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Elektiv wird selektiv
6. Nationales DRG-Forum Berlin 19.04.2007
Dr. Wulf-Dietrich Leber Jürgen Malzahn Johannes Wolff
AOK-Bundesverband
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Gang der Handlung
1 Ordnungspolitischer Handlungsbedarf
2 Ausschreibung elektiver
Krankenhausleistungen
3 Exkurs: Qualitätssicherung mit Routinedaten
(QSR)
4 Der Ordnungsrahmen ab 2009 im Überblick
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
75,00
85,00
95,00
105,00
115,00
125,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jahre
Pro
zen
t A
bw
eic
hu
ng
vo
n L
BF
W
Krankenhaus 120
Krankenhaus 115
Krankenhaus 110
Krankenhaus 105
Krankenhaus 100
Krankenhaus 95
Krankenhaus 90
Krankenhaus 85
Krankenhaus 80
Handlungsbedarf 1:
Vollendung der Konvergenz
Konvergenz muss
erst einmal vollendet
werden!
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Handlungsbedarf 2:
Legitimationskrise des KH-Plans
Das Privileg, im Krankenhausplan zu stehen, garantiert
(wegen fehlender Kostendeckung) nicht mehr die
Existenz eines Krankenhauses. Der Krankenhausplan
stellt also keine Versorgung mehr sicher.
Sieht man von der (zunehmend schwindenden)
Landesförderung ab, so ist die Erwähnung im
Krankenhausplan vor allem der Besitz einer
Abrechnungslizenz zu landeseinheitlichen Preisen.
Der Krankenhausmarkt ist derzeit ein Handel mit diesen
Abrechnungslizenzen.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Krankenhaus-
betten insgesamt:
531.333
Einwohner
insgesamt:
82.501 (Tsd.)
Stand:
31.12.2004
Durchschnittliche
Bettendichte im
Bundesgebiet:
64,4 Betten je
10.000 Einwohner
* ohne Vorsorge- u.
Rehaeinrichtungen
Quelle:
Statistisches Bundesamt,
(Stand Januar 2006),
Fachserie 12, Reihe 6.1
Krankenhausbetten
je 10.000 Einwohner
unter 65
65 bis unter 70
70 bis unter 75
75 und höher
Krankenhaus-Bettendichte in den
Bundesländern 2004
Schleswig-
Holstein
57,7
Hamburg
68,2 Bremen
88,7 Niedersachsen
56,9
Mecklenburg-
Vorpommern
60,2
Berlin
60,6
Brandenburg
60,5 Sachsen-
Anhalt
69,1
Sachsen
66,2 Thüringen
70,9
Nordrhein-
Westfalen
72,2
Hessen
60,9 Rheinland-
Pfalz
63,5
Saarland
69,4 Baden-
Württemberg
58,3
Bayern
64,1
unter 60
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Handlungsbedarf 3:
Erosion der dualen Finanzierung
Geplantes Finanzierungsverhältnis zwischen Ländern und Krankenkassen bei Einführung der dualen Finanzierung 1972: 1:3 !
Zwischenzeitlich ist der Anteil der Länderfinanzierung im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der GKV und PKV (von über 20% auf eine Restgröße von unter 5 % geschrumpft.
Auch bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt hat sich der Anteil der Kranken-hausinvestitionen von 1991 bis 1995 um 50 % von 0,24 % auf 0,12 % verringert.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Quelle: Stat. Bundesamt (Stand Januar 2006), Haushaltspläne der Länder, DKG-Bestandsaufnahme Krankenhausplanung 2006, eigene Berechnungen
0,12 %
0,11%
0,12%
0,13%
0,14%
0,15%
0,16%
0,17%
0,18%
0,19%
0,20%
0,21%
0,22%
0,23%
0,24%
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0,11 % wenn bereinigt um anteilige Mittel aus 14 GSG
Entwicklung KHG-Fördermittelanteil
am BIP
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Handlungsbedarf 4:
Kassenwettbewerb
Bisher Dominanz des gemeinsam und einheitlich
verhandelten Budgets. Wettbewerb nur als Arabeske:
Integrierte Versorgung, DMP, 116b,....
Wettbewerbsansatz 1: Kassenspezifische Verträge ab
2009
Wettbewerbsansatz 2: Dynamischer Übergang durch
steigende Anzahl selektiver Verträge mit Bereinigung
des Kollektivbudgets.
Wettbewerbsansatz 3: Kassenspezifische Verträge für
ein definiertes Leistungsspektrum
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Handlungsbedarf 5:
Öffnung für ambulante Leistungen
Niedergelassene Ärzte
Krankenhaus
Beleger, Ermächtigung,...
