14. St.Galler IPS-Symposium12. Januar 2010

Prozessgesteuerte Rehabilitation bei Polytrauma

und schwerer traumatischer Hirnverletzung

Hans Peter Gmünder

Peter Erhart

Polytrauma überlebt – und was kommt dann?

Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.

Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974

„…multidisziplinäre Teams benötigt,

organisiert und geleitet durch

einen Rehabilitationsarzt, der

auf Traumapatienten spezialisiert ist …

Infrastruktur in speziellen

Polytrauma-Rehabilitationszentren…“

14. St.Galler IPS-Symposium

• Rehaklinik Bellikon

• Prozessgesteuertes

Rehabilitationsmanagement

• Ergebnisse

Strategische Bereiche «Rehaklinik Bellikon 2015»

• Traumatologische Akutrehabilitation

• Berufliche Integration

• Medizinische Expertisen

Medizinische Fachbereiche

Orthopädische und Handchirurgische RehabilitationFrische Verletzung des Bewegungsapparates und Polytrauma

Amputation nach Unfall oder Krankheit

Verbrennung

Primäre und sekundäre Lymphödeme

Neurologische RehabilitationPolytrauma mit Hirnverletzung

Traumatische und vaskuläre Hirnschädigung

Psychosomatische Störung nach Unfall

Arbeitsorientierte RehabilitationAbklärung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit

Arbeitsbezogene medizinische Trainingsprogramme

Berufliche Abklärungen und Massnahmen

Zentrum für BegutachtungKomplexe interdisziplinäre Gutachten unter stationären Bedingungen

Kennzahlen 2008

• Bettenangebot 205 (217)

Privatabteilung

Überwachungsstation

Brandverletztenstation

Ohne-Hand-Zimmer

• Patienten 3'931

Stationär 1'576

Ambulant 2'355

• Kunden (stationär)

Suva 1'266 (80%)

Andere Garanten 310 (20%)

Überwachungsstation

Brandverletztenstation

Entwicklung Patientenzahl Polytrauma

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2006 2007 2008

RKB

Entwicklung Patientenzahl Polytrauma

0

20

40

60

80

100

120

2006 2007 2008

AR

NR

OHR

Entwicklung Patientenzahl TBI

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2006 2007 2008

RKB

14. St.Galler IPS-Symposium

• Rehaklinik Bellikon

• Prozessgesteuertes

Rehabilitationsmanagement

• Ergebnisse

Behandlungspfade in der Rehabilitation

Behandlungsziele lassen sich nur teilweise aus den

medizinischen Diagnosen ableiten.

Entscheidend ist die Analyse der verschiedenen Dimensionen von

gesundheitlicher Integrität und Behinderung sowie die

Berücksichtigung von Kontextfaktoren.

ICF

ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,

Behinderung und Gesundheit

Gesundheitsproblem

(Gesundheitsstörung oder Krankheit)

Körperfunktionen

und -strukturenTeilhabeAktivitäten

Umweltfaktoren

Person-bezogeneFaktoren

Probleme ICF/Lösungsmöglichkeiten

Klassifikationssystem, welches bei vollständiger Anwendung einen

hohen Zeitbedarf erfordert. Die Praktikabilität ist begrenzt.

• ICF Core Sets

• FRGs

• …

• Rehabilitationsmanagement Bellikon

Rehabilitationsmanagement Bellikon

Standardisierte interdisziplinäre Befunderhebung nach ICD und ICF

Patient im Mittelpunkt

Festlegung der Zielsetzung der Behandlung• „Zielkategorie“; standardisiertes ICF-basiertes Klassifikationssystem mit 22 Teilhabezielen

• Schlüsselziele/Favoritenziele/Etappenziele

Behandlung nach 25 Rehabilitationsbehandlungspfaden(„Patientenprozesse“)

Behandlungsabschluss mit multi-

dimensionaler Ergebnisanalyse (Berücksichtigung Zielkategorien, Etappenziele

und Diagnosegruppen)

