1
Søvn og affektive lidelser -lysterapi og vågenterapi
Klaus Martiny overlæge og klinisk forskningslektor
Leder af NID-GROUP: New Interventions in Depression
Psykiatrisk Center København
FYP seminar 2. november 2018
2
Taken by Apollo 8 crewmember Bill Anders on December 24, 1968,
showing the Earth seemingly rising above the lunar surface.
Årstider
3
Seasonale ændringer i
Serotonin Turnover i Hjernen• I alt 101 raske mænd
• Venøst blod fra jugularis interna
4Lambert GW, Reid C, Kaye DM, Jennings GL, Esler MD. Effect of sunlight and
season on serotonin turnover in the brain. Lancet. 2002 Dec 7;360(9348):1840-2.
5
Grad af sæson-svingning i DK
Gruppe /score range
(0-4)
Normal population
(DAM 1998)
SAD
(DAM 1998)
A. Søvn længde (øgning)
1.1 2.4B. Social aktivitet (reduceret)
1.0 2.4C. Humør (reduceret)
1.3 2.8D. Vægt (øgning)
0.7 1.7E. Appetit (øgning)
0.7 1.7F. Energy (reduceret)
1.3 2.9Sum 6.1 13.9
Dam H et al, Prevalence of winter depression in Denmark Acta Psychiatr Scand 1998: 97: 1 4
6
Vores indre døgnrytme er ret
forskellig og styres af klokkegener
23
23,5
24
24,5
25
25,5
26
1 JN 2 HNJ 3 JM 4 DP 5 JA 6 SL 7 HJ 8 KRJ 9 CAJ 10 GB 11 BN 12 DN 13 GG 14 TO
tim
er
Døgnrytme længde for individuelle patienter med depression
Upublicerede data Brown, Martiny 2006
7
Der er ure i næsten alle celler i kroppen
Indre ur
Uret i øjet
RHT
Uret i hjernen
Koglekirtlen Binyrer(perifert ur)
Koglekirtlen(perifert ur)
PVN
Zeitgebermuskler =
aktivitet
Zeitgeberlever = mad
Perifere ure i alle celler
Perifere ure
Perifere ure
Perifere ure
Med tilladelse fra Anna Wirz-Justice
8
Entrainment: fastlåse en rytme
• Den franske astronom Jean Jacques
d'Ortous de Mairan opdagede i 1729
planters indre rytmer ved observation af
en Mimosa plante, som placeret i konstant
mørke, fortsatte med at åbne og lukke
bladene.
• http://www2.mrc-
lmb.cam.ac.uk/groups/mha/timelapse_plant.html
9
Zeitgebers: tidssignaler som fastlåser
døgnrytmen (entrainment)
Motion
MåltiderLys
Melatonin
Sociale stimuli
Daggry og aftenskumring
Døgnrytme første 26 uger
10
Kronobiology
• Kronobiologi: basal forskning vedrørende
cellernes klokkegener, regulering af
døgnrytmen, melatonin, osv.
• Kronoterapi: lys, vågenterapi, sleep-phase
avance, melatonin, zeitgebers, Circadian
Reinforcement Therapy (CRT)
11
Martiny K, Volf C, Svendsen SD, Kragh M, Madsen HØ, Hageman I.
[Psychiatry and circadian rhythms]. Ugeskr Laeger. 2018 Sep 3;180(36).
Hall, Rosbash, Young
12
Ekstern dyssynkronisering
• Døgnrytmen er afkoblet den astronomiske
tid:
– Normal søvn period 24-08
– Lærker – tidlig chronotype (A)
– Ugler – sen kronotype (B)
– Free running søvnperiode (f.eks. blinde)
– Multifasisk søvn
13
Intern dyssynchronisering
• Organismernes rytmer er indbyrdes ude af
takt, f.eks.
– Blodtryk minimum midt på natten (normalt)
– Blodtryk minimum formiddag (for sent)
– Blodtryk minimum skifter fra dag til dag
– Blodtryk minimum free running
Lidt om søvn og dens regulering
14
• Varighed ca. 7 timer, lidt længere indtil 20
års alderen og lidt kortere for ældre
• Opvågning mindre end 15-30 minutter
• Følelse af udhvilethed
• Placering fra ca. 23.30 til 06.30
1515
Søvnperiodens placering (Søvnens midtpunkt, MSF)
Sleep Med Rev. 2007 Roenneberg T,Lukke cirkel=kvinder,åbne=mænd, grå=alle
Den normale søvns arkitektur
16
17
Indsovningsperioden:Circadian og Homeostatiske Regulering af Søvn
Modified from Borbély 1982
Circadiane Proces
Homeostatisk Proces
Tidspunkt på dagen
8 13 18 23 4 9 14 19 24 5 9
C
Tid siden søvnstartp
Tid siden opvågning
0 5 10 15 20 25 30 35 40/0 5 10
S
18
Circadian regulation af træthed under søvndeprivation
N=37
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Træ
the
d
Timer fra midnat
Kronos studiet,
upublicerede data
19
Hvordan spørger vi ind til søvnen -
den sorte boksHvad sker der?
20
Systematik ved udspørgen
• Søvnen i sig selv ved patienten kun lidt om
• Spørg ind til overgange:
– Indsovningsperioden
– Opvågninger i søvnperioden
– Opvågningsfasen
– Dagsøvn
21
Hjælpemidler til udredning
• Søvndagbøger
• Oplysninger fra sovepartnere
• Døgnrytme-typning (Morgningness-
Eveningness Questionaire, MEQ)
• Actigrafi
• Henvisning til PolySomnografi (PSG)
22
Længste søvnperiode i
døgnet
(nattesøvnen)
Sovet om dagen
(brug en linie for hver
lur)
Dato Faldt i
søvn
kl.
Vågnede
sidste
gang kl.
Faldt i
søvn
kl.
Våg-
nede op
kl.
Søvnkvalitet
Gennemsnit for
al søvn
i døgnet
(0 værst til 10 bedst)
080407 22.30 07.00 8
080407 15.00 16.00 8
090407 23.00 07.30 6
100407 23.30 07.00 5
110407 23.00 08.00 6
Søvndagbog
23
Måling af søvnbesværActigrafi med normal søvnrytme
Søvn ved psykiske lidelser
• Søvnforstyrrelser er meget hyppig ved
psykiske lidelser
• Hyppigst ved depression og skizofreni
• Der er mest viden og søvn ved depression
• Søvnforstyrrelserne er uspecifikke, dog er
tidlig morgenopvågning karakteristisk ved
svær depression.
24
25
Typiske søvnforstyrrelser ved
depression
• Besvær med at falde i søvn
• Hyppige opvågninger
• Overfladisk, ikke restituerende søvn
• Tidlig opvågning med morgenvånde
• Forværring af depression efter søvn og lur
• Ubehagelige drømme der kan følge med i vågen tilstand
• Tendens til dagsøvn (lur)
26
Polysomnografi (PSG) fund ved
depression
• Nedsat total søvn
• Forlænget søvn-latens (indsovning)
• Forkortet REM-latens (tid fra indsovning til
første REM periode
• Øget mængde REM søvn først på natten
• Nedsat NREM 3 og 4 (dyb søvn)
• Talrige opvågninger
27
Søvnforstyrrelser er markør for
depression
• Søvnen normaliseres ofte ikke helt mellem
depressions-episoder (skrøbelig søvn)
• Lignende søvnforstyrrelser findes hos
nære slægtninge (trait)
• Eks: patient som netop er kommet ud af
svær depression begynder at vågne
klokken 04 og derefter drømmefyldt urolig
søvn med morgenvånde
Lys og søvn
28
Hvad er lys?
29
ipRGC 481 nm
Lys kilder og deres bølgelængde
spektrum
30
Lysets regulering af søvnen
31Martiny K, Volf C, Svendsen SD, Kragh M, Madsen HØ, Hageman I. [Psychiatry and
circadian rhythms]. Ugeskr Laeger. 2018 Sep 3;180(36).
Lyset påvirkning af søvnen er afhængig
af tidspunktet på døgnet
32Martiny K, Volf C, Svendsen SD, Kragh M, Madsen HØ, Hageman I. [Psychiatry and
circadian rhythms]. Ugeskr Laeger. 2018 Sep 3;180(36).
33
Hvordan holder man døgnrytmen i rummet?
