Post on 20-Jul-2020
INDIVIDUALISIERTE MEDIZIN
HYPERTONIE
Manfred AnlaufBremerhaven/Cuxhaven
Berlin 1.Dezember 2012
Mögliche Interessenkonflikte bestehen nicht.
Abnahme kardiovaskulärer Todesfälle in den letzten 40 Jahren: Entscheidende Ursachen
Nabel und Braunwald 2012Beziehung zum Hochdruck
Herr M., K. 63 J. Praxisblutdruck: 165 / 95 mm Hg,
ABDM: Tages-Mittelwert: 158 / 89 mm Hg, Nacht-Mittelwertt: 156 / 87 mm Hg
Gesamt-Cholesterin 255 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL 185 mg/dl
Nichtraucher, kein Diabetes, keine kardiovaskulären Organkomplikationen, keine auffällige familiäre Belastung
S.-Kalium 3,6 mmol/l, S.-Kreatinin 1,1 mg/dl, eGFR 92 ml/min/1,73 qm Nierensonographie, Harnstatus normal
P.-Renin-Konz. 6 pg/ml, P.-Aldosteron-Konz. 340 pg/ml, Quotient A/P 54
Struktureller RNA Single Nucreotide Polymorphism auf Chromosom 11: SNP rs 3758785 (GG)
Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie
Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung
Ursache der Hypertonie
Schwere der Hypertonie
Pharmakologische Aspekte
Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie
Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung
Ursache der Hypertonie
Schwere der Hypertonie
Pharmakologische Aspekte
ARRIBA Männer –Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in 10 Jahren
Summe: 16
ARRIBA Männer – Risiko objektiv
UnserPatient
Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie
Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung
Ursache der Hypertonie
Schwere der Hypertonie
Pharmakologische Aspekte
Adrenales Adenom bei primärem Aldosteronismus (Morbus Conn)
Swales and Sever 1991
Reincke 2007 nach Seiler et al. 2004
* 4% hypokaliämisch, 8% normokaliämisch
unklar
Hochdruckursachen, Hypertonieambulanz Freiburg.
N = 425 Patienten aus zwei Jahren.
siehe auch http://www.conn-register.de/
Bedeutung des Aldosteron/Renin-Quotienten bei primärem Aldosteronismus
Primärer Aldosteronismus
P.-Aldosteron-Konz. P.-Renin-Aktivität P.-Renin-Konz.
Monogenetische Hypertonieformen sind selten… und werden selten erkannt
* d = dominant, r = rezessiv
Name MIM (Phänotyp)Genort, Modus*
Charakteristische Befunde Therapeutische Konsequenzen
Familärer Hyperaldosteronismus Type II
605635Adrenokortex7p22, (d ?)
S.-Kalium ↓, P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↑ , familiär
Ggf. Operation,Aldosteron-antagonisten
ScheinbarerMineralocorticoidexzess
21803011ß-Hydroxy-SDH 216q22.1 , (r)
S.-Kalium ↓,P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↓,
KaliumsparendeDiuretika
Liddle´s Syndrom 177200Epithelnatriumkanal16p12.2 , (d)
S.-Kalium ↓,P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↓,
Amilorid
Pseudohypoaldosteronismus II A, IIB, IIC
145260WNK Kinase NaCl-Runterschiedlich
S.-Kalium ↑ (bei norm. GFR) Metabol. Azidose, (Hypertonie) P.-Renin (↓), P.-Aldost. (↓)
Thiazid
Familiärer Hyperaldosteronismus Type I„Glucocorticoid-behandelbarer Aldosteronis.“
103900Zona fasciculata8q24.3 , (d)
S.-Kalium ↓↓ nach Thiazid,P.-Renin ↓, P.-Aldost. ↑ , Hypertonie familiär in früher Jugend
Glucocorticoid
Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie
Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung
Ursache der Hypertonie
Schwere der Hypertonie
Pharmakologische Aspekte
Dolan, E. et al. Dublin Outcome study Hypertension 2005; 46:156-161
n = 5292
ABDM im Vergleich zur Gelegenheitsmessung- kardiovaskuläre Todesfälle (%) über 5 Jahre -
M165
M95
M158
M88
M = Werte des Patienten M.,K.
Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Medikation
Hermida et al. 2011
Wenigstens eineMedikation zur NachtN=329
Alle Medikamentebeim AufwachenN= 332
Patienten mit chron. NierenerkrankungenMittleres S.-Kreat. 1,17 mg/dlMittleres Alterca. 60 Jahre
Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie
Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung
Ursache der Hypertonie
Schwere der Hypertonie
Pharmakologische Aspekte
Dickerson JEC et al. The Lancet 1999
Grundlage einer AB – CD RegelIntraindividuelle Cross-Over Studie
Befunde und Regel 2002von Deary et al. bestätigt
A
B
D
C
Blutdrucksenkung und Adenin-Guanin-Polymorphismus auf 11q21
rs3758785
Turner et al. Hypertension. 2012; 59:1204-1211
Weitere Beispiele für genetische Varianten, für die Einflüsse auf die Wirkung von Antihypertensiva beschrieben wurden.
Genetische Variation von…..
Beispiele für relevante Antihypertensiva
ACE Saluretika
Alpha-Adducin Saluretika
Beta-1-Rezeptor Verschiedene Betablocke
Renin Valsartan
Cytochrom P Metoprolol
Pharmacogenetic studies have identified numerous potentialgenetic variants associated with response to antihypertensivedrug treatment……….
………..Many of these potential variants have not beenreplicated in subsequent follow-up studies. This lack ofreplication has prevented the translation of these findings intocurrent clinical practice.
Herr M., K. 63 J.
Der festgestellte SNP rs3758785 ist vorerst nicht relevant,da bei primärem Aldosteronismus pathophysiologisch ein Aldosteronantagonist das Antihypertensivum der ersten Wahl ist.
Außerdem:
Individualisierung der Hochdrucktherapie – reale Möglichkeiten der Orientierung
Hohes kardiovaskuläresRisiko
PrimärerAldosteronismus
ABDMNon-Dipper
Chromosom 11q21rs3758785 (GG)
Menge aller Hypertoniker
Individualisierte Therapie beim Hochdruck
Erste Regel: Zuordnung des einzelnen Patienten zu jenerkleinstmöglichen Untergruppe von Patienten mit gleichem Krankheitsbild,für die wissenschaftliche Aussagen oder zumindest vorwissenschaftlicheErfahrungen mit therapeutischer Konsequenz vorliegen
Individualisierung der Hochdrucktherapie – reale Möglichkeiten der Orientierung
Individualisierte Therapie beim Hochdruck
Erste Regel: Zuordnung des einzelnen Patienten zu jenerkleinstmöglichen Untergruppe von Patienten mit gleichem Krankheitsbild,für die wissenschaftliche Aussagen oder zumindest vorwissenschaftlicheErfahrungen mit therapeutischer Konsequenz vorliegen.
Zweite Regel: Sorgfältige Beobachtung des Krankheitsverlaufs beim einzelnen Patienten, unbehandelt und unter - ggf. wechselnder –Therapie. Hierbei wird der Patient zur eigenen Kontrollperson. Daraus abgeleitete verallgemeinernde Aussagen sind Hypothesen mit zahlreichen Möglichkeiten der Erkenntnis, aber auch des Irrtums.
Danke für´s Zuhören !