DRG- Auswirkungen auf Pflege · 2012-05-21 · NANDA diagnoses, NIC interventions, and NOC outcomes...

Zürcher Fachhochschule Zürcher Fachhochschule

Maria Müller Staub (PhD, EdN, MNS, RN)

Pflege PBS / Senior Researcher & Dozentin ZHAW

Gesundheit Institut für Pflege

DRG- Auswirkungen auf Pflege

Zürcher Fachhochschule 2

Präsentation

•  Definition DRG, Ausgangslage, Hintergrund & F-Frage

•  Methode

•  Resultate - Auswirkungen DRG auf Patienten und Qualität - Auswirkungen DRG auf Pflege

•  Diskurs: Ursachen, Möglichkeiten

•  Lösungen, Chancen

•  Diskussion

Zürcher Fachhochschule

Definition: Diagnosis Related Groups

•  DRG (Diagnosis Related Groups oder diagnosebezogene Fallgruppen) sind Patientenklassifikationssysteme

•  DRG klassieren Hospitalisationen (Akutspitäler) in eine vor definierte Anzahl von homogenen Gruppen

•  Morbiditätsorientierte Spitalplanung (Krankheitshäufigkeit vs Gesundheitsförderung)

•  Ziel: Kostensteuerung bzw. Senkung, Tarifierung, Globalbudgets, Benchmarking - Wettbewerbssteigerung


Fokus = Zellen, Strukturen, Pathophysiologie, Morbidität, Statistiken

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Ziel = Homogenität


Ausgangslage, Hintergrund

Pflege unzureichend beschreiben, Pflegedaten fehlen (Biordi, 1995, Dahlen & Gregor 1985, Fischer, 2002)

Resultate Projekt SwissDRG und Pflege

Anteil Pflegekosten an Gesamtkosten: 28.5%

Pflegekosten varierten zwischen 8% - 56%

(z.B.: Total 35‘000.- Pflege = 9975.- Variation: CHF 2800.- bis CHF 19‘600.-)

•  Pflegekosten Rund 2/3: unbefriedigende Homogenität (64%) (Baumberger, D., Bosshard, W., Portenier, L., Wittwer, M., Bürgin, R., & Müller, M. 2009).


Forschungsfrage

•  Auswirkungen von DRG auf Pflege?

•  Welche Auswirkungen werden in der Literatur beschrieben?

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Methode

•  Literaturreview

•  Suchstrategie (PubMed, Mesh Terms; erweitert durch wissenschaftliche Literatur, Deutschsprachige Quellen)

•  Ein- und Ausschlusskriterien

•  Anzahl gefundene Quellen: 1938

•  Anzahl einbezogene Quellen: 91

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Resultate

Auswirkungen auf Patienten & Qualität •  Ra#onierung, Unterversorgung, Aufnahme und Fallstruktur

•  Verminderung des Angebots entsprechend DRGs

•  Reduzierung diagnost. Massnahmen

•  Erschliessung neuer Märkte

•  Durchführung nicht notwendiger Opera#onen / FallspliHng

•  Mangelnde Kontrolle der Behandlungsergebnisse

•  Entlassungszeitpunkt

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Resultate.....

Ra#onierung, Unterversorgung, Aufnahme und Fallstruktur Verminderung des Angebots entsprechend DRGs Reduzierung diagnost. Massnahmen Patientinnen/Patienten werden è SPÄTER + KRÄNKER aufgenommen è Gefahr: Auswahl gewinnbringender DRGs è Druck, gewinnorientiert zu arbeiten: unnötige Untersuche è Weglassen von Untersuchungen: Wiedereintritten ì

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Auswirkungen auf Patienten & Qualität Erschliessung neuer Märkte

è z.B. Schönheitschirurgie

Durchführung nicht notwendiger Opera#onen / FallspliHng

Mangelnde Kontrolle der Behandlungsergebnisse

Entlassungszeitpunkt

è Patienten werden für den Genesungsprozess zu früh entlassen = „verdeckte“ Wiedereintritte

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Auswirkungen auf Pflege Pa#enten erhalten weniger Pflege

è verkürzte Aufenthaltsdauer

Weglassen von Pflegehandlungen è Unterstützung Körperpflege um 21 % abgenommen è Unterstützung Essen um 24 % abgenommen è Patientenanleitung und –beratung um 77 % abgenommen è Gesundheitsförderung und –vorbeugung um 63 % abgenommen (Galatsch et al, 2007)