International Space Station
Actimeter
http://www.nasa.gov/images/content/177495main_Sleep-Long2.jpg
Dynamisk
lys
Geografisk orientering og lys?
34
Sydøst
klokken 12
Efterårsjævn
døgn
Nordvest
Klokken 12
Efterårsjævn
døgn
40.000 Lux
2.000 Lux
Fra afdeling O PCK
Dagslys – altid tilstede og med tilstrækkelig
og tilpasset styrke selvom vejret og årstiden
kan være en udfordring
35
Korrekt taget lysbehandling
Forkert taget lysbehandling
36
Effekten af lys på depression
37Sanatorium Zonnestrall Netherlands
38
En kort historie om anvendelse af
lys i psykiatrien
• Al Lewy og Tom Wehr viste at dannelsen
af melatonin kan undertrykkes af lys
Al Lewy
Lewy AJ, Wehr TA, Goodwin FK, Newsome DA, Markey SP. Light suppresses
melatonin secretion in humans. Science. 1980 Dec 12;210(4475):1267-9.
500 lux
2500 lux
Starten på lysterapi
• Herb Kern opsøgte i 1981 Norman Rosenthal og viste sine
dagbøger hvori han gennem 13 år havde noteret sine
sæsonafhængige aktiviteter og humør
• Med nutidens øjne havde Kern nok en bipolar II tilstand med
sæsonafhængig depression
39
Rosenthal NE. A patient who changed my practice:
Herb Kern, the first light therapy patient. Int J Psychiatry
Clin Pract. 2000;4(4):339-41.
40
Afgrænsning af et syndrom
• Vinter depression (Seasonal Affective
Disorder, SAD) defineret i 1980érne af
Norman Rosenthal:Rosenthal NE, Sack DA, Gillin JC, Lewy AJ, Goodwin FK, Davenport Y,
Mueller PS, Newsome DA, Wehr TA. Seasonal affective disorder. A description
of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen
Psychiatry. 1984 Jan;41(1):72-80
41
Årsager til vinterdepression
• Genetiske faktorer
• For lidt lys p.g.a. af breddegrad
• For lidt lys i forhold til hvad vi er “beregnet”
til:
– 80-90% af tiden tilbringes inde
– 16 timer i hjemmet, 7 på arbejdet 1 i bilen
Lys som antidepressivt middel
• Brugt siden 1980s for:
– Seasonal affective disorder (SAD)
eller vinter depression
– Ikke årstidsafhængig depression
– Forstærkning af antidepressant
medicin
42
Review for effekt af lys på non-
seasonal depression 2016
• Undersøger 20 studier med i alt 881 pt.
• Effect size (SMD) på 0.40 = moderat
• Tilsvarer effekten af antidepressiv og
kognitiv terapi (0.4-0.6)
43Perera S, Eisen R, Bhatt M, Bhatnagar N, de Souza R, Thabane L, Samaan Z. Light therapy for non-seasonal
depression: systematic review and meta-analysis. BJPsych Open. 2016 Mar 4;2(2):116-126.
Review for SAD 2005
• Undersøger 8 studier med 228 pt
• Effekt size (SMD) = 0.84
• Svarende til en større effekt end af
medicin eller KAT
44Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, Wisner KL, Nemeroff CB. The efficacy of light
therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry. 2005
Apr;162(4):656-62.
Review for Augmentation af
Antidepressiva med Lys 2016
• Undersøger 10 studier med 458 pt
• Effect size (SMD) = 0.5
• Svarer til effekten af medicin eller KAT
45
Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, Ninan PT, Bloch R, Saeed SA. Bright Light Therapy as Augmentation of
Pharmacotherapy for Treatment of Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Prim Care Companion
CNS Disord. 2016 Oct
20;18(5).
Nyeste studie fra 2016
• 122 patienter med non-seasonal major
depression randomiseret til 8 uger med:
• Aktivt 10.000 lux hvidt lys + placebo fluoxetin
• Aktiv 10.000 lux hvidt lys + aktivt fluoxetin
• Aktivt fluoxetin + inaktiveret iongenerator
• Placebo fluoxetin + inaktiv iongenerator
46
Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, Michalak EE, Cheung AH, Morehouse R, Ramasubbu R, Yatham LN, Tam EM.
