Medizinische Ethik

I. ETHIK IN DER MEDIZIN

• Ethik in der Medizin• Medizinische Ethik• Bioethik

Arzt-Patient-Beziehung

Therapeutisches Handeln

Medizinische Forschung

Diagnostische Untersuchung

► Wie kann die Medizin etwas ‚gutes‘ tun?

► Darf die Medizin, was sie kann?

► Kann die Medizin, was sie darf?

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

II. Der Eid: ENTSTEHUNGSKONTEXT

Der Eid im „Corpus hippocraticum“

• Der Eid gehört zu den ca. 70 Schriften des Corpus

• Unsichere Datierung und Autorenschaft

- um 500/425 v. Chr. in Kos- Hippokrates oder seine Schüler

Ungeregeltes Gesundheitssystem in der griechischen Antike

Eid als Instrument der Abgrenzung und Interessenvertretung

- Ärzte, Priesterärzte, Hebammen, Magier und Scharlatane

II. ENTSTEHUNGSKONTEXT UND FUNKTION

Gruppe standesbewusster Ärzte

- fachinterne Qualifizierung und Disziplinierung

- Medizin = techne: erlernbare Kunstfertigkeit mit Regeln, Zielen und Berufsethos

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Eid als Selbstverpflichtung des Arztes gegenüber:

II. FUNKTION

► Göttern► Lehrern und Schülern► Patienten

Normierung von Beruf und Leben des Arztes:

► Professionalität► Vertrauensbildung► Ansehen

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Lauterkeitsgebot[5]

Gebot [3]

Gebot [7]

„Götteranrufung“ [1]

„Selbstverfluchung“ [9]

Gebot / Lehrvertrag [2]

II. STRUKTUR Eine „Ringkomposition“

Verbot [4]

Verbot [6]

Gebot [8]

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

II. DEUTUNGEN

Hauptziel

Verbote als pars pro toto ?

■ nützen und nicht schaden primum nil nocere

■ kein tödlich wirkendes Mittel verabreichen

Euthanasieverbot ?

Abtreibungsverbot ?

Chirurgieverbot ?

■ kein Gebrauch v. keimtötenden Zäpfchen

■ den Steinschnitt nicht selbst ausführen

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

III WIRKUNGSGESCHICHTE

Früheste Erwähnungen bei Ärzten und Nichtärzten (1. Jh. n. Chr.)

Christianisierung des Eides

- Jesus anstatt Asklepios- humanitas, charitas, misericordia

Mittelalterliche Tradierung und Rezeption des Eides

♦ ab dem 9. Jh.: arabische Übersetzungen

Renaissance: „Neohippokratismus“

♦ Bestandteil von Promotionseiden1518 Wittenberg, 1550 Ingolstadt, 1558 Jena, 1570 Basel, 1607 Gießen

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

III WIRKUNGSGESCHICHTE: Gründe

Der Eid als autoritative Traditionssicherung

- Konkurrenz zwischen Laien- und Universitätsmedizin

- Abgrenzungsbedarf von ausgebildeten Ärzten

- Moralisierung der Medizin

III DEKLARATIONEN

Nach dem Nürnberger Ärzteprozess

-1947: das amerikanische Gericht (Ärzte und Juristen) formuliert die 10 Grundsätze für „zulässige medizinische Versuche“► Nürnberger Kodex

-1948: in der Tradition des Eides, World Medical Association

►Serment d’Hippocrate, Formule de GenèveDas Genfer Gelöbnis (Deutsche Berufsordnung)

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

III ENDE EINES MYTHOS?

Noch gültige Aussagen:

■ Der Eid ist kein zeitloses Grundgesetz■ Traditionsbezugspunkt■ Garant für ethisches Bewusstsein in der Medizin

Welche Bedeutung für heutige Ärzte?

