Allgemeinchirurgie Leber-galle Cholangiozellulaeres Karzinom

FallpräsentationCholangiozelluläres Karzinom

Klinik - Diagnostik - Therapie

Dr. Dietmar TamandlUniv. Doz. Dr. Harald Puhalla

Ao. Univ. Prof. Dr. Thomas Grünberger

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Vorstellung des PatientenKlinik Anamnese

physikalische KrankenuntersuchungBildgebungTherapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Zuweisung vom praktischen Arzt

Pat. M.M., 66 a, männl.Inappetenz seit 3 Wochen, gelegentlich DurchfallKeine Schmerzen

auswärtiger Sonographiebefund: V.a. Raumforderung in der LeberGallenwege zentral 1.2 cmDHC 1.0 cm

Fragen?Gewichtsveränderung?

Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?

Familienanamnese/frühere Krankheiten

Antworten!Gewichtsveränderung?-8 kg in 3 MonatenFarbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?Stuhl meist breiig, Harn dunkelFamilienanamnese/frühere Krankheitenkeine bekannt, „immer gesund“, 20 Zig / dC2H5OH negiert.

Inspektion:

Weiteres Procedere?

BlutabnahmeBildgebung

Computertomographie / MRTERCP / MRCP

Intervention?Therapie?

Labor:

NSEPSACA 15-3CA 125

CA 19-9CEA

AT IIIFibrinogenThrombinzeitaPTTNormotest

LeukozytenThrombozytenMCVAlbuminHämatokritBilirubin gesamtHämoglobinCholesterin

TriglyzerideCRPGlukoseCKHarnsäure

LDHHarnstoffGamma-GTKreatininGPTGOTPO4

Alk. PhosphataseCl-CholinesteraseMg++

LipaseK+

Pankreas AmylaseNa+

µg/lµg/lkU/lkU/l

kU/lµg/l

%mg/dlss%

3.32.14.821.5

255.16.2

59587153565

NSEPSACA 15-3CA 125

CA 19-9CEA

G/l9.21LeukozytenG/l189Thrombozytenfl94.2MCVg/l24.3Albumin%30.4Hämatokritmg/dl8.2Bilirubin gesamtg/dl9.8Hämoglobinmg/dl310Cholesterin

mg/dl245Triglyzeridemg/dl4.59CRPmg/dl123GlukoseU/l58CKmg/dl5.7Harnsäure

U/l1397LDHmg/dl23.5HarnstoffU/l578Gamma-GTmg/dl1.2KreatininU/l43GPTU/l64GOTmmol/l0.6PO4

U/l1087Alk. Phosphatasemmol/l109Cl-kU/l3.21Cholinesterasemmol/l0.5Mg++

U/l22Lipasemmol/l4.2K+

U/l34Pankreas Amylasemmol/l135Na+

µg/lµg/lkU/lkU/l

kU/lµg/l

%mg/dlss%

3.32.14.821.5

255.16.2

59587153565

NSEPSACA 15-3CA 125

CA 19-9CEA

G/l9.21LeukozytenG/l189Thrombozytenfl94.2MCVg/l24.3Albumin%30.4Hämatokritmg/dl8.2Bilirubin gesamtg/dl9.8Hämoglobinmg/dl310Cholesterin

mg/dl245Triglyzeridemg/dl4.59CRPmg/dl123GlukoseU/l58CKmg/dl5.7Harnsäure

U/l1397LDHmg/dl23.5HarnstoffU/l578Gamma-GTmg/dl1.2KreatininU/l43GPTU/l64GOTmmol/l0.6PO4

U/l1087Alk. Phosphatasemmol/l109Cl-kU/l3.21Cholinesterasemmol/l0.5Mg++

U/l22Lipasemmol/l4.2K+

U/l34Pankreas Amylasemmol/l135Na+

Bildgebung: Computertomographie

Bildgebung: MRT & MRCP

Bildgebung: ERCP

Diagnostik:

Zytologie (ERCP): Spärlich repräsentative Zellen,lediglich geringe Dysplasiezeichen, i.S. einer chronischen Entzündung

Aber: Die Zytologie hat oft eine sehr geringe Spezifität,d.h. viele falsch-negative Resultate!

Diagnose?Hochgradiger V.a. cholangiozelluläres CA (CCC)

im Bereich der Hepatikusgabel= Klatskin Tumor

Bismuth-Corlette Klassifikation

Differential-Diagnose?Benigne StrikturKompression von außen (z.b. LNN)Choledocholithiasis

HCCMetastasenPancreas CABenigner TumorGallengangszyste

Therapieoptionen:OperationChemotherapieChemotherapie+lokale Bestrahlung

Operation

Weiterer Verlauf:

Nach 2-tägigem postoperativem ICU-AufenthaltTransfer auf Normalstation – problemloser Verlauf, Entlassung am 16. postoperativen Tag.