Efficacy of Bright Light Treatment, Fluoxetine, and the Combination in Patients With Nonseasonal Major
Depressive Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016 Jan;73(1):56-63.
Resultat
47Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, Michalak EE, Cheung AH, Morehouse R, Ramasubbu R, Yatham LN, Tam EM.
Efficacy of Bright Light Treatment, Fluoxetine, and the Combination in Patients With Nonseasonal Major
Depressive Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016 Jan;73(1):56-63.
Lys virker bredt på depression
• Evidens for virkning på vinterdepression
• Evidens for virkning alene på depression
uden årstidsvariation
• Evidens for forstærkende virkning af lys på
medicin
48
49
Hvordan tages lysbehandling
• Lyset skal ind i øjnene
• Best effekt om morgenen
• 10.000 lux ved 30-40 cm afstand
• ½-1 time hver morgen
• Alternativet:
• Gåtur i dagslys på ½-1 time?
50
Lysbehandling skal tages
længe!• Vinterdepression: hele sæsonen ½-1time
dagligt
• Anden depression: 6-8 uger eller længere
med ½-1 time dagligt
• Stabilisering af døgnrytme: vedvarende
med ½-1 time dagligt
Bivirkninger
• Initial kvalme
• Agitation, dosis afhængig
• Irritation i øjnene
• Switch til mani/hypoman hos patienter
med bipolar sygdom (meget sjældent)
• Ingen øget suicidal risiko i studier
51
Betyder lys noget på hospitaler?
• Lyset er den vigtigste tidsgiver for at holde en
stabil tidlig døgnrytme
• Patienter med depression er tilbøjelig til at have
en sen døgnrytme (sover sent)
• Lys med korrekt farvesammensætning og styrke
gennem dagen burde kunne stabilisere søvnen
• Lys giver en umiddelbar løft i humør hos patienter
med depression og virker antidepressivt
Münch M, Bromundt V. Light and chronobiology: implications for
health and disease. Dialogues Clin Neurosci. 2012 Dec;14(4):448-53.
Review.52
53
Studie om Dagslys på Psykiatrisk Afdeling
Lyseksponering i øst og vestvendte
rum
15.500 lux kl. 09 1.400 lux
2.700 lux kl. 17 3.000 lux
1500 lux Kl. 09 150 lux
200 lux kl. 17 1.500 lux
650 lux kl. 09 150 lux
140 lux kl. 17 600 lux
Øst Vest
Benedetti F.et al Journal of Affective Disorders 62 (2001) 221–223
Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele, University of Milano
54
Milano: morgen-sol reducerede indlæggelsestid hos patienter med
bipolar depression
Antal dage indlagt
Bipolare patienter
Øst-vendt (N=113 Vest-vendt (N= 74)
19.80 (9.48) 23.47 (11.78)*
*P=0.02
Mallorca: kortere indlæggelsestid i
ny bygning med mere lys
• Canellas fandt hos 207 patienter en
kortere indlæggelsestid da de flyttede fra
en kælder til en ny bygning med 300 %
mere lys:
– Nye bygning 11 dages indlæggelse
– Gamle bygning 14 days indlæggelse
– Statistically significant (p=0.007)
Canellas F, Mestre L, Belber M, Frontera G, Rey MA, Rial R. Increased daylight availability reduces length of hospitalisation
in depressive patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2016 Apr;266(3):277-80.
55
56
Basel: Behandling af vinterdepression
med dagslys
• Patienter med vinterdepression fik 1 uge
med:
– Enten 1 times daglig morgen gåtur udenfor
(naturligt lys)
– Eller ½ times daglig lav-dosis kunstigt lys
(2800 lux).
• 25% blev raske efter lav-dosis kunstigt lys
• 50% blev raske efter 1 times morgen gåtur
'Natural' light treatment of seasonal affective disorder Wirz-Justice A. Journal of Affective
Disorders 1996 Apr 12;37(2-3):109-20.
57
Udsættelse for computer lys om
aftenen påvirker søvnen
• 5 timers udsættelse for to typer computer
skærme med 464nm blåt lys
A: LED backlight med stærkt blåt lys
(styrke 0,241 W/m2)
B: non-LED backlight med svagt blåt lys
(styrke 0,099 W/m2)
Evening exposure to a light-emitting diodes (LED)-backlit computer screen affects circadian physiology and
cognitive performance Cajochen C et al Journal of Applied Physiology, 2011 May;110(5):1432-8.
