Mandaten-Fragebogen

Zur Bearbeitung der Handakte mache ich folgende Angaben:

Name: ............................................................................................

Vorname: ............................................................................................

Geburtsdatum/-name: ............................................................................................

Anschrift: ............................................................................................

............................................................................................

Telefon privat: ............................................................................................

Telefon tagsüber: ............................................................................................

Telefax: ............................................................................................

E-Mail: ............................................................................................

Rechtsschutzvers./Nr.: ............................................................................................

Selbstbeteiligung ja/nein ............................................................................................

Empfohlen durch: ............................................................................................

........................................... ...........................................

(Datum) (Unterschrift)

Prozessregister-Nr.: