Post on 28-Oct-2019
„... dann nehm´ ich eben ´ne Pille“Von den unscharfen Grenzen zwischen
Medikamentengebrauch, -missbrauch und -sucht
Dr. Dirk K. Wolter
LVR-Klinik Bonn
Abt. Gerontopsychiatrie und Psychotherapie
LVR-Klinik Bonn
Benzodiazepine
Benzodiazepin-Verordnungen
Ein ähnliches Muster in den westlichen Staaten:
• Benzodiazepin-Schlafmittel (Hypnotika) werden immer weniger verordnet,
• dafür werden Z-Substanzen als Schlafmittel immer häufiger verordnet,
• so dass die Gesamtheit der Schlafmittelverordnungen sich wenig ändert.
• Die Verordnung von Benzodiazepinen als Anxiolytika (zur Behandlung von Angststörungen) verändert sich kaum.
Reed K, Bond A, Witton J, Cornish R, Hickman M, Strang J:
The Changing Use of Prescribed Benzodiazepines and z-Drugs and of over-the-Counter Codeine-Containing Products in England:
A Structured Review of Published English and International Evidence and Available Data to Inform Consideration of the Extent of Dependence and Harm. 2011.
http://www.webcitation.org/62IwJzrmC
open access
Reed K, Bond A, Witton J, Cornish R, Hickman M, Strang J:
The Changing Use of Prescribed Benzodiazepines and z-Drugs and of over-the-Counter Codeine-Containing Products in England:
A Structured Review of Published English and International Evidence and Available Data to Inform Consideration of the Extent of Dependence and Harm. 2011.
http://www.webcitation.org/62IwJzrmC
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Reed K, Bond A, Witton J, Cornish R, Hickman M, Strang J:
The Changing Use of Prescribed Benzodiazepines and z-Drugs and of over-the-Counter Codeine-Containing Products in England:
A Structured Review of Published English and International Evidence and Available Data to Inform Consideration of the Extent of Dependence and Harm. 2011.
http://www.webcitation.org/62IwJzrmC
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Werden Benzodiazepine durch Antidepressiva ersetzt?
Arzneiverordnungsreport
Henssler J, Heinz A, Brandt L, Bschor T: Absetz- und Rebound-Phänomene bei Antidepressiva
Antidepressant withdrawal and rebound phenomena. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 355–61.
Olfson M, King M, Schoenbaum M: Benzodiazepine use in the United States.
JAMA Psychiatry. 2015 Feb;72(2):136-42. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1763.
ohne Z-drugs
Buth S, Holzbach R, Rosenkranz M, Verthein U (2017) Der Gebrauch von Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial in Deutschland.
Eine prospektive Analyse kassenärztlicher Verschreibungen der Jahre 2006 bis 2010. Bundesgesundheitsbl 2017; 60:865–872
Norddeutsches Apothekenrechenzentrum (NARZ), erfasst mit einer Abdeckungsquote von über 80% aller Apotheken in Norddeutschland die Rezeptdaten von ca. 11 Mio. Bundesbürgern
Buth S, Holzbach R, Rosenkranz M, Verthein U (2017) Der Gebrauch von Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial in Deutschland.
Eine prospektive Analyse kassenärztlicher Verschreibungen der Jahre 2006 bis 2010. Bundesgesundheitsbl 2017; 60:865–872
Norddeutsches Apothekenrechenzentrum (NARZ), erfasst mit einer Abdeckungsquote von über 80% aller Apotheken in Norddeutschland die Rezeptdaten von ca. 11 Mio. Bundesbürgern
BZD und
Z-Substanzen
in Norwegen
Bjørner T, Tvete IF, Aursnes I, Skomedal T:
Utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika fra norske apotek 2004 – 11. [Dispensing of benzodiazepines and Z drugs by Norwegian pharmacies 2004-2011].
Tidsskr Nor Laegeforen. 2013 Oct 29;133(20):2149-53. doi:10.4045/tidsskr.11.0543.
BZD-Verordnung
• 31 Hausarztpraxen Ba-Wü, 2009-2014
• 5 % Verordnung von BZD/Z-drugs
• Ca. 1/3 über 600 mg Diazepam-Äquivalent p.a.