ICF-basierende Partizipationsziele(Übersicht aus 22 standardisierten Zielkategorien)

• Betreutes Wohnen

• Wohnen zuhause

• Teilhabe am soziokulturellen Leben

• Arbeitsbezogene Tagesstruktur

• Vorbereitung auf berufliche oder schulische Reintegration

• Umschulung im Anschluss an stationäre Rehabilitation

• Stellensuche

• Wiederaufnahme einer Arbeitstätigkeit

• Gesteigerte Arbeitsfähigkeit für aktuelle Tätigkeit

• Medizinische Standortbestimmung und Zumutbarkeitsbeurteilung

• Gutachten mit Therapieversuch

Berufliche Integration

Akutrehabilitation und

Lebensqualität

Medizinische Expertisen

ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,

Behinderung und Gesundheit

Gesundheitsproblem

(Gesundheitsstörung oder Krankheit)

Körperfunktionen

und -strukturenTeilhabeAktivitäten

Umweltfaktoren

Person-bezogeneFaktoren

Zielkategorien 8 „Wohnen zu Hause“

8a Wohnen zuhause selbständig ohne

Hilfsperson

8b Wohnen zuhause teilselbständig mit

Hilfsperson intern

8c Wohnen zuhause teilselbständig mit

Hilfsperson extern

8d Wohnen zuhause nicht selbständig mit

Hilfsperson intern/extern

Zielkategorie 4 „Umschulung“

ICF

Körperfunktionen/

-strukturen

ICF

Aktivitäten

ICF

Umwelt-

/Personbezogene

Faktoren

•Defizite für Umschulung

und angestrebte Arbeit

nicht limitierend

•Belastbarkeitsniveau für

Umschulung und

angestrebte Arbeit bei

Aufnahme mindestens 4h

an einem halben Tag

•Erforderliches

Belastbarkeitsniveau bei

Entlassung in der Regel

ganztags

•Patient hat Anspruch auf

IV Massnahmen (selten

anderer

Versicherungsträger)

•Ausreichende berufliche

und sprachliche

Ressourcen

•Altersmässig noch

realistisch

Zielkategorien und Schlüsselziele

Zielkategorie 1: Gesteigerte Arbeitsfähigkeit

für aktuelle Tätigkeit (Patient arbeitet bereits)

Therapeutische

Teilprozesse

1.1. % Arbeitsfähigkeit/Zumutbare Arbeitsfähigkeit

physische, psychische und kognitive Leistungen

ausreichend für gesteigerte Arbeitsfähigkeit

Berufliches Training

Mobilitätstraining

…

1.2. Alltag, Haushalt

…

Training Haushalt

1.3. Verhaltensstrategien/Copingstrategien

…

Psychosoziales

Training

1.4. Adaptation/Hilfsmittel

…

Hilfsmittelversorgung

1.5. Procedere

Procedere für gesteigerten Arbeitseinsatz…eingeleitet

Behandlungsabschluss

Teilzielvollständigteilweisenicht erreicht

Wochenziel

Wochenresultat

Auftrag: 0=geplant/X=erledigt

Einheit Messung

Erläuterungen zur Zielkategorie

Erläuterungen zu ICF

Behandlungsmanagement im

Klinikinformationssystem

Zielerreichung bei Austritt

Schlüsselziele

Rehabilitationspfad

AA

Sekretärin

LA / OA

Diktat AB

Schreiben AB

und Ausdruck

Direkt an

LA/OA

Berichtablage

Fach AA

Korrektur auf

Papier oder

PC

Berichtablage

Fach LA/OA

Korrektur

PC

Korrektur auf

Papier

Nein

Ausdruck mit

Unterschrift

Info an

Sekretärin

Korrektur und

Ausdruck

Ausdruck

Berichtablage

Fach AA

Ja

Weitergabe an

Sekretärin

Unterschrift

Korrekturen

i.O.Nein

Unterschrift

Versand

Berichtablage

Fach AA

Korrekturen

i.O.

Rückgabe an

Sekretärin

UnterschriftJa

Berichtablage

Fach LA/OA

Korrekturen

i.O.

Versand

Ja

Nein

NeinJa

Korrektur auf

Papier oder

PC

Nein

Z 1

Z 2

Z 3 Z 4 Z 3 Z 4

Ein-

gang Diktat

innerhalb von 5

Arbeitstagen

n. Austritt

Info an LA,

OA und AANein

Ja

Ja

Eintritt Austritt

Dispo

Pflege

TD

Arzt

Arzt/Pflege

Rehateam

PT

Theko

Begrüssung

des Pat.

Pat.

selbständig

Benach-

richtigung PD

Nein

Anmeldedaten

ergänzenJa

Pat. in

Empfang

nehmen

Pat.

selbständig

Zimmerbezug

Nein

Hilfsmittel

abklären

HausführungJa ZimmerbezugMeldung an

Arzt

Telefon

aktivieren

Telefon

funktioniert

Erläuterung

des TelefonsJa

Telefon an TD

Nein

Pat. selbständig

Eintritts-

gespräch

Nein

Neuro Pat.

Ja

Ja

Eintritts-

untersuch

Nein

Pat. selbständig

Festlegung

Termine der

Eintrittsvisite

Nein

Eintrittsvisite

Ja

Pat. bleibt

Erstellung

verschiedener

AufträgeJa

Verlegung

Nein

amb.

Behandlung

im Haus

NeinInformation

Dispo + Pflege

Nein

Programmiert

Pat. auf

Austritt

Abrechnung

Spesen Depot

Nicht

geplanter

Austritt

Ja

Bringt

Dispoblatt

an Theko

Erstellt

Therapiepläne

Spesen/Ab-

rechnung

Telefon Karte

Festlegung

Untesuchung

s-termin

Z1

Z2

Z3

Z5

Z4I 1

I 2

Evaluation

Störung

Verlegung

in andere

Klinik

Ja

1.2.2.

?? ??

Entwicklung Rehabilitationspfade („Patientenprozesse“)

„Allgemeiner Pfad“

gültig für

• Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation

• Neurologische Rehabilitation

• Arbeitsorientierte Rehabilitation

21 Diagnosegruppen (ICD)• Traumatische Hirnverletzung

• Zerebrovaskuläre Krankheit

• Amputation obere Extremität

• Amputation untere Extremität

• Polytrauma

• Handverletzung

• Verbrennung

• …

22 Zielkategorien (ICF)• …

• Betreutes Wohnen

• …

• Umschulung

• Gesteigerte Arbeitsfähigkeit

• …

25 Pfade

Rehabilitationspfad mit Teilprozessen

Allgemein/Polytrauma/Umschulung

Belegungsmanagement

Patienteneintritt

Therapie- und Terminplanung

Behandlungsmanagement

…

Wundbehandlung Berufsberatung

Gelenkbeweglichkeit

Mobilität …

Berufliche Massnahmen

Abschlussbericht

Medizinischer Fallabschluss

Reha-Outcome

Berufliche Umschulung

AA

Sekretärin

LA / OA

Diktat AB

Schreiben AB

und Ausdruck

Direkt an

LA/OA

Berichtablage

Fach AA

Korrektur auf

Papier oder

PC

Berichtablage

Fach LA/OA

Korrektur

PC

Korrektur auf

Papier

Nein

Ausdruck mit

Unterschrift

Info an

Sekretärin

Korrektur und

Ausdruck

Ausdruck

Berichtablage

Fach AA

Ja

Weitergabe an

Sekretärin

Unterschrift

Korrekturen

i.O.Nein

Unterschrift

Versand

Berichtablage

Fach AA

Korrekturen

i.O.

Rückgabe an

Sekretärin

UnterschriftJa

Berichtablage

Fach LA/OA

Korrekturen

i.O.

