Post on 04-Jun-2018
Diabetes Mellitus
GliederungGliederung
1. Biologische Grundlagen
2. Klassifikation, Ätiologie, Epidemiologie, Folgeerkrankungen, BehandlungFolgeerkrankungen, Behandlung
3 Verhaltensmedi inische Implikationen3. Verhaltensmedizinische Implikationen
4. Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren
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1 Biologische Grundlagen1. Biologische Grundlagen
• Einleitung und GeschichteEinleitung und Geschichte
• Blutzucker, Hormone und Funktion
• Was ist beim Diabetes-Patienten anders?
Einleitung und GeschichteEinleitung und Geschichte
Di b lli h i üß D hfl• Diabetes mellitus = honigsüßer Durchfluss
• schon im Mittelalter bekannt
• 1923 Nobelpreis Banting und Best für die Entdeckung des Insulins erste industrielle Insulinherstellung
• 1965 trotz Entdeckung verschiedener Tests zur Selbstmessung des Blutzuckers: Empfehlung der Ärzte Kein p gSelbstmanagement
• <=>Heute: Selbstmanagement als Behandlungs-< >Heute: Selbstmanagement als Behandlungsgrundlage
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Blutzucker Hormone und FunktionenBlutzucker, Hormone und Funktionen
Glucose:
Wichtigster Energieträger im menschlichen Organismus
Regulation der Glukose-Regulation der GlukoseKonzentration durch:
- Insulin (Reduktion
des Blutzuckerspiegels)des Blutzuckerspiegels)
- Glucagon (Erhöhung des
Blutzuckerspiegels)
Blutzucker Hormone und FunktionenBlutzucker, Hormone und Funktionen
l k l bb l k• Glykolyse: Abbau von Glukose zur Energiegewinnung
• Glykogenese: Bildung von Glykogen aus Glukose; dient der SpeicherungGlykogenese: Bildung von Glykogen aus Glukose; dient der Speicherung von Glukose und der Konstanthaltung des Blutzuckerspiegels
• Glykogenolyse: Abbau von Glykogen zu Glukose (v.a. in Leber und Muskel); Freisetzung von Glukose ins Blut
• Glukoneogenese: Neubildung von Glukose aus Nicht-Zuckern (z.B. Aminosäuren, Laktat) in Leber und Niere
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Blutzucker Hormone und FunktionenBlutzucker, Hormone und Funktionen
I liInsulin:
• Bildung in den β-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas• Dient der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels• Abbau von Glukose zu Glykogen (Glykogenese) • Neubildung von Glukose in der Leber (Glukoneogenese)• Reduktion des Blutglukosespiegels, Speicherung von Energie
• Sekretion von Insulin wird gefördert durch:– Anstieg des Blutzuckerspiegels– Verdauungstrakthormone (Sekretin, Gastrin) & Glucagon
• Gegenspieler von Insulin: Gl– Glucagon
– Adrenalin– Cortisol
Blutzucker Hormone und FunktionenBlutzucker, Hormone und Funktionen
lGlucagon:
• Bildung in den α-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas
• Dient ebenfalls der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels (Insulinantagonistische Wirkung)
– Abbau von Glykogen zu Glukose (Glykogenolyse)
– Neubildung von Glukose (Glukoneogenese)
– Abbau von Glukose (Glykolyse)
– Erhöhte Verfügbarkeit von GlukoseErhöhte Verfügbarkeit von Glukose
• Sekretion von Glucagon wird gefördert durch:– Hypoglykämie– Hypoglykämie
– Erregung des sympathischen Nervensystems (Adrenalin)
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Blutzucker Hormone und FunktionenBlutzucker, Hormone und Funktionen
Was ist beim Diabetes-Patienten anders?anders?
Di R l d Bl k i l d h I li i ö• Die Regelung des Blutzuckerspiegels durch Insulin ist gestört Blutzucker ist erhöht
• Typ 1 Diabetes: es ist kein Insulin vorhanden (Defekt der Langerhansschen Inseln es kann kein Insulin synthetisiertLangerhansschen Inseln es kann kein Insulin synthetisiert werden)
• Typ 2 Diabetes: Insulinresistenz (Insulin ist zwar grundsätzlich vorhanden, aber Wirkungseinschränkung auf Seiten des Rezeptors oder des Insulins)Rezeptors oder des Insulins)
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BlutzuckermessungBlutzuckermessung
2. Klassifikation, Ätiologie, Epidemiologie, , g , p g ,Folgeerkrankungen, Behandlung
• Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)
• Epidemiologie
• Folgeerkrankungen
• BehandlungBehandlung
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Klassifikation und Ätiologie (T 1 T 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)
Typ 1- Diabetes:– manifestiert sich in meist plötzlich auftretenden Symptomen:
S k h i k d W l Ab hl h i• Starker Durst, vermehrtes Trinken und Wasserlassen, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme und Heißhunger
– ist gekennzeichnet durch:• Insulinmangel, extrem hohe Glukosewerte mit Ketoseneigung, lebenslange
Abhängigkeit von täglichen Insulininjektionen
Ä– Die heutige Klassifikation: anhand der Ätiologie, nicht mehr am Manifestationsalter oder der „Insulinbedürftigkeit“
Klassifikation und Ätiologie (T 1 T 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)
T 1 Di b t Äti l i• Typ 1- Diabetes, Ätiologie:– Genetisch determinierte Autoimmunerkrankung
• exogene Faktoren lösen autoimmunologischen Prozess aus
– zum Zeitpunkt der Manifestation besteht bei ausbleibender Behandlung Lebensbedrohung:
• ca 80 90% der B Zell Masse des Pankreas zerstört• ca. 80- 90% der B- Zell- Masse des Pankreas zerstört
– Nach Restsekretion: lebenslange Insulinzufuhr
– Hauptkonsequenz des Insulinmangels:• Hyperglykämie
– Wichtigstes Therapieziel: • weitgehende Normalisierung des Blutglukosespiegels: Werte zwischen 80 und 120
mg/dl (siehe HbA1c Wert)
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Klassifikation und Ätiologie (T 1 T 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)
Typ 2- Diabetes:• Es besteht Insulinresistenz:
– Der Glucosespiegel steigt (Hyperglykämie): vorhandenes Insulin wird an seiner Wirkung gehindert
• Folge: HyperinsulinismusFolge: Hyperinsulinismus
– Zunächst keine akuten Beschwerden,
Blutglukosespiegel kann Jahre zu hoch liegenBlutglukosespiegel kann Jahre zu hoch liegen
Klassifikation und Ätiologie (T 1 T 2)Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)
ÄTyp 2 – Diabetes, Ätiologie:
• Klare genetische Komponente:Ü– Begünstigung durch Übergewicht und andere Prädiktoren
• Wichtigstes Therapieziel: primäre und sekundäre Prävention = Vermeidung und Verzögerung von Folgeerkrankungen
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EpidemiologieEpidemiologie
Epidemiologie
Typ 2-Diabetes:• Von allen Diabetes- Erkrankungen fallen ca. 90% auf Typ-2 Diabetes
• Weltweit sind zu Beginn des neuen Jahrtausends ca. 150 Millionen Menschen betroffen
I h lb 10 J h i d i i Z h 46% f 220 Milli• Innerhalb von 10 Jahren wird mit einer Zunahme von 46% auf 220 Millionen gerechnet
• Hintergrund für die erwartete explosive Zunahme:Hintergrund für die erwartete explosive Zunahme: – Die zunehmende Lebenserwartung
– wachsende Weltbevölkerung
– weltweit festzustellender Trend in Richtung eines westlichen Lebensstils
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Folgeerkrankungen
Bei Menschen mit Diabetes finden sich verglichen zu Nicht- Diabetikern:
• Tod durch Herz- und Kreislauferkrankungen 3- 4-mal häufiger
• 22 000 bis 28 000 Amputationen (Zehen, Füße, Beine)= 70% aller nicht durch p ( )Unfälle bedingten A.