• Ca. 1/3 Privatrezepte
• Verordnung nimmt mit dem Alter zu
– Durchschn. Alter mit BZD 67,5, ohne BZD 48 Jahre
• Anteil Frauen mit BZD 69 %, ohne BZD 58 %
Moßhammer D, Haumann H, Muche R, Scheub D, Joos S, Laux G (2018) Verordnung von Benzodiazepinen und Z-Drugs in hausärztlichen Praxen – eine Querschnittanalyse.
Gesundheitswesen 2018; 80: 916–922
Benzodiazepin-Verbrauch
Dunkelziffern im GKV-Arzneimittelindex
• Umstieg auf Privatrezept aus „pädagogischen“
Gründen
• Umstieg auf Privatrezept zur Vermeidung von
Nachprüfung durch KV/Krankenkasse bzw.
Regressforderung
• Kassenrezepte finden nicht Eingang in GKV-
Arzneimittelindex, da Preis durch Selbstbehalt bereits
abgedeckt
• Abgabe ohne Rezept
• Diversion
• Beschaffung via Internet
Sucht 2006; 52(6): 360-366
Glaeske G: Intransparenz als Strategie? Arzneimittelabhängigkeit in
:ein oft übersehenes Problem! DHS Pressemitteilung 11.4.2017, Anhang
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BZD-Niedrigdosisabhängigkeit
• Verordnung per Rezept, kein illegaler Konsum
• Unscharfe Grenze zwischen Missbrauch (= Einnahme zur Erzielung psychotroper Wirkungen) und Behandlung (= Anxiolyse, Sedierung)
• fehlendes Problembewusstsein bei den Patienten
• Therapeutische Dosen, keine Dosissteigerung
• (Weitgehend) fehlende euphorisierende Eigenschaften
• Kein „drug seeking behaviour“
• Akuttoxikologisch relativ ungefährlich
• The only constant factor (...) is the extreme difficulty patients have in withdrawing from treatment because of abstinence symptoms. Patients have a common refrain: „I don’t know whether this drug is helping me or not, all I know is that whenever I try to reduce or stop it I feel terrible and have to start taking it again“. (Tyrer, 1993)
Greenblatt et al., Clin Pharmacokinet 1991; 21(3): 165-177
Alter und Pharmakokinetik
Dia von R. Holzbach,
Lippstadt/Warstein
Aus: Wolter DK:
Sucht im Alter – Altern und Sucht.
Stuttgart: Kohlhammer 2011
Kumulation
Holzbach Psychotherapie im Alter 2/2012
* Nach Goodman & Gilman 1998
Nur diese BZD für alte Menschen, HWZ sonst unkalkulierbar!
Aus: Wolter DK: Substanzmissbrauch und Sucht. In: Praxishandbuch Altersmedizin. Stuttgart: Kohlhammer 2014
Aus: Wolter DK: Sucht im Alter – Altern und Sucht. Stuttgart: Kohlhammer 2011
Entzug, Rebound oder Rückfall
• Absetzphänomene oder Rebound-Effekt:
Gegenreaktion des Organismus, Neujustierung
des Gleichgewichts („minor symptoms“)
• Rückfall: Wiederauftreten der Symptome der
Erkrankung/Störung, die zur Einnahme der BZD
geführt hat (Angst, Schlafstörungen)
• „eigentliche“ Entzugssymptome, können
erhebliche Eigendynamik entfalten und
bedrohlich werden („major symptoms“) (Dickinson & Eickelberg 2014)
Benzodiazepinwirkungen
Entzugssymptome Erwünschte (therapeutische) Wirkungen
Effekte bei Überdosierung und Langzeitanwendung
(schleichende Intoxikation)
Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität
Angstlösung, affektive Entkoppelung Gleichgültigkeit, affektive Verflachung,
Interessenverarmung, „Wurstigkeit",
Persönlichkeitsnivellierung, Realitätsflucht, Depressivität
Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:• Krampfanfälle• Nervosität, sensorische Überempfindlichkeit
• Schlaflosigkeit, Albträume
Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie
Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")
• Sedierung, Schlafanbahnung
• zentrale Muskelrelaxation
Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:• Benommenheit Antriebsverlust, Apathie, kognitive Beeinträchtigungen
• Tagesmüdigkeit, Hangover Koordinationsstörungen, Ataxie,
• Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression
Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir
Amnesie (i. d. Anästhesie) Fehlhandlungen während d. Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigungen
Benzodiazepinwirkungen
Entzugssymptome
Erwünschte (therapeutische) Wirkungen
Effekte bei Überdosierung und
Langzeitanwendung
(schleichende Intoxikation)
Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität Angstlösung, affektive
