Hygienemaßnahmen bei MRGN: Gibt es da was Neues?

Prof. Dr. med. M. Trautmann Institut für Krankenhaushygiene, Klinikum Stuttgart

MRGN-Erreger versus ESBL-Bildner Leider immer noch eine Begriffsverwirrung!

Begriff Bedeutung Kommentar

MRGN Multi-Resistente

Gram-Negative

Stäbchenbakterien

Resistenz kann durch

Enzyme und/oder andere

Mechanismen entstehen

ESBL Extended-spectrum-

ß-Lactamases

Bakterielle Enzyme (>130

Typen bekannt), welche

Drittgenerations-

Cephalosporine zerstören

Dritt-Generations-

Cephalosporin-

resistente

Bakterien

Erreger, die über

ESBL oder weitere

Resistenzmechanis-

men verfügen

In der Praxis gleich-

bedeutend mit „ESBL-Bildner“

Agenda

• Warum die Besorgnis wegen resistenter

Gram-negativer Bakterien?

• Warum heißt es jetzt „MRGN“ statt „ESBL“?

• Aktuelle Epidemiologie von MRGN:

Ambulante Praxis, Normalstation, Intensiv

• Woher kommen die MRGN-Erreger?

• Hygienemaßnahmen im Umgang mit MRGN

• Soll auf MRGN gescreent werden?

0

20

40

60

InitialesTherapieversagen

Tod bis Tag 7 Tod bis Tag 21

ESBL (n=48) Non-ESBL (n=99)% der Patienten

p=0.03

Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:498-504

Bedeutung von ESBL in der Klinik: Schlechtere

Prognose durch primär inadäquate Therapie (Klebsiella-pneumoniae-Sepsis ESBL versus Non-ESBL)

p=0.007

p=0.05

Warum „MRGN“ statt „ESBL“?

• ESBL-Bildung (=Bildung von Breitspektrum-ß-

Laktamase) ist ein Mechanismus der Resistenz von

Gram-negativen Bakterien, den nicht alle Labore testen

• Weitere Mechanismen (Veränderungen der

Membranproteine, der Gyrase, vermehrter Efflux,

Carbapenemase-Bildung) spielen ebenso eine Rolle

• Die neue Bezeichnung „MRGN“ bezeichnet

Multiresistente Gram-negative Bakterien unabhängig

vom Resistenz-Mechanismus

• Die Zuordnung der Resistenz kann anhand des

„normalen“ Antibiogramms erfolgen

• Nachteil: Die Bezeichnung ist international nicht etabliert

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim

Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2012;55:1311-1354

Interpretation des Antibiogramms:

Enterobakteriazeen und Acinetobacter

Antibiotika-

Klasse Leitsubstanz Sensibel 3MRGN 4MRGN

Penicilline Piperacillin S R R

Drittgenerations-

Cephalosporine

Cefotaxim oder

Ceftazidim S R R

Fluorchinolone Ciprofloxacin S R R

Carbapeneme Imipenem oder

Meropenem S S R

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim

Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2012;55:1311-1354

Die Tücke liegt im Detail:

Pseudomonas aeruginosa

Antibiotika-

Klasse Leitsubstanz Sensibel 3MRGN 4MRGN

Penicilline Piperacillin

Alle 4

Klassen

S

3 der 4

Klassen

R oder I

Alle 4

Klassen

R oder I

Drittgenerations-

Cephalosporine

Cefepim und

Ceftazidim

Fluorchinolone Ciprofloxacin

Carbapeneme Imipenem und

Meropenem

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim

Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2012;55:1311-1354

Ceftazidim

Tazobac

Zunahme der ESBL/MRGN-Keime

Der „Spiegel“ 30.10.10

ESBL-Keime sorgten in den letzten

Jahren reichlich für Schlagzeilen

Zunahme von E. coli mit Resistenz gegen

Drittgenerations-Cephalosporine in Europa

2002 2012

www.rivm.nl/earss/database

Zunahme von Klebsiella pneumoniae mit Resistenz

gegen Drittgenerations-Cephalosporine in Europa

2007 2012

www.rivm.nl/earss/database

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Krankenhäuser Niedergelassene

n=1116

n=1717

n=4811 n=5514

n=4766

n=8288

n=8444

n=6619

n=6327

% der Stämme

Zunahme von E. coli mit Resistenz gegen

Drittgenerations-Cephalosporine

Dr. Ines Hoffmann, Laborzentrum Leipzig

Labor Dr. Schubach und Partner, Passau

ESBL-Nachweise im niedergelassenen Bereich

Zunahme resistenter Erreger auf deutschen

Intensivstationen (SARI-Projekt)

Mattner F et al. Dtsch Ärztebl 2012;109:39-45

MRSA

Strandurlaub und MRGN-Erreger

Möwen sind ein Marker für die MRGN-Belastung

von Stränden

Provence/Mittelmeerküste: 11 % der Möwen ESBL-

positiv (Bonnedahl J et al. PlOS One 2009;4:e5058)

Portugal: 19,3 % der Möwen ESBL-positiv

(Poeta P et al. Appl Environm Microbiol 2008;74:7439-7441)

Bitte an der Algarve-Küste

kein Wasser schlucken!!!

