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Dr. Jürgen Höder Rheumaklinik Bad Bramstedt
Ziele von Patienten, Ärzten
und Therapeuten in der
stationären Rehabilitation von
Rückenschmerzpatienten
Ira Rietz, Jürgen Höder, Jochen Josenhans,
Andreas C. Arlt
unterstützt vom Verein zur Förderung der
Rehabilitationsforschung (vffr)
der LVA-Schleswig-Holstein
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Heiner Vogel et al. 1994
Die Definition von
Rehabilitationszielen als
Herausforderung für die
Qualitätssicherung
Vogel, H., Tuschhoff, T. & Zillessen, E. (1994).
Die Definition von Rehabilitationszielen als
Herausforderung an die Qualitätssicherung.
Deutsche Rentenversicherung, 49 (11), 751-765
Rehabilitation 751
Die Defin ition von Rehabilita tionszielen a ls Herausforderung für d ie
Qualitätssicherung
Heiner Vogel, Würzburg; Thomas Tuschhoff, Bad Mergentheim;
Eberhard Zillessen, Bad Neuenahr-Ahrweiler
Die Entwicklung von individuellen Rehabilitationszielen wird als wesentliches Quali-
tätsmerkmal in der Durchführung der Rehabilitationsbehandlung beschrieben. Sie
läßt sich als Interaktionsprozeß zwischen Arzt und Patient verstehen, der einen eigen-
ständigen Behandlungsabschnitt im Rehabilitationsverlauf bildet und besondere
Anforderungen an den behandelnden Arzt bzw. Therapeuten stellt. In gleicher Weise
lassen sich für das Ergebnis dieses Behandlungsabschnittes (»Zielfindung/ -
festlegung«) formale Qualitätsmerkmale angeben (individuelle, umfassende Formu-
lierung, Operationalisierung und Meßbarkeit, Transparenz, Flexibilität, langfristige
Perspektive), die näher erläutert und begründet werden. Im Kontext der Qualitätssi-
cherung spielen die formulierten Rehabilitationsziele schließlich eine zentrale Rolle,
da ihre inhaltliche Angemessenheit vor dem Hintergrund der individuellen Ausgangs-
situation und der indikationsspezifischen Standards beurteilt werden muß und eine
Bewertung von Verlauf und Ergebnis der Rehabilitation nur im Verhältnis zu den for-
mulierten Reha-Zielen sachgerecht erscheint.
Gliederung:
1. Einleitung
2. Die Bedeutung von Rehabilitations
zielen für den Behandlungsverlauf
3. Zieldefinition als Interaktionsprozeß
4. Anforderungen an Reha-Ziele
5. Hindernisse bei der Formulierung von
Rehabilitationszielen
6. Rehabilitationsziele im Kontext von
Qualitätssicherung
7. Resümee
Literatur
1. Einleitung
Für die akutm edizinische Behandlung im
Krankenhaus oder beim niedergelassenen
Arzt sind Behandlungsauftrag und -ziele weit-
gehend selbstverständlich und unausgespro-
chener Teil des Behandlungsvertrages, han-
dele es sich nun um die Linderung von Grip-
pebeschwerden, um die Attestierung von
Arbeitsunfähigkeit oder um die Durchführung
einer als notwendig akzeptierten Operation.
Anders bei der Rehabilitation: Die Behand-
lungsziele sind im Einzelfall weniger imma-
nent und selbstverständlich. Schließlich be-
zieht sich der Behandlungsauftrag in der Re-
habilitation nicht nur auf die individuelle,
sondern auch auf die soziale, interpersonelle
Ebene, wenn es um Besserung oder Erhalt
des Leistungsvermögens in der Arbeitswelt
bzw. um Minderung oder Abwendung von
Pflegebedürftigkeit geht. Demzufolge
beschreiben modernere Rehabi-
litationskonzepte, wie sie etwa von der Reha-
Kommission (VDR/Reha-Kommission 1991,
VDR1992) oder kürzlich von der Bundesversi-
cherungsanstalt für Angestellte (BfA 1993,
1994) vorgelegt wurden, die individuelle For-
mulierung von Behandlungszielen als eine
wesentliche Aufgabe zu Beginn einer jeden
Rehabilitationsbehandlung. Bei
Überlegungen zur Sicherung und Verbes-
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Vogel: Anforderungen an
Reha-Ziele
l Verhalten und Einstellungen
l individuell
l umfassend (z. B. auch edukative Ziele)
l meßbar
l realistisch, erreichbar
Ziel-Erreichungs-Skala
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Reha-Ziele bei 10 zufällig
ausgewählten Patienten
keine Ziele angegeben
Schädigungen in Funktion o. Struktur
l s weg, mobi+, komp opti, kraft+
l Verbess. Koord.