Direkte Pflegemassnahmen nahmen ab, Delega#onsaufgaben nahmen zu

è Am Meisten gekürzt bei Zuwendung, Präsenz, Kommunikation è Eigendynamik hierarchischer Prozesse: Beziehungsqualität ê

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Auswirkungen auf Pflege

Arbeitsverschiebung: professionelle Pflegende an HilfskräPe

Erhöhung von Ärztestellen, Verminderung von Pflegestellen è Verhältnis Patienten - Arzt um 13 % gesunken è Verhältnis Pflegende – Patient um 8 % zugenommen è Gleichzeitig nahm Hospitalistationsdauer um 11% ab è Pflegeintensität steigt Veränderungen in der Dienstleistungskultur è Umschichtung in profitable Leistungsbereiche è Pflegedienst besonders viele Stellenkürzungen (D) – 9 % è Arztstellen Erhöhung: + 8 % è Veränderung in Dienstverträgen 13


Auswirkungen auf Pflege Inanspruchnahme Spitex è Wachstumsrate 20 – 25 %

Erwünschte Kosteneinsparungen nicht erzielt è Weder Kosten noch Mortalität wurden reduziert è Grundannahme, Wechsel Vergütungssystem würde Prozessoptimierungen erzielen, wurde widerlegt (Brügger, 2010)

Denn: Verläufe sind unklar, diffus... (Schmitz & Berchtold, 2011)

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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?

•  Pflege – mehrdeutig, unspezifisch dokumentiert (Saranto & Kinnunen, 2009; Müller-Staub et al, 2007, 2009, 2011)

•  Pflege in Patientendossiers zu wenig abgebildet

•  Spiegel eines unklaren Professionsverständnisses?

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•  Pflege – die ‚unsichtbare‘ Disziplin (Germini et al, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007, Morris et al, 2010)

•  Pflege – auf der Suche nach Identität (De Almeida et al; 2009; Debout, 2005; Northrup et al, 2004; Pires, 2009; Willis,

2008)

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Autonomie çè Traditioneller Ansatz

Pflege als Disziplin çè “Acting on orders” (Science & Art) (occupation) Academic Berufsschule = vocational school

Verantworten çè Ausführen

Entscheide fällen, Denken çè “Macherin” (task orientation)

Verantwortlichkeit çè Interdisziplinarität

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Diskurs: Spannungsfelder

Gleichberechtigung çè Subordination

Care Orientierung çè Cure Orientierung

Gesundheit (Health) çè Krankheit (Disease)

Pflegediagnosen çè Medizinische Diagnosen

Pflegeinterventionen çè Symptom Management

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Lösungen, Chancen ...... was die Literatur AUCH bietet: •  Pflegeprozess: Kerngeschäft & Verantwortungsbereich

•  Assessment – Diagnosis – Intervention – Evaluation (American Nurses Association, 2009)

•  Fokus der Pflege: Menschliche Verhaltensmuster, Erleben/Erfahrung gesundheitlicher Probleme Auswirkungen von Krankheiten

(de Almeida et al., 2009; Debout, 2005; Germini, Vellone, Venturini, & Alvaro, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007; Morris et al., 2010; Northrup et al., 2004; Pires, 2009; Willis, Grace, & Roy, 2008)

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Zürcher Fachhochschule 03.12.11

6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987)

Informations-sammlung

Beurteilen

der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege

Festlegen der Pflegeziele

Pflegemass- nahmen durchführen

Pflegemass-nahmen planen

2

3

4 5

6

1

Outcomes / Zielerreichung

Doenges et. al/NOC

Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC

Assessment

Gordon/NNN

Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/NOC

Outcome

Indikatoren(Soll-Ist)

Problem- formulierung=

Pflegediagnosen

Interventions Indikatoren = Activities, EBP

Outcome Indikatoren (Ist-Soll)

385

385

585

Pflegediagnosen

NANDA-I 206

Pflegebedarfs-Indikatoren


Elektron. Pflegedokumentation Anforderungskatalog.........

