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Kompetenz | Effizienz | Ambiance

Das Management des Ulcus cruris – Abklärung

und Therapie

Frauenfeld September 09

Maria Signer, Ruth Felix, Karin Gerig, Gaby Stachel, Leyla Ballioglu, Jürg Traber

Das Management des ulcus cruris 2/17.9.09

Interdisziplinarität als Herausforderung

Teamwork

Ärztliche Kompetenzen

•GesamtheiltichesManagement

•Verordnungen•Syst. Therapie•Lokaltherapie•Drehscheibenfunkt.•Information

Pflege Kompetenzen

•Lokaltherapie•Wundbettvorbereitung

•Hautpflege/Pflege•Hygiene

•Dokumentation•Abrechnung

•Materialbewirtschaftung•Umfeld

•Zusammenarbeit nach extern

Gemeinsame Themen

• Lokaltherapie

• Wundbettvorbereitung

• Dokumentation

• Drehscheibenfunktion

• Information

• Umfeld

• Abrechnung

• Zusammenarbeit nach extern

Fortbildungsziele

Referat

• Systematisches Vorgehen von der Erstbeurteilung bis zum Behandlungsabschluss

• Konzepte der interdisziplinären Zusammenarbeit

• Zurückfinden auf die Erfolgsstrasse

workshop

• Tipps und Tricks der Kompressionsbehandlung

• Wundbehandlungsprodukte: eine Übersicht über Materialgruppen und Indikationen

Vorwissen

– Juni 2006: Frau Z., 1946, wünscht einen Termin wegen „offenem Bein“

– Bericht 2001:• Es besteht seit 10 Jahren ein ulcus cruris

– Bericht 2002 phlebologische Untersuchung: • CVI III, rez. Ulcera cruris bds

• St. n. TVT bds

• St. n. Sklerotherapie

• „Pat. war beim Hautarzt und möchte das Behandlungsregime wechseln“

Zuweisungsgrund: Ulcus cruris

Akronym IH E I D I

• H History

• E Examination

• I Investigation

• D Diagnosis

• I Intervention

Anamnese

•Systemanamnese•Niere•Herz

•Relevante pers. A.•Medikamente

•Gefässe•Arteriell•Venös

•Wundanamnese

•Sozialanamnese•Umfeld•Angehörige

•Abhängigkeiten•Alltagspflichten

•Mobilität•Hygiene•Ernährung

Erster Schritt aufgrund der Zuweisung

– Anamnese und erster Eindruck • Der Patientin

• Der Wunde

• Der möglichen Ursachen

• Der möglichen Therapien

Zuweisungsgrund: Ulcus cruris

• Erster Schritt erste Konsultation

– Einschätzung der Patientin als eigenständige Persönlichkeit

– Ulcus cruris primär ohne Spezifikation

– Lokalisation

– Beine (Form, Farbe, Symmetrie, Umfang, Temperatur)

– Beurteilung des alten Verbandes

– Schmerzen

• Vaskulär• Venös

• Arteriell

• Vaskulitis

• Neuropathisch• Diabetes

• Periphere Nervenläsion

• Selten: tabes dorsalis, Polio, spina bifida,…

• Hämatologisch

• Trauma

• Neoplastisch

• Infektiös

• …Das Management des ulcus cruris 10/17.9.09

Differentialdiagnose

• Vaskulär 80-90%

• Venös 60-80%

• Arteriell 5-10%

• Vaskulitis 5%• Neuropathisch

• Diabetes

• Periphere Nervenläsion

• Selten: tabes dorsalis, Polio, spina bifida,…

• Hämatologisch

• Trauma

• Neoplastisch

• Infektiös

• …

• Inspektion/Palpation:

• Form, Farbe, Symmetrie, Umfang, Temperatur

– Blass, gerötet, livide / Besenreiser, Varizen / trophischeHautstörungen, Kratzspuren, Narben, Beschwielung, interdigitale Räume

– Oedeme, Silhouetten im stehen/liegen / einseitige Formen, Umfangsdifferenzen

– Asymmetrische Temperatur, Pulse, Rekapillarisation, Fibrose, Faszienlücken, Varizenkonvolute, Phlebitis

arteriell venös

Adipositas + +

Metabolisches Syndrom +

Arterielle Hypertension +

Geschlecht männlich weiblich

Nikotinabusus +

Alter + +

……..

• Risikofaktoren ein ulcus zu entwickeln

arteriell venös

Oedem +

Ruheschmerzen + +

Anstrengungsschmerzen +

Varizen, CVI, St.n. TVT +

Nekrose +

Exsudat +

……..

• Eigenschaften arterieller/venöser ulcera

History

Examination

– Verdachtsdiagnose: Ulcus cruris venosum• Differentialdiagnose: -gemischt arterio-venös

-entzündlich

I Weitere Abklärungsschritte die zu planen sind

► Wundbehandlung im „Diagnoseleeren“ Raum

Anamnese

• Erster Schritt aufgrund der Zuweisung

– Anamnese und erster Eindruck • Der Patientin

• Der Wunde

• Hygiene

• Ernährung

• Verständnis

► Mögliche Lokaltherapien

Akronym II - Wundbeurteilung

• URGE

• U Umgebung

• R Rand

• G Grund

• E Exsudat

• Wundumgebung

• Wundrand

• Wundgrund

• Wundexsudat

schuppig

Hyper-keratose

Mazera-tion

Atrophie

Blasen Fibrose

Unauf-fällig

Purpura

Überwär-mung

schmerz-haft

Rötung

Schwel-lung

Wundum-gebung

ödematös

mazeriert

livide

gerötet

zartrosaschwarz,

nekrotisch

schmerz-haft

eingerollt

hyperkera-totisch

glattrandig zerfranst

steile/flacheBöschung

unter-miniert

WundrandWundrand

schmerz-haft

Fibrin

brady-trophesGewebe

trocken /feucht /

tief /oberfläch-

lich flach /zerklüftet

Grösse

Epithel-inseln

Hyper-granulation

trockeneNekrose

feuchte Nekrose

Granula-tion

WundWund--grundgrund

Score Mass der Kontrolle

Exsudatmenge Verbandwechsel

1 Vollständig fehlen/minimal Kein Bedarf an absorbierenden Auflagen Verbände können bis zu einer Woche belassen werden

2 Teilweise moderat Verbandwechsel alle 2-3 Tage nötig

3 unkontrolliert stark exsudierend

Verbandwechsel saugender Auflagen täglich

V.Falanga Boston

Absorbieren Rehydrieren

Trocken

Konservieren

Feucht

Alginat

Hydrofaser

Hydropolymerer Schaumstoff

Absorber

Superabsorber

Hydrogel

Hydrokolloide

Hydrogel in Kombination mit Fettgaze

Alginat

Hydrogel

Hydrokolloide

Folien

Hydropolymerer Schaumstoff

Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie

Entscheidungsgrundlagen

• Lokalisation

• Grösse

• Wundzustand

• Exsudationsgrad

• Bakterielle Last

• Schmerz

• Wechselintervall

• Kosten

Wundbeurteilung

Dorsalextension

Wundbeurteilung

Plantarflexion

• Lokalisation

• Grösse

• Wundzustand

• Exsudationsgrad

• Bakterielle Last, Geruch

• Schmerz

• Kosten

– Kontaminiert

– Kolonisiert

– Kritisch kolonisiert

– Infiziert

• Lokalisation

• Grösse

• Wundzustand

• Exsudationsgrad

• Bakterielle Last, Geruch

• Schmerz

• Kosten

• Schmerz

– Wundschmerz

– dauernd oder bei VW

– abhängig von Tätigkeiten und Belastung

• Lokalisation

• Grösse

• Wundzustand

• Exsudationsgrad

• Schmerz

• Kosten

Lokaltherapie

• Wundreinigung – Chirurgisches Débridement– Reinigung mit Antiseptikum

• Wundauflage– Hydrogel– Alginat– Kompresse als sekundär Abdeckung

• Wundumgebung– Fettsalbe

Kompression ja oder nein?

Diagnose

• arterielle Abklärung

Diagnose

• arterielle Abklärung

Daran denken!Verdacht auf

arterielles Ulcus cruris

•Anamnese•Lokalisation•Schmerz•Nekrose•Verlauf•….

Ulcus cruris arteriosumunwahrscheinlich

HautfarbeRatschow

TemperaturPulse

Auskultation

ABI, KnöcheldruckOszillographie

ABI>0.8 Knöcheldruck>60mmHgTcPO2>40mmHg

Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation

ABPI >0.8

Palpable Fusspulse

Arteriell ?

<0.79Erweiterte arterielle

Diagnostik

A. Dorsalis pedis

A. Tibialis posterior

Klinische Untersuchung arteriell: Palpation

Arteria Poplitea

Klinische Untersuchung arteriell: Auskultation

Abdominal aorta

femoral artery

Hiatus adductoriuspopliteal artery

Truncus tibio-fibularis

Apparative Untersuchung arteriell: nicht invasiv

Daran denken!Verdacht auf

arterielles Ulcus cruris

•Anamnese•Lokalisation•Schmerz•Nekrose•Verlauf•….