■ Wohl des Patienten■ Schadensvermeidung■ Schweigepflicht■ Kein Missbrauch ärztlicher Macht

Mariacarla Gadebusch Bondio ● Geschichte der Medizin ● Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Berufsordnung

Berufsordnung

Genfer Gelöbnis (1948) ist der Berufsordnung vorangestellt• in der Tradition des Hippokratischen Eides• englische und deutsche Fassung variieren• oberstes Gebot: Gesundheit des Patienten (versus §7.1. § 8.)Salus aegroti suprema lex

Musterberufsordnung (1956/1997)Voluntas aegroti suprema lex

Von der Bundesärztekammer verfasst

Von den Landesärztekammern übernommen und leicht verändert, wird vom jew. Landesministerium genehmigtAutonomie und Selbstverwaltung der Ärzteschaft

Berufsordnung: was wird darin „geregelt“?

Präambel: • Vertrauen zwischen Arzt und Patient• Qualität ärztlicher Tätigkeit• Freiheit des Ärzteberufes• Berufswürdiges Verhalten

Fachliche KompetenzVertrauen basiert nicht auf der Garantie der Wiederherstellung der Gesundheit Moralische Integrität

Antizipatorisches Vertrauen

Durch die Berufsordnung wird es verbindlich gemacht!

Verantwortung und Pflicht

§2. 5.„Der Arzt ist verpflichtet, sich über die für die Berufsausübung geltenden Vorschriften unterrichtet zu halten“

Alle Ärzte in Deutschland sind Mitglieder einer Landesärztekammer

Die Berufsordnung ist für jede Ärztin und jeden Arzt in

Deutschland verpflichtend

Arzt-Patient-Verhältnis

Weimarer Republik: Patientenrechte werden thematisiert

Spärliche Beteiligung der deutschen Ärzteschaft an der DebatteAusnahme: Albert Moll, Ärztliche Ethik, 1902

Wiederbelebung medizinethischer Fragen in Zusammenhang mit dem Nürnberger Ärzteprozess (1948)

Normierung des Arzt-Patient-Verhältnisses in Forschung und Praxis

Nürnberger Kodex (1947)Genfer Gelöbnis (1948)(Muster-)Berufsordnung (1956)

Wurzeln des „Informed Consent“ (Informierten Einverständnisses): Patientenrechtsbewegung in den USA 1950er, mit Zuspitzung in den 1970er Jahren

Modelle der Arzt-Patient-Beziehung

paternalistisches modell interpretatives modell

Ärztliche Fürsorgepflicht Arzt „hilft“ dem P., seineEntscheidung zu treffen„Mäeutik“Patient vertraut dem Arzt

Informatives modell deliberatives modell

Vertragsmodell / 2 Partner Gemeinsame Entscheidung

Patienten Autonomie Argumentativ überzeugen

Übereinkunft das Entscheidung ansteht

Präferenzen Alternativen

Informationsaustausch(Arzt-Patient)

Entscheidunggemeinsam oder selbst bestimmt

(Patientenautonomie)

evtl. Vertrag/Selbstverpflichtung (Plan zur Umsetzung der Entscheidung)

Entscheidungsmöglichkeiten „aushandeln“

PEFPartizipative Entscheidungsfindung

Angebot partnerschaftlicher Entscheidung

Arzt Patient

Präferenzen Verständnis

Fragen

Annahme des Angebots

Elemente des informed consent

• Der Patient wird ausreichend aufgeklärt• Der Patient ist in der Lage zu verstehen• Der Patient kann freiwillig entscheiden• Er ist entscheidungskompetent• Er gibt schließlich seine Zustimmung

T. Beauchamp/R. FadenBundesärztekammer: Empfehlungen zur Patientenaufklärung

VertragsethikerRückhaltslose Aufklärung

Verantwortungsethiker„Einfühlung“/Schutz des Patienten

J. Dichgans

Medizin im Nationalsozialismus

Euthanasie im Nationalsozialismus

Unter dem Nationalsozialismus pervertiert Euthanasie zur verbrecherischen Tötung von Kranken und leidenden Menschen, ohne gesetzliche Grundlage nur unter Berufung auf einen auf privatem Briefbogen geschriebenen und auf den 1.9.1939 zurückdatierten Befehl des Führers:

