Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie

Dr. med. Predrag MaticFacharzt für Innere Medizin

Medizinische Klinik ISt. Katharinen Krankenhaus Frankfurt

Definition

• Unter einer Lungenembolie ist ein partieller oder vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes durch einen verschleppten (Thromb)embolus zu verstehen.

• in ca. 70% sind Becken-Bein-Thrombosen die Quelle

Epidemiologie

• keine exakten Angaben zur Inzidenz

• erschwerte Diagnostik wegen der z. T. unspezifischen klinischen Symptomatik

• unbekannte Anzahl klinisch stumm verlaufender Embolien

Klinische Bedeutung

• kardiovaskulärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität

• in der Akutphase (erste Stunde) beträgt die Letalitätsrate 7-11%

• d.h. : wahrscheinlich sterben jährlich bis zu 40 000 Patientin in Deutschland an einer LE

• Folgeerkrankungen: postthrombotisches Syndrom und pulmonale Hypertonie

Übereinstimmung klinischer mit Obduktionsdiagnosen

• Die klinische Diagnostik der akuten Lungenembolie stellt auch heute noch eine Herausforderung dar!

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risiksostratefizierung / Therapie

Symptomatik der akuten Lungenembolie

• Dyspnoe 82 %• Tachypnoe 60 %• thorakale Schmerzen 49 %• Tachykardie 40 %• Husten 20 %• Synkope 14 %• Haemoptysen 7 %

Wege zur Diagnose

• daran denken !!!

• akute Thoraxschmerzen

• akute Atemnot

• Kreislaufinsuffizienz

• …

Symptomatik bei Patienten mit V.a. Lungenembolie

Klinische Befunde bei Patienten mit V.a. Lungenembolie

Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 1 (VTE)

Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 2 (VTE)

Klinische Thrombosemanifestation

Nur bei 1/3 aller LE´s können TVT´s nachgewiesen werden!

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

Wells ScoreBestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 1

Revidierter Genfer ScoreBestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 2

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

Labor D-Dimere

• das Fibrinfragmentent steht beim Abbau von quervernetztem Fibrin durch Plasmin

• Bestimmung durch hochsensitive Bestimmung mittels ELISA

• moderne ELISAs haben eine Sensitivität von > 95% und Spezifität von ca. 40%

• somit hat die D-Dimer-Bestimmung einen hohen negativen prädiktiven Wert

Labor: D- Dimere

• Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit kann bei normalen D-Dimeren auf eine weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden

• Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine D- Dimer- Bestimmung nicht empfohlen

Labor: D-Dimere

Ein erhöhtes D-Dimer allerdings zwingt zur weiterführenden Diagnostik, wobei differentialdiagnostisch verschiedene Ursachen abgeklärt werden müssen:

Labor: Blutgasanalyse

• Blutgasanalyse kann differentialdiagnostisch wegweisend bei verschiedenen Kardio-pulmonalen Erkrankungen mit Dyspnoe sein.

• Bei der Lungenembolie erwarten wir einen Abfall des PO2 und des PCO2.

Labor: kardiale Biomarker

• Troponin I und T

• BNP (brainnatriureticpeptide) und NT-pro BNP (n-terminal fragmentof BNP)

• H-FABP (heart-type fattyacidbindingprotein)

• sinnvolle Parameter im Rahmen der Risikostratefizierung von hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter Lungenembolie

• zur Beurteilung der Prognose in der Akutphase geeignet

EKG Befunde bei Lungenembolie

• nur ca. 1/4 aller Fälle zeigen EKG - Veränderungen.

• Veränderungen im EKG können verschieden sein.

• oft nur passager nachweisbar.

• nur im Vergleich mit Vor- EKGs oder kurzfristigen Kontrollen sinnvoll.

• Keine davon ist sicher bzw. pathognomonisch mit einer LE assoziiert.

• Veränderungen wie SI QIII oder SI SII SIII-Lagetypen sind selten (bis zu 10%) zu sehen.

EKG – Befund Bei Lungenembolie

• Relativ häufig (bis 50%) sind

- ST-Elevation mit terminal negativem T in III dd Hinterwandinfarkt und/oder

- rechtspräkordiale T- Negativierungin den Ableitungen V1,2,(3).

• am häufigsten ist die Sinustachykardie (bis 90%)

• Unspezifische HRST wie ES oder AF

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

Röntgen- Thorax bei Lungenembolie

• Nur in 40% der Fälle überhaupt und dann unsichere Befunde:

- Stauung der A. pulmonalis, Gefäßlücken,

- Westermark-Zeichen, einseitiger Pleuraerguß

- selten Lungeninfarkte, selten Atelektasen

Diagnostischen Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

Echokardiographie bei Lungenembolie

• nicht invasives Untersuchungsverfahren

• auch im Notfall rasch und bettseitig verfügbar

• hilfreich bei Risikostratefizierung bzgl. hämodynamischer Stabilität

- insbesondere Beurteilung RV

- differentialdiagnostische Beurteilung LV u.a.

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

(Farbkodierte) Duplexsonographie

- nicht invasiv

- rasch und bettseitig verfügbar

- möglicher Nachweis einer TVT

bei hämodynamisch stabilen Patienten sinnvoll zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie.

Bei Nachweis einer TVT kann eine Lungenembolie als gesichert gelten

Häufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen und konservativen Medizin ohne

Prophylaxe

Die jährliche TVT-Rate in der Bevölkerung beträgt ca. 0,09 bis 0,12% pro Jahr

Diagnostische ToolsKlinische Symptomatik

Score-Systeme

Labor

EKG

Röntgen

Echokardiographie

FKDS

KM-CT mit Darstellung der PA

Pulmonalisangiographie

Risikostratefizierzung / Therapie

Multidetector- Spiral- Ct (MDS-CT)

• Goldstandard

• Sensitivität 83%

• Spezifität 96%

• Ausmaß und Lokalisation der LE

• RV-Dilatation

• Differentialdiagnosen

• Cave: UAW des KM

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

Pulmonalisangiographie

• durch CT/MRT zur Diagnostik abgelöst

• von Bedeutung beim therapeutischen Ansatz der katheterinterventionellen Thrombektomie bzw. –fragmentierung

• sinnvoller Einsatz nur im erfahrenen Zentrum

Diagnostische Tools• Klinische Symptomatik

• Score-Systeme

• Labor

• EKG

• Röntgen

• Echokardiographie

• FKDS

• KM-CT mit Darstellung der PA

• Pulmonalisangiographie

• Risikostratefizierung / Therapie

Klinische Risikostratefizierung

Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit hohem klinischen Risiko

(instabiler Patient)

Algorithmus zu Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Hochrisiko-LE

Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit niedrigem klinischen Risiko

(stabiler Patient)

Therapie der Lungenembolie

Die therapeutische Vorgehensweise bei der Lungenembolie richtet sich nach der

hämodynamischen Stabilität des Patienten.

Therapie der akuten Lungenembolie nach Risikogruppen

1. Hämodynamisch instabile mit Schock

2. Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion

3. Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion

Therapie hämodynamisch instabiler Patienten

• Hämodynamisch instabile Patienten haben eine günstige Prognose, wenn der rechte Ventrikel entlastet wird

• Therapie der Wahl ist die systemische Thrombolyse

• überlappende Antikoagulation mit unfraktioniertem (nicht mit niedermolekularem) Heparin, bis zwei Tage hintereinander die Ziel-INR vorliegt

Therapie hämodynamisch instabiler Patienten

• Die Dynamik des klinischen Verlaufs entscheidet über die Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen zur Thrombolyse!

• Oberste Prämisse hat die Rekanalisation der zentralen pulmonalen Gefäße, auch in REA-Situation

- Rescue-Lyse

• wenn vorhanden, ist auch die mechanische Rekanalisation mit Pulmonaliskatheter zu erwägen

Validierte Thrombolyseschemata für die akute Lungenembolie

Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion

• optimale Therapieoption noch ungeklärt

• die systemische Thrombolyse kann gegenüber der alleinigen Antikoagulation den klinischen Verlauf verbessern

• Wegen der höheren Komplikationsrate einer Thrombolyse beschränkt sich die Auswahl auf Patienten ohne Kontraindikationen

Therapie hämodynamisch stabiler Patienten ohne rechtsventrikuläre

Dysfunktion

• Alleinige Antikoagulation die Therapie der Wahl

• ambulante oder stationäre Betreuung möglich

• keine Immobilisierung erforderlich

Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit LE ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion in Analogie zur Sekundärprophylaxe bei TVT

Zusammenfassung der Therapieempfehlungen nach aktueller S2-

Leitlinie

• Hohes Risiko: Systemische Thrombolyse

• Mittleres Risiko:

Antikoagulation, im Einzelfall systemische Thrombolyse

• Niedriges Risiko:

Antikoagulation wie bei der Venenthrombose

Zusammenfassung

• Die akute Lungenembolie ist ein Notfall mit bedeutsamer Frühletalität

• Immer noch häufig nicht diagnostiziert

• Anamnese und klinisches Bild sind sehr vielfältig

• Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit über Score-Systeme

• Einteilung der Patienten anhand hämodynamischer Stabilität in Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Gruppen

• Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen abhängig von der Risikostratefizierung