Anforderungsschein M. Alzheimer Diagnostik / Begutachtung

Patienteninformation (alternativ Patientenetikette aufkleben) Familienname:

Vorname: Geburtsdatum/ SVA-Nummer: weiblich

männlich

Adresse:

Kostenträger: Stat.-Allgem. Kl. Stat.-Sonderkl. Ambulanz Forschung

Anfordernde Klinik/Station (inkl. FAX):

Aufnahmezahl:

Liquorabnahmedatum:

Verdacht auf M. Alzheimer

anderes:______________________________

Klinische Symptome:

Zusatzbefunde (EEG, Bildgebung):

β–Amyloid(1-42), hTau und phospho-Tau(181P) Probenmaterial: 2 ml Liquor: Abnahme in Polypropylenröhrchen. Bei Verwendung von Glas-/ Polystyrolröhrchen ist eine zuverlässige Beurteilung nicht möglich!

Bei makroskopischer Blutbeimengung direkt nach Abnahme zentrifugieren (10 min, 1 000 rcf); ARTIFIZIELL BLUTIGER LIQUOR ist für die Untersuchung NICHT GEEIGNET!

BITTE UNBEDINGT AUSFÜLLEN!

Liquorbefund: (falls bekannt) Zellzahl:__________________

Erythrozytenzahl:___________

Gesamtprotein:_____________

Zentrifugation vor Versand: ja nein

Tiefgefroren vor Versand: ja nein

ApoE Genotypisierung Probenmaterial: 9 ml EDTA-Blut

____________________________________ _______________________________ _____________________ Datum und Unterschrift des/der verantw. Arztes/Ärztin Name in BLOCKSCHRIFT Telefonnr. f. evtl. Rückfragen

Stand: 2017 02 10

Vom Klin. Inst. f. Neurologie auszufüllen: Polypropylen: ja nein Makroskopisch:

Nach : Volumen: