Post on 05-Jan-2017
Früherkennung undFrühinterventionMotivierende Gesprächsführung
Hans-Jürgen RumpfKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Forschungsgruppe S:TEP
(Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention)
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck
Überblick
? Warum ist Frühintervention wichtig
? Wie entdeckt man Alkoholprobleme
? Wie wirksam sind Kurzinterventionen
? Was ist Motivierende Gesprächsführung
? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar
Überblick
? Warum ist Frühintervention wichtig
? Wie entdeckt man Alkoholprobleme
? Wie wirksam sind Kurzinterventionen
? Was ist Motivierende Gesprächsführung
? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar
70,9% keine
14,5% geringfügig
14,5% weitergehend
TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht,46, 9-17
Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Alkoholabhängigen
15,1
74,7
57,6
70,2
0102030405060708090
100
KrankenhausHausarztFacharztZahnarzt
Bischof, Rumpf, Meyer, Hapke, John (2004)
Erreichbarkeit von Risikokonsumenten
Alkoholbezogenes Problem 1
Konsum-menge
Relatives Risiko
Anteil an allen Problemen
(%)
Gering 1 9
Mittel 4 20
Hoch 100 71
Summe 100
Alkoholbezogenes Problem 2
Konsum-menge
Relatives Risiko
Anteil an allen Problemen
(%)
Gering 1 20
Mittel 4 47
Hoch 20 33
Summe 100
Überblick
? Warum ist Frühintervention in der Hausarztpraxis wichtig
? Wie entdeckt man Risikokonsumenten
? Wie wirksam sind Kurzinterventionen
? Was denken Ärzte über Frühintervention
? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar
Laborparameter: GGT, MCV, CDT
Fragebogenverfahren sind im Vergleich zu Laborparametern überlegen (z.B. Aertgeerts et al., 2001)
Wirksamkeit von Screeningmethoden
Screeningverfahren
Alkoholabhängigkeit und -missbrauch
Risikokonsum
CAGE
Lübecker Alkoholabhängig-keits und –missbrauchs-Screening-Test (LAST)
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
AUDIT-CBrief Alcohol Screening Instrument for primary Care (BASIC)
BASIC
1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getränk zu sich?
2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag?
3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit?
BASIC
4. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten?
5. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt?
6. Haben Ihr (Ehe-) Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Alkoholtrinken Sorgen gemacht oder sich beklagt?
2,28
1,92
1,88
3,22
1,89
1,79
1,64
3,08
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Anregend
Lästig
Schwierig
Interessant
Screening -Screening +
Ausfüllen von Screening- Fragebögen (n=2604)
Überblick
? Warum ist Frühintervention wichtig
? Wie entdeckt man Alkoholprobleme
? Wie wirksam sind Kurzinterventionen
? Was ist Motivierende Gesprächsführung
? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar
Metaanalyse von Kaner et al. (2007) Cochrane Database Syst Rev
21 Studien
Konsumreduktion 41 g/Woche
Kein Effekt bei Frauen
Metaanalyse Ballesteros (2002) Alcohol Clin Exp Res
Effekte bei Männern und Frauen gleich
Wirksamkeit von Kurzinterventionen
Metaanalyse Moyer et al. (2002) Addiction
Größere Effekte bei Ausschluss von Abhängigen
Grothues et al. (in Begutachtung)
Komorbide profitieren nicht von Kurzinterventionen, aber zeigen größere Reduktion
Wirksamkeit von Kurzinterventionen
Langzeitbefunde
y Anhalten der Trinkmengenreduktion nach 4 Jahren(Fleming et al., 2002; Alcohol Clin Exp Res. 26, 36-43)
y Kein Effekt mehr nach 10 Jahren(Wutzke et al., 2002; Addiction, 96, 665-675)
Stand der Forschung schriftliche Informationen
Metaanalyse Apodaca & Miller, 2003
22 StudienKleine bis mittlere Effekte für Trinkmengenreduktion
Expertensystem
Nach Martin-Diener et al. (1999). In Keller: Motivation zur Verhaltensänderung. Freiburg: Lambertus
Klient
Datenerhebung
Computer
Datenerfassung
Datenauswertung
Datenbasis
- normativ
- ipsativ
Textbausteine
Feedback
Projekt ExtrA
• Randomisierte Kontrollgruppenstudie
• 347 Teilnehmer (Allgemeinkrankenhaus)
• Expertensystem-Intervention im AK und nach 3 Monaten
• Follow-up nach 12 Monaten (91%)
-45
-27,5
-46,3
-18
-55
-45
-35
-25
-15
-5
5
Intervention
Kontrolle
Alkohol-abhängigkeit
RisikokonsumMissbrauch
p=0,039
Reduktion Alkohol (Gramm/Tag)
Stepped Care
Intervention 1
Intervention 4
Erfolg?