Ulcus cruris arteriosumunwahrscheinlich

HautfarbeRatschow

TemperaturPulse

Auskultation

ABI, KnöcheldruckOszillographie

ABI>0.8 Knöcheldruck>60mmHgTcPO2>40mmHg

normal

Apparative Untersuchung arteriell: ABPI (ABI, KAI)

ABPI >0.8

Palpable Fusspulse

Arteriell ?

<0.79Erweiterte arterielle

Diagnostik

Phlebologische Abklärung

Ruhedruck minimal refill

Proband 1 li 100mmHg 21mmHg 80s

re 99mmHg 18mmHg 51s

Proband 2 li 96mmHg 26mmHg 41s

re 94mmHg 29mmHg 22s

Phlebodynamometrie (blutige Venendruckmessung)

• Klappendestruktion und Klappeninsuffizienz

► Venöser Hochdruck

► Oedembildung

In der Regel einseitig!

Ambulatorische venöse Hypertonie

Kapillarerweiterung

Transendotheliale Eiweisspassage

Oedem=Diffusionsbarriere

Hypoxie Nährstoffdefizit

• Einteilung nach Widmer

– Stadium I:• Corona phlebectatica paraplantaris, Oedem

– Stadium II:• Dermite jaune d‘ocre

• Atrophie blanche

– Stadium III:• Ulcus cruris venosum

• Postthrombotisches Syndrom

• Verlegung der tiefen (Bein-)Venen mit einem Blutgerinnsel

• Jährliche Inzidenz 1.6/1000 • 5% der Bevölkerung leiden an einem PTS• 6-8% der Patienten mit PTS erleiden ein ulcus

cruris venosum

Therapie

• Kurzzugbinden

– Hoher Arbeitsdruck

– Tiefer Ruhedruck

• Langzugbinden

– Tiefer Arbeitsdruck

– Hoher Ruhedruck

• Strumpf

Akronym III

•T I M E

• T Tissue Debridement

• I Infection Control

• M Moisture Balance

• E Edge Effect

Rezidiv

• Ursache?

– Lebensumstände

– Fehlende Compliance

– Richtigkeit der Diagnose

– Allergisierende Hautpflege

– Venöses Geschehen (Phlebitis, TVT)

– Infektion

Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie

Infekt

• Differenzierung

– Kontamination

– Kolonisation

– Kritische Kolonisation

– Lokaler Infekt

– Systemischer Infekt

Häufige Keime in nicht

infizierten Ulcera:•Staph. aureus•E. coli und ähnliche•Koagulase neg. Staph•Streptococcus faecalis•Peptostreptococcus

Häufige Keime in infizierten

Ulcera:•Peptostreptococcus•E. coli und ähnliche•Koagulase neg. Staph•Gramnegative Anerobier•Streptococcus faecalis

Rezidiv

kritischen Kolonisation (asymptomatische Infektion):

•keine Abheilung trotz Behandlung der Grunderkrankung und optimaler lokaler Wundpflege•Grössenzunahme des Ulkus•Hell- bis düsterrotes verletzliches Granulationsgewebe•Einblutungen•Verstärktes Exsudat•Übler Geruch•Schmerz

Symptomatische Wundinfektion:

Klassische Symptome:•Fieber•Erhöhte Infektparameter im Blut•Phlegmone (Cellulitis)/Erysipel•Lymphangiitis/Lymphadenitissowie•Purulentes Exsudat •Schmerzen

Second line Verfahren

• Stosswellentherapie

• Hautäquivalente (Epidex, Apligraf)

• Debritom

• Wound EL

Stosswellentherapie mit Dermapace

Epidex / Apligraf

Debritom

WoundEL

• Heilbarkeit

Nicht beeinflussbar Schlecht beeinflussbar Gut beeinflussbar

• Wundlokalisation

• Initiale Wundmorphologie

• Vorgeschädigte Haut

• Vorbestehende Invalidität

(Immobilität)

• Nicht / schwer therapierbare

Comorbiditäten

• Hohes Alter

• Familiäre Disposition

• Persönlichkeit

• Nikotinabusus

• Compliance

• Allergien

• Notwendigkeit

immunosuppressiver Therapie

• Fremdkörper

• Druckbelastung

• Durchblutungsstörungen

• Schlechte Ernährung

• Anämie

• Kälte

• Austrocknung

• Infektionskrankheiten

• Körperhygiene

• Blutzucker

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Certificate of Advanced Studies (CAS) in Wound Care

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Tel. +41 (0)62 837 58 90Fax +41 (0)62 837 58 60E-Mail info@weg-fh-chWeb www.weg-fh.ch

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