58
Computer Skærm med LED Backlight
Påvirker Søvn og Søvnighed
Melatonin Søvnighed
Cajochen C et al Journal of Applied Physiology, 2011 May;110(5):1432-8.
59
Lysforurening
PCK C6203: kortere liggetid i
sydvendte sengestuer?• På et psykiatrisk sengeafsnit registrerede
vi gennem 12 måneder
– Indlæggelseslængden
– Placering af patientens sengerum
• Nordvest
• Sydøst
60
Gbyl K, Østergaard Madsen H, Dunker Svendsen S, Petersen PM, Hageman I, Volf C, Martiny K. Depressed
Patients Hospitalized in Southeast-Facing Rooms Are Discharged Earlier than Patients in Northwest-Facing
Rooms. Neuropsychobiology 2016;74(4):193-201.
Sengebygningen
61
9 senge mod
nordvest
5 senge mod
sydøst
Lysmålinger
Geography Lys intensitet klokken 12
Sommer
solhverv
Efterårs
jævndøgn
Vinter
jævndøgn
Sydøst vendte
rum
60,000 Lx 40,000 Lx 20,000 Lx
Nordvest
vendte
rum
3,000 Lx 2,000 Lx 1,200 Lx
Udført et Hagner EC1 Luxmeter 0.8 m over
gulvet med 30 cm afstand fra vinduet på en skyfri
dag kl. 12
62
Hvad fandt vi ?
• Indlæggelseslængden
– Sydøst: 29.2* dage (26.8)
– Nordvest: 58.8 dage (42.0 )
• Halvdelen af patienterne havde vitamin D
niveauer under anbefalede niveau
(gennemsnitligt 32.4 nmol/l fra 9 nmol/l til
44 nmol/l)
63*Statistisk signifikant p=0.01 (Kruskal-Wallis test)
Kan man i stedet bygge
lysbehandlingen ind i rummet?
64Chromaviso installation på Åbenrå psykiatrisk sygehus
Kan man istedet bygge
dagslyset ind i bygningen?
• https://chromaviso.com/doegnrytmelys/
65
Kommende studie støttet af Elforsk i samarbejde
mellem DTU Fotonik,Chromaviso og PCK:ROOM-
LIGHT her vist med Solskinsarmaturet
66
Mock-up under opføring
67
68
En tidlig model
69
Effekten af søvn og søvn-
manipulation på depression
70
71
Søvnens indflydelse på depression
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
manop
man9
man12
man15
man18
man21
manseng
tirs
op
tirs
9
tirs
12
tirs
15
tirs
18
tirs
21
tirs
seng
onsop
ons9
ons12
ons15
ons18
ons21
onsseng
tors
op
tors
9
tors
12
tors
15
tors
18
tors
21
tors
seng
freop
fre9
fre12
fre15
fre18
fre21
freseng
løro
p
lør9
lør1
2
lør1
5lø
r18
lør2
1
lørs
eng
dag og time
sco
re
Værst
Ingen
depression Martiny K, Kronos
studiet
Søvn
Ustabil søvn: elektronisk monitorering hos
patient med depression
72
Ustabil og sen søvn med ustabil
depressionsgrad
Lauritsen L, Andersen L, Olsson E, Søndergaard SR, Nørregaard LB, Løventoft PK, Svendsen SD, Frøkjær E, Jensen
HM, Hageman I, Kessing LV, Martiny K. Usability, Acceptability, and Adherence to an Electronic Self-Monitoring System
in Patients With Major Depression Discharged From Inpatient Wards. J Med Internet Res. 2017 Apr 21;19(4):e123.
Stabilisering af søvnen
73
Kronos studiet, Martiny K
Hospital San Raffaele Milano 2004
74
Søvndeprivation
• Masser af studier har vist at ca. 60% afpatienter med depression har tydeligtresponse efter 1 nat med søvndeprivation
• Desværre falder mange tilbage efter næstenats søvn
• Vi ønskede med kronos studiet at undersøgeom tillæg af lysbehandling, antidepressivmedicin og søvnstabilisering med søvnavancering at kunne forhindre dettetilbagefald
75
Hvordan virker det?
