Internationale und nationale Surveillance(-Projekte) zu Erreger und Resistenz Muna ABU SIN

ABS advanced, Hamburg, 18.09.2019

• Welche Surveillancesysteme zu Antibiotikaresistenz kennen Sie?

• Nutzen Sie AMR Surveillancesysteme?

• Was sind übliche Maßzahlen in AMR Surveillancesystemen? Welche würden Sie sich wünschen?

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Maßzahlen und andere Herausforderungen

• Resistenzanteil in % • (Anzahl resistente Erreger / Anzahl getestete Erreger) * 100

• Resistenzdichte • Anzahl resistenter Erreger pro 1.000 Patiententage

• Weitere Nennerdaten?

• Anzahl Blutkultursets

• Anzahl abgenommene/getestete Proben (positive und negative)

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Maßzahlen und andere Herausforderungen

• Resistenzanteil in % • (Anzahl resistente Erreger / Anzahl getestete Erreger) * 100

• Resistenzdichte • Anzahl resistenter Erreger pro 1.000 Patiententage

• Weitere Nennerdaten

• Stichprobengröße

• Umgang mit Mehrfachisolaten (Copy-Strain-Regel)

• z. B. nur ein Isolat pro Patient (pro Quartal) oder

• nur ein Isolat pro Patient pro klinisches Material

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• Welche Surveillancesysteme zu Antibiotikaresistenz kennen Sie?

• Nutzen Sie AMR Surveillancesysteme?

• Was sind übliche Maßzahlen in AMR Surveillancesystemen? Welche würden Sie sich wünschen?

• Was sind Ziele von Surveillancesystemen?

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AMR Surveillance - Ziele

• Erfassung von Trends

• Erfassung von ungewöhnlichen Ereignissen

• Epidemiologische Daten für Empfehlungen und Leitlinien

• Evaluierung von Maßnahmen

• Aufmerksamkeit erhöhen

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Globale Kontext und Rahmenbedingungen

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http://www.un.org/pga/71/event-latest/high-level-meeting-on-antimicrobial-resistance/

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The plan sets out 5 objectives

• improve awareness and understanding of

antimicrobial resistance

• strengthen surveillance and research

• reduce the incidence of infection

• optimize the use of antimicrobial medicines

• ensure sustainable investment

http://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en/

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DART- Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie

Gemeinsame Initiative von BMG, BMEL, BMBF, vom Bundeskabinett verabschiedet am 13.05.2015 • One Health Ansatz national und international stärken • Resistenz-Entwicklungen frühzeitig erkennen • Therapie Optionen erhalten und verbessern • Infektionsketten frühzeitig unterbrechen und Infektionen vermeiden • Bewusstsein fördern und Kompetenzen stärken • Forschung und Entwicklung unterstützen

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Internationale AMR Surveillance

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Availability of data on resistance for selected bacteria-antibacterial drug combinations, 2013

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AMR Global Report on surveillance

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Availability of data on resistance for selected bacteria-antibacterial drug combinations, 2013

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Global Antimicrobial Resistance Surveillance System

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Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS) report: early implementation 2017-2018 21

Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS) report: early implementation 2017-2018 22

Internationale AMR Surveillance

WHO Euro Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial Resistance (CAESAR)

European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)

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WHO Europäisches Regionalbüro – Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial Resistance

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European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)

seit 2010 koordiniert durch

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

• Europäische Referenzdaten zur Resistenzsituation und -entwicklung

• Erhebungsumfang: S. aureus, S. pneumoniae, E. faecium/faecalis E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. aus Blutkultur und Liquor

• Jährliche Berichte

• Interaktive Datenbank: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=4

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EARS-Net

• Methode der Resistenztestung • Keine Vorgabe hinsichtlich der Methode der Resistenztestung

• Keine Vorgabe hinsichtlich der Norm zur Interpretation der Resistenzergebnisse

• Erregerspezifische Vorgaben hinsichtlich der zu testenden Antibiotika

• Qualitätskontrolle • Externe Qualitätskontrolle durch UK-NEQAS (United Kingdom National

External Quality Assessment Service): 1 x jährlich Versand von Teststämmen mit zentraler Auswertung der Ergebnisse der Resistenzbestimmung

27

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EARS-Net: E. coli

kombinierte Resistenz Fluorchinolone UND 3. Gen. Cephalosporine UND Aminoglykoside

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EARS-Net: E. coli • map eco 3GCeph