Versand

Ja

Nein

NeinJa

Korrektur auf

Papier oder

PC

Nein

Z 1

Z 2

Z 3 Z 4 Z 3 Z 4

Ein-

gang Diktat

innerhalb von 5

Arbeitstagen

n. Austritt

Info an LA,

OA und AANein

Ja

Ja

Klinikorganisation und Patientenprozesse klassisch

Leitung

Physio-

therapie

Leitung

Ergotherapie

Stationsleitung Gruppenleitung Gruppenleitung

PflegefachkraftPhysio-

therapeutHandtherapeut

Leitung

Pflegedienst

Leitender

Arzt

Oberarzt

Assistenzarzt

Patientenprozesse

etc.

Patientenprozesse und Behandlungsteams

Patientenprozesse

• Verletzung obere Extremität

• Amputation untere Extremität

• Polytrauma mit Zielkategorie…

•…

Team A/B… Orthopädie

Arzt, Physio, Pflege, Handtherapie,

Orthopädie-Technik, Schuhtechnik …

Patientenprozesse

• Hirnverletzung mit Zielkategorie

Berufliche Integration

• Hirnverletzung mit Zielkategorie

Klärung Wohnsituation

• …

Team A/B… Neurologie

Arzt, Physio, Ergo, Pflege, Sozial-

beratung, Psychologie, Neuropsycho-

logie, Logopädie , Dysphagieteam …

Gruppierung

und Zuordnung

Teamleiter

Organisation und Patientenprozesse neu

Patientenprozesse

GruppenleiterRehabilitations-

leiter

Medizinischer

LeiterOberarzt

PhysiotherapeutenErgotherapeuten

Pflegefachkräfte

LogopädenNeuropsychologen

Assistenzärzte

….Sozialberatung

Auf die jeweiligen Patientenprozesse ausgerichtete,

spezifisch zusammengesetzte Behandlungsteams mit

interdisziplinären Führungsstrukuren

• Arbeitsorientierte Rehabilitation 4 Teams

• Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation 2 Teams

• Neurologische Rehabilitation 3 Teams

Qualitätscontrolling

Orthopädische und Handchirurgische

Rehabilitation

Neurologische Rehabilitation

Arbeitsorientierte Rehabilitation

Zentrum für Begutachtung

Administration

M e

d i

z i n

Klinikorganisation

Klinikausschuss

Direktion

Medizinischer Beirat Erweiterte Direktion

Mark

eting

Pers

onal

Fin

an

ze

n u

nd

Co

ntr

olli

ng

Ku

nd

en

un

d P

art

ne

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telle

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cili

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un

d B

au

ma

na

ge

me

nt

Info

rma

tik

Prozessstruktur

Hauptprozess: Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation

Prozesse: Team 1 Team 2 Team 3

Verbrennung … …

Amputation

Polytrauma

…

Teilprozesse Polytrauma:

… Wundbehandlung Rollstuhlversorgung

Schmerzreduktion Schwellungsreduktion Gelenkbeweglichkeit

Psychologische Massnahmen Mobilität ADL …

14. St.Galler IPS-Symposium

• Rehaklinik Bellikon

• Prozessgesteuertes

Rehabilitationsmanagement

• Ergebnisse

Outcome-Prädiktoren bei Polytrauma

Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.

Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974

Outcome-Prädiktoren bei Polytrauma

Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.

Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974

Umgang und Behandlung in der Akutklinik –

Patientenzufriedenheit - Outcome

• Psychosoziale Versorgungsqualität der Ärzte (Qualität der

Gesprächsführung, Auftreten gegenüber Patienten, emotionale und

soziale Gesichtspunkte)

• Vom Patienten wahrgenommene aktive Einbeziehung in die

ärztliche Behandlung („shared decision making“)

Ommen O, Janßen C, Neugebauer E et al: Patienten- und krankenhausspezifische Einflussfaktoren auf die

Zufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt schwerverletzter Patienten. Unfallchirurg 2006; 109:628–639

Weitere Outcome-Prädiktoren

• Noch nicht befriedigte Entschädigungsansprüche

• Betreuung nach dem stationären Aufenthalt

Harris I, Dao ATT, Young J et al (2007) Factors predicting patient satisfaction following major trauma.