l Sz-Lind
l Lösen von Verspannungen Na/Sch
l Verbesserung der schmerzreduzierten
Beweglichkeit
l Wirbelsäulenstabilisierung
l musk. Kräftigung
l Verbesserung der Bewegungsabläufe
l Verbess. Gangbild, Gangschulung
l Vermittlung rückengerechter
Bewegungsmuster
Aktivitäten
l Gehstrecke
l Verbesserung der Sitz-, Steh- und
Gehfähigkeit
l Training ADL
l Verlängerung der Gehstrecke
l Üben von Treppenbewältigung
l Üben von 6 Stufen
Personbezogene Kontextfaktoren
l Erlernen von
Stressbewältigungsstrategien/
Schmerzbewältigungsstrategien
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Tab. 8: Besondere Problemstellen in der Reha-Praxis: Gravierende Mängel >15 % (Gravierende
Mängel >25 % grau unterlegt)
Bereich Merkmal
Gravierende
Mängel (%)
subjektive Einschränkungen der
Aktivität/Partizipation im Alltag
18,0
subjektive Einschränkungen der
Aktivität/Partizipation im Beruf
24,8
Krankheitsverständnis und Informationsstand des
Patienten/Krankheitsverarbeitung
29,9
Anamnese
Psychische und soziale Belastungen 18,3
Fähigkeitsstörungen/Beeinträchtigungen der
Aktivität
20,5
Diagnostik
Aussagen zur Übereinstimmung von Beschwerden
und erhobenen Befunden
30,4
individuelle Erwartungen und Ziele des Patienten
dargelegt
16,7
Therapieziele und
Therapie
Motivation und Kooperation des Patienten 15,9
Sozialmedizinische
Epikrise
Selbsteinschätzung des Patienten zur Teilhabe am
Arbeitsleben
32,0
Peer Review
2003/2004
somatische
Indikations-
bereiche
4
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6059 59
57
59
57
59
61 62 62 61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2
0
0
0
/
1
2
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0
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4
/
1
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0
4
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2
2
0
0
5
2
0
0
6
Jahr
Pro
zen
t Z
ustim
mu
ng
„In der Rehabilitationsklinik wurde sehr
viel Wert darauf gelegt, die
Rehabilitationsziele und Behandlungen
mit mir abzustimmen“
Rehabilitanden-
befragungen,
QS-Programm
der RV.
Orthopädie,
Rheumatologie
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„In der Rehabilitationsklinik wurde sehr viel
Wert darauf gelegt, die Rehabilitationsziele
und Behandlungen mit mir abzustimmen“
E
s
s
e
n
5
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Fragestellungen
l Welche Ziele verfolgen Patienten, ihre
Ärzte und Physiotherapeuten?
l Wie wird der Zielfindungsprozess
bewertet?
l Wie wirkt es sich auf den
Behandlungserfolg aus, wenn
–die Kommunikation über die Ziele als
zufriedenstellend erlebt wird?
–die Ziele der verschiedenen Beteiligten
übereinstimmen?