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EARS-Net: E. coli

E. coli - Zusammenfassung

** Fluorchinolone R UND Cephalosporine 3. Gen. R UND Aminoglykoside R

2014 2015 2016 2017 Trend Median 2017 MW 2017* Trend

Escherichia coli

Fluorchinolone R 20,6 19,4 19,4 20,9 24,7 25,7

Cephalosporine 3. Gen. R 10,5 10,3 11,1 12,3 + 12,7 14,9 +Aminoglykoside R 6,9 7,1 7,0 6,9 10,8 11,4

Carbapeneme R 0,1 < 0,1 < 0,1 < 0,1 - 0,0 0,1

kombinierte Resistenz ** 3,0 3,0 3,4 3,7 + 5,6 6,3

Mikroorganismus x

Antibiotikum/

Antibiotikaklasse

EARS-Net Ergebnisse Deutschland EARS-Net-Teilnehmerstaaten

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EARS-Net: K. pneumoniae

kombinierte Resistenz Fluorchinolone UND 3. Gen. Cephalosporine UND Aminoglykoside

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EARS-Net: K. pneumoniae

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EARS-Net: K. pneumoniae • carbapenems

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EARS-Net: K. pneumoniae

K. pneumoniae - Zusammenfassung

** Fluorchinolone R UND Cephalosporine 3. Gen. R UND Aminoglykoside R

2014 2015 2016 2017 Trend Median 2017 MW 2017* Trend

Klebsiella pneumoniae

Fluorchinolone R 12,7 9,6 12,6 15,6 + 29,4 31,5

Cephalosporine 3. Gen. R 12,7 10,2 13,6 14,7 + 28,1 31,2

Aminoglykoside R 7,1 5,6 7,7 8,0 + 21,0 24,1

Carbapeneme R 0,7 0,1 0,5 0,5 0,6 7,2

kombinierte Resistenz ** 5,3 3,2 5,3 6,3 + 18,3 20,5

Mikroorganismus x

Antibiotikum/

Antibiotikaklasse

EARS-Net Ergebnisse Deutschland EARS-Net-Teilnehmerstaaten

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EARS-Net: P. aeruginosa

kombinierte Resistenz R gegenüber mindestens 3 der 5 Antibiotika/klassen

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EARS-Net: P. aeruginosa

** Resistenz gegen mindestens 3 der 5 Antibiotika(klassen)

P. aeruginosa - Zusammenfassung

2014 2015 2016 2017 Trend Median 2017 MW 2017* Trend

Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin/TAZ R 17,4 17,5 17,2 16,2 16,2 18,3 -Fluorchinolone R 13,0 14,3 12,4 14,2 14,7 20,3

Ceftazidim R 9,9 8,9 10,1 10,1 12,8 14,7

Aminoglykoside R 5,9 7,1 6,8 4,8 9,8 13,2 -Carbapeneme R 17,0 14,7 14,5 12,7 - 14,4 17,4 -kombinierte Resistenz ** 8,9 7,9 7,6 7,2 10,0 13,3 -

Mikroorganismus x

Antibiotikum/

Antibiotikaklasse

EARS-Net Ergebnisse Deutschland EARS-Net-Teilnehmerstaaten

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EARS-Net: Acinetobacter spp.

kombinierte Resistenz Fluorchinolone UND Carbapeneme UND Aminoglykoside

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EARS-Net: Acinetobacter spp.

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EARS-Net: S. aureus

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EARS-Net: E. faecium

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EARS-Net – E. faecium

Isolate: 2013 N = 830 2014 N = 882 2015 N = 1.312 2016 N = 1.931

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EARS-Net: E. faecium

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EARS-Net: gram-positive Erreger

2014 2015 2016 2017 Trend Median 2017 MW 2017* Trend

Staphylococcus aureus

Oxacillin/Methicillin R 12,9 11,3 10,2 9,1 - 11,2 16,9 -Enterococcus faecalis

HL Gentamicin R 33,6 30,7 25,2 25,7 - 46,1 30,0 -Enterococcus faecium

Vancomycin R 9,1 10,5 11,9 16,5 + 10,3 14,9 +Streptococcus pneumoniae

Penicillin RI 4,4 6,2 4,6 4,8 10,5 nb

Macrolide RI 7,1 8,4 8,2 7,1 15,5 nb

EARS-Net-TeilnehmerstaatenMikroorganismus x

Antibiotikum/

Antibiotikaklasse

EARS-Net Ergebnisse Deutschland

Gram-positive Erreger - Zusammenfassung

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Nationale AMR Surveillance

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Datenquellen zu Erreger und Resistenz in Deutschland

• Surveillance-Systeme

• ARS (Antibiotika-Resistenz-Surveillance) /EARS-Net

• ARMIN (Antibiotika-Resistenz-Monitoring in Niedersachsen)

• KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System)

• MRSA-KISS, ITS-KISS/Erreger, Stations-KISS/Erreger, CDAD-KISS

• SARI (Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der bakteriellen Resistenz auf Intensivstationen)

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Datenquellen zu Erreger und Resistenz in Deutschland

• Meldepflicht (bundesweit)

• MRSA

• Schwere Verläufe CDI

• Enterobacteriaceae und Acinetobacter spp. mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit oder bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante

• Nationale Referenzzentren

• Studien

• PEG-Resistenzstudie /PEG-Blutkulturstudie 50

Ebenen der Surveillance

lokal Krankenhaus § 23 IfSG

regional / national Labor Meldeverordnungen Bund /Bundesländer

national RKI: ARS Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie DART

Nationale Referenzzentren

Typisierung/ molekulare Charakterisierung

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IfSG - § 23 Absatz 4

Die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren haben sicherzustellen, dass ... das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden.

Krankenhaus

Minimalumfang der lokalen Surveillance Daten verbleiben im Krankenhaus - keine Übermittlung

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IfSG - § 23 Absatz 4

Darüber hinaus haben die Leiter sicherzustellen, dass die ...

Daten zu Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs fortlaufend in zusammengefasster Form aufgezeichnet, unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika gezogen werden und dass die erforderlichen Anpassungen des Antibiotikaeinsatzes dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden.

Krankenhaus

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RKI, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2018

Labor - Meldepflicht

54

https://survstat.rki.de/

55

https://survstat.rki.de/

56

Inzidenz übermittelter invasiver MRSA-Infektionen

https://survstat.rki.de/

57

Inzidenz übermittelter invasiver MRSA-Infektionen, 2016

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• Seit 2008 - koordiniert vom Robert Koch-Institut

• Laborgestützte Surveillance – freiwillige Teilnahme

• Erhebungsumfang

• Resistenzdaten aus der Routine für alle klinisch relevanten bakteriellen Erreger aus allen Materialien

• Bereitstellung von Referenzdaten zur Resistenzlage

• in der stationären Versorgung

• in der ambulanten Versorgung

Antibiotika-Resistenz-Surveillance - ARS

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ARS - Netzwerkstruktur

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ARS 2017: Teilnehmer & Reichweite

stationäre Versorgung 591 Einrichtungen, davon 483 Allg. Krankenhäuser

ambulante Versorgung 18.129 Arztpraxen

Arztpraxen/100.000 Einwohner Allg. Krankenhäuser (in % von Statistik)

Teilnehmer 53 Labore

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Definition Versorgungsstufen

• Fachkrankenhäuser (L5) Krankenhäuser, die keine allgemeinen Abteilungen, sondern nur Spezialabteilungen haben; Privatkliniken ohne Versorgungsauftrag

• Maximalversorgung (L4) Krankenhäuser mit mehr als 800 Betten, Universitätskliniken und Herzzentren;

• Schwerpunktversorgung (L3) Krankenhäuser mit mehr als 10 klinischen Abteilungen, neben den allgemeinen Abteilungen mehrere spezialisierte und weitere Abteilungen; Bettenzahl 200 – 800

• Regelversorgung (L2) Krankenhäuser mit bis zu 10 klinischen Abteilungen, darunter neben den allgemeinen Abteilungen spezialisierte oder weitere Abteilungen; Bettenzahl 200 –800

• Grundversorgung (L1) Krankenhäuser mit allgemeinen Abteilungen der Chirurgie, Inneren Medizin, Gynäkologie oder Pädiatrie ohne weitere Spezialisierungen; Bettenzahl < 200

ARS - Repräsentativität

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https://ars.rki.de/

63

https://ars.rki.de/

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Beispiel: Abfrage Ergebnis

ARS – interaktive Datenbank

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ARS – interaktive Datenbank Beispiel: Abfrage Ergebnis

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ARS - Krankenhausreports

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ARS – regionale Auswertungen

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ARS – Anwendungsbeispiel Leitlinien

Antibiotikum Sensibel in % Resistent in % Isolate n

Ampicillin 52,1 47,9 19.073

Amoxicillin/Clavulansäure 71,1 28,9 17.697

Cefuroxim 89,9 10,1 32.389

Cefpodoxim 91,1 8,9 20.519

Ciprofloxacin 85,2 14,8 36.044

Cotrimoxazol 77,4 22,6 36.030

Fosfomycin 98,7 1,3 35.109

Nitrofurantoin 98,7 1,3 35.711

E. coli, Material Urin, ambulant, 2015

Datenquelle ARS, siehe auch Interdisziplinäre S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapiepävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten

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Antibiotikaresistenz von E. coli bei ambulant erworbener unkomplizierter Harnwegsinfektion

Klingeberg A. et al. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 494-500; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0494

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N=135 guidelines

Elias C, et al. Guideline recommendations and antimicrobial resistance: the need for a change. BMJ Open

2017;7:e016264. doi:10.1136/bmjopen-2017-016264

ARS – Limitationen

• Unterschiedliche regionale Repräsentativität

• Fehlende Bezugsgrößen

• Kaum/Keine Angaben zu Bettenzahl, Patiententagen etc.

• Keine klinischen Angaben

• Keine Differenzierung von Infektionen und Kolonisationen

• Überschätzung des Resistenzanteils im ambulanten Bereich

• Bsp. mikrobiologische Routinediagnostik bei akuter, unkomplizierter Zystitis nicht indiziert

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ARS – Stärken

• Datenbasis belastbar für Analyse von

• zeitlichen Trends

• regionalen Unterschieden

• Unterschieden zwischen Versorgungsbereichen

• Öffentliche Verfügbarkeit der Daten für häufige Erreger

• Feedback für teilnehmende Labore mit Referenzdaten für Krankenhäuser/ambulanten Sektor

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ARVIA „ARS und AVS - Integrierte Analyse"

• Ziel

• Daten zu Antibiotika-Resistenz und Antibiotika-Verbrauch aus ARS und AVS auf Krankenhausebene in Bezug zueinander auszuwerten und die Ergebnisse zeitnah zur Verfügung zu stellen

• Fragestellung

• Beeinflusst der Antibiotika-Verbrauch die Resistenzlage

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Standard-Report - Übersicht

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Standard-Report – Parameter

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Standard-Report – Deskription tabellarisch

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Standard-Report – Deskription grafisch

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Standard-Report – Deskription mit Zeitversatz

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Limitationen und Ausblick

• Zusammenführen von Daten aus zwei unabhängigen Surveillancesystemen

• Zeitlicher Zusammenhang zwischen Antibiotika-Verbrauch und Antibiotika-Resistenz nicht definitiv gesichert

• Keine Informationen zu ambulant erworben vs. nosokomialen Geschehen, Voraufenthalten, Infektion vs. Kolonisation

• Die optimale Aggregationsebene sowie der optimale Zeitversatz für einzelne Erreger-Antibiotika-Kombinationen ist (noch) nicht bekannt

• Das optimale Zeitfenster für den Dateneinschluss ist (noch) nicht bekannt

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Labore, die 2017 Daten beigetragen haben:

amedes Group mit den Standorten Bielefeld, Erfurt, Fürstenfeldbruck, Göttingen, Halle/Leipzig, Hamburg,

Jena, Raunheim | Bioscentia Labor Ingelheim | IMD Labor Oderland, Frankfurt (Oder) | IMD Greifswald

| labopart - Medizinische Laboratorien, Elsterwerda | Labor am Hygiene-Institut Gelsenkirchen | Labor

Dr. Limbach & Kollegen, Heidelberg | Labor Eveld & Kollegen, Essen | LADR MVZ Geesthacht, MVZ Plön,

MVZ Nord-West, Schüttorf | MDI Laboratorien Berlin | Medizinische Laboratorien Düsseldorf |

Medizinisches Labor Ostsachsen, Görlitz | MVZ Clotten, Freiburg | MVZ Dr. Eberhard & Partner,

Dortmund | MVZ Dr. Stein + Kollegen, Mönchengladbach | MVZ Labor Dr. Fenner & Kollegen, Hamburg |

MVZ Labor Dessau | MVZ Labor Limbach Dresden | MVZ Labor Passau | MVZ Medizinisches Labor

Münster | MVZ Medizinisches Labor Schenk/Ansorge, Magdeburg | Staber Nürnberg | SYNLAB MVZ

Augsburg, Berlin, Heidelberg, Jade-Weser, Kassel, Leinfelden

Institute für Med. Mikrobiologie/Laboratoriumsmedizin/Hygiene in Kliniken:

DRK Krankenhaus Chemnitz-Rabenstein | Elblandkliniken, Meißen | EKA Erzgebirgsklinikum Annaberg |

Ev. Krankenhaus Bielefeld | FEK Neumünster | Helios Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesbaden | Klinikum

Chemnitz | Klinikum Karlsruhe | Klinikum Oberlausitzer Bergland, Zittau | Klinikum Sindelfingen-

Böblingen | Klinikum St. Georg, Leipzig | Klinikverbund Südwest | Lausitzer Seenland Klinikum,

Hoyerswerda | Rudolf Virchow Klinikum, Glauchau | Städt. Klinikum Dresden | UK Dresden | UK

Greifswald | UK Homburg | UK Kiel | UK Leipzig | UK Magdeburg | Zentralklinik Bad Berka

ARS/EARS-Net

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