Int J Care Inj 2007; 38:1102-1108

Sluys K, Häggmark T, Iselius L: Outcome and quality of life 5 years after major trauma. J Trauma 2005;

59:223–232

Berufliche Wiedereingliederung nach

Polytrauma

Simmel S, Bühren V: Polytrauma überlebt – und was kommt dann? Die Rehabilitation Schwerstverletzter.

Der Unfallchirurg 2009; 11:965-974

Wiedereingliederung nach Polytrauma 1/4

Quelle: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Jean-Marc C. Häusler, Heinz Zimmermann, Benno Tobler, Beat Arnet,

Jürg Hülser. Suva und Notfallzentrum Inselspital 2001.

Berufliche Wiedereingliederung war bei 65%

voll gegeben

35% erhielten eine Rente, der Anteil an Teilerwerbsfähigkeit wurde

dabei allerdings nicht erfasst

Weitere Literaturangaben: 54 bis 82% Wiedereingliederung

Wiedereingliederung nach Polytrauma 2/4

Prädiktoren berufliche Wiedereingliederung

• Alter

• Verletzungsmuster (multiple Extremitätenverletzung,

schwere Hirnverletzung, Rückenmarkverletzung)

• Einkommen

• Ausbildung

• Soziales Netzwerk

Weniger prädiktiv: Gesamtverletzungsschwere (ISS,

TRISS)

Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001

Wiedereingliederung nach Polytrauma 3/4

Lebensqualität

Ca. 1/3 der Patienten beurteilen finanzielle und soziale Situation

verschlechtert gegenüber vor dem Unfall.

Berentete Patienten: 70% finanzielle und 70% soziale Verschlechterung

Rentenlose Patienten: 11% finanzielle und 25% soziale Verschlechterung

Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001

Outcome nach Schädelhirntrauma

Ca. 80% der Patienten sind nicht bis mässig behindert gemäss GOS

(Glasgow Outcome Scale)

Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001

Gesamtkosten Polytrauma

ISS 23,4 ISS 33,3

Häusler, J-M. et al.: Die volkswirtschaftlichen Kosten von Polytrauma. Suva 2001

Prozessmessgrössen TBI* 2006

Aufenthalts-

dauer (MW)

Prozesskosten

(MW, CHF)

Ergebnis

(DB I)

Alle Patienten

(n=136)51 = 100% 100% -

*TBI: Traumatic Brain Injury; ICD S06, Intrakranielle Verletzung

Prozessmessgrössen TBI* 2006

Aufenthalts-

dauer (MW)

Prozesskosten

(MW, CHF)

Ergebnis

(DB I)

Alle Patienten

(n=136)51 = 100% 100% -

Differenzierung nach Zielkategoriegruppen

Berufliche Integration

(n=14)74% 49% +

Vorbereitung

Berufliche Integration

(n=40)

94% 67% +

Soziokult. Teilhabe

(n=20)80% 52% +

Wohnen zu Hause

(n=22)123% 113% +

Betreutes Wohnen

(n=21)158% 280% - -

*TBI: Traumatic Brain Injury; ICD S06, Intrakranielle Verletzung

Prozessmessgrössen TBI* 2006/2007

Aufenthalts-

dauer (MW)

Prozesskosten

(MW, CHF)

Ergebnis

(DB I)

Alle Patienten 2006

(n=136)51 = 100% 100% -

Kosten/PT 2006:

CHF 939

Alle Patienten 2007

(n=133)106% 84% +

Kosten/PT 2007:

CHF 745 (- 21%)

