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Bunte BilderWas sagen sie uns ?
Dirk SandrockKlinik für Nuklearmedizin
Klinikum Chemnitz
Jena 23.01.2008
Bunte BilderWas sagen sie uns ?
Dirk SandrockKlinik für Nuklearmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
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3
„Basics“
Klinik für Nuklearmedizin - 2003
42%
18%
8%
7% 6% 3% 3%
2%
1%
0%
2%
2%
1%
5%
SchilddrüseSkelettHerzNiereLymphPETGIOnkoLungeHämaEntzd.ZNSSonstigeTherapie
Schilddrüse = wichtiges Organ
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Praxis X
28
113 6
49
30
10
20
30
40
50
60
in %
KarzinomKnoten ?Hyper ?2. MeinungHypo ?Sonstiges
Klinik Y
2422
20
64
24
0
5
10
15
20
25
30
in %
KarzinomKnoten ?Hyper ?2. MeinungHypo ?Sonstiges
5
Ja früher…
Autonomie vs. Basedow ?
„Gefühlte“ Prävalenz unterschiedlich
früher: 20 % „Grundautonomie“
„kompensiert“ vs. dekompensiert
Achtung !
TSH-RezeptorNatrium-Jodid-Symporter
TPOKopplungsenzym...Hormonrezeptoren
Signalkaskade - AutoimmunitätIndividuelle Subtypisierung
Individuelle fT3 – TSH - Relation
Köhrle et al. 2004
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Aber heute…- Oh Weh
Aber heute…- Oh Weh
7
Aber heute…- Oh Weh
Achtung !Jeder (Mitteleuropäer)
hat anti-TPO
Titerhöhe „korreliert“ mit Hypothyreosewahrscheinlichkeit
Alle Jahre TSH ?Zöphel et al. 2004
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Achtung !Jeder 3. (Mitteleuropäer)
hat
Struma/Knoten/Knötchen
Alle Jahre was ?Papillon 2004
Leitlinien !
Sono – Knoten (1 cm ?)
warm/kalt ?
Szintigraphie !
z.B. www.nuklearmedizin.de
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Differenzen ?
Technik
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Leitlinie zur SchilddrüsendiagnostikM. Dietlein, J. Dressler, F. Grünwald, K. Joseph, B. Leisner, E. Moser, Chr. Reiners, J. Rendl1, H. Schicha, P. Schneider, O. Schober
1federführend, Klinik für Nuklearmedizin, St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe, Südendstr. 32, 76137 Karlsruhe
Verfahrensanweisung für die Schilddrüsenszintigraphie (Version 3)M. Dietlein1, J. Dressler, W. Eschner, B. Leisner,C. Reiners, H. Schicha
1federführend Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität zu Köln, 50924 Köln
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Morphologie - Rituale
Tastbefund ?
Halsumfangmessung ?
Schluck ?
Funktionelle Morphologie - Technik
Szintigraphie
75 MBq TcO4- (historisch I-123)
sofort („Göttingen“)20 min p.i. („Marburg“)
10 min„Uptake“ !
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Text DGN Homepage: Knotenkropf:Deutlich vergrößerte, rechtsbetonte Schilddrüse ("Schwarzwälder Kropf").
Text DGN Homepage: Autonomes Adenom:Ausschließliche Speicherung eines Knotens im linken Schilddrüsenlappen. Das übrige Schilddrüsengewebe nimmt kein Technetium auf.
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AG Standardisierung
Funktionelle Morphologie - Technik
Stört Nicht !
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Funktionelle Morphologie - Technik
Stört !
Funktionelle Morphologie - Technik
Stört ! (20 mg Thiamazol 3 Monate)
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Funktionelle Morphologie - Technik
Suppressionsszintigraphie ?
Wieviel µg l-Thyroxin ?
2 Wochen 75 / 2 Wochen 15010 Tage 200
(Kurztest ?)
Funktionelle Morphologie - Technik
Suppressionsszintigraphie
„autonomes Adenom“ - funktionelle Autonomie
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Funktionelle Morphologie - Technik
Suppressionsuptake ?
0,6 % (Köln) - 3 % (Marburg)
Cave ! Historischer Streit !
Funktionelle Relevanz:Stoffwechsellage, individuell
Funktionsstörung ?
Labor ?
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Morphologie ?
Palpation ?
Sonographie
Funktionelle Morphologie -Immunogene Hyperthyreose
Sonographiereicht ? X
?
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„Immunthyreopathie“im Lehrbuch ganz einfach…
Stimulierend DestruierendTRAK anti-TPOHyperthyreose HypothyreoseBasedow Hashimoto
„Immunthyreopathie“aber…
echoarm echoarm
Sonogramm
PunktionStimulierend DestruierendTRAK anti-TPOHyperthyreose HypothyreoseBasedow Hashimoto
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„Immunthyreopathie“in Einzelfällen…(?)
heiß schütter
Szintigramm
Stimulierend DestruierendTRAK anti-TPOHyperthyreose HypothyreoseBasedow Hashimoto
Funktionelle Morphologie -Autonomie
Sonographiereicht nicht ?
?
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Kenntnis des TSH
WENN TSH < 0,01 mU/l : Autonomie rechts
Kenntnis des TSH
WENN TSH 1,5 mU/l : kleiner Lappen links
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Autonomie relevant ?
Suppressionsuptake ?
TSH mit berücksichtigen !
latent zu manifest : 4 % / Jahr
Wann Therapie – Autonomie ?
Manifest – Latent ?Rhythmusstörungen
HerzinsuffizienzPsyche
...
(Probatorisch 3 Monate Thiamazol ?)
