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Maria Müller Staub (PhD, EdN, MNS, RN)

Pflege PBS / Senior Researcher & Dozentin ZHAW

Gesundheit Institut für Pflege

DRG- Auswirkungen auf Pflege

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Präsentation

•  Definition DRG, Ausgangslage, Hintergrund & F-Frage

•  Methode

•  Resultate - Auswirkungen DRG auf Patienten und Qualität - Auswirkungen DRG auf Pflege

•  Diskurs: Ursachen, Möglichkeiten

•  Lösungen, Chancen

•  Diskussion

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Definition: Diagnosis Related Groups

•  DRG (Diagnosis Related Groups oder diagnosebezogene Fallgruppen) sind Patientenklassifikationssysteme

•  DRG klassieren Hospitalisationen (Akutspitäler) in eine vor definierte Anzahl von homogenen Gruppen

•  Morbiditätsorientierte Spitalplanung (Krankheitshäufigkeit vs Gesundheitsförderung)

•  Ziel: Kostensteuerung bzw. Senkung, Tarifierung, Globalbudgets, Benchmarking - Wettbewerbssteigerung

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Fokus = Zellen, Strukturen, Pathophysiologie, Morbidität, Statistiken

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Ziel = Homogenität

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Ausgangslage, Hintergrund

Pflege unzureichend beschreiben, Pflegedaten fehlen (Biordi, 1995, Dahlen & Gregor 1985, Fischer, 2002)

Resultate Projekt SwissDRG und Pflege

Anteil Pflegekosten an Gesamtkosten: 28.5%

Pflegekosten varierten zwischen 8% - 56%

(z.B.: Total 35‘000.- Pflege = 9975.- Variation: CHF 2800.- bis CHF 19‘600.-)

•  Pflegekosten Rund 2/3: unbefriedigende Homogenität (64%) (Baumberger, D., Bosshard, W., Portenier, L., Wittwer, M., Bürgin, R., & Müller, M. 2009).

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Forschungsfrage

•  Auswirkungen von DRG auf Pflege?

•  Welche Auswirkungen werden in der Literatur beschrieben?

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Methode

•  Literaturreview

•  Suchstrategie (PubMed, Mesh Terms; erweitert durch wissenschaftliche Literatur, Deutschsprachige Quellen)

•  Ein- und Ausschlusskriterien

•  Anzahl gefundene Quellen: 1938

•  Anzahl einbezogene Quellen: 91

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Resultate

Auswirkungen auf Patienten & Qualität •  Ra#onierung,  Unterversorgung,  Aufnahme  und  Fallstruktur  

•  Verminderung  des  Angebots  entsprechend  DRGs  

•  Reduzierung  diagnost.  Massnahmen  

•  Erschliessung  neuer  Märkte  

•  Durchführung  nicht  notwendiger  Opera#onen  /  FallspliHng    

•  Mangelnde  Kontrolle  der  Behandlungsergebnisse  

•  Entlassungszeitpunkt  

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Resultate.....

Ra#onierung,  Unterversorgung,  Aufnahme  und  Fallstruktur  Verminderung  des  Angebots  entsprechend  DRGs  Reduzierung  diagnost.  Massnahmen    Patientinnen/Patienten werden è SPÄTER + KRÄNKER aufgenommen è Gefahr: Auswahl gewinnbringender DRGs è Druck, gewinnorientiert zu arbeiten: unnötige Untersuche è Weglassen von Untersuchungen: Wiedereintritten ì

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Auswirkungen auf Patienten & Qualität Erschliessung  neuer  Märkte    

       è    z.B. Schönheitschirurgie

Durchführung  nicht  notwendiger  Opera#onen  /  FallspliHng    

Mangelnde  Kontrolle  der  Behandlungsergebnisse          

Entlassungszeitpunkt  

è Patienten werden für den Genesungsprozess zu früh entlassen = „verdeckte“ Wiedereintritte  

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Auswirkungen auf Pflege Pa#enten  erhalten  weniger  Pflege  

           è  verkürzte Aufenthaltsdauer

Weglassen  von  Pflegehandlungen          è Unterstützung Körperpflege um 21 % abgenommen è Unterstützung Essen um 24 % abgenommen è Patientenanleitung und –beratung um 77 % abgenommen è Gesundheitsförderung und –vorbeugung um 63 % abgenommen (Galatsch et al, 2007)

Direkte  Pflegemassnahmen  nahmen  ab,  Delega#onsaufgaben  nahmen  zu          

         è Am Meisten gekürzt bei Zuwendung, Präsenz, Kommunikation è Eigendynamik hierarchischer Prozesse: Beziehungsqualität ê