Intelligente Expertensysteme, interaktive Verlinkungen:

•  NNN-Pflegeassessment verlinkt mit Pflegediagnosen

•  Pflegediagnosen NANDA-I (voll integriert, codiert, PES-Format)

•  Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN)

•  Qualitätskriterien: Internationale Standards


Medizin. Diagnose/Behandlung Ösophagitis, Gastroenteritis

Pflegediagnosen -  akute Schmerzen

-  Flüssigkeitsdefizit

- akute Verwirrtheit

-  Angst/Furcht (Krankheitsverlauf / Zukunft)

- Übelkeit

-  Sturzgefahr

Von Überbegriffen... zum konkreten, klinischen Beispiel

Patient Herr D.: 57 jährig (E-Dok)

Zürcher Fachhochschule 03.12.11 24

Interdisziplinarität = Miteinander DRG: MIT Pflegediagnosen genauer!

Studienergebnisse: 123‘241 Patienten

•  Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ≤ 0.0001)

•  Pflegediagnosen erhöhen Aussagekraft von DRG um 30 % - 141 %

Zürcher Fachhochschule 03.12.11 25

DRG: MIT Pflegediagnosen genauer!

•  Spitalaufenthalts-Dauer (29.3 %)

•  Aufenthalt auf IPS (28.3 %)

•  Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität) (146.4 %)

•  Austritt in Pflegeheim/Langzeit (92.4 %)

•  Kosten (27.5 %)

(Welton & Halloran, 2005)


(Fischer, 2002)

Interdisziplinarität = Kollaboration, ‚Shared Decision Making‘


- Pflegebedarfserhebung genauer

- Pflegemassnahmen wirksamer

- Patientenergebnisse erhöht (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008, 2009; Nahm & Poston 2000)

Pflegende: Signifikant besseres Wissen und höhere Zufriedenheit - Häufigkeit Pflegediagnosen + - outcomes belegbar

- Stellenplanberechnungen, Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008)

DRG: Mit Pflegediagnosen aussagekräftiger!

Qualität durch Pflegeklassifikationen verbessern


Ich bin professionell, weil ich im medizinischen Bereich tätig bin

Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft

....ich Pflegefachsprache ....ich spreche medizinisch


Chancen

•  Pflege-Prozess •  Studien zeigen:

Pflege professionell sichtbar

•  Pflegeklassifikationen definieren Pflegewissen

•  Beste wissenschaftliche Ergebnisse: NANDA-I, NOC und NIC

American Nurses Association (2007, 2009); Anderson, C. A., Keenan, G., & Jones, J. (2009); Bernhard-Just, A., Hillewerth, K., Holzer-Pruss, C., Paprotniy, M., & Zimmermann Heinrich, H., 2009; Goode, 2006; Lavin, 1999/2004; Lunney, 2006; Mitchell, Petrovskaya, McIntyre, Frisch, 2009; Müller-Staub et. al; 2007+ 2008)


Literatur: www.pflege-‐pbs.ch [email protected] •  de Almeida, M. C., Mishima, S. M., Pereira, M. J., Palha, P. F., Villa, T. C., Fortuna, C. M., et al. (2009). [Nursing as a

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Zürcher Fachhochschule 03.12.11

6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987)

Informations-sammlung

Beurteilen

der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege

Festlegen der Pflegeziele

Pflegemass- nahmen durchführen

Pflegemass-nahmen planen

2

3

4 5

6

1

Outcomes / Zielerreichung

Doenges et. al/NOC

Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC

Assessment

Gordon/NNN

Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/NOC

Outcome

Indikatoren(Soll-Ist)

Problem- formulierung=

Pflegediagnosen

Interventions Indikatoren = Activities, EBP

Outcome Indikatoren (Ist-Soll)

385

206 385

585

Pflegediagnosen

NANDA-I

Pflegebedarfs-Indikatoren


Ich bin professionell,

weil ich im

medizinischen

Bereich tätig bin

Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft

..... Patientenzentriert: P-Diagn. & DRG ....Fokus ???


Schlussfolgerungen

Geld verlieren und negative Auswirkungen für die Patient/innen und Pflegende riskieren? •  Pflege als Wissenscha9: akademische Ausbildungen •  Pflegeprozess als Kerngeschä9 •  PaFenten-‐zentriert:

Klin. Entscheidungsfindung/Krit. Denken, P-‐Diagnosen, evidence-‐basierte IntervenFonen, Pflege-‐Ergebnisse

•  Pflegediagnosen zu DRGs aufnehmen •  Interprofessionelle Zusammenarbeit

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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