Grundlagen der Laparoskopie

Prof. Dr. György Weber

Experimentelle und Chirurgische Operationslehre

der Semmelweis Universität

Laparoskopische Chirurgie

im Vergleich zu größeren Einschnitte bei traditionellen

chirurgischen Eingriffen

eine moderne chirurgische Technik

Bauch durch kleine Schnitte

(0,5: 1,5 cm)

Laparoskopische Chirurgie

Diese Operationsmethode belastet den Körper weniger als die konventionelle ("offene") Operationen

Vorteile der minimal invasiven Operationstechniken

kleinere Hautschnitte weniger Verwachsungen geringeres Risiko für

Narbenbrüche weniger Schmerzen schnellere Genesung und

raschere Wiederaufnahme der Arbeit sowie sportlicher Betätigung

Vorteile der minimal invasiven Operationstechniken

gegenüber der offenen Operationen:

kürzerer Krankenhausaufenthalt

kosmetisch hervorragende Ergebnisse (kleinste, kaum sichtbare Narben)

Video- und Bilddokumentation der Operationen möglich

verbesserte Sicht für die Operateure, insbesondere bei sonst schwer zugänglichen Operationsgebieten, z.B. Enddarmoperationen

Laparoskopie

Bei laparoskopischen Operationen (Bauchspiegelung) wird steriles Gas (Kohlenstoffdioxid) in den Bauchraum eingeleitet, um einen Raum (Pneumoperitoneum) zu schaffen, der die Bauchspiegelung möglich macht. Die Vergrößerung und gezielte Beleuchtung des Operationsgebietes ermöglicht dann die Darstellung und Beurteilung des Operationsgebietes.

über einen kleinen Schnitt im Nabel eine spezielle Nadel in den Bauchraum eingeführt (Veres-Nadel).

Pneumoperitoneum

Die Nadel ist mit einem Sicherheitsmechanismus versehen, um Verletzungen des Darms auszuschließen.

Veres-Nadel

Sie besteht aus einer kurz geschliffenen Kanüle mit stumpfem inneren Teil, der eine seitlichen Austrittsmöglichkeit für Gas besitzt und durch einen Federmechanismus über die spitze Kanüle vorgeschoben wird.

Veres-Nadel

Beim Durchstechen der Bauchdecke wird der stumpfe Teil zunächst zurückgedrängt.

Nach erfolgtem Durchstich schnellt der stumpfe Innenteil wieder vor, so daß Verletzungen intraabdomineller Organe weitgehend vermieden werden können.

Vorgehensweise

Über die Nadel wird der Bauchraum mit Kohlendioxyd-Gas “aufgeblasen”. (Pneumoperitoneum) Dies ist notwendig, da sonst der Darm die Organe im Bauch zudeckt.

Pneumoperitoneum

Zur Anlage und Aufrechterhaltung eines Pneumoperitoneums wird ein druckgesteuertes automatisches Insufflationsgerät verwandt. Ziel ist die Distension der Bauchhöhle mit CO2, der Arbeitsdruck beträgt zwischen 12-15 mmHg.

Trokarhülsen

Die Hülsen sind mit einem Hahn für die Gaszufuhr sowie einem

Ventilmechanismus zur Verhinderung von Gasaustritt versehen.

Die Trokarhülsen dienen als Eingang zur Bauchhöhle und werden mit kegelförmig

oder kantig geschliffenen Trokaren eingebracht.

Trokarhülsen

Es existieren unterschiedliche Hülsengrößen, je nach Erfordernis des einzuführenden Instrumentes (2, 5 und 10 mm Trokarhülsen)

Optiken

Ein Sichtgerät wird durch den Schnitt in den Bauch eingeführt. Ähnlichem einem U-Boot-Periskop kann man sich mit dem Endoskop im Körperinneren umsehen.

Kamera

Meist wird an diese “Optik” eine Kamera angeschlossen, so dass man sich das Ganze auf einem Monitor betrachten kann und evtl. auch über Video aufzeichnen.

Bildübertragungssystem

Bildübertragungssystem besteht aus

Kaltlichtquelle,

Endoskop,

Endo-Kamera und

Monitor.

Kaltlichtquelle

Als Lichtquelle dienen Halogen-Lichtprojektoren mit einer Leistung von 250-400 Watt. Die Lichthelligkeit läßt sich entweder manuell oder elektronisch steuern. Die Transmission des Lichtes erfolgt meist über Fiber-Lichtleitkabel.

Laparoskop-Optiken

Laparoskop-Optiken

Die 0° Geradeausblick-Optik mit gröβerem Öffnungswinkel bietet erhebliche Vorteile. Sie erleichtert die Orientierung und vermittelt einen Eindruck davon, in welchem Gebiet man sich befindet. Die 0°-Optik entspricht der Richtung des natürlichen Zugangsweges und bietet dem Chirurgen die gewohnte Perspektive. 0° Optiken werden deshalb bei gynökologischen Untersuchungen und operatíven endoskopischen Eingriffen bevorzugt.

Laparoskop-Optiken

Mit der 30° Vorausblick-Optik kann durch Rotation der Optik ein gröβeres Sichtfeld erreicht werden. Die anteriore Leberoberfläche, der Leberdom und die Region bis hinunter zum Diaphragma können inspiziert werden. Bei Verwendung einer 45° Steilblick-Optik kann das unmittelbar unter der Optik liegende Gebiet sehr gut eingesehen werden. Die Verwendung einer Steilblick-Optik in diesem schwierigen Gebiet kann allerdings Orientierungsprobleme verursachen. Die 45° Optiken werden bei Hernienoperationen bevorzugt.

Laparoskopische Instrumente

Prinzipiell bestehen laparoskopische Instrumente aus einem Handgriff (arretierbar oder nicht-arretierbar), Instrumentenschaft (normale Länge 33-36 cm) und dem Arbeitseinsatz, welcher durch den Instrumentenschaft mit dem Handgriff verbunden ist.

Scheren

Fasszangen

Sauger

Arbeitstrokare Veres- Kanüle

Clipapplikator

Hakenelektrode

Saug-S

pülr

ohre

Laparoskopische

Präparierscheren

mit bi und monopolarer Anschlußmöglichkeit

Laparoskopieinstrument - Hakenschere, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, isoliert

Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 10 mm

Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Schere nach Metzenbaum, 10 mm

Fasszangen

Laparoskopieinstrument - Greifer nach Allis, kurz, 5 mm

Laparoskopieinstrument - atraumatischer Greifer, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Greifer nach Babcock, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Greifer nach De Bakey, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Greifer mit Delphinmaul, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Fasszange, 2 x 4 Zahn, 5 mm

Laparoskopieinstrument - Fasszange, spitz, 5 mm

Laparoskopische cholecystektomie

Die Gallenblase wird am Fundus gefasst und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot´sche Dreieck aufgespannt.

Laparoskopische cholecystektomie

Mit der Schere wird der peritoneale Überzug im Calot´schen Dreieck scharf durchtrennt und anschließend stumpf freipräpariert Präparationsrichtung ist immer von der Gallenblase weg Richtung Ductus choledochus zur Vermeidung von Gefäßverletzungen!

Laparoskopische cholecystektomie

Nach stumpfer Präparation des Ductus cysticus wird dessen Verlauf (vom Infundibulum der Gallenblase bis zum Konfluenz mit dem Ductus choledochus) identifiziert. Er sollte mindestens 1 cm freigelegt und unterfahren werden.

Laparoskopische cholecystektomie

Die A. cystica wird ebenfalls stumpf freipräpariert. Es muss dabei auf Verlaufsvarianten (sehr häufig) geachtet werden, insbesondere auf die Verwechslung mit der A. hepatica dextra!

Laparoskopische cholecystektomie

Der Ductus cysticus und die A. cystica wird mit 2 proximalen/zentralen Clips verschlossen und distal/peripher mit 1 Clip.

Laparoskopische cholecystektomie

Mit der Schere wird der Ductus cysticus und die A. cystica zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt.

Laparoskopische cholecystektomie

Die Gallenblase wird unter leichtem Zug nach kranial gezogen und lebernah am Infundibulum beginnend mit dem Elektrohäkchen aus dem Leberbett herausgeschält. Dabei sollte auf die Blutstillung geachtet werden, insbesondere um aberrierende zusätzliche Gallengänge erkennen zu können.

Laparoskopische cholecystektomie

Der Bergebeutel wird über den periumbilikalen Trokar eingeführt. Die Gallenblase wird in den Bergebeutel gelegt. Der Bergebeutel wird verschlossen und in den Trokar gezogen. Die umbilikale Faszieninzision wird um ca. 1 cm entlang des Trokars erweitert und die Gallenblase in toto entfernt.