"Reichsleiter Bouhler und Dr. med. Brandt sind unter Verantwortung beauftragt, die Befugnisse namentlich zu bestimmender Ärzte so zu erweitern, dass nach menschlichem Ermessen unheilbar Kranken beikritischster Beurteilung ihres Krankheitszustandes der Gnadentodgewährt werden kann."

Unter dem Druck der katholischen wie evangelischen Kirche kommt es am 24. August 1941 zum offiziellen Abbruch der Tötungsaktionen, denen weit über 70 000 Personen zum Opfer fallen. Inoffiziell werden diese Tötungen ("wilde Euthanasie") allerdings bis zum Ende des Krieges fortgesetzt.

MenschenversucheDr. Sigmund Rascher führte im Auftrag von SS und Luftwaffe in Dachau Versuche mit

Unterdruck und Unterkühlung durch. Brief vom 5.4.1942 – Zwischenbericht an Himmler über ein Unterdruckexperiment:

" Die Versuchspersonen wurden Sauerstoff auf 8 km Höhe gebracht und mussten dann mit und ohne Sauerstoff je 5 Kniebeugen ausführen. Nach einer gewissen Zeit trat mäßige bis schwere Höhenkrankheit auf, die Versuchspersonen wurden bewusstlos. Es zeigte sich bei diesen Versuchen, dass die Atmung nach etwa 30 Minuten aufhörte. Der dritte Versuch dieser Art verlief derartig außergewöhnlich, dass ich mir einen SS-Arzt des Lagers zum Zeugen holte. Es handelte sich um einen Dauerversuch ohne Sauerstoff in 12 km Höhe bei einem 37jährigen Juden in gutem Allgemeinzustand. Die Atmung hielt bis 30 Minuten an. Bei 4 Minuten begann VP zu schwitzen und mit dem Kopf zu wackeln. Bei 5 Minuten traten Krämpfe auf, zwischen 6 und 10 Minuten wurde die Atmung schneller, VP bewußtlos, von 11 Minuten bis 30 Minuten verlangsamte sich die Atmung bis 3 Atemzüge pro Minute, um dann ganz aufzuhören. Zwischendurch trat stärkste Cyanose auf, außerdem Schaum vor dem Mund. In 5minütlichen Abständen wurde EKG in 3 Abteilungen geschrieben. Nach Aussetzung der Atmung wurde ununterbrochen EKG bis zum völligen Aussetzen der Herzaktion geschrieben. Anschließend, etwa 1/2 Stunde nach Aufhören der Atmung, Beginn der Sektion."

Himmler an Rascher vom 24.10. 1943„Leute die heute noch diese Menschenversuche ablehnen, lieber dafür aber tapfere deutsche Soldaten an den Folgen dieser Unterkühlung sterben lassen, sehe ich auch als Hoch- und Landesverräter an, und ich werde mich nicht scheuen, die Namen dieser Herren an den in Frage kommenden Stellen zu nennen“

Sterbebegleitung

Ärztliche Möglichkeiten

AllgemeineAufgaben des

Arztes Ausnahmesituationen

1. SterbendeLeben erhalten2. Patienten mit infauster

PrognoseGesundheit schützen

Leiden lindern 3. Patienten mit schwerster zerebraler Schädigung u. anhaltender Bewusstlosigkeit

