Endometriose

Relevanz bei Kinderwunsch ?

Dr. Stefan Palm MVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin

PAN Klinik am Neumarkt, Köln

Klinisches Endometriosezentrum (Stufe II)

Adventssymposium 2014

% Prävalenz Infertilität

Endometriose kommt bei 20 bis 50 % aller infertilen Frauen vor und ist bei 30 bis 50 %

ursächlich für die Infertiltät verantwortlich, also in 6 bis 25 % aller Sterilitätspatientinnen

Missmer, S. A. et al., Am J Epidemiol, 2004

2 bis 10% aller infertilen Frauen

The Practice Comitee of the ASRM, 2013

Endometriose

Endometriose und Adenomyose

Adenomyose eine Schwester

der Endometriose?!

27 % MRT

70 % US und MRT

35 % bei tief infiltrierender Endometriose

19 % Hysterektomie

Benagiano, G., Fertil. Steril. 2012

Prävalenz bei Endometriose

Invasion des Myometriums

Vorkommen auch bei Multipara!

normal

Adenomyose

Adenomyose

voll digitalisiertes MRT

Adenomyose Junctionalzone

Diagnose

US und MRT vergleichbar

( Sensitivität und Spezifität)

MRT Goldstandard!

Junctionalzone - Infiltrationstiefe

- Differenzierung Myome

Adenomyose und Infertilität

Is adenomyosis the neglected phenotype of an endometrial dysfunction syndrome?

Brosens, I., Kunz, G., Benagiano, G., Gynecol. Surg., 2012

Schwangerschaftsrate nicht erniedrigt, Fehlgeburtsrate erhöht (US - EZS)

Martinez-Conejero et al., Fert. Ster., 2011

Schwangerschaftsrate erniedrigt, Fehlgeburtsrate erhöht (US – IVF/ICSI)

Thalluri, V. et al., Hum. Reprod., 2012 *

Schwangerschaftsrate erniedrigt (MRT-IVF/ICSI)

Palm, S. et al., in Vorbereitung *

*Endometriome nicht ausgeschlossen!

Tertiärfollikel

gesundes Ovar

Endometriom

Endometriom

Endometriom und Infertilität

Wie beeinträchtigt das Endometriom die

Follikelreifung und die Fertilität?

- Schädigung der Gefässversorgung

- Beeinträchtigung der Eizellqualität

- Infiltration der Ovarialrinde

- Reduzierung der ovariellen Reserve

Figure 1

Cystektomie

Laservaporisation

Jadoul, P. et al., Fertil. Steril., 2012 (Review)

Endometriom und Kinderwunsch

Operative Therapie ? > 4 (3?) cm Durchmesser (ESHRE)

Schmerzen

pelvine Infektion nach OPU

erhöhte spontane Fertilität

(mögliche Cancerogenität)

evtl. reduzierte ovarielle Reserve

keine erhöhte Schwangerschaftsrate bei

nachfolgender IVF/ICSI

Antibiotika-Prophylaxe bei OPU !

Contra

Pro

erfahrener Operateur (MIC III)!

Garcia-Velasco, J. et al., Fertil. Steri., 2004

Hart, J. R. et al., Cochrane Database, 2011

Endometriose und Infertilität

Alternative Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie

Chirurgische Therapie

MAR medizinisch assistierte Reproduktion

Endometriose und Infertilität

Grenzen der chirurgischen Therapie (MIC)

erfolglose Therapie > 12 bis 18 Monate

Alter der Patientin > 35 Jahre

Endometriose-Rezidiv

zusätzliche Sterilitätsfaktor

schwere Endometriose (ASRM IV)

Leidensdruck der Patientin

Coccia, M.E. et al., J. Reprod. Obstet. Reprod. Biol., 2007

!! Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Endometriose, 2013

ESHRE Guideline on the management of women with endometriosis, 2013

IUI

IVF/ICSI

Endometriose und Infertilität

Stellenwert von MART

Definitionen ESHRE, 2013

MAR: medizinisch assistierte Reproduktion

IUI : intrauterine Insemination

ART : in vitro Befruchtung (IVF/ICSI), etc.