Laparoskopische cholecystektomie

Laparoskopische Herniotomie

Laparoskopische Herniotomie

konventionelle ("offene") Herniotomie

Laparoskopische Herniotomie

Adhäsiolyse (Lösen von Verwachsungen)

Grenzen und Nachteile der MIC

Wie bei allen anderen Methoden sind auch den MIC-Operationsmethoden technische Grenzen gesetzt.

Diese bestehen einerseits im aktuell vorhandenen Instrumentarium als auch in der Tatsache, dass die anatomische Orientierung auf dem Bildschirm zweidimensional ist.

Grenzen und Nachteile der MIC

Neben der Grenzen sind auch die Nachteile der Minimal Invasiven Operationen zu erwähnen.

Diese Operationen können nicht in örtlicher Betäubung durchgeführt werden und bedürfen eine Narkose.

Die Kosten für die Operationen sind höher als bei den konventionellen Operationsverfahren, da der technische Aufwand sehr hoch ist. Dies wird jedoch durch die insgesamt kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus teilweise kompensiert.

Kontraindikationen der Laparoskopie

Grunderkrankungen:

schwere COPD, schwere Herzinsuffizienz, Peritonitis, Ileus, aktive Blutung, großes Aortenaneurysma.

Voroperationen:

nach unkomplizierter Appendektomie, Hysterektomie oder Cholezystektomie ist ein laparoskopisches Vorgehen meist erfolgreich möglich. Nach mehreren oder ausgedehnten abdominellen Voroperationen mit der Ausbildung eines Verwachsungsbauch sollte auf die Laparoskopie verzichtet werden.

Komplikationen der Laparoskopie

Allgemeine Komplikationen:

laparoskopische Operationen bieten im Vergleich zur offenen Chirurgie ein vergleichbares Spektrum an Nebenwirkungen.

Reduziert sind die Komplikationen durch den operativen Zugang (Wundinfektion, Schmerzen, Bauchwandhernien).

Die reduzierte Blutungsmenge ist u.a. auf die Operation unter einem erhöhtem Druck zurückzuführen.

Insgesamt ist die Rekonvaleszenz nach laparoskopischer Operation schneller.

Komplikationen der Laparoskopie

Komplikationen durch den operativen Zugang:

eine Vielzahl von Komplikationen (Darmverletzung, Gefäßverletzung) kann durch die Etablierung der Pneumoperitoneums mit Hilfe der Veres-Kanüle ausgelöst werden.

Ursächlich sind Fehllagen der Vereskanüle, adhärente Darmschlingen, versehentlich tiefes Vorstoßen des ersten Trokars u.v.m.

Vor der Anwendung der Veres-Kanüle und blindes Einführen des ersten Trokars kann nur gewarnt werden, sicherer ist die offen-chirurgische Technik für die Etablierung des Pneumoperitoneums.

Komplikationen der Laparoskopie

Komplikationen durch das Pneumoperitoneum: der erhöhte intraabdominelle Gasdruck führt zu folgenden pathophysiologischen Veränderungen, welche bei entsprechenden Grunderkrankungen eine Dekompensation auslösen können:

Verminderter venöser Rückstrom: Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz, Venenthrombose. Erhöhte Beatmungsdrücke: Pneumothorax, Pneumomediastinum. Hyperkapnie: das Eindringen von CO2 in Gewebeschichten verursacht ein Emphysem und die Ausbildung einer Hyperkapnie. Dies kann meist durch eine Steigerung des Atemminutenvolumen kompensiert werden.

Laparoskopische Blutstillung

Für eine gute Übersicht ist eine bluttrockene Operationstechnik notwendig. Venöse Blutungen werden durch den Arbeitsdruck limitiert, welcher ggf. bis auf 20 mmHg gesteigert wird. Arterielle Blutungen werden durch den Arbeitsdruck nicht signifikant limitiert. Falls eine endoskopische Blutstillung nicht erfolgreich ist, sollte die Laparotomie zur Blutstillung nicht verzögert werden.

Laparoskopische Blutstillung

Koagulation mit Strom: monopolaren Stroms bipolare Technik

Knopf-, Rundhaken-, Haken- 90°, Spatel- und Nadelelektrode.

Laparoskopische Blutstillung

Die Blutstillung erfolgt je nach Größe mit Strom, Klips oder Gefäßnähte.

Klips: als Standard werden Titanklips verwendet, welche auch in Magazinen für Multiklipzangen zur Verfügung stehen. Zuverlässiger, aber teurer sind nicht-resorbierbare Polymer-Klips mit Arretierung. Diese Klips sind selbst für die Durchtrennung großer Gefäße geeignet. Stapler: für die Durchtrennung großer Gefäße sind lineare Klammerautomaten (Stapler) erhältlich. Der Einsatz ist wesentlich teurer als Klips.