Lokalisation:

Eigene Entität: Gallenblasenkarzinom

EpidemiologieihCCC Inzidenz & Mortalität in Österreich

Inzidenz Mortalität

Gallenblasen CA Inzidenz & Mortalität in Österreich

JahrePat

Inzidenz Mortalität

Pathologie: UICC TNM (ihCCC)T1 : solitärer Tumor bis 2cm, ohne Gefäßinvasion

T2 : solitärer Tumor bis 2cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, ohne Gefäßinvasionoder solitärer Tumor über 2cm, ohne Gefäßinfiltration

T3 : solitärer Tumor über 2cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen, einer mehr als 2 cm

mit/ohne Gefäßinfiltration

T4 : multiple Tumoren in mehr als einem Lappenoder Befall eines größeren Astes der V. portae oder Vv. Hepaticaeoder Invasion von Nachbarorganen (exkl. Gallenblase)oder Tumor mit Perforation des viszeralen Peritoneums

Pathologie: phCCC≙Klatskin Tumor

Pathologie: UICC TNM (Gallenblase)T1a : Tumor infiltriert Lamina propriaT1b : Tumor infiltriert Muskulatur

T2 : Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, breitet sich nicht jenseits der Serosa oder in die Leber aus

T3 : Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) oder infiltriert ein Nachbarorgan oder beides (Leberausbreitung ≤ 2cm)

T4 : Tumorausbreitung ≥ 2cm in die Leber und/oder in 2 oder mehrNachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz,extrahepatische Gallengänge)

Pathologie: Lymphabfluß

Liver Cancer Study Group of Japan 1997

ihCCC, phCCC

Pathologie: LymphabflußGallenblase

Pathologie: Dysplasie-Karzinom-Sequenz

A. Tannapfel et al 2004

Prognose: Operationserfolg I

Prognose: Operationserfolg II

00 20 40 60 80 100 120 140 160

MonatePuhalla H et al: Universitätsklinik für Chirurgie

R0 n=11, 83.6 MoR1 n=22, 12.3 MoR2 n=4, 2.7 Mo

P<0.001%

Prognose: Operationserfolg III

Kaplan Meier of NStadium

0 10 20 30 40

N0N1N2

Diagnose

Klinik: - Oberbauchschmerzen- Ikterus, Cholestase- lange asymptomatisch- Gallenblasen CA oft Zufallsbefund

(0.3-1% bei lap CHE)

Labor: - Cholestase: Bilirubin, aP, gGT, LDH- TU-Marker: CA 19-9, CEA

Diagnose

Bildgebung:

Sonographie(untergeordneter Stellenwert)

Oft erster Verdacht: erweiterte Gallenwege!

Diagnose

Bildgebung:

Computertomographie- triphasisches Leber CT

Magnetresonanz- MRT- MRCP

Diagnose: Computertomographie

Einziehung Leberkapsel

arteriarterielelll

portalvenportalvenööss

Diagnose: MRT/MRCPVorteil: Leber-spezifische KM,

Gallenwege besser darstellbarprprää post Mangafodipirpost Mangafodipir

Diagnose: MRT/MRCP

ERCP MRCP

Detektion: Sensitivität MRT+MRCP 100%

Spiral-CT 100%

Non-resektabilität: GenauigkeitMRT+MRCP 82%Spiral-CT 60%

Fulcher AJR 1997, Tillich AJR 1998

Untersuchungsqualität:

TherapieDie Operation mit vollständiger Tumorresektion bietetdas beste Outcome

Merke!

Operation nur sinnvoll, wenn Tumor vollständig resektabel. N1 Stadium hat schon deutlich schlechtere Prognose!

Pichlmayr et al, Ann Surg 1996,Vol224, No5, 628-638

Resektion vs. LTX vs. Palliation

56 Patienten in 13 Publikationen

90 Tage Mortalität 25%5-Jahres Überleben 5 %Tumorrezidivrate 85%

Curley SA, Clinical Oncology, Churchill Livingstone (1995)

LTX bei nicht resektablem Klatskin TU

OP-Strategie:ihCCC – radikale Resektion +/-

Gallengangsrekonstruktion

Hemihepatektomie rechts/links

Gallengangsrekonstruktion mit Jejunumschlinge

OP-Strategie:phCCC – radikale Resektion +

Gallengangsrekonstruktion

OP-Strategie:Klatskin TU IIIa,b

– radikale Resektion +Gallengangsrekonstruktion

OP-Strategie:dCCC – Duodenopankreatektomie

Whipple Operation

OP-Strategie:Gallenblasen CA:

T1: CholezystektomieT2: Cholezystektomie, Leberbettresektion, LymphadenektomieT3: Cholezystektomie, Leberbettresektion, LymphadenektomieT4: Cholezystektomie, Leberbettresektion, Lymphadenektomie,

Gallengangsresektion, benachbarte Organe

Hepataler Resektionsrand ≥ 2 cmHepataler Resektionsrand bei Leberinvasion ≥ 3 cm

Onoyama H, World J Surg 1995

Palliationsmöglichkeiten

Stentimplantationein/beidseitig

Andere Therapieoptionen:

ChemotherapieStrahlentherapiePhotodynamische Therapie

Chemotherapie:Substanzen:

- Gemcitabine- 5-FU + Mitomycin C- 5-FU + Leucovorin

Medianes Überleben:CTX +/- Resektion: 22.7 vs. 7.2 Monate

Puhalla et al, Chirurg 2002

Photodynamische Therapie=zuerst Sensitizer

dann Laserung

Deutl. Verbesserungder Überlebensdauerbei inoperablen TUs

Ortner et al, Gastroenterology, 2003

Duale Reihe ChirurgieHenne-Bruns D.Thieme Verlag, ISBN 3131252928

Sabiston Textbook of Surgery, 17th EditionTownsend C.Elsevier Verlag, ISBN 0721604099

Chirurgie für Studium und Praxis 2004/05Müller M.Medizinische Verlags- und InformationsdiensteISBN 3929851067

Intranet:

Block 2: der menschliche Körperhttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block2/index.html

Block 8: Krankheitsursachen-bilder, Krankheithttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block8/index.html

Block 13: Spezielle Organsystemehttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-3.htmlhttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-4.html

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