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Kenntnis der Morphologie
Kalt !
Cave nach Radiojodtherapie
Kalt ?Warm !
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Punktion -Technik
⊗
Cave nach Sklerosierung
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Kontrastmittel und Szintigrafie ?
Kontrastmittel - Was ?
„contrast media“
Items 1 - 20 of 66.641 (!)
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Kontrastmittel – Was ?
Ionisch – hohe Osmolarität - dissoziieren
Nichtionisch – niedrige Osmolarität
Kontrastmittel – Was ?
Amidotrizoesäure 1953
Iopamidol 1984
Halogen „Jod“ = I-127(53 Protonen/74Neutronen)
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Kontrastmittel – Was ?
Kontrastmittel – Was ?
z.B. Iohexol (Omnipaque 300®)
1 ml = 300 mg JodpH 6,8 – 7,6
0,5 mosm/ml (Plasma 290)
Plasmaproteinbindung 1,5 %
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Kontrastmittel – Was ?
z.B. Iohexol (Omnipaque 300®)
Intravasale T/2 9,9 minbei normaler Nierenfunktion
Elimination (glomerulär 86 ml/min) T/2 2-3 h
nach 24 h 87 % ausgeschiedendialysierbar
Kontrastmittel - Was ?
Freies Jod < 1,5 µg vs. 4,8 – 10,5 µg/ml(USP XXII < 190 µg/100 ml)
Aber: Röntgenenergie plus Dejodasen(bis Faktor 10 !)
vs.Plummern/Wolff-Chaikoff-Effekt
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Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Maus: 50% Mortalität 17-26 g Jod/kg(wäre Mensch 1,2 – 1,8 kg !)
Mensch: “sollte 1,5 g Jod/kg nicht übersteigen“70 kg: 350 ml KM
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Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
HautveränderungenGastrointestinalNephrotoxisch
Kardivaskuläre Effekte (?)Neurotoxische Effekte (?)
Schilddrüse blockiert für…Wochen
Kontrastmittel – Wie Schlimm Allgemein ?
Katayama et al. (1990) Radiology 175:621-628 Palmer (1988) Australas Radiol 32:426-428
0,01 %0,01 %1,2 %1,2 %30.26930.269NichtNicht--ionischionisch
0,1 %0,1 %3,8 %3,8 %79.27879.278ionischionisch
0,04 %0,04 %3,1 %3,1 %168.363168.363NichtNicht--ionischionisch
0,22 %0,22 %12,7 %12,7 %169.284169.284ionischionisch
SchwerSchwerRateRateZahlZahlMittelMittel
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Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Cave:
In (süddeutschem)unselektioniertem Patientengut
5,8 % latente0,8 % manifeste
unentdeckte Hyperthyreosen
Saam et al. Fortschr Röntgenstr (2005) 177:1250-1254
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Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Pro Jahr
5.000.000 KM-Gaben~ 500 Tonnen
vs.~ 100 thyreotoxische Krisen(davon ~ 1/3 „jodinduziert“)
Saam et al. Fortschr Röntgenstr (2005) 177:1250-1254
Kontrastmittel – Datenlage ?
40 Jahre Medline !
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Hintze et al. (1999) Eur J Endocrinol 140:264-267De Bruin (1994) Lancet 343:1160-1161Fassbender et al. Z Kardiol (2001) 90:751-759
0 %0 %0 %0 %KoronarKoronar--angiografieangiografie
102102FassbendeFassbender et al.r et al.
0,3 %0,3 %0 %0 %CTCT26.4026.4000
De De BruinBruin
0,25 %0,25 %0,25 %0,25 %KoronarKoronar--angiografieangiografie
788788Hintze et Hintze et al.al.
manifestemanifestelatentelatenteProzedurProzedurNNAutorAutor
Kontrastmittel – Wie Schlimm Schilddrüse ?
Kontrastmittel – Was Tun ?
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Was gibts ?
Natriumperchlorat-Tropfen
1 ml = 15 Tropfen1 ml = 344,2 mg
z.B.3 x 20 Tropfen= ~ 1,4 g
Anflutung: MinutenT/2: Stunden
5/10/20 mg
z.B.20 mg/Tag
Anflutung: Stunde(n)T/2: (3) Stunden
Was gibts ?
z.B. Thiamazol-Tabletten
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Kontrastmittel – Leitlinien ?
Kontrastmittel – Leitlinien ?
•Schilddrüsenanmnese•Bei Verdacht…Schilddrüsenfunktionsparameter•Szintigrafie
•…dringlich… 3 x 300 mg Natriumperchloratfür 14 Tage
•…Risikopatienten…Wochen bis Monate klinisch und laborchemisch kontrollieren…
Kauffmann et al, Röntgenfibel 1995 (Stellungnahme 1990 ?)
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Kontrastmittel – Leitlinien ?
Aart et al. /Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogeniotal RadiologyEur Radiol (2004) 14:902-907
Version 6.0
36 Seiten
Februar 2007
Kontrastmittel – Leitlinien ?
Empfehlungen:
•KM nicht an hyperthyreote Patienten•Keine generelle Prophylaxe•Risikopatienten ggf. Vorbehandlung durch Endokrinologen •Risikopatienten Nachbehandlung durch Endokrinologen
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Kontrastmittel – Autoritäten ?
Nach Radiojodtherapie…
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3700 MBq I-131, 5 d p.i.
Nicht schön !
I-131-“Teilkörper“szintigramm
I-131-Ganzkörperszintigramm
Besser ?
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Morphologie
vs.
Stoffwechsel
Morphologie
vs.
Stoffwechsel
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Morphologie
vs.
Stoffwechsel
Vielen Dank !