Entkoppelung
Gleichgültigkeit, affektive Verflachung,
Interessenverarmung, „Wurstigkeit",
Persönlichkeitsnivellierung,
Realitätsflucht, Depressivität
Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:
• Krampfanfälle
• Nervosität, sensorische Überempfindlichkeit
• Schlaflosigkeit, Albträume
• Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie
Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")
• Sedierung, Schlafanbahnung
• zentrale Muskelrelaxation
Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:
• Benommenheit
• Antriebsverlust, Apathie, kognitive Beeinträchtigungen
• Tagesmüdigkeit, Hangover Koordinationsstörungen, Ataxie,
• Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression
Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir
Amnesie (i. d. Anästhesie) Fehlhandlungen während der Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigungen
Benzodiazepinwirkungen
Entzugssymptome Erwünschte (therapeutische) Wirkungen
Effekte bei Überdosierung und Langzeit-anwendung (schleichende Intoxikation)
Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität
Angstlösung, affektive EntkoppelungGleichgültigkeit, affektive Verflachung,
Interessenverarmung, „Wurstigkeit",
Persönlichkeitsnivellierung, Realitätsflucht, Depressivität
Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:
• Krampfanfälle• Nervosität, sensorische
Überempfindlichkeit• Schlaflosigkeit, Albträume
• Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie
Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:
• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")
• Sedierung, Schlafanbahnung
• zentrale Muskelrelaxation
Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:
• Benommenheit • Antriebsverlust, Apathie, kognit. Beeinträchtigung• Tagesmüdigkeit, Hangover Koordinationsstörungen, Ataxie,
• Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression
Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir
Amnesie (i. d. Anästhesie)Fehlhandlungen während Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigung
Benzodiazepinwirkungen
EntzugssymptomeErwünschte (therapeutische) Wirkungen
Effekte bei Überdosierung und Langzeitanwendung
(schleichende Intoxikation)
Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität
Angstlösung, affektive Entkoppelung Gleichgültigkeit, affektive Verflachung,
Interessenverarmung, „Wurstigkeit",
Persönlichkeitsnivellierung, Realitätsflucht, Depressivität
Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:• Krampfanfälle• Nervosität, sensorische
Überempfindlichkeit• Schlaflosigkeit, Albträume
• Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie
Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:
• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")
• Sedierung, Schlafanbahnung
• zentrale Muskelrelaxation
Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:
• Benommenheit • Antriebsverlust, Apathie,
kognitive Beeinträchtigung• Tagesmüdigkeit, Hangover
Koordinationsstörungen, Ataxie, • Muskelschwäche, Gangstörungen,
Stürze, Atemdepression
Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir
Amnesie (i. d. Anästhesie) Fehlhandlungen während der Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigung
vegetativ neurologisch perzeptiv psychopathologisch
Schlafstörungen
Unruhe
Appetitminderung
Übelkeit
Kopfschmerzen
Muskelschmerzen
Muskelzittern
Schwitzen
Herzklopfen
Myoklonien
Krampfanfälle
hypersensitiv Geräusche
hypersensitiv Licht
hypersensitiv Geruch
hyposensitiv Geruch
Parästhesien
Verschwommensehen
Abnormes Bewegungsgefühl
hypersensitiv Berührung
hyposensitiv Geschmack
Abnorme visuelle Wahrnehmung
Abnorme Geschmackswahrnehmung
Ängstlichkeit
Reizbarkeit
Unruhe
Konzentrationsstörung
Depressivität
Depersonalisationserleben
Derealisationserleben
Halluzinationen
Psychose
Delir
Delirium tremens
Seh
r hä
ufig
Seh
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nSymptome im Benzodiazepinentzug
Nach Holzbach 2012, Lader 2011, Tyrer 1993Aus: Wolter DK: Entzugssyndrome und Entzugsdelir.