MAR = IUI + IVF/ICSI + etc.

IVF/ICSI

+/- OS

COS

Endometriose und Infertilität

n.s.

p = .0002

Erhöht MAR

die kumulative Endometriose-Rezidivrate (CERR) ?

nach ART (IVF und IUI+IVF) ist die

kumulative Rezidivrate nicht erhöht!

nach IUI ist gegenüber den Patientinnen

nach ART die Rezidivrate signifikant erhöht!

D´Hooghe, T. M. et al., Fert. Ster., 2006

Rezidivrate (> 50%) nach chirurgischer Therapie

im Mittel ca. 3 Jahre!

Endometriose und Kinderwunsch „Take home messages!“

Endometriose kommt bei Kinderwunsch-Patientinnen 6 bis 8 mal häufiger vor

Die Prävalenz liegt bei ca. 10 % aller Patientinnen

insbesondere fortgeschrittene Endometriosestadien (ASRM III und IV)

behindern den Eizell-Transport und den Eiauffangmechanismus

die Präsenz von Endometriomen beeinträchtigt die Eizellqualität

das Vorhandensein von Adenomyose trägt zu einer Erhöhung

der Fehlgeburtsrate bei

Endometriome zerstören die Eizellrinde (cortex ovarii) und schränken

die Vaskularisation des wachsenden Follikels wesentlich ein. Dies

führt zu einer Reduzierung der Eizellreserve und zu einer wesentlichen

Beeinträchtigung der Fertilität

die medikamentöse Therapie hat bei Endometriose keinen wesentlichen

Therapieeffekt

die chirurgische Therapie kann insbesondere bei höheren Endometriose-Stadien

(rASRM III, IV) therapeutisch erfolgreich sein

bei Endometriose-Rezidiv sollte keine weitere chirurgische Therapie

erfolgen, sondern auf die Behandlung durch ART (IVF/ICSI) übergegangen

werden.

bei Patientinnen über 35 Jahre sollten frühzeitiger reproduktmedizinische

Maßnahmen (IVF/ICSI) eingeleitet werden

ART (IVF/ICSI) erhöht nicht die Endometriose-Rezidivrate

unabhängig von den Endometriose-Stadien (rASRM I-IV) ist die assistierte

Reproduktion (IVF/ICSI) so erfolgreich wie bei Nicht-Vorhandensein von

Endometriose (tubare Funktionsstörung) - wenn keine Endometriome vorliegen!

Endometriose und Infertilität

Alternative Therapieverfahren

„Was Arzneien nicht heilen, heilt das Messer, was das Messer

nicht heilt, heilt die moderne Reproduktionstechnik.“

K.-W. Schweppe, 2010

CME Fragen

Zu 6a

Frage 1: Welche anatomischen Lokalisationen der Endometriose können zur mechanisch

bedingten Einschränkung der Fertilität beitragen?

A: Blasendach

B: Verwachsungen und Verklebungen im Bereich der Adnexe

C: Douglas

D: Peritoneum

E: Sakrouterinligamente

Frage 2: Wann kann eine chirurgische Therapie zur Verbesserung der Fertilität beitragen?

A: Bei minmaler und milder Endometriose (rASRM I, II) ist die medikamentöse Therapie der

chirurgischen Therapie überlegen

B: Bei minimaler und milder Endometriose (rASRM I, II) ist die chirurgische Entfernung von

Endometrioseherden der medikamentösen Therapie überlegen

C: Die postoperative medikamentöse Therapie verbessert die spontane Schwangerschaftsrate

D: Nach kompletter Resektion einer tief infiltrierenden Endometriose mit intakten tubo-

ovariellen Strukturen ist eine erhöhte Rate an spontanen als auch an IVF-induzierten

Schwangerschaftenbeschrieben

E: Bei Wiederauftreten einer Endometriose sind auch wiederholte chirurgische Eingriffe zur

Erfüllung des Kinderwunsches sinnvoll

Frage 3: Welchen Einfluss hat die Endometriose auf die Eizellqualität?