• Activitets øgning af raphe nuclei.
– Dyre forsøg har vist nedsat aktivitet fra dorsal
raphe nuclei under REM og slow wave sleep.
– I katte har total søvn deprivation vist sig at
øge den serotonerge aktivitet fra raphe nuclei
(optaget gennem stereotaxisk implanterede
elektroder)
76
Jacobs BL, Azmitia EC (1992). Structure and function of the brain serotonin system. Physiol Rev 72: 165-229.
Gardner JP, Fornal CA, Jacobs BL (1997). Effects of sleep deprivation on serotonergic neuronal activity in the dorsal raphe
nucleus of the freely moving cat. Neuropsychopharmacology 17: 72-81.
Hvordan virker det?
• Sleep-phase-advance.
– Teorien er at hos patienter med depression er
REM søvn og andre circadiane rytmer phase-
advanced i forhold til søvn-vågen rytmen og
at en avancering af søvnen korrigerer denne
dyssynchronisering med en efterfølgende
antidepressiv effekt
77Wehr TA, Wirz-Justice A, Goodwin FK, Duncan W, Gillin JC (1979). Phase advance of the circadian
sleep-wake cycle as an antidepressant. Science 206: 710-713.
Receptor ændringer efter
søvndeprivation (dyre og humane)
78
• Receptor desensitization 5-HT1A
• Reduced binding af radioligand D2/D3
• Switch from depolarizing to hyperpolarizing action of norepinephrine alfa1/alfa2
• Potentiation of glutaminergic response AMPAR (glutamate receptor)
• Altered effects of muscarinic receptors on sleep
• Enhanced expression of GABA receptor subunits
• Upregulated protein for adenosine receptor (A1)
*Longordo F, Kopp C, Lüthi A (2009). Consequences of sleep deprivation on neurotransmitter receptor
expression and function. Eur J Neurosci 29: 1810-1819.
Typer af søvndeprivation
• Total søvn deprivation
– Hele natten efterfulgt af en normal nat og
gentaget tre gange
• Partial søvn deprivation
– Patienterne vækkes klokken 3 eller 4
• Combinations
– Som ovenfor med sleep phase advance
79
80
Kronoterapi
Motion
duloxetin start lys
wake wake wake sleep time control and fortsat lys
I II III
duloxetin start motion fortsat motion
Recovery søvn 20 – 08
Kronos Studiet - Design
☼ ☼ ☼
Randomisering
Fase A: 1-uge B: 1-uge indlagt C: 7-uger D: 20-uger
Kronos individuelle daglige depression
scores (HAM-D6)
81
Kronos Studie – Resultater
82
Response og Remissions Rater (%)
Response Remission
Wake (n=37) Motion (n=38) Wake (n=37) Motion (n=38)
Uge 2 41.4** 12.8 23.9** 5.4
Uge 3 45.8** 15.9 26.6** 6.7
Uge 4 50.3** 19.7 29.4** 8.4
Uge 5 54.8** 24.1 32.4** 10.4
Uge 6 59.2** 29.2 35.5** 12.8
Uge 7 63.5** 34.9 38.8** 15.7
Uge 8 67.6* 41.0 42.1* 19.1
Uge 9 71.4* 47.3 45.6* 23.1
**p<0.01, *p<0.05
Kronos studie – Resultater
83
Remission og Response rater (%) og Scorer på HAM-D17 (SE)
Remission Response HAM-D17 scorer
Uge Wake (n=37) Motion (n=38) Wake (n=37) Motion (n=38) Wake (n=37) Motion (n=38)
9 44.8 %** 23.4 % 64.0 % 52.2 % 9.0 (0.8)* 11.6 (0.8)
13 48.3 %** 26.0 % 66.3 % 54.7 % 8.7 (0.8)* 11.3 (0.7)
17 51.7 %** 28.8 % 68.5 % 57.2 % 8.4 (0.8)* 11.0 (0.8)
21 55.2 %** 31.7 % 70.6 % 59.6 % 8.1 (0.8)* 10.7 (0.8)
25 58.6 %** 34.7 % 72.7 % 62.0 % 7.8 (0.9)* 10.4 (0.8)
29 61.9 %** 37.9 % 74.6 % 64.4 % 7.5 (0.9)* 10.1 (0.9)
**p<0.01, *p<0.05
Chronos Study – Week 2
84
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6 7 8
Day of intervention phase
HA
M-D
6 sc
ore
Wake with naps
Wake without naps
Exercise with naps
Exercise without naps
Wake I Wake II Wake II
Baselin
e
After wake
thera
py
After re
cove
rysle
ep
HAM-D6 scores fordelt på dagsøvn (lur) efter udskrivelse for wake og
motionsgruppen
Kronos studie – Results
• Wake terapi forstærkede effect afantidepressiva
• Døgnvariation predikterede bedre effekt afwake terapi
• Lure efter udskrivning havde en negative effekt på wake terapi
• Intet switch til mani hos bipolare patienter
• Få og milde bivirkninger – men pas påmed forværring af angst
85
Kan man nå det samme med mere
skånsomme metoder?
