Eric Stricker,Mechthild Müller,Silke Reddersen

Zukunft von CIRSWo führt uns die Forschung hin?

Critical Incident Reporting Systeme

?

?Wirksamkeit

Maßnahmen

Lösungen

NachhaltigkeitAnalyse

Lernsysteme ?

Welche Informationen und Inhalte muss ein Bericht enthalten um für das LERNEN geeignet zu sein?

Inhalt &

Information

Themen sortiert ?Didaktisch aufbereitet ?

geführt ?

Sensibilisierung vs. Lernen

Ausrede?

Chancen nutzen

Maßnahmenentwicklung - Probleme bei IRS

• Die meisten IRS enden mit der Datensammlung

• Reine „REPORTING SYSTEME“• Oft nur unzureichende

Vorschläge

DatendarstellungProblemidentifikationAnalyse der Probleme auf beitragende FaktorenIdentifikation der UrsachenVorschläge und Bericht

Forschung

IRS

AnalysenMethodik

VerknüpfungKorrelationen

LösungenNachhaltigkeit

VisualisierungAttraktivität

AnalysemethodikSchwerpunkte identifizieren

Visualisierung

Ingenieure / Informatik

Psychologie / Pädagogik

Ärzte / Pflege

Kollaboration

Analysemethodik

Zwischenfälle in der Medizin

Entstehung eines Zwischenfalls?

1

Der Faktor Mensch

Fehler passieren nicht einfach!Fehler sind das Resultat

aus der Verkettung mehrerer Faktoren!

der Faktor Mensch spielt dabei eine entscheidende Rolle!

Auch den Besten unterlaufen Fehler

Sicherheitslücken aufdecken

Entstehung eines Zwischenfalls

F

U1

U2

U3

F

B2

B1

Nach James Reason

Suche nach den Ursachen und den

Beitragenden Faktoren!

Analyse von Ereignissen

G R U N D L A G E N

Root Cause Analysis (RCA)

Problem

Warum?

Warum?

Warum?

Warum?Warum?

5W

Ishikawa-DiagrammUrsache-Wirkungs-Diagramm nach Kaoru

Ishikawa

Kaoru IshikawaJapanischer Chemiker

1915 - 1989

Vergleich verschiedener Analysemethoden

FAT / FallAnalyseTool RCA / Root Cause Analysis

T&E / Threat and Error Verorung FMEA / Failure Mode and Effects

Analysis

Aus Dissertation Daniel Schäfer

Analyseeinheiten

Das „London Protocol“

Faktorart Einflussnehmende Faktoren

Patientenfaktoren • Zustand (Komplexität und Schweregrad)• Sprache und Kommunikation• Persönlichkeit und soziale Faktoren

Aufgaben- und Verfahrensfaktoren

• Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit• Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und

Verfahrensanweisungen• Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen• Entscheidungshilfen

Individuelle Faktoren (Personal) • Kenntnisse und Fähigkeiten• Kompetenz• Körperliche und psychische Gesundheit

Teamfaktoren • Mündliche Kommunikation• Schriftliche Kommunikation• Supervision und Hilfesuche• Teamstruktur (Passung/Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung

usw.)

Faktoren der Arbeitsumgebung • Personalbestand und Qualifikationsmix • Arbeitsbelastung und Schichtpläne • Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen

Ausstattung • Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung • Physische Umgebung

Organisation & Managementfaktoren

• Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen• Organisationsstruktur• Grundsätze, Standards und Ziele• Sicherheitskultur und Prioritäten

Faktoren des institutionellen Rahmens

• Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext • Gesundheitspolitik* • Verbindungen mit externen Organisationen

Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit,Imperial College London, UK* Übersetzt, Ergänzt/Angepasst durch die Stiftung für Patientensicherheit CH

Abteilungen können beliebig angelegt werden.Jede Struktur ist in PaSIS Version 5 darstellbar.

Verbund von Kliniken

Klinik A

Abteilung 2 Abteilung 3

Abteilung 3-1

Abteilung 4

Abteilung 1

Klink B

Abteilung I Abteilung II

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Passwortlogin

PaSISOrganigramm

Strukturierte Analyse

Das London Protocol in der Anwendung

Ereignis Abteilung Klinik Verbund System

Screenshots aus pasis Version 5.1 Beta

active failures are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but

they still keep coming. The best remedies are to create more effective defences

and to drain the swamps in which they breed.

James Reason, Human error: models and management, BMJ 2000;320;768-770

Fehlermechanismen verstehen

Imagekampagne für den Islam"Rebranding European Muslims" in Graz

Bedeutung für die Forschung?

• Saubere Analyse der Zwischenfälle• Aufspaltung der Zwischenfälle in

seine „Atome“ (Analyseeinheiten)• Suche nach Korrelationen• Verstehen der Mechanismen• Identifikation der großen Themen

Suche nach dem „Big Picture“

http://www.tonyadavidson.com/wp-content/uploads/2011/08/Success_Puzzle-1024x692.jpg

Visualisierung &

Visionen

Visualisierungen können uns helfen …

… anderen zu erklären

… selbst zu lernen

… Zusammenhänge zu

begreifen

… Prozesse zu verstehen

… Attraktivität zu steigern

... mehr Spaß zu haben

VisualisierungInspirationen nutzen

IRS als didaktische Plattform

IRS sind keine eLearning-Plattformen, oder doch?

Lernen wird in Zukunft immer mehr auf Online-Plattformen stattfinden.

… jedoch wie müssen die Ereignisberichte aufbereitet

werden?

Quelle: Alternative Cloud-Storage: Outsourcing der Zukunft? DataGlobal

„Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden. Es ist nicht genug zu wollen - man

muss auch tun.“

Johann Wolfgang von Goethe Werk: Wilhelm Meisters Wanderjahre

WHOGuidelines für IRS (2000)

Ein Alter Hut ?

http://schnurpsel.de/wp-content/uploads/2009/10/alter-hut.jpg

Charakteristika effektiver IRS1. Unterstützt die

kontinuierliche Optimierung der positiven Sicherheitskultur innerhalb der Organisation

2. Keine negativen Sanktionen für Meldende und Beteiligte – Anonyme Meldemöglichkeit – Rechtsschutz der Daten undDatensicherheit

3. System außerhalb der Hierarchie (unabhängig), d.h. Meldungen werden nicht an Führungsebene geschickt

4.Systemorientiert– Für alle Personengruppen zugänglich – Einfache Meldungen

5. Freitext-basiert6. Zeitnahes Feedback an

Meldende! (Eingang, Analyse, Konsequenzen)

7. Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA

8.Zeitnahe Umsetzung von VerbesserungenWenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht überausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration

9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität

10.Organisationale Förderung von Meldungen (Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit)

WHO Guidelines für IRS (2000)

Charakteristika effektiver IRS

7.Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA

8.Zeitnahe Umsetzung von VerbesserungenWenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration

9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität

Maßnahmenentwicklungin PaSIS

Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum

Silcherstraße 772076 Tübingen

 sim@tupass.de