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Elektronische Pflegeprozessdokumentation mit den NANDA-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen - Vorbereitungen für die praktische Einführung Dr. rer. medic. Alexandra Bernhart-Just, RN Leiterin Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Bethesda Spital, Basel, Schweiz EURAC, Relationship Based Care, 17.-18.11.2016, Bozen

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Bernhart-Just, A., 18.11.2016

Agenda

• Ausgangslage • Hintergrundinformationen zu Pflegefachsprachen und den NANDA-I-, NOC-,

NIC-(NNN-)Pflegeklassifikationen • Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen

Pflegedokumentationssystems • Konzeptionelle Überlegungen zur Struktur und den Inhalten

• Entwicklung des Pflegeassessments, Filterung und Verknüpfung der NNN-Pflegeklassifikationen

• Vorbereitungen für die klinische Einführung der elektronischen, NNN-basierten Pflegedokumentation

• Leitprinzipien und begleitende Aktivitäten

• Erfahrungen mit NNN-basierten Pflegeprozessdokumentationssystemen

• Nächste Schritte 2


Ausgangslage

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Ausgangslage - Umstellung von der papiergestützten zur elektronischen Pflegeprozessdokumentation

4(Bernhart-Just & Steffen-Bürgi, 2007)

Elektronische Pflegefachsprache Pflegeassessment

+ Freitext

Elektronische Pflegefachsprache Pflegediagnosen

+ Freitext

Elektronische Pflegefachsprache Pflegeergebnisse

+ Freitext

Elektronische Pflegefachsprache Pflegeinterventionen

+ Freitext

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Bernhart-Just, A., 18.11.2016 5

Hintergrundinformationen zu Pflegefachsprachen und den NANDA-I-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen (NNN)


Was sind Pflegefachsprachen und was sind Pflegeklassifikationen?

Pflegefachsprache• Ein Set von Begriffen, die in der pflegerischen Patientenversorgung

benutzt werden, um Pflegediagnosen, Pflege- bzw. Patientenergebnisse und (Pflege-)Interventionen zu beschreiben (McGonigle & Garer Mastrian, 2015)

• Standardisierte Pflegefachsprache ist durch eine Organisation anerkannt (z.B. Amerikanische Pflegevereinigung ANA) (McGonigle & Garer Mastrian, 2015)

Pflegeklassifikationen• «Systematische Anordnung zusammenhängender Phänomene in

Gruppen oder Klassen, die auf Merkmalen basieren und Objekte gemeinsam haben» (NANDA-International 2016, S. 504)

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Die NANDA-I-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen

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NANDA-Pflegeklassifikation (Nanda International, 2015)

NOC-Pflegeklassifikation (Moorhead et al, 2013)

NIC-Pflegeklassifikation (Bulechek et al. 2015)

• 235 Pflegediagnosetitel • Definitionen • Bestimmende Merkmale • Beeinflussende Faktoren

• 385 Pflegeergebnistitel • Definitionen • Pflegeergebnisindikatoren • Likertskala

• 554 Pflegeinterventions-titel

• Definitionen • Pflegeeinzelaktivitäten

Verknüpfungen Verknüpfungen


Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Konzeptionelle Überlegungen zur Struktur und den

Inhalten der Pflegeprozessdokumentation


Zentrale Projekte in Bezug zu den NANDA-I-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen

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Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems

Konzeptionelle Überlegungen zum strukturellen und inhaltlichen Aufbau der elektronischen Pflegeprozessdokumentation • Institutionsinterne pflegetheoretische Ansätze, Modelle • Pflegeprozessmodell in Kongruenz zu NNN-Pflegeklassifikationen • Entity-Relationship Model → Datenbankdesign • Organisationsstruktur zur Gruppierung des Pflegeassessments & Inhalte der

NNN-Pflegeklassifikationen • Pflegeassessmentkonzept mit Leitfäden für verschiedene Pflegesettings,

