Post on 22-Aug-2019
Privatdozent Dr. med.
Andreas Fußhöller
Innere Medizin und Nephrologie
Clemens-Hospital Geldern
KfH Nierenzentrum
2. Brandenburger Nephrologie
Kolleg
Schwielowsee, 07. Juni 2012
Das Peritoneum
Anatomie, Physiologie und
Pathopyhsiologie
Anatomische peritoneale Oberfläche 1-2 m2
(entspricht nicht der effektiven peritonealen Oberfläche)
Viscerales Peritoneum ca. 80% der Oberfläche
Parietales Peritoneum ca. 20% der Oberfläche
Gesamter peritonealer Blutfluß beträgt ca. 50-100ml/min.
(bei Inflammation extreme Steigerung der Perfusion;
unter Langzeit PD ebenfalls Zunahme der Perfusion
durch Neo-Aniogenese = Ursache der Entwicklung eines
hyperpermeablen Peritoneums und UF-Verlustes)
Die Anzahl des Mesothelzell-Monolayers korreliert mit
der intraperitonealen CA125 Konzentration
Peritonealmembran
Fibroblast
Kapillare Makrophage
Mesothel
Peritonealhöhle
extrazelluläre Matrix
Subserosa
Lamina propria
Histologie
Peritonealbiopsie - Normalbefund -
H.H., 50 jähriger Pat.
mit membranöser GN und
Rheumatoider Arthritis
PD-Dauer: 31 Monate
PD-Regime: APD
D/P Ratio:68%
Peritonitisepisoden: 1
Biopsiegrund: Kath.-Entf.
Nach Nierentranplantation
Normalbefund
Fibroblast
Kapillare Makrophage
Mesothel
Peritonealhöhle
extrazelluläre Matrix
Subserosa
Lamina propria
Histologie
Physiologie
Mesothelzelle
Transzelluläre Pore
= Aquaporinkanal
< 5 Å
Interzelluläre,
große Pore
> 150 Å
Peritonealmembran
Interzelluläre,
kleine Pore
40 Å
Kapillare
Peritonealhöhle H 2 0,
Solute
Makro -
moleküle
H 2 0
= Aquaporinkanal
< 5 Å
Interzelluläre,
große Pore
> 150 Å
Peritonealmembran
Interzelluläre,
kleine Pore
40 Å
Kapillare
Peritonealhöhle H 2 0,
Solute
Makro -
moleküle
H 2 0
Physiologie - Das Drei - Poren Modell
TCUF
TCUF: net transcapillary ultrafiltration,
Differenz zwischen
kumulativem Flüssigkeitsshift in die Peritonealhöhle
durch Ultrafiltration und lymphatischer Absorption.
Der transkapilläre Ultrafiltration erfolgt durch
Small pores und
Ultrasmall pores (AQP1)= freier Wassertrasnport
Lymphatische Absorption ist eine der Ultrafiltration
entgegengesetzte Kraft
Die lymphatische Rückresorption ist direkt abhängig
vom intraperitonealen Druck und geschieht
insbesondere über diaphragmale Lymphspalten
Lymphatische Absorption ist kontinuierlich
Lymphatische Absorptionsrate ca 1-2 ml / min
Lymphatische Absorption
Krediet RT, Imholz AL, Struijk DG, et al: Ultrafiltration failure in continuous
ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 13:S59-S66, 1993.)
Wege der Flüssigkeit in der Peritonealhöhle
Flüssigkeitskinetik eines PD Patienten mit
Ultrafiltrationsversagen vom Typ I (Hyperpermeabilität)
mittels intraperitonealer Gabe von Dextran
-600
-400
-200
0
200
400
600
30 60 90 120 150 180 210
Verweilzeit (min)
240
d IPV (ml)
Transkappiläre Ultrafiltration
Netto -UF
Lymphatische
Absorption
max. UF
Resorption
Hyperpermeables Peritoneum /
Hohe effektive peritoneale Oberfläche
Transzelluläre Pore
= Aquaporinkanal
< 5 Å
Interzelluläre,
große Pore
> 150 Å
Peritonealmembran
Interzelluläre,
kleine Pore
40 Å
Kapillare
Peritonealhöhle H 2 0,
Solute
Makro -
moleküle
H 2 0
= Aquaporinkanal
< 5 Å
Interzelluläre,
große Pore
> 150 Å
Peritonealmembran
Interzelluläre,
kleine Pore
40 Å
Kapillare
Peritonealhöhle H 2 0,
Solute
Makro -
moleküle
H 2 0
Physiologie - Das Drei - Poren Modell
Fibroblast
Kapillare Makrophage
Mesothel
Peritonealhöhle
extrazelluläre Matrix
Subserosa
Lamina propria
Histologie
Hypopermeables Peritoneum /
geringe effektive peritoneale Oberfläche
Peritonealbiopsie - AQP1 Expression -
Schönicke et al., Am J Kidney Dis. 2004; 44(1):146-154
AQPO Auge
AQP1 Niere
Peritoneum
AQP2 (Vasopressin) Niere
AQP3 Niere
AQP4 Niere
AQP5 Auge
AQP6 Niere
AQP7
AQP8
AQP9
Welche Rolle spielt Aquaporin-1
beim Menschen ?