*TBI: Traumatic Brain Injury; ICD S06, Intrakranielle Verletzung

Zielerreichung Partizipationsziele TBI (n=402)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

weitgehend teilweise nicht

2006

2007

2008

2009

%

Zielerreichung Partizipationsziele TBI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

weitgehend nicht

BeruflicheZielsetzung

Lebensqualität

%

Verfolgung berufliche Zielsetzungen: in 41%

Verfolgung Zielsetzungen Lebensqualität: in 50%

Zielerreichung Schlüsselziele TBI (n=448)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

weitgehend teilweise nicht

2006

2007

2008

2009

%

Zielerreichung Schlüsselziele TBI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

weitgehend nicht

Fortbewegung

ADL/Selbstvers.

Familie

Arbeit

Psyche/Schmerz

%

Von durchschnittlich 4.43 Schlüsselzielen pro Fall

beziehen sich 1.70 auf „Fortbewegung“, 1.13 auf

„Familie“

Prozessmessgrössen Polytrauma*

2006/2007

Aufenthalts-

dauer (MW)

Prozesskosten

(MW, CHF)

Ergebnis

(DB I)

Alle Patienten 2006

(n=11)43 = 100% 100% -

Kosten / PT 2006

CHF 782

Alle Patienten 2007

(n=82)53 = 123% 99% ++

Kosten / PT 2007

CHF 622 (- 20%)

*Polytrauma: ICD T02, T04-07

Zielerreichung Partizipationsziele

Polytrauma in Frühphase (n=485)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

weitgehend teilweise nicht

2006

2007

2008

2009

%

Zielerreichung Partizipationsziele

Polytrauma in Frühphase

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

weitgehend nicht

BeruflicheZielsetzung

Lebensqualität

%

Verfolgung berufliche Zielsetzungen: in 27%

Verfolgung Zielsetzungen Lebensqualität: in 61%

Zielerreichung Schlüsselziele

Polytrauma in Frühphase (n=505)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

weitgehend teilweise nicht

2006

2007

2008

2009

%

Zielerreichung Schlüsselziele

Polytrauma in Frühphase

0

10

20

30

40

50

60

70

80

weitgehend nicht

Fortbewegung

ADL/Selbstvers.

Familie

Arbeit

Psyche/Schmerz

%

Von durchschnittlich 266 Schlüsselzielen pro Fall

beziehen sich 1.98 auf „Fortbewegung“

Zielerreichung

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006 2007 2008 2009

Jahr

Zie

lerr

eic

hung

weitgehend teilweise nicht erreicht

Patientenzufriedenheit

Reorganisation

83

85

87

89

91

93

1. Sem

2004

2. Sem

2004

1. Sem

2005

2. Sem

2005

1. Sem

2006

2. Sem

2006

1. Sem

2007

2. Sem

2007

1. Sem

2008

2. Sem

2008

Patiente

nzufr

iedenheit

Die Tagestaxen

300

400

500

600

700

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jahr

Mittlere

Tagesta

xe

(

CH

F)

Reorganisation

2010

Zusammenfassung 1/2

• Die genaue Definition von Behandlungspfaden (Patientenprozessen)

nach ICD und ICF ist eine wichtige Voraussetzung für den Aufbau

einer prozessorientierten Organisationsstruktur und kontinuierliche

Verbesserungen in der Rehabilitation von Schwerstverletzten

• Die Ausrichtung der Organisationsstruktur auf die

Behandlungsprozesse führt zu Kosteneinsparungen und gleichzeitiger

Qualitätsverbesserung

• Die Kenntnis von Outcome-Prädiktoren ist für die erfolgreiche

Behandlung von Schwerstverletzten hilfreich

Zusammenfassung 2/2

• Die enge Kooperation und Koordination zwischen spezialisierter

Akuttraumatologie und spezialisierter Rehabilitation schafft günstige

Voraussetzungen für ein gutes funktionelles und partizipatives

Langzeit-Outcome von Schwerstverletzten

Danke !

hanspeter.gmuender@rehabellikon.ch

www.rehabellikon.ch