A: Die Ovarialendometriose ist selten

B: Bei 20 bis 50% aller Frauen sind die Ovarien mit Endometriose befallen

C: Das Vorliegen einer Endometriose hat unabhängig vom Stadium (rASRM I-IV)

keinen Einfluss auf die Schwangerschaftsrate in ART-Zyklen

D: Bei tief infiltrierender Endometriose finden sich erniedrigte Schwangerschaftsraten

in ART-Zyklen

E: Lediglich bei Patienten mit Endometriomen ist die Schwangerschaftsrate in

ART-Zyklen erniedrigt

Frage 4: Wie beeinflusst die endometriosis interna (Adenomyose) die

Implantation des Embryos?

A: Die Adenomyose kommt am häufigsten bei jüngeren Nulligravidae vor

B: Hat sehr wahrscheinlich einen negativen Einfluss auf die Implantation

des Embryos

C: Die Adenomyose ist einfach medikamentös therapierbar

D: Dysmorphe Veränderungen der Junktional-Zone (JZ) können gut

vaginalsonographisch beurteilt werden

E: Die Hysteroskopie ermöglicht zusätzlich die Diagnose adenomyotischer

Veränderungen im cavum uteri

zu 6b

Frage 5: Was spricht für die Entfernung von Endometriomen?

A: Ältere Kinderwunsch-Patientinnen

B: Durchmesser grösser als 4cm

C: Verbesserung der ovariellen Reserve

D: Erhöhte spontane Fertilität

E: Vermehrt pelvine Infektionen nach Follikelpunktion (IVF/ICSI)

Frage 6: Welche Verfahren bieten sich bei der operativen Entfernung

von Endometriomen bei Kinderwunsch an?

A: Vaginale Punktion

B: Laparotomie

C: Minimal-invasive Chirurgie

D: Ausgiebige Koagulation des Wundbetts

E: Vollständige Cystektomie

zu 6c

Frage 7: Wann ist die assistierte Reproduktion bei Endometriose und

Kinderwunsch angezeigt?

A: insbesondere bei jüngeren Patienten

B: Ovarielle Stimulation bei minimaler und milder Endometriose

C: Nach obligater primär medikamentöser Endometriosetherapie

D: Nach Endometriose-Rezidiven

E: Immer

Frage 8:

A: Die Vorbehandlung mit Ovulationshemmern

B: Entfernung von Endometriose-Herden vor ART (rASRM I, II)

C: Die Anwendung eines Antagonisten-Protokolls

D: Prätherapeutische Resektion der tief-infiltrierenden Endometriose

E: Retroperiotoneale Entfernung von Endometriose-Herden

Adenomyosis uteri

Schwere Endometriose rectovaginal

Schwere Endometriose rectovaginal

Archimetra#

Neometra

Elvine und

Uterine Endometriose

Erkrankung des uterus

Epidemiologie Infertilität / Endometriose

Diskutierte Ursachen

The pathophysiology of uterine adenomyosis: an update

Giuseppe Benagiano, Ph.D., M.D., Marwan Habiba, Ph.D., F.R.C.O.G. and Ivo Brosens, Ph.D., M.D.

Fertility and Sterility

Volume 98, Issue 3, Pages 572-579 (September 2012) DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.044

Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

Endometriose

6.a Sterilitätsursachen

- mechanisch

- Eizellqualität

- Endometriose

Endometriose

6b. Sinn und Unsinn der operativen

Endometriose-Therapie (Endometriom)

Figure 2

Source: Fertility and Sterility 2012; 98:556-563 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.06.023 )

Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

Figure 1

Figure 1

Figure 3

Source: Fertility and Sterility 2012; 98:556-563 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.06.023 )

Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

Figure 4

Source: Fertility and Sterility 2012; 98:556-563 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.06.023 )

Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

Endometriose

Stellenwert von ART

n

o

r

m

a

l