Nein
Ja
Erfolg?
Nein
Ja
Erfolg?
Ja
Intervention 3
B e h a n d l u n g s e n d e
Nein
Intervention 2
Projekt SIP: Stepped Interventions forProblem drinkers
• 81 Arztpraxen
• 10.803 Screenings
• 408 randomisiert zugewiesen:
•Fixed Care: Expertensystem, Manual, 4 Beratungen
•Stepped Care: Expertensystem, Manual, Beratungen abhängig vom Erfolg
•Kontrollgruppe
Reduktion der Trinkmenge
MeanRank
mean(SD)
Sig p.
Stepped Care (N=138) 129,3 -10,1 (52,2) .217
Fixed Care (N=131) 141,0 -13,1 (39,6)
Kontrollgruppe (N=139)
220,7 -6,7 (36,7) .023
Interventionsgruppe (N=269)
196,1 -11,6 (46,4)
103,2
64,3
0
20
40
60
80
100
120
Minutes of intervention needed perpatient
Fixed CareStepped Care
Zeitaufwand der Intervention
Überblick
? Warum ist Frühintervention wichtig
? Wie entdeckt man Alkoholprobleme
? Wie wirksam sind Kurzinterventionen
? Was ist Motivierende Gesprächsführung
? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar
Und was ist das Zweitbeste?
Das Beste, was Sie tun können, ist nicht mehr zu rauchen und mit
dem Trinken aufzuhören!
Soll ich wiederkommen,
wenn Sie nüchtern sind, Herr Doktor?
Ich kann bei Ihnen nichts
finden.
Vielleicht liegt‘s am Alkohol!
Stadien der Änderungsbereitschaft
Absichts-losigkeit Vor-
bereitung
Hand-lung
Aufrecht-erhaltung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Absichts-bildung
Handlung
16 %
26 %
58 %
Änderungsbereitschaft bei Alkoholabhängigkeit
TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, & John (1999). General Hospital Psychiatry, 21; 348-353
Nutzen des
Verhal-tens
Kosten des
Verhal-tens
Nutzen der
Ände-rung
Kostender
Ände-rung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen
des
Verhal-
tens
Kosten
des
Verhal-
tens
Nutzen
der
Ände-
rung
Kostender
Ände-
rung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen des
Verhal-tens
Kosten des
Verhal-tens
Nutzen der
Ände-rung
Kostender
Ände-rung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen des Verhal-tens Kosten des Verhal-tens
Nutzen der Ände-rung
Kostender Ände-rung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen des
Verhal-tens
Kosten des
Verhal-tens
Nutzen der
Ände-rung
Kostender
Ände-rung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen des Verhal-tens Kosten des Verhal-tens
Nutzen der Ände-rung
Kostender Ände-rung
Arzt
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen
des
Verhal-
tens
Kosten
des
Verhal-
tens
Nutzen
der
Ände-
rung
Kostender
Ände-
rung
Patient
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen des
Verhal-tens
Kosten des
Verhal-tens
Nutzen der
Ände-rung
Kostender
Ände-rung
Absichts-bildung
Absichts-losigkeit
Hand-lung
Nutzen
des
Verhal-
tens
Kosten des Verhal-tens
Nutzen der Ände-rung
Kostender
Ände-
rung
ArztPatient
Motivational Interviewing / Motivierende Gesprächsführung
Evidenzbasiertes Verfahren(Dunn et al., 2001; Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006)
Die Grundhaltung von Motivational Interviewing
Zusammenarbeit: Partnerschaft, Akzeptanz, förderliche AtmosphäreWachrufen von Motivation auf Grundlage von Sichtweisen, Zielen und Werten des KlientenAutonomie: Anerkennung des Rechts auf und der Fähigkeit zur Selbstbestimmung des Klienten
Konfrontation durch Aufzwingen einer „realistischen“ SichtweiseErziehung: Fehlende Ressourcen können durch erforderliche Aufklärung bereitgestellt werden.Autorität: Der Berater sagt dem Klienten, was zu tun ist.