Hand-assistierte Laparoskopie Hand-assistierte Laparoskopie

Der Operateur bedient mit der einen Hand

die laparoskopischen Instrumente

Die Vorteile liegen in einer verbesserten Kontrolle der Organe und ihrer großen Gefäße (Arterie und Vene), die über den "Schlüsselloch"-Weg selbst präpariert werden. So wurden mit dieser Technik niedrigere Blutungsraten und kürzere Operationszeiten im Vergleich zur reinen endoskopischen Technik veröffentlicht

Hand-assistierte Laparoskopie Hand-assistierte Laparoskopie

HandPort

Hand-assistierte Laparoskopie Hand-assistierte Laparoskopie

der Operateur fasst mit der Hand in das Operationsgebiet und kann über den

kleinen Schnittzugang mit einem "Handschuh" die Organ anfassen und

dadurch Korrekturen vornehmen

Gaslosen Laparoskopie

Bei einer alternativen, weniger verbreiteten Methode, der gaslosen Laparoskopie, wird die Bauchdecke mittels eines Lift-Systems mechanisch angehoben.

Hierbei soll der Patient eine Vielzahl von Vorteilen gegenüber der CO2-Methode haben: Die Schmerzen sollen nach einer Operation deutlich geringer sein (vor allem die für die gashaltige Laparoskopie üblichen Schulterschmerzen),

die Erholung nach einer Operation zeitlich verkürzt.

Außerdem sollen die Kosten für eine Behandlung geringer sein.

Zukunft

Zukunft: Robotische Chirurgie Zukunft: Robotische Chirurgie

ORT DER PRAKTIKA

Praktika 5-6 werden im Seminarraum 1. im NET gehalten (laparoscopic training lab)

5. Praktikum

Grundlagen der Laproskopie, Laparoskopische Instrumente. Übungen der Auge-Hand-Koordination im Pelvitrainer)

6. Praktikum Übung von laparoskopischen Bewegungen im Pelvitrainer

6 Plastikringe müssen nacheinander mit der linken Hand unter Zuhilfenahme einer Greifzange von einem Steckbrett aufgenommen und in eine mit der rechten Hand gehaltenen Zange übergeben werden. Anschließend wird jeder Ring auf einem Posten auf der anderen Seite des Steckbrettes abgelegt. Nachdem alle Ringe von der linken zur rechten Seite des Steckbrettes transportiert wurden wird der selbe Vorgang in die gegenläufige Transportrichtung wiederholt.

Bewegungen im Pelvitrainer

Ziel des Trainings am PT ist es, eine Verbesserung der Motorik sowie eine Optimierung der räumlichen Orientierung und somit die Grundlagen der endoskopischen Chirurgie zu erlernen bzw. zu trainieren

Hand-Augen-Koordination

präziser Manipulation

räumlicher Tiefenwahrnehmung

Praktische Prüfung- 5.Station Kenntnisse den laparoskopischen Instrumente

Aufgabe: Identifizierung und adäquate Handhabung der laparoskopischen Instrumente und Kenntnis der chirurgischen Verwendung

Sie sollen 5 laparoskopische Instrumente identifizieren Die Instrumente werden zufällig ausgewählt: 0-5 Punkte

Praktische Prüfung- 6.Station Grundfertigkeit der laparoskopischen Technik

Zeit 0:00-2:30 min 10 Punkte 2:31-2:45 9 2:46-3:00 8 3:01-3:15 7 3:16-3:30 6 3:31-3:45 5 3:46-4:00 4 4:01-4:15 3 4:16-4:30 2 4:31-4:45 1 4:46 - 0

Aufgabe : Stöpsel Transfer, Instrumenten Wechsel in der Luft

Diese Übung wird ausgewertet nach Effizienz (Zeit) und Genauigkeit (Strafe)

Endergebnis der Prüfung

praktischer Prüfung 60 Punkten

mündliche Prüfung 40 Punkten

100 Punkten

Beurteilungsstufen:

0-59 Punkten: ungenügend (1) 60-69 Punkten: genügend (2) 70-79 Punkten: befriedigend (3) 80-89 Punkten: gut (4) 90-100 Punkten: sehr gut (5)

Die Noten der theoretischen und praktischen Teile bilden zusammen das Endergebnis der Prüfung.