Beistand bis zum Tod

Euthanasie • Sterbehilfe • Sterbebeistand

aktive Sterbehilfe §212StGB

Sterbeprozess

Geschehenlassen des Sterbensdurch das Nichtaufnehmen oderNichtfortführen lebensverlängernderMaßnahmen (auch Abstellen einesBeatmungsgerätes!) - Beihilfe im Sterben

passive Sterbehilfe

Beihilfe zum Sterben

direkte

indirekte

ZIEL

Sterbehilfe

Lebensverkürzung als primäresZiel einer Intervention (z.B. eine Behandlung abbrechenoder unterlassen, um den Menschen sterben zu lassen)

direkte

passive SterbehilfeDas Risiko einerLebensverkürzung wird in Kaufgenommen (z.B. bei Schmerz-therapie)

indirekte

Argumente

- Tod als individuelle Entscheidung- Was ist ein “würdiger” Tod?Menschenwürde

- Tötungshandlungen- Vertrauensverlust oder -gewinn?

Arztrolle

- Möglichkeit einer unkontrollierbarenAusweitung der Sterbehilfe

Slippery-slopeDammbruch

- Vergangene Verbrechen als WarnungGeschichte

- “Kultur des Tötens” ein Muster?Niederlande

Aktive Euthanasie im niederländischen Recht

gilt weiterhin als Delikt, auf Strafverfolgung wird aber unter folgenden Bedingungen verzichtet:

1) Freiwilligkeit und wiederholter Wunsch des informierten Patienten,

2) nach medizinischer Einschätzung aussichtsloser Zustand,3) für den Patienten unerträgliches Leiden,4) unter Hinzuziehung eines in die Therapie nicht involvierten

zweiten Arztes,5) Votum einer regionalen Kontrollkommission, 6) medizinisch sorgfältigste Durchführung,7) mit schriftlichem Protokoll und8) Meldung an Leichenbeschauer sowie Staatsanwaltschaft.

Sterbebegleitung

Richtlinien/Leitlinien• Grundsätze der Deutschen Bundesärztekammer (BÄK)

zur ärztlichen Sterbebegleitung (Sept. 1998, Mai 2004)-web-

• Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) „Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht“ (1999)

● Konsens mit ärztlichen und pflegenden MitarbeiternBMA - Meinung eines außen stehenden, erfahrenen Arztes, juristischer Rat

Entscheidungshilfen

● Richtlinien, Leitlinien (BÄK, DGAI)

● Ethikkommissionen

● Patientenverfügung

Wichtig: exakte Dokumentation bzw. Protokollierung einer Behandlungsbeendung!

Voraussetzungen für Therapieabbruch?● Therapie bedeutet nur Leidensverlängerung

(weit fortgeschrittene Krankheit)

Patientenwille

geäußerter, hinterlegter PWVorsorge-, Betreuungsvollmacht*

Patientenverfügung

mutmaßlicher PW

Angehörige u. Nahestehende Arzt Ethikkommissionen

Vormundschaftsgericht* (wenn keine Einigung vorliegt)

Ermittlung der wohlverstandenen Interessen des Patienten

► Für Patienten mit schwerster zerebraler Schädigung u. anhaltender Bewusstlosigkeit sind lebenserhaltende Therapien, künstl. Ernährung (unter Beachtung des Patientenwillens) grundsätzlich geboten.

Verantwortung des Arztes

Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation und unter Beachtung des Patientenwillens vom Arzt zu verantworten; dies gilt auch für künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr.

• Für Sterbende muss die Möglichkeit beachtet werden, dass Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr eher Belastung als Nutzen sein kann.• Hunger und Durst als subjektives Empfinden müssen aber gestillt werden.

Pflicht zu leidensmindernder Behandlung und Zuwendung!

