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Endometriumhyperplasie:konservative Therapie

C TempferRuhr Universität Bochum

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Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms

Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, 1.6.2008) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungs-grade*

Herausgegeben von der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V.

März 2013

* Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.

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Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel

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Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel

UpdateApril 2013

WHO-Klassifikation WHO-Klassifikation (Scully 1994)(Scully 1994)

simple H. ohne Atypiensimple H. ohne Atypien komplexe H. ohne Atypienkomplexe H. ohne Atypien simple H. mit Atypiensimple H. mit Atypien komplexe H. mit Atypienkomplexe H. mit Atypien

Therapeutische Konsequenz: Therapeutische Konsequenz: - simple/komplexe H. spielt geringe Rolle- simple/komplexe H. spielt geringe Rolle- Atypie/keine Atypie entscheidend für Prognose & - Atypie/keine Atypie entscheidend für Prognose & TherapieTherapie

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Neue WHO Klassifikation 2014 typisch, atypisch

UpdateApril 2013

WHO-Klassifikation WHO-Klassifikation NEUNEU 1) Hyperplasie ohne Atypien1) Hyperplasie ohne Atypien 2) Hyperplasie mit Atypien2) Hyperplasie mit Atypien

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Atypien und Ptogression

UpdateApril 2013

Progression zu Karzinom ist unterschiedlich häufig: Langzeitstudie, n=170 (Kurman 1985)

keine Hysterektomie, 13 a Nachbeobachtung Ergebnis: SH……..1%, KH……..3%

SaH……8%, KaH……29%

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Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden.

UpdateApril 2013

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Hyperplasie ohne Atypien: Therapieoptionen

UpdateApril 2013

Empfehlung: zykl. MPA 10-20 mg/d 6 MonateHysterektomie‚konsequente Überwachung‘

Aufklärung: Progression <1 bis 3% (Clark 2006)

unterschiedliche Gestagenregime möglich:MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena®Erfolgsraten Literatur: 81-100%

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Hyperplasie ohne Atypien: Therapieeffizienz

UpdateApril 2013

MPA 10 mg/d p.o. zyklisch (Gambrell 1995)

n=376, 3-6 mos, 7,10,13 d/mo Regression 81, 98, 100%

mikr. Progesteron 100-200 mg vag. (Affinito 1994)

zyklisch, 10.-25. ZT Regression 91%, Rezidive 6% n. 6 mos

Mirena, diverse orale Gestagene (Gallos 2010)

systemat. Übersicht, 24 Studien Erfolgsraten 89 bis 96%

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Hyperplasie ohne Atypien: Mirena® oder MPA?

UpdateApril 2013

Mirena® vs. orales MPA Dolapcioglu 2013, CEOG

RCT, 3/6 Monate, n=104, 30-50 a2 Jahre Nachbeobachtung Ergebnis Komplettremission:Mirena® besser 3 Monate: 84% vs. 50%6 Monate: 100% vs 64%

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Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen.

UpdateApril 2013

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Atypien und synchrone Karzinome

UpdateApril 2013 Synchrone Karzinome sind häufig

Übersicht, 6 Studien, n=511 Ergebnis: 17 bis 52% (Trimble 2006)

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Atypien und Progression

UpdateApril 2013 Progression zu Karzinom

retrospektiv, Fall-Kontroll-Studie, n=379Ergebnis: kumulatives Progressionsrisiko

über 20 JahreAtypien………….28%keine Atypien…..5%

Lacey 2010

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Atypien und Progression

UpdateApril 2013

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Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und post-menopausalen Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden.

UpdateApril 2013

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Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein?

UpdateApril 2013

Prosynchrones Karzinom in 17-52%Ovarialmetastasen bis zu 5% (Creasman 1987)

keine Möglichkeit des intraop. Ausschlusses v. Karzinom & Ovarialmetastasen Vermeidung einer 2. Operation

KontraÜbertherapie in 48-83%keine Therapeut. Wertigkeit der Adnexektomieerhöhte Mortalität bei prämenop. Adnexektomie

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Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein?