Assessmentinstrumente und Aspekte der körperlichen Untersuchung • Filterung der NNN-Pflegeklassifikationen gemäss Pflegesettings und

Patientenpopulationen • Erstellen von praxisrelevanten Verknüpfungen zwischen den NNN-

Pflegeklassifikationen

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Pflegeprozessmodell in Kongruenz zu NNN-Pflegeklassifikationen & Schnittstellen

Schweizerische Nursing Minimum Data Set CH-NMDS

Daten für die SpitalleitungControllingKodierung

Daten für das Pflegemanagement

Daten für die (Aus-)Bildung

Daten für die Pflegeentwicklung/-wissenschaft

Daten für dieGesundheitspolitik

Evidence Based Nursing• Verfügbare Forschungs-

erkenntnisse• Patientenpräferenzen• Theoretisches Wissen & Erfahrungswissen der Pflegenden• Ressourcen

Standardisierte Pflege-terminologien

• Pflegediagnosen NANDA• Pflegeergebnisse NOC• Pflegeinterventionen NIC

z.B. hinterlegt mit Standards, Richtlinien,

Pfaden

Abstimmung mit derSicht des Patienten/

der Patientin

Verbindungtacs®CHOP

③ GewünschtePatienten-/

Pflegeergebnis NOC

⑥ Erreichte Patienten-/

Pflegergebnis NOC

Elektronische Patientendossier

⑤ Durchführung Pflegeinterventionen

NIC

② Pflegediagnose NANDA

④ PlanungPflegeinterventionen

NIC

① PflegeassessmentKörperliche Untersuchung

Skalen, Scores

Klinische Entscheidungsfindung

Evaluation

(Bernhart-Just et al. 2009, S.444; modifiziert 2016)


Entity-Relationship-Modell für das NNN-basierte Pflegeprozessdatenmodell - Datenbankentwurf


Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Entwicklung des Pflegeassessments Filterung und Verknüpfungen der NNN-Pflegeklassifikationen


Ordnungsstruktur zur Gruppierung des Pflegeassessments & Inhalte der NNN-Pflegeklassifikationen

Domänen und Kategorien der NNN-Taxonomie für die Pflegepraxis

Funktionelle Bereich Physiologische Bereich

Psychosoziale Bereich Umwelt

Aktivität/Bewegung Herzfunktion Verhalten GesundheitssystemBefinden (Comfort) Ausscheidung Kommunikation Populationen

Wachstum & Entwicklung Flüssigkeit & Elektrolyte Coping/

Bewältigungsverhalten Risikomanagement

Ernährung Neurokognition Emotion

Selbstversorgung Pharmakologische Funktion Wissen

Sexualität Physische Regulation Rollen/BeziehungenSchlaf/Ruhe Fortpflanzung Selbstwahrnehmung

Respiratorische Funktion Werte/Überzeugungen

Wahrnehmen/ErkennenGewebeintegrität

(McCloskey Dochterman & Jones 2003, p.20)


Entwicklung der Inhalte des Pflegeassessments

Pflege- assessment

Betten-abteilungen

Familienklinik Überwachungs-

station Tagesklinik

Gesprächs-leitfäden

mit thematisch strukturierten Basis- und

Fokusfragen

Assessment-instrumente

Skalen, Scores, Instrumente

Dokumentation körperlicher

Untersuchungs-aspekte

(Bernhart-Just, 2014)


Vorteile eines derartigen Pflegeassessmentkonzeptes

• Ausgerichtet auf eine NNN-basierte Pflegeprozessdokumentation • Strukturiert, standardisiert, geleitet • Klinik-, setting-, krankheitsspezifisch und somit patientenspezifischer • Sinnvoller Einsatz von Assessmentinstrumenten/-skalen • Unterstützt den diagnostischen Prozess bzw. das Identifizieren von

Pflegediagnosen • Erfassung, Dokumentation und Visualisierung der im Assessment

gesammelten Informationen • Forschungs- und erfahrungsgestützt • Qualitative Sicherstellung des Assessment und somit eine qualitativ gute

Entwicklung bezüglich dem weiteren Pflegeprozess(Bernhart-Just & Steffen-Bürgi, 2007)


Praxisrelevante Filterung der Inhalte der NNN-Pflegeklassifikationen

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Pflegediagnosen Gynäkologie Chirurgie Innere Medizin

Orthopädie Muskulos-keletale Rehabilitation

RheumatologieWirbelsäulen-chirurgie

Wochen-bett

Neuge-borene

Interme-diate Care

Akute Schmerzen relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevantObstipation relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevantDiarrhö relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevantHarnverhalt relevant relevant irrelevant relevant relevant relevant relevantSelbstversorgungs-defizit Körperpflege

relevant relevant relevant relevant relevant relevant relevant

Wissensdefizit relevant relevant relevant relevant relevant irrelevant relevantAkute Verwirrtheit relevant relevant relevant relevant relevant irrelevant relevantChronische Schmerzen

relevant relevant relevant relevant relevant irrelevant relevant


Praxisrelevante, pflegefachspezifische Zuordnung der Inhalte der NNN-Pflegeklassifikationen

NANDA-I-Pflegediagnosen

NOC-Pflegeergebnisse NIC-Pflegeinterventionen

Familienklinik

Kategorie Aktivität/Bewegung

• Beeinträchtigtes Gehen • Beeinträchtigte Mobilität

im Bett • Beeinträchtigte

körperliche Mobilität • Sturzrisiko

• Gleichgewicht • Klientenzufriedenheit: Sicherheit • Körperposition: selbstinitiierte • Wissen: Sturzprävention • Sturzpräventionsverhalten

• Lagerung • Lagerung: Rollstuhl • Energiemanagement • Selbstversorgungs-

unterstützung: Transfer • Sturzprävention

Übrige Abteilungen

Kategorie Aktivität/Bewegung

• Aktivitätsintoleranz • Risiko für

Aktivitätsntoleranz • Fatigue • Beeinträchtigte Mobilität

im Bett • Beeinträchtigte

körperliche Mobilität • Beeinträchtigtes Gehen • Beeinträchtigte Mobilität

im Rollstuhl • Sturzrisiko

• Aktivitätsintoleranz • Energieerhaltung • Ausmass von Fatigue • Wissen: Energieerhaltung • Gehen • Fortbwegung: Rollstuhl • Gleichgewicht • Körperposition: selbstinitiiert • Transfer • Gelenkbewegung • Konsequenzen der Immobilität:

physiologische • Mobilität • Sturzpräventionsverhalten • Wissen: Sturzprävention • Sicherheit beim ruhelosem Umhergehen • Körperbewegung und -haltung:

Ausführung

• Energiemanagement • Bewegungsförderung • Fortbewegungsfähigkeit • Bewegungstherapie

Gleichgewicht • Bewegungstherapie:

Gelenkbeweglichkeit • Lagerung • Lagerung: Rollstuhl • Beratung • Anwesendsein • Transfer • Selbstversorgungs-

assistenz: Transfer • Sturzprävention


Elektronische Filterung und Verknüpfung der NNN-Pflegeklassifikationen -Accessdatenbank

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Vorbereitungen für die Entwicklung eines NNN-basierten, elektronischen Pflegedokumentationssystems Entwurfsansicht einer NNN-basierten

Pflegeprozessdokumentation


Visuelle Erscheinung einer NANDA-I-, NOC- und NIC-basierten Pflegeprozessdokumentation - Entwurfsansicht


Vorbereitungen für die klinische Einführung der elektronischen, NNN-basierten Pflegedokumentation Leitprinzipien und begleitende Aktivitäten


«No decision about me without me» (Lally et al. 2011, S.14)

(http://rtc.org.au/snapshots/palliative_care_week_forum.cfm)


Leitprinzipien bei der Anwendung der elektronischen, NNN-Pflegeprozessdokumentation

Patientenorientierung und -partizipation • Maximale Orientierung an der Person & Situation des Patienten • Einbindung des Patienten in den gesamten Pflegeprozess • Patient erhält die Möglichkeit das Gespräch mitzugestalten

(Dialogorientierung) • Gemeinsame Problemdefinition & Prioritätensetzung • Gemeinsame Festlegung & Überprüfung der Ergebnisse • Gemeinsame Entscheidungsfindung & Planung der

Interventionen Situations- und Kontextorientierung• Ziel, Inhalte, Form des Assessment werden der Situation &

dem Kontext angepasst Werte- und Qualitätsorientierung• Prinzipien der Caring-Ethik werden berücksichtigt • Grundlagen & Instrumente entsprechen den Anforderungen

einer forschungsgestützten Praxis (Bernhart-Just & Steffen-Bürgi, 2007)


Begleitende Aktivitäten zur Anwendung der elektronischen, NNN-Pflegeprozessdokumentation

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Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung • Testen des Prototyps der elektronischen Pflegeprozessdokumentation • Vorbereiten von Schulungsinhalten und -tools basierend auf den

definierten Inhalten der elektronischen Pflegedokumentation • On-the-job-training - Pflegevisite • Fachverantwortliche Pflege als Mentoren und Multiplikatoren • Arbeiten mit Fallstudien und Concepts Maps • Reflexion & Evaluationen der Qualität der elektronischen

Pflegedokumentationen und des Patienten- und Angehörigenerlebens • Kontinuierliche (vertiefende) Fortbildung


Begleitende Aktivitäten zur Anwendung der elektronischen, NNN-Pflegeprozessdokumentation

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Pflegemanagement/Führung • Leadership • Superuser – Ressourcenpersonen (Evatt et al. 2014, S. 91)

• Integration der Führung der elektronischen Pflegeprozessdokumentation in Stellenbeschreibungen und Mitarbeitergespräche

Pflegepädagogik

• Integration des Arbeitens mit der NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation in das institutionsinterne Ausbildungs- und Einarbeitungskonzept

Pflegepraxis • Prototyp und Rolloutversion testen, Feedback geben zu Inhalten,

Anwenderfreundlichkeit etc. • Konsequente Führung der Pflegeprozessdokumentation


Vorbereitungen für die klinische Einführung der elektronischen, NNN-basierten Pflegedokumentation Erfahrungen mit NNN-basierten

Pflegeprozessdokumentationen


Internationale Erfahrungen mit NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation

• Pflegende evaluieren das Dokumentationsystem positiv (Ciqueto Peres et al. 2012)

• «When we use the system - we are able to think better» (Lima & Melo, 2012)

• NNN-Inhalte erweitern das Wissen und unterstützen die Entscheidungsprozesse Pflegender und tragen dadurch zu einer besseren Patientenversorgung bei (Ciqueto Peres et al. 2012; Lima & Melo, 2012)

• Das entwickelte System ist sorgfältig zu testen, zu evaluieren und kontinuierlich zu modifizieren (Lima & Melo, 2012)

• Fehlendes Wissen über die NNN-Klassifikationen bewirkt das sich Pflegende unsicher fühlen → theoretisch-praktische Kurse zu NNN vor Pilottests und danach (Lima & Melo, 2012)


Herausforderungen

• Persönliche Haltung gegenüber der Bedeutung der Führung der Pflegeprozessdokumentation (Conrad et al. 2012)

• Vertrautheit mit standardisierten Pflegefachsprachen bzw. den NNN-Pflegeklassifikationen und die persönliche Einschätzung deren Bedeutung für die Praxis (Conrad et al. 2012)

• Persönliche Erleben des Arbeitens mit der NNN-basierten Pflegeprozessdokumentation (Conrad et al. 2012)

• Zeitnahe Dateneingabe (Evatt et al. 2014, S. 95)

• Vollständige, akkurate Dateneingabe (Evatt et al. 2014, S. 95)

• Das entwickelte System und dessen Inhalte sind kontinuierlich forschungsgestützt zu modifizieren

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http://www.captiveinternational.com/article/the-future-of-nursing-practice


Nächste Schritte


Nächste Schritte im Pflegedienst des Bethesda Spitals

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• Prototyp des NNN-Pflegeprozessdokumentationssystems testen

• Prüfung & Verbesserung der Verknüpfungen zwischen den Pflegediagnosen, Pflegeergebnissen und Pflegeinterventionen mit dem Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse (EBN)

• Generieren klinischer pflegesensitiver Daten für Datenanalysen (Pflegemanagement, Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Pflegepädagogik, Pflegepraxis)

• Gewinnen und analysieren von Pflegedaten zur Entwicklung von neuem Pflegewissen zur Verbesserung der pflegerischen Versorgungsqualität

• Pflege der Inhalte der Pflegeprozessdokumentation - Neuerungen, Update, Aktualisierung, Weiterentwicklung


Nächste Schritte national und international

• Anwendung der NNN-Pflegeklassifikationen in unterschiedlichen Pflegesettings ermöglicht Analysen zu den pflegesensitiven Verläufen der Patientenversorgung (Welton & Harper, 2016)

• NNN-Pflegeklassifikationen müssen kontinuierlich aktualisiert werden (EBN) und für Übersetzungen & Mappings verfügbar sein (Harper & Parkinson, 2015)

• Entwicklung und Anwendung eines Bezugsrahmens für ein Pflege Data Warehouse und Analysemethoden → Echtzeit-Informationen Pflegequalität, die Performance, die Wirksamkeit und die Ergebnisse der pflegerischen Patientenversorgung (Welton & Harper, 2016)

• Vernetzung - Beteiligung der Pflege an Initiativen & Entwicklungen zu Big (Nursing) Data, eHealth, Gesundheit und Pflegeinformatik


Die Zukunft ist heute- Let’s do it!

https://www.behance.net/gallery/1346003/Illustration-The-Future-of-Nursing


Literatur

Bernhart-Just, A.; Geiger, L.; Bätscher, M. (2015) Entity-Relationship-Modell für das NNN-basierte Pflegeprozessdatenmodell, unveröffentlichtes Arbeitspapier, Bethesda Spital AG

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http://dollar.biz.uiowa.edu/~street/research/informs08_hylock.pdf

http://hirsla.lsh.is/lsh/bitstream/2336/338626/1/SHTI201-0079.pdf


Abbildungsverzeichnis

Folie 2: www.swissvacations.com/him_upload/image/gross/Dest_Murten_Map.jpg Folie 28: https://www.bosch-bkk.de/de/bkk/unser_ansatz/zusammenarbeit_mit_betrieben/

zusammenarbeit_mit_betrieben_1.html Folie 41: http://rtc.org.au/snapshots/palliative_care_week_forum.cfm Folie 48: http://www.captiveinternational.com/article/the-future-of-nursing-practice Folie 54: https://www.behance.net/gallery/1346003/Illustration-The-Future-of-Nursing

http://www.swissvacations.com/him_upload/image/gross/Dest_Murten_Map.jpg

https://www.bosch-bkk.de/de/bkk/unser_ansatz/zusammenarbeit_mit_betrieben/zusammenarbeit_mit_betrieben_1.html

http://rtc.org.au/snapshots/palliative_care_week_forum.cfm

http://www.captiveinternational.com/article/the-future-of-nursing-practice

https://www.behance.net/gallery/1346003/Illustration-The-Future-of-Nursing

Elektronische Pflegeprozessdokumentation mit den NANDA-, NOC- und NIC-Pflegeklassifikationen - Vorbereitungen für die praktische Einführung Dr. rer. medic. Alexandra Bernhart-Just, RN Leiterin Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung, Bethesda Spital, Basel, Schweiz EURAC, Relationship Based Care, 17.-18.11.2016, Bozen

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