Herzklopfen ?Notfälle in der Kardiologie

Christian SticherlingChristian SticherlingKardiologie Kardiologie

Präklinische kardiologische Notfallsituationen

1. Thoraxschmerzen

2. Akute Dyspnoe

3. Palpitationen

4. Synkope, Präsynkope

NotfallstichworteBerliner NAW (n=13.000)

1.) „Heftiger Brustschmerz“ 32%

2.) „Akute Atemnot“ 26%

3.) „Plötzliche Bewusslosigkeit“ 20%

4.) „Schwere Verletzung“ 5%

5.) Andere 17%

Präklinik =begrenzter Einsatz diagnostischer Hilfsmittel

1.) „7 Sinne benutzen“- Umgebungssituation beurteilen- Rea-Situation ?- Medikamente,

Drogen ?- Anamnese !!!!

- Fremdanamnese

- „Cool“ bleiben (im Zweifel „scoop

and carry“)

 

Präklinik =begrenzter Einsatz diagnostischer Hilfsmittel

2.) Problemzentrierte, kurze Untersuchung(Palpation, Perkussion, Auskultation)

Schock ? Palpation (z.B. Pulse tastbar ?, Rhythmus ?)Perkussion (z.B. Pneumothorax ? Auskultation (z.B. Lungenödem, Pneu ?)

Arbeitshypothese ?

Präklinik =einfache apparative Diagnostik

• Blutdruck, Puls

• O2-Sättigung

• EKG - mind. Rhythmusstreifen über portablen Defibrillator

» Bei V.a. Infarkt besser 12 Kanal EKG

Arbeitshypothese ?

Entscheidung treffen !

Spitaleinweisung nötig ?

Präklinische Therapie nötig ?

- Zugang legen und sichern !- Passendes Spital informieren und anfahren- ggf. Therapie beginnen, z.B.

- Kreislaufunterstützung, ACLS- Lasix- Heparin, ASS, O2, Morphin etc.

Reanimation ?

1.) Reanimation nach ACLS Guidelines

2.) Leitung übernehmen !!

(Überblick behalten)

3.) Aufgaben klar verteilen

(Personen benennen !)

Differentialdiagnose Thoraxschmerz

1. Angina pectoris2. Myokardinfarkt3. Lungenembolie4. Pneumothorax5. Pleuritis6. Aortendissektion7. Interkostalneuralgien8. HWS/BWS-Syndrom

Fall 1

Notfallmässiger Hausarztbesuch bei unbekanntem Patienten:

69 Jahre, männlich, Raucher, ängstlich, blass, Tachypnoe, Thoraxschmerz seit 3 Stunden

Wie weiter ?

Anamnese

• Zu Besuch bei Bruder

• Hatte Herzkatheter vor 4 Jahren

• Medikamente liegen im Auto („Herzmedikamente“)

• Schmerz strahlt in Ruhe in den Hals

• „Spray“ hat nicht geholfen ?

Lage beurteilen !

Fall 2

• 34 jähriger Kraftsportler

• Vorstellung beim ärztlichen Bereitschaftsdienst wegen linksseitiger Thoraxschmerzen

• Patient ruhig, aber besorgt

Fall 2 - Anamnese

• Vater habe mit 70 einen Herzinfarkt erlitten

• Raucher: 1 Packung/Tag

• Sonst keine CVRF

• Schmerz v.a. in Ruhe, etwas stärker bei Inspiration

Lage beurteilen !

Differentialdiagnose Akute Dyspnoe

1. Akute Linksherzdekompensation

2. Asthmaanfall

3. Lungenembolie

4. Pneumothorax

5. Bolusgeschehen (Altersheim)

6. Psychogen (Hyperventilation)

Fall 3

Patient klagt im Notfalldienst über seit Tagen zunehmende Dyspnoe, könne nun nicht mehr schlafen und müsse im Bett sitzen

Er nehme viele Medikamente, u.a. gegen hohen Blutdruck

Anamnese

• Luftnot hat sich über Tage entwickelt

• Klagt nun auch über Druck im Oberbauch

• War schon häufig im Krankenhaus wegen Herzproblemen

• Keine Brustschmerzen

• Nimmt „10 Tabletten jeden morgen“, hat diese aber zuhause vergessen

Fall 4

• 24 jähriger Sportstudent klagt über plötzlich einsetzenden rechtsseitgen Thoraxschmerz vor 30 Minuten

• Seither Atemnot und Hustenreiz

Anamnese und Untersuchung

• Bisher immer gesund• 1,95 m gross und schlank

• Auskultation: fehlendes Atemgeräusch rechts

• Perkussion: hypersonorer Klopfschall re• O2- Sättigung: 96%• RR 130/90 mmHg, Puls 95/min

Wie weiter ?

Differentialdiagnose Palpitationen

1. Sinustachykardie

2. Kammertachykardie

3. Supraventikuläre Tachykardie

4. Vorhofflimmern

5. Extrasystolen

6. Panikattacke

Fall 5

• 27 jährige Patientin mit plötzlich einsetzendem Herzrasen während Rockkonzert (seit 40 Minuten)

• 3-4 x jährlich solche Episoden, aber immer nur wenige Minuten dauernd

• Ansonsten gesund

Wie weiter ?

Anamnese

• Drogen ?