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Zielfindung
Zieleinigkeit
Outcome
K
r
a
n
k
h
e
it
Person
Schädig
ung
Aktivitäten
T
h
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r
a
p
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M
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s
c
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n
Gesellschaft
B
e
z
ie
h
u
n
g
A
r
z
t
Hypothese
Gelungene Zielfindung
• führt zu einer angemessenen Definition
von Behandlungserfolg
• fördert eine klare Fokussierung,
Motivation, Therapietreue und
Anstrengung
• fördert die Beziehung zwischen Patient
und Arzt
• fördert die Hoffnung und die Erwartung
eines positiven Ausgangs
6
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Methode
nach Aufnahme Arzt
Arzt: Ziele, Zielgespräch
Pat: Ziele, Zielgespräch,
Schmerz, Funktion,
Chronifizierung,
Psychologie, Reha-
Erwartung und -Motivation
nach Aufnahme
Physiotherapeut
PT: Ziele, Zielgespräch
Pat: Zielgespräch
nach Schluss Arzt
Pat: Zielerreichung,
Schmerz, Funktion,
Psychologie
Arzt: Zielerreichung
PT: Zielerreichung
nach 6 und 12 Monaten
Pat: Schmerz, Funktion,
Psychologie
343 284 257 217 199
Dropouts: keine Unterschiede zwischen t0 und t1
Psychologie
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität (SF-36)
gesundheitsbezogene
Kontrollüberzeugungen (KKG)
Depressivität, Ängstlichkeit,
Somatisierung (SCL-90)
Lebenszufriedenheit (FLZ)
Krankheitsverarbeitung (FKV)
Arbeitszufriedenheit (Mittag)
t0
t1
t2
t3
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Liste mit 32 möglichen Zielen aus 7 Bereichen
(nach Bergelt, Welk und Koch, 2000)
Schmerz (weniger Schmerzen, Umgang mit Schmerzen lernen)
Körperliche Leistungsfähigkeit (lernen, wie man sich richtig hält und bewegt)
Lebensstiländerung (entspannter, stressfreier leben; Rauchen aufgeben)
Arbeit und Beruf (ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen)
Alltag und Freizeit (besser Treppensteigen können, das Einkaufen besser bewältigen)
Information (Information und Hilfe bei sozialen und rechtlichen Fragen und Anträgen)
Bewältigung von Belastungen (Wiederfinden des seelischen Gleichgewichts)
Je eine Version für Patienten, Ärzte und Physiotherapeuten
7
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Indikatoren für
Zielübereinstimmung
Pro Patient 3 Listen von gewählten Zielen:
Ziele eines Patienten
Ziele des Arztes für diesen Patienten
Ziele des Physiotherapeuten für diesen Patienten
Zielübereinstimmungsgrad:
Anteil der gemeinsam gewählten Ziele an allen
gewählten Zielen
ZÜ_AP = (gemeinsame * 2) / (Arzt + Patient) * 100
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Ermittlung des
Zielerreichungsgrades
Am Ende der Reha Wiedervorlage der gewählten Ziele
Einschätzungen, wie weit jedes Ziel erreicht wurde
(4 Stufen: „überhaupt nicht“ bis „vollkommen“)
Mittelwert pro Ziel über alle Patienten
Mittelwert pro Patient über alle Ziele
aus 3 Sichten
8
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Fragebogen zur Zielfindungskommunikation (FZK)
Beispiel-Items:
1. Mein Arzt hat ausführlich mit mir darüber gesprochen, welche Ziele die
Behandlung erreichen soll.
2. Durch das Gespräch mit dem Arzt ist mir klarer geworden, welche Ziele ich
hier erreichen kann.
3. Mein Arzt und ich haben uns gemeinsam auf die Ziele geeinigt.
4. Ich habe das Gefühl, mein Arzt lehnt meine Ziele ab.
5. Mein Arzt und ich, wir ziehen am selben Strang.
6. Ich habe den Eindruck, dass der Arzt mich mit meinen Zielen ernst nimmt.
Antwortmöglichkeiten:
trifft genau zu, trifft etwas zu, trifft eher nicht zu, trifft gar nicht zu.