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Auswirkungen auf Pflege

 Arbeitsverschiebung:  professionelle  Pflegende  an  HilfskräPe  

Erhöhung  von  Ärztestellen,  Verminderung  von  Pflegestellen            è Verhältnis Patienten - Arzt um 13 % gesunken è Verhältnis Pflegende – Patient um 8 % zugenommen è Gleichzeitig nahm Hospitalistationsdauer um 11% ab è Pflegeintensität steigt Veränderungen  in  der  Dienstleistungskultur          è Umschichtung in profitable Leistungsbereiche è Pflegedienst besonders viele Stellenkürzungen (D) – 9 % è Arztstellen Erhöhung: + 8 % è Veränderung in Dienstverträgen 13

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Auswirkungen auf Pflege Inanspruchnahme  Spitex è Wachstumsrate 20 – 25 %

Erwünschte  Kosteneinsparungen  nicht  erzielt          è Weder Kosten noch Mortalität wurden reduziert  è Grundannahme, Wechsel Vergütungssystem würde Prozessoptimierungen erzielen, wurde widerlegt (Brügger, 2010)

Denn:  Verläufe sind unklar, diffus... (Schmitz & Berchtold, 2011)

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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?

•  Pflege – mehrdeutig, unspezifisch dokumentiert (Saranto & Kinnunen, 2009; Müller-Staub et al, 2007, 2009, 2011)

•  Pflege in Patientendossiers zu wenig abgebildet

•  Spiegel eines unklaren Professionsverständnisses?

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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?

•  Pflege – die ‚unsichtbare‘ Disziplin (Germini et al, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007, Morris et al, 2010)

•  Pflege – auf der Suche nach Identität (De Almeida et al; 2009; Debout, 2005; Northrup et al, 2004; Pires, 2009; Willis,

2008)

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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?

Autonomie                                 çè              Traditioneller Ansatz

Pflege als Disziplin çè              “Acting on orders” (Science & Art) (occupation) Academic Berufsschule = vocational school

Verantworten çè   Ausführen

Entscheide fällen, Denken çè            “Macherin” (task orientation)

Verantwortlichkeit çè              Interdisziplinarität

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Diskurs: Spannungsfelder

Gleichberechtigung çè            Subordination

Care Orientierung çè            Cure Orientierung

Gesundheit (Health) çè Krankheit (Disease)

Pflegediagnosen çè Medizinische Diagnosen

Pflegeinterventionen çè Symptom Management

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Lösungen, Chancen ...... was die Literatur AUCH bietet: •  Pflegeprozess: Kerngeschäft & Verantwortungsbereich

•  Assessment – Diagnosis – Intervention – Evaluation (American Nurses Association, 2009)

•  Fokus der Pflege: Menschliche Verhaltensmuster, Erleben/Erfahrung gesundheitlicher Probleme Auswirkungen von Krankheiten

(de Almeida et al., 2009; Debout, 2005; Germini, Vellone, Venturini, & Alvaro, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007; Morris et al., 2010; Northrup et al., 2004; Pires, 2009; Willis, Grace, & Roy, 2008)

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6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987)

Informations-sammlung

Beurteilen

der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege

Festlegen der Pflegeziele

Pflegemass- nahmen durchführen

Pflegemass-nahmen planen

2

3

4 5

6

1

Outcomes / Zielerreichung

Doenges et. al/NOC

Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC

Assessment

Gordon/NNN

Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/NOC

Outcome

Indikatoren(Soll-Ist)

Problem- formulierung=

Pflegediagnosen

Interventions Indikatoren = Activities, EBP

Outcome Indikatoren (Ist-Soll)

385

385

585

Pflegediagnosen

NANDA-I 206

Pflegebedarfs-Indikatoren

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Elektron. Pflegedokumentation Anforderungskatalog.........

Intelligente Expertensysteme, interaktive Verlinkungen:

•  NNN-Pflegeassessment verlinkt mit Pflegediagnosen

•  Pflegediagnosen NANDA-I (voll integriert, codiert, PES-Format)

•  Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN)

•  Qualitätskriterien: Internationale Standards

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Medizin. Diagnose/Behandlung Ösophagitis, Gastroenteritis        

 

Pflegediagnosen -  akute Schmerzen

-  Flüssigkeitsdefizit

- akute Verwirrtheit

-  Angst/Furcht (Krankheitsverlauf / Zukunft)

- Übelkeit

-  Sturzgefahr

     

     

 

 

Von  Überbegriffen...  zum  konkreten,  klinischen  Beispiel  

Patient Herr D.: 57 jährig (E-Dok)

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Interdisziplinarität = Miteinander DRG: MIT Pflegediagnosen genauer!