Einwilligungsunfähigkeit des Patienten und fehlender Patientenverfügung

Ein die Entscheidung des Betroffenen ersetzendes Urteil von Dritten, im Sinne des mutmaßlichen PW

Substituted-judgement

„Was meinen Sie, aus der Kenntnis der Lebensgeschichte des Patienten heraus, hätte der Patient in dieser Situation gewollt, wenn er noch entscheiden könnte?“

Geht von der Möglichkeit einer empirischen Interessenbenennungaus (Vorteile/Nachteile; Belastung/ Verbesserung)

„Best-interest“Standard

Problem: Dritte (Ärzte, Angehörige) müssen die Bewertung vornehmenDer Patient wird zum Objekt

Erst wenn keine Möglichkeit besteht, den Willen des Patienten zu finden, ist die ärztlich indizierte Maßnahme durchzuführen; d. h. erst dann ist das paternalistische Prinzip des „Best-interest“ Standards gerechtfertigt!

Transplantationsmedizin

Organentnahme am menschlichen Leichnam

Interessen der Empfänger Recht der Spender

Prinzip der Selbstbestimmung

Prinzip der Hilfeleistung

Widerspruchsregelung

enge oder

erweiterte

Informationsregelung

Entnahmeregelungen

Zustimmungslösung

enge oder

erweiterte (Deutschland)

Zustimmungsmodelle

Zustimmungslösungengen ZustimmungslösungEntnahme von Organen, Geweben und Zellen ist nur dann zulässig, wenn die verstorbene Person dieser zu Lebzeiten zugestimmt hat. Liegt keine Zustimmung zu einer Entnahme vor, so wird dies wie eine Ablehnung gewertet.

erweiterte ZustimmungsregelungDer Verstorbene muss zu Lebzeiten, z.B. per Organspendeausweis, einer Organentnahme zugestimmt haben. Liegt keine Zustimmung vor, können die Angehörigen über eine Entnahme entscheiden. Entscheidungsgrundlage ist der ihnen bekannte oder der mutmaßliche Wille des Verstorbenen.

Widerspruchslösungenge WiderspruchslösungOrgane, Gewebe oder Zellen einer verstorbenen Person dürfen entnommen werden, wenn sich diese zu Lebzeiten nicht gegen einen solchen Eingriff ausgesprochen hat.

erweiterte Widerspruchslösunghier wird auch den nächsten Angehörigen ein Widerspruchsrecht eingeräumt

InformationsregelungAuch hier geht der Gesetzgeber grundsätzlich von einer Bereitschaft zur Organspende bei fehlendem Widerspruch zu Lebzeiten aus. Allerdings müssen die Angehörigen in jedem Fall über die geplante Entnahme unterrichtet werden. Ein Einspruchsrecht steht ihnen jedoch nicht zu.

Ausnahme:Notstandslösung (Bulgarien): Die Entnahme von Organen in jedem Fall zulässig – auch gegen den

erklärten Willen der verstorbenen Person.

Organentnahme beim Lebenden

Was kann transplantiert werden?

• regenerierbare Gewebe• paarige Organe• teilweise übertragbare Organe

• Risiko für den Spender (Narkose, Komplikationen, etc.)

moralische Bedenken

Verstoß gegen das ärztliche Nichtschadensprinzip

Minimalbedingungen

• Aufklärung des Spenders• „freie“ Zustimmung (ohne jeglichen Druck)• Entnahme darf Leben und Gesundheit des Spenders nicht gefährden

Allokationsfragen

erhebliche Nachfrage Organknappheit

Nach welchen Kriterien sollen die verfügbaren Organe verteilt werden?

zentrale OrganvermittlungsstelleEurotransplant (Leiden, NL)

Verteilungsmodell

• Medizinische Dringlichkeit• Ideale Gewebeverträglichkeit

• Wartezeit • Distanz von Spender-und Empfängerzentrum

TPG § 12

Transplantationsgesetz - TPG 1997/neue Fassung 2007

§ 1 Anwendungsbereich:Spende, Entnahme von Organen und Geweben

Verbot des Organhandels

gilt nicht für: Blut, Blut, Blutbestandteile und Blutprodukte (Transfusionsgesetz)

Gewebe, die innerhalb ein und desselben chirurgischen Eingriffs einer Person entnommen werden, um auf diese rückübertragen zu werden