Anzahl Items: 16
Interne Konsistenz: Cronbachs α zwischen .84 und .93
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Stichprobe
l 41 % Rückenschmerzen (M54), 31 % sonstige
Bandscheibenschäden (M51), 16 % SPA (M45), N = 284 (t0)
l 39 % weiblich, Alter 49 ± 9 Jahre (Range 20 bis 64)
l Chronifizierungsstadium: schwach 21 %, mittel 70 %, stark 7 %
l 75 % Haupt- oder Realschule
l AU-Tage im letzten Jahr M = 101, 32 % länger als 6 Monate, 8 %
Rentenantrag
l Haupterwartung (FREM) Diagnostik und Therapie
l 16 Ärzte, 33 Physiotherapeuten
9
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richtige Bewegungen lernen
Verbesserung der Beweglichkeit
Infos Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe
entspannter, stressfreier leben
erfahren, was ich gegen Schmerzen machen kann
ausreichende berufl. Leistungsfähigkeit erlangen
regelmäßige Bewegung / Sport
Hobbys u. Freizeitaktivit. besser/wieder ausüben
weniger Schmerzen
Mut zu neuen Aktivitäten
20 40 60 80
Prozent
Patienten
Physiotherapeuten
Ärzte
Die 10 häufigsten Ziele der Patienten
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richtige Bewegungen lernen
weniger Schmerzen
erfahren, was Pat. gegen Schmerzen machen kann
Verbesserung der Beweglichkeit
ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen
Gewichtsabnahme
regelmäßige Bewegung/Sport
Umgang mit Schmerzen lernen
Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe
Hobbys und Freizeitaktivitäten wieder ausüben
Übereinstimmung
nur Therapeuten
nur Ärzte
Die zehn Ziele mit der höchsten Über-
einstimmung von Patient und Arzt 20 40 60 80
Prozent
10
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Mittlere Zielübereinstimmung
46
34
41
0
10
20
30
40
50
60
70
Patient-Arzt Patient-
Therapeut
Arzt-Therapeut
Prozent
Weiter Ergebnisse: Pat. Arzt PT
Besser gehen können 38 9 16
Besser treppensteigen können 31 6 5
Haushalt selbständig führen 31 8 3
Einkaufen besser bewältigen 22 5 0
Selbständig kleiden und pflegen 20 3 0
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Fazit: Ziele und
Zielübereinstimmung
l Patienten haben mehr Ziele als Ärzte, diese
mehr als Physiotherapeuten
l Die Zielauswahlen von Ärzten und PTs sind
eher stereotyp
l Über die meisten Ziele gibt es weniger als
50% Einigkeit
l Die Ziele der Patienten sind eher aus dem
Bereich der Aktivitäten und der
personbezogenen Kontextfaktoren (ICF), die
der Ärzte und PTs aus dem der
Schädigungen
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Gesprächsbeurteilung
3,653,653,52***3,37
1
2
3
4
Patient Arzt Patient Therapeut
Gesprächspartner
4 =
p
os
itiv
Korrelationen
Patient-Arzt r = .18
Patient-Therapeut r = .15
Kein Zusammenhang
zwischen Zielübereinstimung
und Gesprächsbeurteilung
Summenscore Patient mit ...