Studienergebnisse: 123‘241 Patienten

•  Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ≤ 0.0001)

•  Pflegediagnosen erhöhen Aussagekraft von DRG um 30 % - 141 %

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DRG: MIT Pflegediagnosen genauer!

•  Spitalaufenthalts-Dauer (29.3 %)

•  Aufenthalt auf IPS (28.3 %)

•  Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität) (146.4 %)

•  Austritt in Pflegeheim/Langzeit (92.4 %)

•  Kosten (27.5 %)

(Welton & Halloran, 2005)

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(Fischer,  2002)  

Interdisziplinarität = Kollaboration, ‚Shared Decision Making‘

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- Pflegebedarfserhebung genauer

- Pflegemassnahmen wirksamer

- Patientenergebnisse erhöht (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008, 2009; Nahm & Poston 2000)

Pflegende: Signifikant besseres Wissen und höhere Zufriedenheit - Häufigkeit Pflegediagnosen + - outcomes belegbar

- Stellenplanberechnungen, Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008)

DRG: Mit Pflegediagnosen aussagekräftiger!

 

Qualität  durch  Pflegeklassifikationen verbessern

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Ich bin professionell, weil ich im medizinischen Bereich tätig bin

Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft

....ich Pflegefachsprache ....ich spreche medizinisch

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Chancen

•  Pflege-Prozess •  Studien zeigen:

Pflege professionell sichtbar

•  Pflegeklassifikationen definieren Pflegewissen

•  Beste wissenschaftliche Ergebnisse: NANDA-I, NOC und NIC

American Nurses Association (2007, 2009); Anderson, C. A., Keenan, G., & Jones, J. (2009); Bernhard-Just, A., Hillewerth, K., Holzer-Pruss, C., Paprotniy, M., & Zimmermann Heinrich, H., 2009; Goode, 2006; Lavin, 1999/2004; Lunney, 2006; Mitchell, Petrovskaya, McIntyre, Frisch, 2009; Müller-Staub et. al; 2007+ 2008)

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Literatur:  www.pflege-­‐pbs.ch        muellerstaub@zhaw.ch  •  de Almeida, M. C., Mishima, S. M., Pereira, M. J., Palha, P. F., Villa, T. C., Fortuna, C. M., et al. (2009). [Nursing as a

discipline: what scientific knowledge field identifies the profession?]. Revista brasileira de enfermagem, 62(5), 748-752.

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•  Germini, F., Vellone, E., Venturini, G., & Alvaro, R. (2010). [Nursing outcomes: instruments for visualizing the effectiveness of nursing care]. Professioni infermieristiche, 63(4), 205-210.

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discipline is it anyway? [Review]. Nursing science quarterly, 17(1), 55-62. •  Pires, D. (2009). [Nursing as discipline, profession, and labour]. Revista brasileira de enfermagem, 62(5), 739-744. •  Saranto, K., & Kinnunen, U. M. (2009). Evaluating nursing documentation – research designs and methods:

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meaning, choice, quality of life, and healing in living and dying. ANS. Advances in nursing science, 31(1), E28-40.  

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•  Polit, D. F., Tatano Beck, C., & Hungler, B. P. (2010). Lehrbuch Pflegeforschung. Bern: Huber.

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6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987)

Informations-sammlung

Beurteilen

der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege

Festlegen der Pflegeziele

Pflegemass- nahmen durchführen

Pflegemass-nahmen planen

2

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4 5

6

1

Outcomes / Zielerreichung

Doenges et. al/NOC

Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC

Assessment

Gordon/NNN

Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/NOC

Outcome

Indikatoren(Soll-Ist)

Problem- formulierung=

Pflegediagnosen

Interventions Indikatoren = Activities, EBP

Outcome Indikatoren (Ist-Soll)

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Pflegediagnosen

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Ich bin professionell,

weil ich im

medizinischen

Bereich tätig bin

Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft

..... Patientenzentriert: P-Diagn. & DRG ....Fokus ???

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Schlussfolgerungen  

Geld verlieren und negative Auswirkungen für die Patient/innen und Pflegende riskieren? •  Pflege  als  Wissenscha9:  akademische  Ausbildungen    •  Pflegeprozess  als  Kerngeschä9  •  PaFenten-­‐zentriert:      

Klin.  Entscheidungsfindung/Krit.  Denken,    P-­‐Diagnosen,  evidence-­‐basierte  IntervenFonen,    Pflege-­‐Ergebnisse  

•  Pflegediagnosen  zu  DRGs  aufnehmen    •  Interprofessionelle  Zusammenarbeit    

                                                                                                                   Danke  für  Ihre  Aufmerksamkeit!