Post on 05-Dec-2019
HCAP Gibt es das ?
Santiago EwigThoraxzentrum Ruhrgebiet
Kliniken für Pneumologie und InfektiologieZertifiziertes
Lungenkrebszentrum
EVK Herne und Augusta‐Kranken‐Anstalt Bochum
ATS / IDSA guidelines for HA, VAP and HCAP, Am J Respir Crit Care Med 2005
Wer glaubt an HCAP ?
Koleff M et al., Clin Infect Dis 2008
Seymann GB et al., Clin Infect Dis 2009
HCAP: ursprüngliche Defintion
ATS / IDSA guidelines for HA, VAP and HCAP, Am J Respir Crit Care Med 2005
HCAP: ursprüngliches Konzept
ATS / IDSA guidelines for HA, VAP and HCAP, Am J Respir Crit Care Med 2005
HCAP: die St.Louis Definition
Koleff M et al., Chest 2005
HCAP in St. Louis Was ist da los ?
Koleff M et al., Chest 2005
HCAP: schlechte Prognose, wenig überraschend
Koleff M et al., Chest 2005
HCAP: Modifikation der St.Louis
Definiton
Micek ST et al., Antimicrob Agents Chemother 2007
1. Admission from a nursing home, rehabilitation hospital, or other long-term nursing care facility
2. Previous hospitalization within the preceeding 12 months
3. Outpatient hemodialysis, peritoneal dialysis, infusion therapy necessitaing regular visits to a hospital-based clinic
4. Immunocompromised state
HCAP: immer noch St.Louis
Micek ST et al., Antimicrob Agents Chemother 2007
HCAP in St.Louis: inadäquate Therapie, wenig überraschend
Micek ST et al., Antimicrob Agents Chemother 2007
HCAP in Massachusetts: weitere Modifikationen der Definition
Zilberberg MD et al., Chest 2008
HCAP in Massachusetts
Zilberberg MD et al., Chest 2008
NHAP
Dialysis
Previous hospitalization
Antibiotics
Infusions
Immunosuppression
MDR
HCAP: what you get is what you put in
Wenn HCAP = resistente Erreger, sind die Prädiktionen des Begriffs schlecht
HCAP: recent hospitalization, nursing home residence, long‐term hemodialysis, or immunosuppression
n = 639 patients, resistant pathogens in n = 289 (45.2%)
Although each component of HCAP occurred more frequently in persons with resistant infections, the broad
definition had a specificity of only 48.6% and misclassified one‐third of the subjects
Variables associated with resistant pneumonia: ‐ recent hospitalization ‐ nursing home residence ‐ hemodialysis ‐ intensive care unit admission
Resistance is common in HCAP; not all component criteria for HCAP convey similar risk
Shorr AF et al., Arch Intern Med 2008(Zilberberg, Micek, Kollef)
Shorr AF et al., Arch Intern Med 2008(Zilberberg, Micek, Kollef)
Wenn HCAP = resistente Erreger, sind die Prädiktionen des Begriffs schlecht
HCAP in Europa Erst ein Blick auf Definitionen!
Carratala et al., Arch Intern Med 2006
HCAP in Spanien Aspiration ist das Problem!
Carratala et al., Arch Intern Med 2006
HCAP in Spanien: Zusammenhang von Letalität und ICU
Carratala et al., Arch Intern Med 2006
Effect of antibiotic guidelines on outcomes of hospitalized patients with nursing home-acquired pneumonia.El Solh AA, Akinnusi ME, Alfarah Z, Patel A.
J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 1030-1035
To compare the 2003 CAP guideline and the 2005 HCAP guideline on time to clinical stability, length of hospital stay, and mortality in nursing home patients hospitalized for pneumonia.
In hospitalized nursing home patients with pneumonia, treatment with an antibiotic regimen according to the 2003 CAP guideline achieved comparable time to clinical stability and in-hospital and 30-day mortality with a regimen based on the 2005 HCAP guideline.
In-hospital mortality of patients admitted from nursing homes
2005: 10,169 / 30,601, 24.94% versus 15,453 / 130,468, 10.59%2006: 11,674 / 33,943, 25.59% versus 17,458 / 138,640, 11.18%
RR = 2.32; 95% CI 2.29-2.36
Chronically bedridden patients 30,745 / 101,249, 30.37%
RR = 3.63; 95% CI 3.58-3.69
CAP in Deutschland388,406 Patienten
Ewig S et al., Thorax 2009
HCAP in Deutschland ?
Kothe et al., Eur Respir J 2008
n % of total population
% of population with resp. samples
Gesamt-Population 5130
Pat. mit resp. Proben
1216
EB in resp. Proben 40 0,8 3,2
EB Bakteremie 27‡ 0,5 2,2
EB gesamt 67 1,3 * 5,5
EB „indeterminate“ 172 3,4 14,1
Inzidenz der EB bei CAP
* 1.9% der hospitalisierten and 0.2% der ambulanten Patienten‡ 40% aller Ebs waren bakterämisch
von Baum et al., Eur Respir J 2009
n % of total population
% of population with respiratory
samples
Gesamt-Population 5130Pat. mit resp. Proben 1216P.aeruginosaIn resp. Proben
21 0,4 1,7
P. aeruginosa Bakteriämie
1 0,02 0,08
P. aeruginosa gesamt 22 0,4 * 1,8P.aeruginosa „indeterminate“
27 0,7 3,0
Inzidenz von PA bei CAP
* keine ambulanten Fällevon Baum et al., Eur Respir J 2009
Das HCAP Konzept Begründungskette
• Vergleich von Patienten mit CAP und HCAP ergibt:
– unterschiedliches Erregerspektrum– daher häufigere inadäquate kalkulierte Therapie– daher signifikante Exzess‐Letalität– daher Notwendigkeit einer sehr breiten
Kombinationstherapie zur Senkung der Exzess‐ Letalität
Das ist ein Patient mit HCAP!
HCAP: eine fehlerhafte Konzeption
Das HCAP‐Konzept– kommt aus wenigen Zentren mit exzessiven SA,
PA, and MDR Raten
– ist höchst unterschiedlich definiert– verkennt praktizierte limitierte Therapieziele
– verkennt Langzeitprognosen bei älteren und / oder schwerkranken Patienten mit Pneumonie
Wirt Umgebung
Community‐acquired
pneumonia (CAP)
immunkompetent ambulant
Hospital‐acquired pneumonia
(HAP)
immunkompetent Krankenhaus
Pneumonie des schwergradig
Immunsupprimierten
immunsupprimiert ambulant oder
Krankenhaus
Das triadische Pneumonie‐Konzept
Wirt Umgebung
Community‐acquired pneumonia
(CAP)
immunkompetent ambulant
CAP in the elderly Alter > 60 / > 65 Jahre
Immunkompetent
funktioneller Status nicht definiert
ambulant / Pflegeheim
CAP in the very elderly Alter > 80 Jahre
Immunkompetent
funktioneller Status nicht definiert
ambulant / Pflegeheim
CAP in the functionally impaired Ältere ohne Altersgrenze
Immunkompetent
funktioneller Status reduziert
ambulant / Pflegeheim
Nursing home acquired pneumonia
(NHAP)
Keine definierte Altersgrenze
Immunkompetent
Funktioneller Status nicht definiert
Pflegeheim
Vorläufer des HCAP‐Konzepts
HCAP: Rekonstruktion der Pneumonie‐Triade