Transplantationsgesetz - TPG

Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern

§ 3mit Einwilligung des

Spenders

§ 4mit Zustimmung anderer

Personen

Einwilligung (Organspendeausweis) kein Widerspruch und keine Einwilligung des SpendersEindeutige TodesfeststellungBefragung des nächsten Angehörigen, ob Erklärung des Spenders bekannt ist

Eingriff durch Arzt

Benachrichtigung des nächsten Angehörigen über beabsichtigte Organentnahme

Unterrichtung und Zustimmung

mutmaßlichen Willen des möglichen Spenders beachten!

Dokumentation der Entnahme (Ablauf, Umfang)

TPG § 6 Achtung der Würde des Organspenders

1. Die Organentnahme muss unter Achtung der Würde des Organspenders unter ärztlicher Sorgfaltspflicht durchgeführt werden

2. Der Leichnam muss in würdigem Zustand der Bestattung übergeben werden

3. Zuvor muss dem nächsten Angehörigen dieGelegenheit gegeben werden, den Leichnam zu sehen

1. und 2. gelten entsprechend auch für tote Embryonen und Föten!

§ 8 Entnahme v. Organen und Geweben bei lebenden Spendern

• volljährig, einwilligungsfähig1. Spender muss • aufgeklärt

• als Spender geeignet sein

2. Übertragung des Organs auf den vorgesehenen Empfänger ist nach ärztlicher Beurteilung geeignet:

• das Leben des Empfängers zu erhalten• eine schwerwiegende Krankheit zu heilen/ ihre Verschlimmerung zu verhüten/ ihre Beschwerden zu lindern

3. Es steht kein geeignetes Organ eines hirntoten Spenders zur Verfügung

4. Der Eingriff muss durch einen Arzt vorgenommen werden

Entnahme von Organen, die sich nicht wieder bilden können, nur zulässig zum Zwecke der Übertragung auf: Verwandte ersten oder zweiten Grades

(Ehegatten, Verlobte bzw. Personen mit besonderer persönlicher Verbundenheit)

§17 Verbot des Organ- und Gewebehandels

Es ist verbotenmit Organen und Geweben, die einer Heilbehandlung zu dienen bestimmt sind, Handel zu treiben.

Organe und Gewebe, die Gegenstand verbotenen Handeltreibens sind, zu entnehmen, auf einen anderen Menschen zu übertragen oder sich übertragen zu lassen.Ausnahmen

1. Entgelt für Aufwand (Entnahme, Konservierung, Aufbereitung, Aufbewahrung, Transport)

2. Arzneimittel, die aus oder unter Verwendung von Organen und Geweben hergestellt werden und den Vorschriften des Arzneimittelgesetzes unterliegen

Wann ist das Leben zu Ende?

Tod der Person? Psychologischer Todbegriff

Tod des Organismus? Biologischer Todbegriff

Kann der Hirntod als der Tod eines Menschen aufgefasst werden?

Hirntod

§ 3 TG

Organentnahme ist nur dann zulässig, wenn„vor der Entnahme bei dem Organspender der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Stammhirns nach Verfahrensregeln, die dem Stand der Erkenntnisse entsprechen, festgestellt ist.“

Richtlinien zur Feststellung des Hirntods 1982, 1997

1. Vorliegen einer akut schweren Hirnschädigung und Ausschluss reversibler Zustände (z. B. Intoxikation)

2. neurologische Unersuchung zweier unabhängiger Ärzte• tiefe Bewusstlosigkeit (Koma)• Ausfall der Spontanatmung (Apnoe)• Hirnstamm-Areflexie

3. Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome*

Einsatz technischer Verfahren (Null-Linien-EEG, fehlende evozierte

Potentiale, zerebalerZirkulationsstillstand )

erneute klinische Untersuchung nach

12 -72 h

oder

*Besonderheiten bei Kindern vor dem 3. Lebensjahr!