Motivational InterviewingDefinition
Motivational Interviewing ist eine personen-zentrierte, direktive Methode der Kommunika-tion mit dem Ziel, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen.
Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660
Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind.
Empathie zeigen
Diskrepanz entwickeln
Mit dem Widerstand arbeiten
Den Glauben an die eigenen Fähigkeiten fördern
Vier Prinzipien
Berater: Sie sind gekommen, um über Ihre Spielsucht zu sprechen.Klient: So ist es.Denken Sie, Sie spielen zu viel?Wahrscheinlich.Welches Spiel mögen Sie am liebsten.Black Jack.Trinken Sie beim Spielen?Ja.Haben Sie sich durch Ihr Spielen schon einmal ernsthaft verschuldet?Ja, ein- oder zweimal.Wie groß waren Ihre Schulden?Einmal musste ich mir schon 4000 € leihen, um neue Schulden zu begleichen.Sind Sie verheiratet?Nein, geschieden.
Erzählen Sie mir von Ihrem Drogenkonsum. Was sind die Dinge, die Sie in dem Zusammenhang beschäftigen?
Was ist Ihnen oder anderen an Ihrem Alkoholkonsum aufgefallen?
Was sind für Sie die guten Seiten am Rauchen, was gefällt Ihnen weniger?
Offene Fragen stellen
Bestätigen
Verständnis zeigen
Würdigung mitteilen
Anerkennung geben
(Raum schaffen für andere Inhalte)
Wie schwer muss es für Sie gewesen
sein, hierher zur Beratung zu kommen.
Sie haben damit einen großen Schritt getan.
Ich finde das großartig, dass Sie etwas dagegen tun wollen.
Es muss schwer sein für Sie, einen Alltag so voller Stress
auszuhalten. Wenn ich an Ihrer Stelle wäre, würde ich das auch ganz
schön schwierig finden.
Sie haben zur Zeit eine Menge Probleme zu lösen - mehr als die
meisten Menschen. Ich kann verstehen, dass Sie manchmal das
Bedürfnis haben abzudriften, sich fallen zu lassen.
Zusammenfassen
Zur Strukturierung
Zwischen Gesprächsblöcken
Am Ende des Beratungsgespräches
Selektiv (Besorgnis, Ambivalenz, Änderungsmotivation)
Wenn Sie einmal zurück blicken, dann gibt es Dinge,
die Ihnen aufgefallen sind. Ihr Trinken scheint in den
letzten Jahren zugenommen zu haben, und Sie wissen,
dass Sie einige Male Auto gefahren sind, obwohl Sie
zu viel getrunken hatten. Ihre Frau macht sich Sorgen
um Sie, und Ihr Arzt hat Ihnen gesagt, dass der
Alkohol Ihre Gesundheit angreift. Sie haben
festgestellt, dass Sie einiges vertragen können, ohne
sich betrunken zu fühlen. Dann haben Sie die
Probleme mit der Erinnerung. Sie hatten einige
schlimme Kater und Sie haben gemerkt, dass Sie sich
dann mit ein paar Bier besser fühlen. Was beschäftigt
Sie davon am meisten?
Aktiv zuhören
Verständnis der Mitteilung überprüfen
Verständnis mitteilen
Selektiv Änderungsmotivation verstärken
Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht mehr
schaffen.
Wiederholung
Neuphrasieren
Ihr Chef übertreibt und meint Sie würden Ihr Pensum nicht mehr schaffen.
Ihr Arbeitgeber schätzt Sie falsch ein, in dem er sagt, dass Ihre Arbeitsleistung abgenommen hat.
Formen der Reflexion
Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht
mehr schaffen.
Paraphrasieren
Reflexion der Gefühle
Sie haben den Eindruck, dass Sie alles im Griff haben und Ihr Job nicht unter Ihrem Alkoholkonsum leidet.Es ärgert Sie, wenn Ihr Chef Sie zu unrecht kritisiert.
Formen der Reflexion
K: Ich mache mir manchmal Sorgen, dass ich mehr trinke, als mir gut tut.
B: Sie haben manchmal schon einiges getrunken.
K: Ich finde es eigentlich nicht zu viel. Ich vertrage recht viel, ohne es zu merken.
B: Sie trinken mehr als die meisten Menschen.
K: Ja, ich kann die meisten Menschen unter den Tisch trinken.
B: Und das beunruhigt Sie.
K: Ja, genau das und wie ich mich dadurch fühle. Denn am nächsten Morgen fühle ich mich meist nicht sehr gut und kann fast den ganzen Morgen nicht richtig denken.
B: Und das scheint für Sie nicht in Ordnung zu sein.
K: Nein, ich glaube nicht...
Exploration der Vorteile.Beispiel: “Was sind einige der angenehmen Dinge am Alkoholkonsum?”
Zusammenfassen der Vorteile und Exploration der Nachteile.
Beispiel: “Sie haben genannt, dass ... am Alkohol gefällt. Was sind einige der weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums?”
Zusammenfassen der Vorteile und Nachteile mit der Anschlussfrage: “Was von den weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums beschäftigt sie am meisten?”
Hinweis: Wichtig ist eine erschöpfende Exploration erfolgt (Was gibt es sonst noch an positiven/negativen Seiten?”). Bei den Nachteile kann es ebenfalls hilfreich sein, Dinge vorzugeben (Partnerschaft, Arbeit, Gesundheit usw.)-
Vor- und Nachteile
Wichtigkeits-Skala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vorhandene Motivation Potenzielle Motivation
Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern?
gar nicht wichtig
sehr wichtig??
Zuversichts-Skala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ressourcen Defizite
Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können?
gar nicht zuversichtlich ?? sehr
zuversichtlich
Einschätzung der Bedeutung einer möglichen Verhaltensänderung.Beispiel: “Wie wichtig ist Ihnen auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern, wenn 0 ‚gar nicht wichtig‘ und 10 ‚sehr wichtig‘ bedeutet”
Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde.
Beispiel: “Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt?”
Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde.Beispiel: “Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?”
Wichtigkeits-Skala
Einschätzung der SelbstwirksamkeitserwartungBeispiel: “Wie zuversichtlich sind Sie auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholtrinken zu ändern, wenn 0 ‚gar nicht zuversichtlich‘ und 10 ‚sehr zuversichtlich ist‘?”
Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde.Beispiel: “Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt?”
Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde.
Beispiel: “Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?”
Zuversichts-Skala
Information sollte immer angeboten und nicht ungefragt gegeben werden. Geeigneten Moment wählen.Beispiel: “Würden Sie gerne mehr erfahren über ...?”
Neutrale Beschreibung wählen. Vermeiden, die Information direkt auf den Patienten zu beziehen.Beispiel: “Anderen Menschen in Ihrer Situation hat geholfen ...” “Wissenschaftliche Untersuchungen haben zeigen können, dass...”
Frage nach der Bedeutung der Information für den Patienten anschließen.Beispiel: “Was bedeutet diese Information für Sie?” “Was sind Ihre Gedanken zu dem, was Sie jetzt an Informationen erhalten haben?”Hinweis: Informationen leicht verständlich geben. Auf “dramatische” Schilderungen verzichten. Bei Hilfeangebote mehrere Optionen aufzeigen. Betonung der persönlichen Entscheidungsfreiheit.
Informationen geben
Überblick
? Warum ist Frühintervention wichtig
? Wie entdeckt man Alkoholprobleme
? Wie wirksam sind Kurzinterventionen
? Was ist Motivierende Gesprächsführung
? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar
Modelle
Beratung durch den Arzt
Voraussetzungen: Bereitschaft der Ärzte, Qualifizierung, finanzielle Vergütung
Minimale Intervention (Computerprogramm, Selbsthilfebroschüre)
Kooperation mit Suchtberatungsstellen und Fachkliniken
Liaison- oder Konsiliardienst
Proaktivität – Screening durch Arzt
Ausblick
Suchtprävention und Methoden der Gesprächsführung (Motivational Interviewing) sollten stärker in die Ausbildung von Medizinern einfließen.
Zusammenfassung
Frühintervention nutzt proaktiveInterventionen Kurzinterventionen sind wirksam, vorwiegend bei Risikokonsum, unklar bei Frauen, weniger bei Komorbiden. Motivierende Gesprächsführung ist eine wirksame Methode der FrühinterventionStrukturelle Änderungen sind notwendig.