• 50% aller neu dialysepflichtigen Patienten pro Jahr
• Häufigste Ursache für Erblindung bei unter 60- Jährigen
• Diabetes- Behandlung belastet das gesamte Gesundheitsbudget mit 9%
Folgeerkrankungen
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Behandlung
• Typ- 1- Diabetes:
Behandlung
T 1 Di bTyp- 1- Diabetes– Therapie:
• Ersetzen des fehlenden körpereigenen Insulins= Insulinsubstitution
• Früher ärztliche Behandlung, heute Selbstbehandlung
• regelmäßige Selbstmessungen der Glukose
• Heute favorisiert: „intensivierte Insulintherapie“
– 4- maliges Spritzen von Insulinen unterschiedlicher Wirkdauer
• DCCT- Studie und andere zeigten:
– Prävention von Langzeitkomplikationen durch intensivierte Insulintherapie möglich
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Behandlung
T 2 Di bTyp-2- Diabetes:§ Primär der Rat des Arztes abzunehmen, Sport zu betreiben und andere
Verhaltenweisen zu ändernVerhaltenweisen zu ändern
§ Wenige können solch komplexe Anweisungen in die Tat umsetzen
§ Zentral sind jedoch§ Zentral sind jedoch:
- Strikte Kontrolle von Blutglukose- Kontrolle des Blutdrucks- Kontrolle von Blutfetten
- Kann Diabetes Komplikationen eindeutig reduzieren
§§ Problematisch: immer jünger werdende Patienten und für diese keine zugelassenen Medikamente außer Insulin
3 Verhaltensmedizinische Implikationen3. Verhaltensmedizinische Implikationen
S lb Di b• Selbstmanagement Diabetes
• Psychosoziale Belastungen: StatistikPsychosoziale Belastungen: Statistik
• InterventionsmöglichkeitenP ti t h l d E t– Patientenschulung und Empowerment
– Verhaltensmodifikation– Wahrnehmungstrainingg g
• Komorbidität– Essstörungen– Essstörungen– Depressionen– Angststörungen
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Selbstmanagement Diabetes
• Verhaltensanforderungen stellen den Kern der Diabetes-Behandlung dar:
– Glukose testen
– Mehrmals täglich Insulin spritzen
– Diät haltenDiät halten
– Sport treiben
– Tabletten einnehmen
Selbstmanagement Diabetes
B di fü f l i h S lbBedingungen für erfolgreiches Selbst-management bei Diabetes:
– Persönliche Fähigkeiten
– Gute Arzt Patienten Kommunikation– Gute Arzt-Patienten-Kommunikation
– Diabetesspezifisches Wissen
– Einstellungen und persönliche Haltungen zum Diabetes
– Emotionales Wohlbefinden und Motivation zur Selbstfürsorge
– Soziale Gegebenheiten
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Psychosoziale Belastungen: StatistikPsychosoziale Belastungen: Statistik
I D hl d i d 16% d Di b ik b l• In Deutschland sind ca. 16% der Diabetiker extrem belastet
• 53% der Typ 2 und 65% der Typ1 Diabetiker haben starke A F l k kAngst vor Folgeerkrankungen
• Angst besteht besonders vor Amputation und Blindheit
• 25% haben starke Angst vor der Zukunft
• 60% haben mindestens ein starkes Problem mit dem Diabetes• 60% haben mindestens ein starkes Problem mit dem Diabetes
• Häufig und stark belasten Diät und Insulinselbstbehandlung
InterventionsmöglichkeitenInterventionsmöglichkeiten
V h l di i i h A ä• Verhaltensmedizinische Ansätze
– gehen von aktuellen biologischen Grundkenntnissen aus g g
– stellen die Optimierung der Behandlung durch Verhaltenssteuerung in den Mittelpunktg p
• Umgang mit dem Diabetes
– als einer chronischen Erkrankung
d hi d i ll i k l– und verschiedenen speziell entwickelten Interventionsmöglichkeiten
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Patientenschulung und EmpowermentPatientenschulung und Empowerment
• Rolle des Patienten und seine Verantwortlichkeit
• von „Compliance“ zu „Adherence“„ p „
• Empowerment-Ansatz: Stärkung des SelbstwirksamkeitsgefühlsSelbstwirksamkeitsgefühls
• Zusatzqualifikation für Ärzte: „Diabetologe DDG“ von der q „ gdeutschen Diabetes Gesellschaft
erhält man nur nach Besuch von Fortbildungskursen in Kommunikation und patientenorientierter Gesprächsführung
Patientenschulung und EmpowermentPatientenschulung und Empowerment
Zi l d P i h l d DDG• Ziele der Patientenschulung der DDG:
– Patientenzentrierte Beratung in Kleingruppeng g pp
– Empowerment-Ansatz statt Compliance-Förderung
B ü k i hti h i l b ü d t S h i i k it di– Berücksichtigung psychosozial begründeter Schwierigkeiten die Patienten bei der Umsetzung der Therapie haben
– Frühzeitige Diagnose und Therapie diabetesspezifischer– Frühzeitige Diagnose und Therapie diabetesspezifischer psychosozialer Probleme
– Konkrete Hilfestellung zur Verhaltensänderung gebeng g g
– Transfer der Inhalte in den Lebensalltag
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Patientenschulung und EmpowermentPatientenschulung und Empowerment
M k l Di b ik S h l• Merkmale guter Diabetiker-Schulung
– Patienten kommen freiwilligg
– Zu Beginn Zeit für Vorstellung und Zielformulierung
I f i t tt B l h– Informieren statt Belehren
– Lerninhalte vereinbaren statt bestimmen
– Ergebnisoffene Prozesse fördern statt Ergebnisse unbedingt erreichen zu müssen
– Emotionen einbeziehen statt als Störung zu bewerten oder zu ignorieren
Verhaltensmodifikation
L b ilf k• Lebensstilfaktoren:
– Übergewicht
– Essverhalten
– Körperliche Aktivität
– Lebenswandel (Alkohol, Nikotin...)
• Leitfaden für den Alltag
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Verhaltensmodifikation
A k i ä P ä i d• Ansatzpunkte zur primären Prävention werden dringend benötigt
– Rolle von Umgebungsfaktoren
Langfristige Verhaltensänder ngen– Langfristige Verhaltensänderungen
– Entwicklungsverlauf langfristigen Ess- und B h lBewegungsverhaltens
– Integration der erforderlichen multiplen Verhaltensänderungen
Verhaltensmodifikation
R ll U b f kRolle von Umgebungsfaktoren
• Soziokultureller Einfluss (Public-Health)Soziokultureller Einfluss (Public Health)
– Modifikation der Umgebung oft hilfreicher als Modifikation des VerhaltensModifikation des Verhaltens
belegte Beispiele:
↑• Bessere Bewegungsmöglichkeiten in Nachbarschaft ↑körperliche Aktivität
• Fettarme Lebensmittel im lokalen Lebensmittelladen fettreduzierte Ernährung
• Preis und Verfügbarkeit von Lebensmitteln beeinflussen das Kaufverhaltenau e a te
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Verhaltensmodifikation
P bl ik l f i i d bilProblematik langfristiger und stabilerVerhaltensänderungen
– Jojo-Effekt
Entwicklungsbedingungen für Ess- und BewegungsverhaltenBewegungsverhalten
– Eltern-Kind-Interaktion– Geschmackspräferenzen
Verhaltensmodifikation
I t ti d f d li h lti lIntegration der erforderlichen multiplen Verhaltensänderungen
• Bemühung integrative und multimodale fachübergreifende Angebote zu erarbeiten
– Studienergebnisse:
• Körperliche Aktivität hat „Katalysator“-Funktionp „ y• Verfolgen zweier Verhaltensänderungen problematisch
• Veränderung des Lebensstils reduzierte Diabetesrisiko (um 58% (doppelt so wirksam wie eine medikamentöse
Behandlung)
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Wahrnehmungstraining
T i h S i H k l kä i• Typische Symptome einer Hypokglykämie:
– Schweißausbrüche– Magenverstimmung – Schnelles Atmen – NervositätNervosität – Herzrasen– Langsames, unscharfes Denken– Leichte Verwirrung– Probleme beim Sprechen– Schlechte KoordinationSchlechte Koordination– Sehprobleme
Wahrnehmungstraining
A f i W h h ö (S• Auftreten einer Wahrnehmungsstörung (Symptomewerden nicht mehr oder zu spät wahrgenommen)
– Gehäuft nach jahrzehntelanger Diabetes-Dauer– Bei Patienten mit Neuropathie– Bei Besonders niedriger Diabetes-LangzeiteinstellungBei Besonders niedriger Diabetes-Langzeiteinstellung
Adaptation des Gehirns an sehr niedrige Glucoseversorgung
• außerhalb von Wahrnehmungsstörung:
– „interozeptive“ Wahrnehmung des Blutzuckers
• Einfluss von Gedanken, Gefühlen, Gedächtnisinhalten und Einstellungen
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Wahrnehmungstraining
Bl d Gl A T i i “„Blood Glucose Awareness Training“
• strukturiertes intensives Trainingsprogramm• strukturiertes intensives Trainingsprogramm
• 8 Doppelstunden, in wöchentlichem Abstand
• Gruppenkurs (6-8 Teilnehmer) oder Einzelpersonen
• Bei einem Treffen werden wichtige Bezugspersonen g g pmiteinbezogen
• Verbessert Hypoglykämie-Wahrnehmung der Patientenyp g y g
Wahrnehmungstraining
Bl d Gl A T i i “„Blood Glucose Awareness Training“
Lerneffekte des BGAT:
• Persönliche Hypoglykämie-Warnzeichen früher erkennen
H l kä i id• Hypoglykämien vermeiden
• Richtige Behandlungsentscheidungen treffen
• Zuverlässige und unzuverlässige Symptome unterscheiden
• Wirkung von Stimmungen und Gefühlen auf die Blutglucose einschätzen
• Beobachtungen des Zusammenwirkens von Insulin, Nahrung und Sport
• Persönliche Schlussf0lgerungen ziehen
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Wahrnehmungstraining
Bl d Gl A T i i “„Blood Glucose Awareness Training“
Wirksamkeit:
• Weniger Ketoazidosen• Seltener Hypoglykämien• Seltener Autounfälle• Weniger Angst• Verbesserte Lebensqualität• Verbesserte Lebensqualität
• Verbesserte hormonelle Gegenregulation in einer experimentell l kä ierzeugten Hypoglykämie
durch Verhaltensintervention erzeugte Veränderung physiologischer Prozesse
Komorbidität: Essstörungen
• Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nehmen beachtliche Rolle als• Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nehmen beachtliche Rolle als Komorbide Störung ein
• Es besteht ein erhöhtes Risiko für beide Störungen, hä fi di I li d i i d t k d i t d I li lhäufig: die Insulindosierung wird stark reduziert oder Insulin weggelassen, um an Gewicht zu verlieren
– Auffälligstes Merkmal der Patientinnen mit A.n.: i d G i ht l t bi l b b d hli h U t ähgravierender Gewichtsverlust bis zu lebensbedrohlicher Unterernährung
• Mittel um abzunehmen:
– Stark reduzierte Kalorienaufnahme – Absichtlich induziertes Erbrechen– Abführmittelmissbrauch– Hyperaktivität
– B.n. ist gekennzeichnet durch wiederholtes Auftreten von Essanfällen
• Wegen Kontrollverlust werden in sehr kurzer Zeit große Nahrungsmengen verschlungen
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Komorbidität: Depressionen
l d d bPrävalenz: 30% der Patienten mit Typ-1- oder Typ-2- Diabetes
– Für beide Formen gibt es signifikanten Zusammenhang zwischen Depression und Hyperglykämie je depressiver jemand war umso höher die Blutglukoseund Hyperglykämie- je depressiver jemand war, umso höher die Blutglukose
• Allgemein: je stärker depressive Symptome ausgeprägt sind, umso mehr steigt die Zahl oder Schwere von Diabetes Komplikationensteigt die Zahl oder Schwere von Diabetes Komplikationen
– Die Depressiven Symptome werden i.d.R. nach dem ICD- 10 diagnostiziert
Komorbidität: Depressionen
d k l• Neuroendokrinologen vermuten:
– Hyperaktivität der Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden- Achse
E k d di D i l i F l bi h i h P• Es kann weder die Depression als eine Folge biochemischer Prozesse allein erklärt werden
• auch die psychosozialen Anforderungen durch die chronische Erkrankung reichen nicht als Erklärung
• Depression = multifaktorielles Phänomen: biologisch und psychosozial
• Für die Behandlung haben sich sowohl Pharmakotherapie als auch kognitive Verhaltenstherapie bewährt
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Komorbidität: Angststörungen
3 f ( ll b i i b ik )• 3 Angstformen (vor allem bei Typ-1- Diabetikern):
– Panikstörung: wird oft mit einer Hypoglykämie verwechselt
• Die Symptome einer Hypoglykämie: ähnlich zu Symptomen der Panikstörung (Angst und Hypoglykämie rufen unspezifische Stressreaktion hervor)
• Für die Differenzialdiagnostik entscheidend: wie angemessen /realistisch sind die Ängste?g
– Hat ein Diabetiker tatsächlich häufig Hypoglykämien?
– Oder muss er verhaltenstherapeutisch geschult werden um die Ängste zu bekämpfen?
Komorbidität: Angststörungen
H l kä i A t A t i i S h k t d t– Hypoglykämie- Angst= Angst in einen Schockzustand zu geraten
• Manifestiert sich sowohl auf gedanklicher als auch auf Verhaltensebene
fü di Di tik ibt H l i F S l “• für die Diagnostik gibt es: „Hypoglycemia Fear Scale“
• Hypoglykämie- Angst: Senkung durch Trainingsprogramm (zur Verbesserung der Wahrnehmung nachgewiesen)g g g
– Angst vor Folgeerkrankungen:
• In Schulungen Abschreckung durch Folgeerkrankungen• In Schulungen: Abschreckung durch Folgeerkrankungen
• Mögliche Folge: Überzogene Angst= Ignorieren der tatsächlichen Risiken
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4 Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren4. Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren
E id i l i h St di i• Epidemiologische Studien zeigen:
– Niedriges Geburtsgewicht steht im Zusammenhang mit dem Risiko, Typ-2-Diabetes zu entwickeln
• Studien mit monozygotischen Zwillingen belegten: genetische Einflüsse können diesen Zusammenhang nicht vollständig erklären
• Es besteht also ein enger Zusammenhang zwischen pränataler Nahrungsversorgung und Diabetes im Erwachsenenalter
• Bekannte Studie hierzu: Nurses Health Study“ 1976Bekannte Studie hierzu: „Nurses Health Study , 1976
– 121 701 Krankenschwestern wurden untersucht
– der Zusammenhang zwischen Geburtsgewicht und dem Risiko für Diabetes war am g gstärksten bei Frauen deren Mütter kein Diabetes hatten!
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