• Immer plötzlicher Beginn und plötzliches Ende

• Keine bekannten Vorerkrankungen

Lage beurteilen !

Fall 6

• 64 jähriger Patient kommt mit Herzrasen auf den Notfall (Dauer 30 Minuten)

• Ehefrau berichtet Pat. sei zuvor „umgefallen“

• Pat. hat Atemnot, leichten Druck auf der Brust und ist blass

Wie weiter ?

Anamnese

• Herzinfarkt vor 4 Jahren, damals „lange auf Intensivstation“

• Insulinpflichtiger Diabetes (ED 1995)

• Arterielle Hypertonie

• Raucher (40 PY)

Lage beurteilen !

Differentialdiagnose Synkope

1. Vasovagale Synkope

2. Rhythmogene Synkope

3. Epilepsie

4. Herz-Kreislaufstillstand

5. Seltene neurologische Ursachen

Fall 7

• 17 jährige Patientin ist auf einem Open-Air Konzert kollabiert und wird „kreidebleich“ von ihren Freunden in ihr Sanitätszelt gebracht

• Klagt über leicht Übelkeit und fühlt sich „total kaputt“

Anamnese

• Konnte vor Aufregung „den ganzen Tag nichts essen“

• Hat fast eine Stunde erwartungsvoll vor der Bühne gestanden

• Plötzlich sei langsam „ein schwarzer Vorhang“ gefallen

• Sei kreidebleich und 30 Sekunden nicht ansprechbar gewesen

Anamnese II

• Habe sich anschliessend „kaputt“ gefühlt und über Übelkeit geklagt

• Bei Blutabnahme habe sie schon mal so etwas erlebt

• Ansonsten immer gesund gewesen

Fall 8

Alarmierung über 144, „ein Mann sei in einem Restaurant zusammengebrochen“

Bei Eintreffen liegt ein ca. 55 jähriger Mann bewusstlos auf dem Boden.

Zwei Gäste haben mit Herzdruckmassage und Beatmung begonnen.

Anamnese und Untersuchung

• Anamnese nicht erhebbar, Begleiterin kaum ansprechbar

• Carotis und Femoralispulse nicht palpabel• Keine Narben, Verletzungen ersichtlich

Lage beurteilen !

BLS AlgorithmusUpdate 2005

AIRWAYAtemwege freimachen

BreathingAtmung kontrollieren

2 Atemhübe

CirculationHerzdruckmassage beginnen

100 Kompressionen pro Minute30 Kompresionen:2 Atemhübe

BLS

Defibrillationbei VF/VT

ACLS

ACLS Algorithmus Breitkomplex-Tachykardie Stabiler Patient

Amiodaron 150 – 300 mg als Kurzinfusion i.v.(alternativ: Lidocain 1 – 1.5 mg/kg i.v.)

12 Kanal EKG (falls möglich)

Bei Erfolglosigkeit o. hämodynamischer InstabilitätKurznarkose und

Elektrische Kardioversion

Defibrillation vs. Cardioversion

Cardioversion = „synchronisierte“ Defibrillation

Synchronisationstaste (nach Kurznarkose) drücken bei :

Vorhofflimmern/Vorhofflatternhämodynamisch stabilen VT

-> Schock wird R-Wellen getriggert 30 ms nach der R-Welle abgegeben

Defibrillation

ACLS Algorithmus (Update 2005)Kammerflimmern/ Pulslose VT

BLS/CPR

VF/VTDefibrillation x 1

(360 J bzw. 200 J biph.)

CPR x 5 Zyklen (2 min)

Kontrolle VF/VT ?

Defibrillation x 1(360 J bzw. 200 J biph.)

CPR x 5 Zyklen (2 min)

Kontrolle VF/VT ?

Adrenalin 1 mg i.v./i.o o.Vasopressin 40 U i.v./i.o.

Medikamentezwischen Defibrillationen

während CPR

Amidarone 300 mg i.v.o.

Lidocain 1- 1.5 mg/kg)

Bei V.a. TdP-VT:Magnesium 2 g

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

% %

ErfolgErfolg

Zeit (Minuten)Zeit (Minuten)

Erfolgschance sinkt um 7 - 10% pro Minute

Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.

Defibrillationbei Kammerflimmern

SCDÜberleben bis zur Spitalentlassung

KammerflimmernKammerflimmern 20 %20 %

AsystolieAsystolie 3 % 3 %

Pulslose elektrische AktivitätPulslose elektrische Aktivität 8 %8 %

ACLS AlgorithmusAsystolie/ Pulslose elektrische Aktivität

CPR

Adrenalin 1 mg i.v./i.o. alle 3 -5 Minuteno.

Vasopressin 40 U i.v./i.o einmalig

CPR

Atropin 1 mg i.v./i.o. alle 3-5 Minuten erwägen

Denken: Behebbare Ursache ? (6 H‘s, 6 T‘s)

Potentiell behebbare Ursachen für Herz-Kreislaufstillstand

Hypovolämie

Hypoxie

Hydrogen (Azidose)

Hypo-/Hyperkaliämie

Hypoglykämie

Hypothermie

6 H‘s

Toxine (Vergiftung)

Tamponade (kardiale)

Tension (Pneumothorax)

Thrombose

(Lungenembolie)

Thrombose

(Herzinfarkt)

Trauma

6 T‘s