UpdateApril 2013

Rocca 2006, Lancet Kohorte USA, 1950-2006, Oophorektomie prämenop., benigne Indikation n=129 bil. Oophorektomie, n=2390 unilat., 2390 Kontrollen bil. Oophorektomie <45a: Effekt Mortalität (HR 1.67; 1.16-2.40); unilat. kein Effekt

McCarthy 2012, Cancer Prev Res

Kohorte USA, n=4040, <40a, 1988-2006 Mortalität erhöht, v.a. bei Adipositas: HR 2.23

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Hormonersatz nach Adnexektomie wegen atypischer Hyperplasie?

UpdateApril 2013

Frage ERT nach atyp. Hyperplasie ist offen AGO-Leitlinie: keine Aussage DGGG S3-LL Hormonersatztherapie:

ERT nach Endometrium-CA nicht untersucht

Barakat 2006, JCORCT, n=1236, Stadium I-II, inkomplette Studie Rezidive 2.3% (ERT) vs. 1.9% (Plazebo)

Fazit: ERT nicht untersucht

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Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Re-Biopsien erwogen werden.

UpdateApril 2013

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Konservative Therapie der atypischen Hyperplasie

UpdateApril 2013

Therapeutische Optionen:MPA 100mg/dLNG-IUD (Mirena®)MPA 10-20 mg/d p.o. od. zyklischMPA 150 mg i.m. monatl.vag. Progesteron (Utrogestan®) 100-200 mg/d od. zyklisch

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Konservative Therapie der atypischen Hyperplasie

UpdateApril 2013

Empfehlung SGO 2012:MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena®

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Effektivität der konservativen Therapie

UpdateApril 2013

Gunderson 2012, Gynecol Oncol16 Studien, n=111, diverse Gestagene Nachbeobachtung 6-98 MonatePersistenz: 14%, Rezidive: 23%

Gallos 2012, AJOG 34 Studien, n=151 Nachbeobachtung 11-77 MonatePersistenz: 14%, Rezidive: 26% 10/151 Progression zu >Stadium I

2/10 verstorben

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Atypische Hyperplasie: Mirena® oder MPA?

UpdateApril 2013 Vergleich Mirena® vs. orale

Gestagene Gallos 2010, AJOG

syst. Review, 24 Studien, n=1001Ergebnis:höhere Regressionsrate Mirena® atypische Hyperplasie: 90% vs. 69%

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BMI als prädiktiver Faktor

UpdateApril 2013 BMI unabhängiger Prädiktor f. Regression:

Gallos 2013, Obstet GynecolKohorte, n=344, komplex/atyp. komplex, 5 a Nachbeob.Ergebnis:höhere Rezidivrate unter Mirena® BMI <35 vs. ≥35: 3% vs. 33%

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Kontrollen unter konservativer Therapie: Wann & Wie?

UpdateApril 2013

Frage nach optimaler Kontrolle offen

Empfehlung: Biopsie nach 3 und 9 Monaten, dann SonographieBiopsie unter Mirena® möglich

bei Persistenz/Progression od. nach Aufgabe/Erfüllung KiWu: Hysterektomie

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Kontrollen unter konservativer Therapie: Wann & Wie?

UpdateApril 2013

Randall 1997, Obs Gyn retrospektiv, n=17, atyp. Hyperplasie CAVE: med. Zeit bis Regression:

9 Monate

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Vorstufen des Typ II-Karzinoms: Was tun?

UpdateApril 2013

atypische H./H. ohne Atypien = Vorstufe Typ IVorstufen Typ II? Hypothetisch

1. EIC (endom. intraep. carc.) maligne Transform. auf dem Hintergrund einer Atrophie; synchron, idente p53-Klone (Zheng 2004, Jia 2008)

2. weitere hypothet. Vorstufe: ‚endometrial glandular dysplasia‘

Management unklar: keine Empfehlung

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Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden.

UpdateApril 2013

2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen.

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Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms

UpdateApril 2013

3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und postmenopausalen

Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden.

4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der

Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Re-Biopsien erwogen werden.

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UpdateApril 2013

Herzlichen Dank!