Arzt war einfühlsamund verständnisvoll r = .36
Arzt hat alles verständlich erklärt r = .36
Klinik legt Wert auf Abstimmung der
Ziele und Behandlungen r = .38
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Grad der Zielerreichung
0
5
10
15
20
25
< 2,00 2,00-2,49 2,50-2,99 > 2,99
2 = etwas erreicht 3 = großteils erreicht
Anzahl Z
iele
Patienten
Ärzte
PTs
12
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Erreichen der zehn häufigsten Patientenziele
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
richtige Bewegungen lernen
Verbesserung der Beweglichkeit
Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe
entspannter, stressfreier leben
erfahren, was ich selbst gegen Schmerzen machen kann
ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen
regelmäßige Bewegung / Sport
Hobbys u. Freizeitaktivitäten besser/w ieder ausüben
weniger Schmerzen
Mut zu neuen Aktivitäten
Prozentgroßteils/vollkommen erreicht etwas/nicht erreicht
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Erreichen der zehn häufigsten Arztziele
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
weniger Schmerzen
richtige Bewegungen lernen
erfahren, was Pat. selbst gegen Schmerzen machen kann
Umgang mit Schmerzen lernen
Verbesserung der Beweglichkeit
ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen
Verbesserung der Ausdauer
Gewichtsabnahme
regelmäßige Bewegung/Sport
Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe
Prozent
großteils/ vollkommen erreicht etwas/nicht erreicht
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Zielerreichung
l Mittel über alle Ziele zwischen etwas und
großteils erreicht
l Ärzte und Physiotherapeuten urteilen positiver
als Patienten
l Die meisten Ziele werden von weniger als 50 %
derer erreicht, die diese Ziele gewählt hatten
l Geringe Einigkeit zwischen Arzt und Patient,
welche Ziele erreicht wurden (Mittelwert für
gemeinsam gewählte Ziele r = .29)
l Etwas größere Einigkeit zwischen PT und
Patient (r = .45)
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Keine oder geringfügige
Veränderungen
p > .01 (Varianzanalyse) oder Effektstärke bei t1
< .20
l SF-36
– Soziale
Funktionsfähigkeit
– Körperliche
Rollenfunktion
– Emotionale
Rollenfunktion
l IRES-Min
– berufliche Sorgen
– Risikofaktoren
l KKG
– fatalistische
Externalität
– soziale Externalität
– Internalität
l FKV
– Depressive Verarbeitung
– Religiosität / Sinnsuche
– Bagatellisierung
l Arbeitszufriedenheit
– Belastung durch Beruf
– Belastung durch Hausarbeit
– Beruf zufriedenstellend
– Hausarbeit zufrieden-
stellend
– Arbeit und Erkrankung
l FLZ
– Allgemeine Zufriedenheit
14
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Standardisierte Mittelwertsunterschiede
zum Reha-Beginn
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
Fu
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tio
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ka
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lb
sta
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he
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Zu
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de
nh
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Reha-Ende
nach 6 Monaten
nach 12 Monaten
SF-36 IRES-Min SCL-90 FKV FLZFFbH
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Zielfindung und Reha-Verläufe
l Hohe Zielübereinstimmung
– förderte nicht bessere Zielerreichung
– hatte keinen Einfluss auf den Reha-Verlauf
l Befriedigende Zielkommunikation
– führte zu leicht besserer Zielerrreichung
aus Sicht des Patienten .25 (Arzt), .17 (Therapeut)
aus Sicht des Arztes .36
des Physiotherapeuten.21
– hatte keinen Einfluss auf den Reha-Verlauf
15
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Einflüsse des Geschlechts
l Ziele: Frauen wählten häufiger (p < .01)
Haushalt führen 46 vs. 22 %
Einkaufen bewältigen 32 vs. 15 %
Richtige Bewegungen lernen 87 vs. 70 %
weniger Schmerzen 64 vs. 47 %
Ängste abbauen 32 vs. 17 %
Kontakt zu Betroffenen 26 vs. 13 %
Selbst machen gegen Schmerzen 74 vs. 59 %
l Zielübereinstimmung: Frauen waren sich mit ihren Ärzten
einiger (50 % vs. 43 % gemeinsame Ziele)
l Zielgespräch: keine Unterschiede
l Zielerreichung: keine Unterschiede
l Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede
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Einflüsse der Diagnose
l Ziele: Patienten mit entzündlichen Erkrankungen
wählten mehr (p < .01)
– Verbesserung der Beweglichkeit 92 vs. 70 %
– Kontakte zu Betroffenen 32 vs. 15 %
l Zielübereinstimmung: Patienten mit entzündlichen
Erkrankungen waren sich mit ihren Ärzten weniger einig
(39 vs. 48 % gemeinsame Ziele)
l Zielkommunikation: Ärzte schätzten das Gespräch mit
entzündlich Erkrankten eine halbe Standardabweichung positiver
ein. Jedoch: Patienten taten das nicht.