86
Sleep phase advance versus sleep
phase delay
87
Riemann et al (1999). How to preserve the antidepressive effect of sleep deprivation: A
comparison of sleep phase advance and sleep phase delay. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 249: 231-237.
Electronic monitoring
• Detaljerede oplysninger om circadiane
ændringer
• Udvikling af closed loop feedback
systemer
• For at motivere (nudge) patienterne til
bedre vaner
88
Closed loop feedback
89
Råd om søvn, aktivitet,
social funktion, medicin,
behov for konsultation etc.
Hvad sker der når patienter blive
udskrevet?
• Vi tror de risikerer at miste den struktur de
havde opbygget i afdelingen:
– Måltider
– Samtaler
– Gruppe/Sociale aktiviteter
– Søvn hygiejne
– Dagslys (gåture)
– Medicin compliance
90
Studie design
Indlagte
Phase I
Ventetid
Phase II
Ambulatorium
(IAA)
Phase III
Electronisk daglig monitorering med Daybuilder systemet 4 uger
Lauritsen L, Andersen L, Olsson E, Søndergaard SR, Nørregaard LB, Løventoft PK, Svendsen SD, Frøkjær
E, Jensen HM, Hageman I, Kessing LV, Martiny K. Usability, Acceptability, and Adherence to an Electronic
Self-Monitoring System in Patients With Major Depression Discharged From Inpatient Wards. J Med Internet
Res. 2017 Apr 21;19(4):e123
Eksemplen på enkelt patient’s
søvn og humør på Daybuilder
92
Uregelmæssig og drivende søvnfase
til senere med ustabilt humør
Daglig depressionsgrad Daybuilder
93
Opvågningstidspunkt Daybuilder
94
Depressionsgrad og livskvalitet
95
Søvnparametre
96
Søvn og humør
• Søvn skift til senere var associeret with
større depressionsgrad således at 1 times
søvn drift, uafhængigt af tidspunkt på
døgnet, var associeret med en 0.2 points
forværring of depressionsgrad (t-
value=2.3, p=0.009).
97
Circadian Reinforcement
Therapy (CRT)• Vores aktuelle studie burger specialiseret
psychoeducation vedr. søvn og daglig
struktur af social kontakt, motion, dagslys,
og måltider = CRT kombineret med
electronisk monitorering af depression og
aktivitet og søvn
98
Konklusion
• Lys og søvnmanipulation er effective
behandlingsmetoder ved depression
• Dynamisk lys er en lovende ny
behandlingsmetode
• Kombination af specialiseret
psykoedukation med elektronisk
monitorering kan muligvis give bedre søvn
og fremskynde bedring af depression
99
Planer for Ny Psykiatri
Bispebjerg• Fra lysboks til belysning af et helt hospital
100
101
• non-profit organisation for læger og patienter
• information om lys terapi, melatonin,
døgnrytme-type evaluering
• in english, italian, german, french, spanish, danish,
portuguese, russian, japanese, hungarian …)
www.cet.org
102
Litteratur og websider
• https://www.isad.org.uk/default.asp
• http://www.demostudiet.dk/
• http://www.cet.org/
• http://www.dankripke.org/
• http://www.psychiatry.ubc.ca/mood/sad/
• http://www.chronobiology.ch/
Top Related