Einstieg in die Pflegeforschung - pflegeportal.ch

SKWI Fortbildungsveranstaltung 2007 Patrick Lenzin

Einstieg in die Pflegeforschung

SKWI Fortbildungstag 2007

30. November 2007, Universitätsklinik Zürich

Patrick Lenzin, patrick.lenzin@puk.zh.chPflegefachmann HF, HöFa I, Erwachsenenbildner HFcand. MAS Ethische Entscheidungsfindung im

Gesundheitswesen

Keine Panik

Gesamtübersicht

• Wissen & Forschung in der Pflege erkennen

• Fragestellungen finden im Austausch

• Pflegeforschung kennen

• Evidenz Based Nursing (EBN) Teil I

• Literatursuche & Austausch zum Praxistransfer

• EBN Teil II & Praxistransfer

Wissen & Forschung in der Pflege

• Wissensbereiche in der Pflege erkennen

• Forschungsperspektiven verstehen

• Eckpunkte der Forschungsfrage identifizieren können

• Forschungsdesigns und –prozess kennen

• Praxisproblem und Fragestellung formulieren können

Pflegende wollen in erster Linie etwas gutes Tun für den Patienten und ihm dabei keinen Schaden zuführen.

Dafür brauchen sie fachliches Können.

Können ist nach Duden: erworbenes Vermögen auf einem bestimmten Gebiet mit Sachverstand, Kunstfertigkeit,....

WISSEN nach Hierdeis/Hug 1997 S.60-61

Alltag Wissenschaft• Eher zufällig• Neuigkeitsbetont• Routiniertes Handeln

• Sichern des Erkannten• Situationsbezogen• Nicht öffentlich• Nicht unbedingt

nachvollziehbar• Erfahrungsnahe Sprache

• Systematisch• Regelgeleitet• Reflektiert methodisches

Handeln• Zweifel am erkannten• Suche nach Alternativen• Allgemein zugänglich• Nachvollziehbar

• Erfahrungsferne , abstrakte Sprache

Pflegende besitzen ein grosses Erfahrungswissen. Dieses resultiert aus Informationen, Beobachtungen und Beispielen und ermöglicht den Pflegenden durch implizite Schlussfolgerungen Handlungsmöglichkeiten, ohne sich dessen bewusst zu sein.

Wicha, Ilka Pflegewissenschaftlerin

Wissensgrundlagen der PflegeNach Carper, 1978

Empirie

Intuition

Persönliches Wissen

Erkenntnisse aus Erfahrung

und Beobachtung

Systematisch und regelgeleitet beschreiben,

erklären, vorhersagen

Unmittelbares Erfassen der Bedeutung einer Situation

Individuelle Erfahrung,Engagement, Fürsorge,

Einfühlen

Lebenserfahrung, Reflexion über sich und sein Tun,

Selbstwahrnehmung

Kreative Prozesse durch, ‚Sich öffnen‘ und ‚Nachdenken‘

Theorien, Prinzipien, Richtlinien

Entscheidungsfindung,Moralische Überzeugung,

Normen erkennen

„Erfahrung heißt gar nichts. Man kann seine Sache auch 35 Jahre schlecht machen.“

Kurt Tucholsky

Forschung bedeutet zu sehen, was jeder sieht, und zu denken, was noch keiner gedacht hat.

Albert Szent-Gyorgy

Pflegeforschung bedeutet das Entwickeln von pflegerischem Fachwissen.

Käppeli

Sichtweisen

WissenschaftenTheorie

Naturalistisch• Deuten• Subjektiv• Phänomen• Qualität• Induktiv

Positivistisch• Zählen• Objektiv• Masseinheit• Quantität• Deduktiv

Praxis / Empirie

Kein Geld für im Spital erworbene Krankheiten

Baltimore. – Medicare, die staatliche Krankenversicherung für über 65-Jährige in den USA, kommt ab Oktober nicht mehr für die Behandlung von vermeidbaren Komplikationen im Spital auf. Betroffen sind acht Erkrankungen, welche die Patienten erst während der Hospitalisation auflesen, unter anderem Harnweginfektionen, die durch einen Katheter hervorgerufen wurden, sowie Druckgeschwüre der Haut. Auch für Stürze im Spital oder bei Operationen im Körper vergessene Klemmen wird Medicare nicht mehr zahlen. Laut einem Bericht der «New York Times» überlegen verschiedene private Krankenversicherungen, dem Beispiel zu folgen. Bei Medicarewird bereits über weitere Einschränkungen nachgedacht, etwa bei Lungenentzündungen, die durch künstliche Beatmung bedingt sind oder bei Infektionen mit bestimmten Spitalkeimen. (mfr)Tagesanzeiger vom 22. 08. 07

Mehr Wissen wollen führt zu einer Frage.

Eine Forschungsfrage beinhaltet:• Um wen geht es?• Was soll untersucht werden?• Wie zeigt es sich?

Forschungsprozess

Forschungsfrage konstruieren

• Population • Kardiochirurgische Patienten nach einem aorto-coronaren Venen Bypass (ACVB) und oder Herzklappenersatz

• Variable • Akute postoperative Verwirrtheit

• die Inzidenz

• Überprüfung • Wie hoch ist

Vollständige Forschungsfrage 1

Wie hoch ist die Inzidenz der akuten postoperativen Verwirrtheit bei kardiochirurgischen Patienten nach einem aorto-coronaren Venen Bypass (ACVB) und/ oder Herzklappenersatz.

Weitere Variablen sind:• Erhebungsort• Operationsart• Alter• Reoperation• Diabetes

Überprüfbarkeit Variable

Population

Beispiel Forschungsfrage 2

Population

Wie haben die Patienten ihren Aufenthalt auf der Intensivstation erlebt?

Überprüfbarkeit

Variable

ForschungsfrageVariable

Welche pflegerischen Interventionen lindern Angst bei Patienten in einer akuten Psychose in der stationären Psychiatrie?

PopulationÜberprüfbarkeit

Messmethoden

• Messung klinischer Parameter– Z.B. Gewicht, Vitalzeichen, Laborwerte

• Die Beobachtung– Verdeckt / nicht verdeckt– Teilnehmend / nicht teilnehmend– Selbst- oder Fremdbeobachtung

• Die Befragung– Interview (strukturiert, halbstrukturiert, offen)– Fragebogen (diverse Formen)

Erhebung 1 Forschungsfrage

Wie hoch ist die Inzidenz der akuten postoperativen Verwirrtheit bei kardiochirurgischen Patienten nach einem aorto-coronaren Venen Bypass (ACVB) und/ oder Herzklappenersatz.

• Messung anhand ‚Glasgow-coma-Skala‘– Augen offen– Verbale Reaktion– Motorische Reaktion

Erhebung 2 Forschungsfrage

Wie haben die Patienten ihren Aufenthalt auf der Intensivstation erlebt?

• Narratives Interview– Motivierende Haltung– Offenes autonomes erzählen lassen– Spezifisches Nachfragen– Bilanz ziehen / Abschluss

Forschungsprozess

1.2.3.4.

Quantitative Forschungsdesigns

Experimentelle Designs:

• Randomisierte - kontrollierte – Interventionsstudien (RCT-

Studien)

• Quasi-experimentelle Designs, z.B.:

– ohne Randomisierung

– ohne Kontrollgruppe (z.B. Pretest – Posttest – Studien)

Nicht-.experimentelle Designs:

•Übersichtsstudien (z.B. deskriptiv, explorativ)

z.B. Querschnittstudien & Längsschnittstudien

Quantitativer, positivistischer Ansatz

Prinzipien des klassischen Experimentsrandomisierte kontrollierte Studie (RCT)

Manipulation Messung

Outcome

kein Outcome

kein Outcomegeei

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Randomisierung:Jede TeilnehmerIn der Studie hat die gleiche Chance, in die Interventions- oder Kontrollgruppe zu gelangen.

Kontrolle

Analyse und Ergebnisse

Statistische Analysen :• deskriptiv (z.B. Mittelwert, Median, Modus)

• schliessend, mit Aussagen zu:

– Korrelationen (Ausmass & Richtung der Veränderung

von zwei oder mehr Variablen)

– Signifikanz (Irrtumswahrscheinlichkeit) signifikant ist eine Aussage nur bei p< 0.05

Die Ergebnisse werden mit Zahlen / Daten dargestellt

Bewertungskriterien der quantitativen Forschung

• Objektivität

• Reliabilität (Zuverlässigkeit):

Das Ausmass, in dem wiederholte Messungen eines Objektes mit einem Messinstrument die gleichen Werte liefern, unabhängig von der Person.

• Validität (Gültigkeit):

Der Grad der Genauigkeit, in dem ein Messinstrument tatsächlich das misst, was es messen soll.

• Datenqualität (Sensitivität)

• Generalisierbarkeit

• Repräsentativität

Qualitativer, naturalistischer Ansatz

Qualitative ForschungWahrheit ist der subjektive Ausdruck der Realität, wie sie von dem Teilnehmenden erfahren und von dem Forscher geteilt wird. Wahrheit ist vom Kontext abhängig.

Daraus ergeben sich Forschungsdesigns wie z.B. die

• Phänomenologische Methode(Beantwortung von Bedeutungs- und Sinnfragen)

• „Grounded Theory“ – Methode

• Ethnographische Methode(Ethnographien beschreiben kognitive Modelle oder

Verhaltensmuster innerhalb einer Kultur)

• Historische Methode

Qualitativer, naturalistischer Ansatz

Qualitative Analyse & ErgebnisseQualitative Inhaltsanalyse: vereinfachtes Schema!Die Ergebnisse werden in beschreibender Weise (Texte) dargestellt

Transkription der Beschreibungen

Bildung signifikanter Aussagen

Bildung zentraler Kategorien & Zusammenhänge

Qualitativer, konstruktivistischer Ansatz

Bewertungskriterien der qualitativen Forschung

• Glaubwürdigkeitinwieweit wurde die vielfältige Realität rekonstruiert und

adäquat wiedergegeben?• Übertragbarkeit

sind die Ergebnisse so „dicht“ beschrieben, dass deren Übertragbarkeit in einen anderen Kontext beurteilt werden kann?

• Nachvollziehbarkeitsind die Entscheide und Methoden der ForscherIn

nachvollziehbar, sind die Daten stabil über Zeit & Bedingungen?

• Bestätigungskraftbestätigen die Forschungsdaten die Resultate in einem hohen

Aufbau von Forschungsartikeln

• Titel, AutorIn, Erscheinungsjahr• Abstract (Zusammenfassung)• Einleitung / theoretischer Teil• Methode (Forschungsdesign)• Ergebnisse• Diskussion• Schlussfolgerungen• Literaturangaben

二者失措

Evidence-based Nursing

Evidence-based Nursing ist die Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im individuellen Arbeitsbündnis zwischen einzigartigen Pflegebedürftigen und professionell Pflegenden.

Behrens & Langer

professionellPflegende

Einzigartige/r Pflege-bedürftige/r

beste wissenschaftliche Belege

In 6 Schritten zur EBN

1. Problem/Frage klären

2. Formulierung der Pflegefrage (Problemformulierung)

3. Literaturrecherche

4. Kritische Beurteilung von Forschungsarbeiten

5. Implementierung und Adaptation

6. Evaluation

1. Um was geht es?

2. Was ist es genau?

3. Woher erhalte ich Antwort?

4. In wie fern ist sie brauchbar?

5. Was heisst das konkret?

6. Hilft es?

1.Problem / Frage / Auftrag

Institutioneller Rahmen

2. Pflegefrage formulieren

P.: Pflegebedürftiger

I.: Intervention

K.: Kontrollintervention

E.: Ergebnismass

Forts. PflegefrageP: Bettlägrige Pflegebedürftige

ohne DekubitusI: zweistündliche LagerungK: vierstündliche LagerungE: Dekubitusrate

Kann bei bettlägrigen Pflegebedürftigen ohne bestehenden Dekubitus durch einen zwei- im Vergleich zu einem vierstündlichen Lagewechsel die Entsteheung von Dekubitus reduziert werden?

Forts. Pflegefrage

P: spontanatmende IntensivpatientenI: keine AtemtherapieK: spezifische Atemtherapeutische

MassnahmeE: pulmonale Komplikationen

Kann bei spontanatmenden Intensivpatienten eine spezifische atemtherapeutische Massnahme das Risiko einer pulmonalen Komplikation senken?

3. Literaturrecherche

• Experten im Haus / auf der Station• Zeitschriften• Fachbücher• Bibliotheken• Online Datenbanken

Weiterführendes von Frau Susanne Mayer Koordinatorin in der Medizinbibliothek Careum der Universität Zürich

4. Kritische Beurteilung

• Glaubwürdigkeit

• Aussagekraft

• Anwendbarkeit

Bewertungskriterien der quantitativen Forschung

• Objektivität

• Reliabilität (Zuverlässigkeit):Das Ausmass, in dem wiederholte Messungen eines Objektes mit

einem Messinstrument die gleichen Werte liefern, unabhängig von der Person.

• Validität (Gültigkeit):Der Grad der Genauigkeit, in dem ein Messinstrument tatsächlich

das misst, was es messen soll.

• Datenqualität (Sensitivität)

• Generalisierbarkeit

• Repräsentativität

Qualitativer, konstruktivistischer Ansatz

Bewertungskriterien der qualitativen Forschung

• GlaubwürdigkeitInwieweit wurde die vielfältige Realität rekonstruiert und adäquat

wiedergegeben?• Übertragbarkeit

Sind die Ergebnisse so „dicht“ beschrieben, dass deren Übertragbarkeit in einen anderen Kontext beurteilt werden kann?

• NachvollziehbarkeitSind die Entscheide und Methoden der ForscherIn nachvollziehbar,

sind die Daten stabil über Zeit & Bedingungen?• Bestätigungskraft

Bestätigen die Forschungsdaten die Resultate in einem hohen Mass?

Statistikausgewählte Begriffe

Mittelwert (arithmetisches Mittel):Beispiel für das arithmetische Mittel von 50 und 100

Median:

Beispiel für den Median von 3 5 6 8 11: 3 5 6 8 11 = 6

Modus:Beispiel für den Modus von 3 3 3 4 6 6 9: 3 3 3 4 6 6 9 = 3

Statistikausgewählte Begriffe

Nominalskala:Daten zu Eigenschaften ohne Rang

Ordinalskala:Rangskalierte DatenNRS = numerische Rating-Skala von 0 bis 10VRS = verbale Rating-Skala (Likert-Skala):

Einstufungskriterien:keine, leichte, mässige, starke bis stärkste Schmerzen

Intervallskala:Daten mit definierten Abständen

Statistikausgewählte Werte

Irrtumswahrscheinlichkeit:statistisch signifikant ist eine Aussage nur bei p< 0.05

Korrelationskoeffizient:Übereinstimmung zweier Variablen gering r < 0.5; hoch r > 0,7

Reliabilitätskoeffizient:Cronbachs Alpha sollte ά > 0.7 sein

5. Implementation und Adaptation

Umsetzung in die Pflegepraxis• Umfang der erforderten Veränderungen

feststellen.

• Wo ist auf der Struktur, Prozess und/oder Ergebnisebene etwas zu verändern?

• Anforderungen mit den Verantwortlichen besprechen.

Entscheidung in der Pflege nach EBN

Die Verwendung von Enscheidungs-findungsmodellen in der Pflegepraxis

Lauri & Salanterä 1998

PflegefelderModelle Langzeit

PflegeKurzzeit Pflege

IntensivPflege

Gesundheits-pflege

Psych. Pflege

Regelorientiert - - + ++Pflegeprozess orientiert - ++ ++ -

Pflegende orientiert - ++ ++ ++

Patienten orientiert + ++ ++ -

Intuition + ++ + -

6. Evaluation

• Hat die Umsetzung zum erwünschten Ergebnis geführt?

• Ist das am Anfang formulierte Ziel für das erkannte Problem erreicht?

Kritik

Wir wissen nicht wirklich, wie viel an direkter Umsetzung von Forschungsergebnissen in der Praxis geschieht und wie viel Forschung zu einem neuen Verständnis der Pflegepraxis führt? Rodger, 1994

Theorietransfer darf nicht zum Praxisrisiko werden und kann deshalb nicht Sache der individuellen Praktikerin sein.

Käppeli, 2005

Ein evidenz based practice-Model im klassischen Sinne eignet sich daher nur für Teilbereiche der Pflege...

Mayer, 2003

Einstieg in die Pflegeforschung - pflegeportal.ch

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