l Zielerreichung: keine Unterschiede
l Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede
16
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Einflüsse des
Chronifizierungsstadiums und des Alters
Chronizierungsstadium nach Gerbershagen (Selbsteinschätzung)
l Ziele: keine Unterschiede
l Zielübereinstimmung: Patienten mit stärker ausgeprägter
Chronifizierung waren mit ihren Ärzten weniger einig
(37 vs. 48 % gemeinsame Ziele)
l Zielkommunikation: keine Unterschiede
l Zielerreichung: keine Unterschiede
l Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede
Alter der Patienten
keine Zusammenhänge
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Korrelationen zwischen Reha-Beginn und
Variable Reha-Ende 6 Monate12 Monate
FFbH Funktionskapazität 0,84 0,79 0,79
IRES (Summenscore) 0,86 0,72 0,69
SF-36 Summenskala Körperlich – 0,65 0,63
SF-36 Summenskala Psychisch – 0,50 0,54
SCL Ängstlichkeit 0,62 0,49 0,54
SCL Depressivität 0,76 0,57 0,52
SCL Somatisierung 0,64 0,63 0,59
FLZ Allgemeine
Lebenszufriedenheit 0,81 0,66 0,65
FLZ Gesundheitsbezogene
Lebenszufriedenheit 0,60 0,59 0,56
Mittlere Korrelation 0,75 0,63 0,62
17
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Zusammenfassung
l Patienten wollen etwas anderes als ihre Ärzte
und Therapeuten
l Die Beteiligten sind nicht einig darüber, ob sie
ein gutes Gespräch geführt haben
l Patienten denken ICF!
l Reha hat bei Rückenschmerzen schwache,
vorübergehende Effekte (auch bei entzündlichen
Rückenschmerzen!)
l Was nicht existiert, kann man nicht vorhersagen
l Was nicht variiert, kann nichts vorhersagen
l Lohnt es sich, über Ziele zu sprechen?
Vielleicht, wenn mans richtig macht.
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Was Sie nach der Reha besser
können wollen:
Ergänzung
(wird vom Arzt ausgefüllt)
Ziel erreicht?
ja nein
1. sitzen o ooooo
2. stehen o ooooo
3. aufstehen o ooooo
4. gehen o ooooo
5. Treppen steigen o ooooo
6. heben und tragen o ooooo
7. Wege am Arbeitsplatz bewältigen o ooooo
8. Bus und Bahn fahren o ooooo
9. Auto fahren o ooooo
10. an- und auskleiden o ooooo
11. Körperpflege o ooooo
12. Einkaufen gehen o ooooo
13. Hausarbeit erledigen o ooooo
14. Partnerschaft/Sexualität leben o ooooo
15. für Kinder oder Angehörige sorgen o ooooo
16. den Beruf ausüben o ooooo
17. Gartenarbeit o ooooo
18. Hobby ausüben o ooooo
19. Sport treiben o ooooo
20. etwas anderes: o ooooo
18
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Die zehn am häufigsten genannten Ziele
von 141 MSK-Patienten
Lernen, was ich selbst für meine Gesundheit tun kann
heben und tragen
gehen
Ich möchte mehr über meine Erkrankung wissen
mehr körperliche Bewegung
mit Erkrankung besser zurechtkommen
Treppen steigen
gesunde Ernährung
Sport treiben
den Beruf ausüben
67,4 %
61,7 %
61,0 %
60,3 %
57,4 %
56,7 %
54,6 %
53,2 %
52,5 %
51,8 %
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Erreichung der 10 am häufigsten gewählten Ziele
4= Ziel voll erreicht
2,9
1,4
2,0
2,8
3,0
2,6
1,9
3,0
2,3
1,6
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
30. 6. 4. 28. 31. 29. 5. 32. 26. 23.
Zielnummer
Mittelw
ert
30. Lernen, was ich selbst für meine
Gesundheit tun kann
6. heben und tragen
4. gehen
28. Ich möchte mehr über meine
Erkrankung wissen
31. mehr körperliche Bewegung
29. mit meiner Erkrankung besser
zurechtkommen
5. Treppen steigen
32. gesunde Ernährung
26. Sport treiben
23. den Beruf ausüben
19
31.10.2006 Seite 37
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Dr. Jürgen Höder
Psychologischer
Psychotherapeut
Rheumaklinik
24576 Bad Bramstedt
Tel. 04192 90-2359
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