Bei AQP-1 knockout Mäusen war der osmotisch
induzierte Wassertransport über die Peritonealmembran
um das 2,4-fache reduziert
Der Wassertransport bei PD erfolgt zu etwa 40% über AQP1
Der AQP1 vermittelte Wassertransport
nimmt mit der Dauer der PD ab
AQP-1 -Studien-
Welche Rolle spielt AQP-1 beim Menschen ?
American Journal of Kidney Diseases,Vol 33, No 2 (February), 1999: pp 383-388
Frühestens 4 Wochen nach PD-Kath.-Anlage
8-12 Stunden Verweilzeit in der Nacht vor PET
2l 2,27%
nach Einlauf, nach 120min und nach 240min
wird eine Dialysatprobe entnommen (Krea, HST, Glukose)
Zu Beginn des Testes wird eine Serumprobe entnommen
(Krea, Harnstoff, Glukose)
Peritonealer Equilibrationstest
(nach Twadowski et al.)
Standard PET D/P Ratio
AQP-1 vermittelter Wassertransport
1. Mini-PET 3,86% (60min)
2. Double Mini PET (1,36% und 3,86%)
Evaluierung der „osmotic conductance to Glucose“
3. Combi PET (3,86% mit Komplettauslauf 60 Min) (La Milia V, 2010, peritoneal transport testing)
4. PDC-Test (peritoneal dialysis capacity)
5. Marker der peritonealen „Integrität“ im Effluat:
CA 125
IL-6, TGF 1ß, VEGF
Fibrinspaltprodukte, MMP
Weitere Tests
Schmidt D, Flessner M,PDI 2008
28 (S5):S10-S15
Inflammation bei PD
Einflüsse und Veränderungen am Peritoneum
Verlust der
Mesothelzell-
schicht
Verdickung/
Duplikatur der
Basalmembran
Angiogenese
Obliterierende
Vaskulopathie
Submesotheliale
Fibrose
Kalzifikationen
PD-Dauer
Glukoseab-
bauprodukte
Hyperpermeables
Peritoneum,
hohe effektive
Oberfläche
Gestörte
Aquaporin1-
funktion
Abdominelle
Verwachsungen
Einflüsse auf das
Peritoneum Morphologische und funktionelle
Veränderungen
Peritonitiden
Glukose
Urämie Proinflam.
Cytokine
VEGF
TGF-1ß
VEGF
eNOS
Epithelial-to-
mesenchymal-
transition
Lokales
Angiotensin II
AGE`s
Freie
Sauerstoffradikale
Geänderte
Clearance
UF-
Versagen
EPS
Klinische
Veränderungen
Das Peritoneum bei Peritonealdialyse
A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen
Das Peritoneum bei Peritonealdialyse
A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen
Peritoneale Membranversagen:
Hauptgrund für Therapieversagen
Häufigkeit des
Ultrafiltrations-Versagen
35% aller Patienten nach 4 Jahren
[Smit et al; Perit Dial Int., 2004)
Systemversagen an der PD
35% in den ersten 2 Jahren
Hauptursache ist das
Ultrafiltrations-Versagen
[Jager et al; Kidney Int., 1999]
Davies SJ, Kidney Int. 2004; 66: 2437–2445
4 Gründe für einen UF-Verlust (UF < 400ml nach 4h 3,86%) :
Typ 1: Hohe effektive peritoneale Oberfläche
(Hyperpermeabilität für kleinmolekulare Solute)
Typ 2: Geringer freier Wassertransport durch Alterationen
des Aquaporinkanals
Typ 3: Geringe effektive peritoneale Oberfläche (z.B.
Verwachsungen)
Typ 4: Hohe effektive lymphatische Absorption
Pathophysiologie Ultrafiltrationsverlust
Davies SJ, Kidney Int. 2004; 66: 2437–2445
Peritonealer Transport unter Langzeit-PD
A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen
Prophylaxe des UF-Versagens
A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen
A. Fußhöller: PD University Wien 2010 Peritoneum und UF-Versagen
Prophylaxe des UF-Versagens
Kim et al., PDI 2009; 25(Suppl 2)
European Best Practice Guidelines
12/2005
• Mindest - Ultrafiltration 1,0 L / Tag
• wKt/V ≥ 1,7, wCrCl > 45L bei APD
• Werden diese Ziele nicht erreicht, ist ein
sorgfältiges Monitoring in Bezug auf
Hydratationszustand, Urämiesymptome und
Malnutrition erforderlich.