Prä/post, Amb Ops,...DMP, HSA,...
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Reconquista-Erfolge der KHs seit 1989
1989 Teilstationäre Versorgung
1989 Hochschulambulanzen
1989 Sozialpädiatrische Zentren
1989 Psychiatrische Institutsambulanzen
1993 Ambulantes Operieren
1993 Vor- und nachstationär
Integrierte Versorgung
2004 Disease-Management-Programme (DMP)
Hochspezialisierte Leistungen
2007 Belegarztvergütung, Notfallvergütung ?????????
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Entwicklung
der stationären Fallzahlen
20052004200320022001200019991998199719961995
Jahr
17,5Mio
17Mio
16,5Mio
16Mio
Sta
tio
näre
Fa
llza
hle
n
12
Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Katastrophaler Neuregelung des
§ 116 b im WSG
Enttäuschende 116b-Bilanz wegen fehlender
Refinanzierung von 116b-Leistungen
WSG-Fehlentscheidung: Jeder darf unabhängig von der
Bedarfslage beliebig viel 116b-Leistungen abrechnen.
Zulassung von Krankenhausabteilung für 116 b-
Leistungen durch die Landesbehörden (Abrechnung
nach EBM)
Vorsicht: Die Regelung wird nicht lange Bestand
haben!
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Gang der Handlung
1 Ordnungspolitischer Handlungsbedarf
2 Ausschreibung elektiver
Krankenhausleistungen
3 Exkurs: Qualitätssicherung mit Routinedaten
(QSR)
4 Der Ordnungsrahmen ab 2009 im Überblick
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Der ordnungspolitische Rahmen ab
2009 – Arbeitshypothesen der AOK
1. Nicht alle Krankenhausleistungen sind gleich.
2. Nicht für alle Krankenhausleistungen sollte der
gleiche ordnungspolitische Rahmen gelten.
Pointiert:
Zwischen Rehabilitation und Rettungsdienst gibt es
ein breites ordnungspolitisches Spektrum, das man
für die Neuordnung des Krankenhausbereiches
nutzen kann.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Abschied vom monolithischem
Budget
Elektives
Spektrum
Private
Zusatz-
leistungen
Notfallähnliches
Spektrum
Ambulantes
Spektrum
Leistungen der integrierte Versorgung
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Ausschreibung von Elektivleistungen
Die Krankenkassen schreiben regional den
Versorgungsbedarf ihrer Versicherten aus. Je nach Ergebnis
des Bieterverfahrens erhalten alle oder ein Teil der
Krankenhäuser den Zuschlag.
Die Leistungen werden gemäß DRG-Systematik vergütet.
Der LBFW ist hat als Höchstpreis Bestand. Es werden in der
Regel kassenspezifische Rabatte verhandelt. Die
Qualitätsstandards sind Teil der Ausschreibung.
Klärungsbedarf: Teilnahmeberechtigung am Bieterverfahren
nur für Krankenhäuser, die im Krankenhausplan sind?
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Leistungsrechtsrechtliche Folgen des
bedingten Kontrahierungszwangs
Der Versicherte wählt eines der Krankenhäuser,
mit denen sein Kasse einen Vertrag geschlossen
hat.
Wollen Patienten in ein nicht mit ihrer
Krankenkasse vertraglich assoziiertes
Krankenhaus, so müssen sie die Differenzkosten
selbst tragen.
Ggf. werden gesonderte Tarife für die erweiterte
Krankenhauswahl angeboten.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Abgrenzung Notfall-/Elektivleistung
Auch wenn es Dämmerung gibt, lohnt es zwischen Tag
und Nacht zu unterscheiden.
Es muss in jedem Einzelfall klar sein, ob eine Leistung
zum selektiv- oder kollektivvertraglich abgerechnet
wird (anderer Basisfallwert).
Notfall ist nur ein Kriterium für die Abgrenzung. Neben
Notfällen können sollten auch Leistungen mit starker
Tendenz zur Risikoselektion und Leistungen in
unmittelbarer Todesnähe kollektivvertraglich geregelt
werden.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Abgrenzung Notfall-/Elektivleistungen
Rettungstransport (RTW) als Kriterium
DRG
Notfall in %
100
Fälle mit RTW
immer Notfall immer elektiv
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Modell 1: Simultanausschreibung
Alle Kassen schreiben je Region den Versorgungs-
bedarf an elektiven Leistungen in einem geordnetem
Bieterverfahren aus
Positiv für das Krankenhaus: Es gibt keinerlei
Beschränkung für das eigene Versorgungsangebot –
weder ein Budget, noch einen Landesplan.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Modell 2: Optionale Ausschreibung
Alle Kassen haben die Möglichkeit, regional den
Versorgungsbedarf auszuschreiben.
Tun sie das nicht oder kommt kein Angebot zustande,
dann gilt „die alte Welt“: Vergütung zum LBFW,
unbeschränkte Krankenhauswahl für die Patienten,
Beschränkung der Leistungsvolumina gemäß
kollektivvertraglich vereinbarter Leistungsmenge.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Parallelentwicklung: Selektive Verträge
in der ambulanten Versorgung
Besondere ambulante Versorgung (§ 73 c)
Möglichkeit zur selektivvertraglichen Versorgung
Bereinigung des Kollektivbudgets vorgesehen
Rabattverträge für Arzneimittel (§ 130a)
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Anmerkungen zur Ausschreibung
Wer Ausschreibung will, bekommt alle Probleme von
Ausschreibungen: Gefahr der Monopolisierung,
juristische Auseinandersetzung, ...
Ausschreibung schafft Verfahrenssicherheit für
Krankenhäuser (anders als bei Rehabilitation und
integrierter Versorgung).
Kleine Beruhigung für Bodenständige: Auf dem Lande
ändert sich nix.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
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Gang der Handlung
1 Ordnungspolitischer Handlungsbedarf
2 Ausschreibung elektiver
Krankenhausleistungen
3 Exkurs: Qualitätssicherung mit Routinedaten
(QSR)
4 Der Ordnungsrahmen ab 2009 im Überblick
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Exkurs: Qualitätssicherung mit
Routinedaten (QSR)
Verfahren zur Qualitäts-Messung mit administrativen Routinedaten wurde entwickelt (Projektpartner: AOK-Bundesver-band, HELIOS Kliniken, Univer-sität Magdeburg (FEISA), WIdO)
Aufwandsarme an Ergebnisqualität orientierte Qualitätssicherung möglich
Erstmals Qualitätssicherung über Entlassungstermin hinaus
Valide Indikatoren der Ergebnisqualität
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Indikatoren der Ergebnisqualität
Sterblichkeit
(während KH-Aufenthalt, innerhalb 30-, 90-Tagen, 1 Jahr)
Revisionsraten
andere typische Komplikationen (z. B. perioperativ)
Wiedereinweisungsraten
(allgemein, diagnose-/prozedurspezifisch, wegen Revision)
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AOK-Bundesverband
QSR-Tracer
Herzinsuffizienz
Herzinfarkt
Hirninfarkt oder intrazerebrale Blutung
Kolon-/Rektum-Operation bei kolorektalem
Karzinom
Offene oder n.n. bez./laparoskopische
Appendektomie
Hüftgelenks-Totalendoprothese bei
Coxarthrose (elektive Hüft-TEP)/ Hüftgelenks-
Endoprothese bei Hüftfraktur
Kniegelenk-Totalendoprothese
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
0.2
.4.6
(me
an
) to
d90
0 .1 .2 .3 .4 .5(mean) tod
90-T
age-S
terb
lichkeit
Krankenhaussterblichkeit
Notwendigkeit von Follow Ups zur
Qualitätsmessung
Zusammenhang zwischen 90-Tage- und KH-Sterblichkeit bei
Herzinsuffizienz, AOK Fälle, 2003, n > 5, 1.393 Kliniken
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
QSR in Selektivverträgen
QSR ist ideal auf Selektivverträge zugeschnitten: Die
vertraglich vereinbarten Fälle sind identisch mit dem
gemessenen QS-Spektrum (100% repräsentativ!).
QSR kann zur Auswahl von Vertragspartnern und als
Controlling für Selektivverträge genutzt werden.
QSR macht Qualität vertragsfähig.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Klinikberichte – ein AOK-Angebot
Die AOK wird den Krankenhäusern einen Klinikbericht
zur Unterstützung des internen QS-Managements
anbieten.
Klinikvergleichende Transparenzberichte sind für 2008
vorgesehen.
Neuer Standard für QS:
- aufwandsarm,
- sektorübergreifend,
- ergebnisorientiert.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Gang der Handlung
1 Ordnungspolitischer Handlungsbedarf
2 Ausschreibung elektiver
Krankenhausleistungen
3 Exkurs: Qualitätssicherung mit Routinedaten
(QSR)
4 Der Ordnungsrahmen ab 2009 im Überblick
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Vollendung der Konvergenz
Ca. 200 – 300 Krankenhäuser werden den
Landesbasisfallwert nicht erreicht haben.
Erforderlich ist eine Fortsetzung des
Anpassungspfades ohne Kappung.
Komplementär steigt der Landesbasisfallwert für alle
Krankenhäuser, die schon Landesniveau erreicht
haben.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Landes- oder Bundesbasisfallwert ?
Die Frage ist nicht so wichtig.
Kassenposition: Der Übergang zu einem Bundesbasis-
fallwert sollte aufwandsneutral für die GKV sein.
Aufgrund bundeseinheitlicher Zuweisungen im
Risikostrukturausgleich gibt es Tendenzen in Richtung
eines Bundesbasisfallwertes.
Rabatte für elektive Leistungen erhalten evtl. das
LBFW-Niveau trotz Bundbasisfallwert.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Landesbasisfallwerte mit Ausgleichen
und Kappung
2.500
2.600
2.700
2.800
2.900
3.000
3.100
BW B
YBE
BRB
HB
HH
HE
MV N
I
NRW R
PSL
SC
ST
SH
TH
2006 2007Datenstand: 27.02.2007
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Landesbasisfallwerte 2005 - 2007
Entwicklung der LBFW 2005 - 2007
2.300,00
2.400,00
2.500,00
2.600,00
2.700,00
2.800,00
2.900,00
3.000,00
3.100,00
2005 2006 2007
Jahr
Eu
ro
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorp.
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz 8
Saarland
Sachsen 10
Sachsen-Anhalt 9
Schleswig-Holstein
Thüringen
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Traditionelle Notfallversorgung
Die Länder planen nach bundeseinheitlichen Vorgaben.
Die kollektivvertraglichen Vorgaben des gegenwärtigen ordnungspolitischen Rahmens gelten im Wesentlichen weiter.
Die Leistungen werden nach DRGs mit LBFW vergütet.
Kann die Notfallversorgung von einem Krankenhaus nicht zum LBFW nicht sichergestellt werden, ist die Versorgung auszuschreiben. Findet sich kein anderer Anbieter so ist ein Sicherstellungszuschlag möglich (Grundprinzip: Ausschreibung vor Zuschlag)
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Ambulantes Spektrum
Leistungen werden nur finanziert, wenn sie in irgendeiner Form mit den Kassen vereinbart sind.
116b sollte kollektivvertraglich werden (wegen Gefahr der Risikoselektion), 115b selektivvertraglich (da vorwiegend elektiv).
Teilstationäre Leistungen sind ambulante Leistungen.
Es erfolgt mittelfristig eine Abstimmung mit dem ambulanten Sektor bezüglich Zulassung (Bedarfsplanung), Vergütung und Qualitätssicherung (u.a. Mindestmengen).
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Ordnungsrahmen 2009 im Überblick
stationär
ambulant
integriert
Notfall
elektiv
kollektiv
selektiv
Vergütungs-
system
DRG
EBM + ?
frei
Vergütungshöhe
LBFW
Rabatt vom
LBFW
frei
Kontrahierungs-
pflicht
ja
beschränkt
ja
nein
nein
Preisverhand-
lung
gemein-
sam
je Kasse
gemeinsam
je Kasse
je Kasse
Landesplanung
ja
je nach
Modell
nein
nein
nein
Landesförderung
ja
nein
nein
nein
nein
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Notfall: wie bisher.
neu: Landesbehörde überwacht Ausschreibung der
Kassen (länderübergreifende Ausschreibung ist
möglich).
Die Länder entwickeln sich von einer Baubehörde zu
einer Verbraucherschutzbehörde.
Neue Rolle der Bundesländer ab 2009
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
Duale Finanzierung?
Die Länderförderung wird auf die Notfallversorgung
konzentriert. Orientierungsgröße ist der Fallmix. Eine
Verwendungsauflage für Investitionen entfällt.
Im Übrigen bleibt ein Rest an regionaler
Wirtschaftsförderung – sonst nichts.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
„Elektiv wird selektiv“
Ein gutes Modell.....
... gut für dynamische Krankenkassen, weil Wettbewerb um effizientere Versorgung statt finden kann.
... gut für gute Krankenhäuser, weil endlich Raum für unternehmerisches Handeln geschaffen wird.
... gut für die Bundesländer, weil das Geld künftig eh nur noch für den Notfall reicht.
... gut für die Versicherten, weil Ergebnisqualität gemessen und transparent wird.
.. gut für das Nationale DRG-Forum, weil ganz viele neue Probleme zu diskutieren sind.
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Dr. Wulf-Dietrich Leber
AOK-Bundesverband
„Elektiv wird
selektiv“
nachzulesen auf:
http://www.aok-gesundheitspartner.de