Tängdén T et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3564-8

Import von MRGN (ESBL) durch Fernreisen

Wie kommen die MRGN-Erreger von der

Urlaubsreise ins Krankenhaus?

• Urlaubende Familie kehrt nach den Sommerferien

heim, bringt MRGN-Keim z. B. aus Asien oder aus

dem Mittelmeerraum mit

• Großeltern sind zu Hause geblieben, haben auf

den Hund aufgepasst

• Großeltern stecken sich rasch mit MRGN an

• Nach Rückkehr der Familie kann die ältere

Generation nunmehr ihre geplante OP (z. B. Hüft-

TEP o. ä.) in Angriff nehmen

• Dabei schleppen sie MRGN ins Krankenhaus ein

Verbreitung von MRGN in Familien

40 Krankenhaus-Patienten mit Infektion

durch ESBL/MRGN-Keim

Stuhlkultur MRGN-

positiv

n=28

Valverde A et al. J Clin Microbiol 2008;46:2796-2799

Familie zu Hause:

8/30 Personen positiv

(27 %)

-5

0

5

10

15

20

25

30 ESBL-Inzidenz TemperaturESBL pro 1000

Patiententage Temperatur (°C)

2005 2006 2007 2008

Saisonalität von ESBL-Nachweisen in einem

Universitätsklinikum

Kaier K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:1154-1159

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

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-5

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30 ESBL-Inzidenz TemperaturESBL pro 1000

Patiententage Temperatur (°C)

2005 2006 2007 2008

Saisonalität von ESBL-Nachweisen in einem

Universitätsklinikum

Kaier K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:1154-1159

0,7

0,6

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0,4

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Geflügel als Quelle von MRGN (ESBL) Erregern?

ESBL-Nachweis in Geflügel (Hähnchenfleisch)

aus der Theke von Discountern

Hamburg Marke Produzent Befund

Quelle: BUND - Friends of the Earth, Referat Agrarpolitik Köln. Januar 2012

Gefahr aus rohem Schweinefleisch

Einflussfaktoren einer E.-coli-ESBL-Besiedlung

von Krankenhauspatienten bei Aufnahme

Variable ESBL pos. ESBL neg. p-Wert

Anzahl Patienten 85 170 -

Herkunft deutsch 73 (86 %) 157 (92 %) 0,101

Herkunft asiatisch 11 (13 %) 4 (2 %) 0,001

Fleisch ≥3mal/Woche

- Rindfleisch 1 (1 %) 13 (8 %) 0,032

- Schweinefleisch 50 (59 %) 67 (39 %) 0,003

- Geflügel 21 (25 %) 37 (22 %) 0,597

Reise nach Asien in den

letzten 12 Monaten

11 (13 %) 8 (5 %) Rechenfehler.

Korrekt: 0,018

Leistner R et al. PLOS One 2013;8:e74323

Patienten aus dem Mittleren Osten bringen

häufig MRGN mit

Aktuelle Resistenzsituation in Afghanistan

Vandersee S et al. Hyg Med 2011;36:381-392

Aktuelle Resistenzsituation in Afghanistan

Hygienemaßnahmen beim Umgang mit MRGN-Erregern

Bereich 3MRGN (A) 3MRGN (B) 4MRGN

Normalstation Basishygiene Basishygiene Isolierung

Ambulanzen Basishygiene Basishygiene Einbestellung am

Ende der Ambulanz-

zeit, Barrieremaß-

nahmen

ITS, Hämato-

logie, Neo

Isolierung

Basishygiene Isolierung

OP

Basishygiene Basishygiene OP im septischen OP,

postoperativ Isolierung

auf ITS

A E. coli, Klebsiella spp., Acinetobacter-baumannii-complex,

P. aeruginosa

B Enterobacter spp., Citrobacter spp., andere Enterobakteriazeen

Vergleich der Hygienemaßnahmen bei MRSA

versus MRGN

Maßnahme MRSA

3MRGN auf Risiko-

stationen, 4MRGN immer

Einzelzimmer ja ja

Kohortenisolierung ja Bei gleicher Spezies und

gleichem Antibiogramm

Schutzkittel Vor ärztlichen und

pflegerischen

Maßnahmen

3/4MRGN: wie MRSA

4MRGN Acinetobacter: vor

Betreten des Zimmers

Mund-Nasenschutz

(MNS)

Vor ärztlichen und pfle-

gerischen Maßnahmen

Bei Gefahr von Verspritzen

oder Tröpfchenbildung

Kopfhaube nein nein

Umherlaufen im

Krankenhaus

ja, bei Compliance!

Wunden abdecken, HD

und ggf. MNS

keine Aussage

Arabisches Hygienemerkblatt für die Angehörigen von

Patienten mit resistenten Erregern

Soll man auf MRGN screenen?

Nein Kein Screening Patient war im Ausland

und hatte dort Kontakt mit

dem Gesundheitswesen

Aufnahmeabstriche von

• Rachen

• Leiste

• Rektal/Anal

• Ggf. Wunde

Untersuchung auf

4MRGN Ja

CarbaID Chrom Agar Biomerieux

Oxoid Brilliance CRE