In: Hewer W, Thomas C, Drach LM (Hrsg.): Delir beim alten Menschen. Stuttgart: Kohlhammer 2016
Folie von
Dr. R. Holzbach, Arnsberg
Patienten für den Entzug gewinnen 5-Phasen-Modell von Holzbach
• Vermeidung suchttypischer Begrifflichkeiten „Nebenwirkungen“ statt „Abhängigkeit“
• Phase 1 - Prodromalphase• Phase 2 - Wirkumkehr und relative
Unterdosierung/Entzugserscheinungen• Phase 3 – Apathiephase
(allmähliche relative Überdosierung)• Phase 4 – Suchtphase (Beschaffungsverhalten) • Phase 5 – Intoxikationsphase (Vollbild der schleichenden
Intoxikation, Tag-Nacht-Rhythmus aufgehoben)• „Benzo-Check“ zum Assessment• Dauer des Entzugs nicht zu lang (3 Monate)
Folie von
Dr. R. Holzbach, Arnsberg
Holzbach R et al. (2010)
Zusammenhang zwischen Verschreibungs-
verhalten der Ärzte und Medikamenten-
abhängigkeit ihrer Patienten.
Bundesgesundheitsbl 2010; 53:319–325
Folie von
Dr. R. Holzbach, Arnsberg
Folie von
Dr. R. Holzbach, Arnsberg
BZD-Dependence among BZD-users 2
Hausarzt-Pat. psych. Amb. Pat.
Mittlere Konsumdauer
88 Monate 40 Monate
BZD-Abhängigkeit past year
40 % 63 %
nach DSM III-R lifetime
51 % 69 %
BZD-Abhängigkeit past year
52 % 69 %
nach ICD-10 lifetime
63 % 74 %
Kan CC, Breteler MH, Zitman FG:
High prevalence of benzodiazepine dependence in out-patient users, based on the DSM-III-R and ICD-10 criteria.
Acta Psychiatr Scand. 1997 Aug;96(2):85-93.
BZD-Abhängigkeit
• Französische Studien (Guerlais et al. 2015, Landreat et al. 2010)
• Anteil Abhängige von Dauerkonsumenten
– Alter < 65 J.: ca. 50 %
– Alter > 65 J.: ca. 35 %
• BZD-Einnahme im Alter mehr Gewohnheit,
weniger intensiv suchtartig ausgeprägt
Dosen niedriger, soziale Folgeprobleme
geringer, belangvolle komorbide
psychische Störungen seltener (Gérardin et al. 2014)
Barmer GEK Arzneimittelreport 2011
Benzo-Check
Prävention
• Bei der Verordnung von Benzodiazepinen und BZD-Analoga die 4 K-Regel beachten:
• Klare Indikation
• Korrekte Dosierung, kleinste Packung
• Kurze Anwendung
• Kein abruptes Absetzen
Medikamente – schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit. Leitfaden für die ärztliche Praxis
Hrsg. von der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Köln, Deutscher Ärzteverlag 2007
Hypnotika: Grundregeln
• Toleranzentwicklung nach 3-4 Wochen
• keine längerfristige regelmäßig-tägliche Gabe, sondern z. B.
– quotengeregelte Bedarfstherapie (max 10 TD in 3 Wo)
– Wochenintervalltherapie (2-4 Wo, dann 2-4 Wo Hypnotika-freies Intervall)
– Tagesintervalltherapie (5 von 7 Tagen pro Wo)
– kontrollierte Bedarfsintervalltherapie (prospektive Festlegung von max 3-4 Einnahmetagen pro Wo)
– GABA-PAM niedrig dosiert kombiniert, IntervallPollmächer T, Wetter TC: Schlafstörungen. In: Holsboer F, Gründer G, Benkert O (Hrsg.):
Handbuch der Psychopharmakotherapie. Heidelberg, Springer: 2. Aufl. 2012
Folie von
Dr. R. Holzbach, Arnsberg