Neues zur pulmonalen Hypertonie€¦ · PAWP > 15 mmHg Gerges et al. CHEST 2013 Diastolischer...

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Claus Neurohr

Medizinische Klinik und Poliklinik V

Direktor Univ.-Prof. Dr. J. Behr

Klinikum der Universität München – Campus Großhadern

52. Bayerischer Internisten

Kongress München 2013

Freitag 18. Oktober 2013

- Neues zur pulmonalen Hypertonie -

- Definition -

Pulmonale Hypertonie (PH)

Pulmonalarterieller (PA)-Mitteldruck > 25 mmHg

invasiv-gemessen mittels

Rechtsherzkatheteruntersuchung!

Galiè N et al. Eur Heart J 2010;31:2080-6

Remodelling der pulmonalen

Gefäßwände bei pulmonaler Hypertonie

PAPsys = P + RAP

Keine Bestimmmung

des PA-Mitteldrucks !

Echokardiographie

- Wichtigste Screeningmethode für pulmonale Hypertonie -

• Druckgradient über der

Trikuspidalklappe

• nach Bernoulli: Vmax2x4=P

• Abschätzung RA-Druck

VCI <20 mm & inspir. Kollaps = 5 mmHg

VCI >20 mm weit, aber atemvariabel = 10 mmHg

VCI >20mm, nicht atemvariabel = 15 mmHg

• Klasse 1: Pulmonal arterielle

Hypertonie

Galié N et al., 2009

PH-Dana Point

Klassifikation 2008

• Klasse 1: Pulmonal arterielle

Hypertonie

• Klasse 2: Pulmonale Hypertonie

infolge Linksherzerkrankungen

• Klasse 3: Pulmonale Hypertonie

infolge einer Lungenerkrankung

• Klasse 4: Chronisch

thrombembolische pulmonale

Hypertonie

• Klasse 5: Pulmonale Hypertonie

bei unbekanntem Mechanismus

Galié N et al., 2009

PH-Dana Point

Klassifikation 2008

Goldstandard der Diagnostik:

Rechtsherzkatheter mit Vasoreagibilitätstestung

Nishimura et al. Circulation 2012

PA PCAP LA

LVEDP

U.S. Dept of Health & Human Services. Facts about primary pulmonary hypertension 2009.

Aorta

Katheter

VCS

RA

VCI

Rechter Ventrikel

(RV)

Linker Ventrikel

(LV)

Linker Vorhof

(LA)

Pulmonalarterie

(PA)

Mevis et al. Kardiologie compact 2006

Goldstandard der Diagnostik - Rechtsherzkatheter

• Herzzeitvolumen (CO)

• Pulmonal vaskulärer Widerstand

• Sauerstoffsättigung

DD der PAH – hämodynamische Differenzierung zur Gruppe 2

modif. n. Galie et al. ERJ 2009

Differenzierung bei

Linksherzerkrankung

modif. n. Galie et al. ERJ 2009

Transpulmonaler Gradient (TPG) = PA-Mitteldruck – PAWP-Mitteldruck

„passive“ PH TPG ≤ 12 mmHg und PVR ≤ 3 WU

„reaktive“ PH TPG > 12 mmHg und PVR > 3 WU

oder DPG > 7 mmHg

Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR) = TPG / HZV

PA-Mitteldruck > 25 mmHg

PAWP > 15 mmHg

Gerges et al. CHEST 2013

Diastolischer Druckgradient DPG = PAdiastolisch – PAWPmean

Aronson et al Circ Heart Fail 2011

Aronson et al Circ Heart Fail 2011

Aronson et al Circ Heart Fail 2011

Pulmonale Hypertonie Subgruppen-Analyse identifiziert

Herzinsuffizienz-Patienten mit deutlich erhöhter Mortalität

Gerges et al. CHEST 2013

Aronson et al Circ Heart Fail 2011

Pulmonale Hypertonie Subgruppen-Analyse identifiziert

Herzinsuffizienz-Patienten mit deutlich erhöhter Mortalität

Gerges et al. CHEST 2013

TPG ≥ 12 mmHg

+

DPG ≥ 7 mmHg

Pulmonary Vascular Disease

superimposed on left-sided

pressure elevation.

DD bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie

modif. n. Galie et al. ERJ 2009

DD bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie

modif. n. Galie et al. ERJ 2009

DD: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien (CTEPH)

Galie et al. ERJ 2009

DD: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien (CTEPH)

Galie et al. ERJ 2009

PAH-Diagnostik:

Ausschluss Lungenembolie mittels Perfusionsszintigraphie

notwendig!

Grp. 4: PH bei chronischen Thromboembolien: CTEPH

CTEPH: interdisziplinäre Diskussion mit Chirurgie

Pulmonale Endarterektomie möglich?

DD der PAH: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien CTEPH

Pulmonalisangiographie PEA

Pulmonale Endarterektomie - Ergebnisse -

Madani et al. Ann Thorac Surg 2012

Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse

DD der PAH: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien CTEPH

Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008

Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse

DD der PAH: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien CTEPH

Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008

- Therapie der PAH -

Medikamentöse Ansätze

Gofrani et al., Eur Res Rev 2009

- Therapie der PAH -

Medikamentöse Ansätze

Gofrani et al., Eur Res Rev 2009

Ghofrani et al. NEJM 2013

CHEST-Studie: Riociguat bei chronisch-

thrombembolischer pulmonaler Hypertonie

Ghofrani et al. NEJM 2013

Riociguat: signifikante

Verbesserung der 6-MWD

Riociguat for the Treatment of

Chronic Thromembolic

Pulmonary Hypertension

Ghofrani et al. NEJM 2013

Riociguat: signifikante

Verbesserung des Herzindex

Riociguat for the Treatment of

Chronic Thromembolic

Pulmonary Hypertension

- Therapie der PAH -

Medikamentöse Ansätze

Gofrani et al., Eur Res Rev 2009

- Therapie der PAH -

Medikamentöse Ansätze

Gofrani et al., Eur Res Rev 2009

- Therapie der PAH -

Medikamentöse Ansätze

Gofrani et al., Eur Res Rev 2009

- Therapie der PAH -

Medikamentöse Ansätze

Gofrani et al., Eur Res Rev 2009

Medikament Studie Dauer Primärer Endpunkt Anzahl der

Patienten

Bosentan

Studie-3511,2 12 Wochen 6-MWD 32

BREATHE-13 16 Wochen 6-MWD 213

EARLY4 24 Wochen PVR, 6-MWD 185

Ambrisentan ARIES-15,6 12 Wochen 6-MWD 202

ARIES-25,7 12 Wochen 6-MWD 192

Sildenafil SUPER-18 12 Wochen 6-MWD 277

Tadalafil PHIRST9 16 Wochen 6-MWD 405

Macitentan SERAPHIN10 115 Wochen*

Zeit bis zum ersten

Morbiditäts- oder

Mortalitätsereignis 742

*Mediane Studiensubstanzexposition

1. Channick RN, et al. Lancet 2001. 2. Badesch D, et al. Curr Ther Res 2002.

3. Rubin LJ, et al. N Engl J Med 2002. 4. Galiè N, et al. Lancet 2008.

5. Galiè N, et al. Circulation 2008. 6. Oudiz R, et al. Chest 2006.

7. Oudiz RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2009. 8. Galiè N, et al. N Engl J Med 2005. 9. Galiè N, et al. Circulation 2009. 10. Pulido T et al, N Engl J Med 2013

.

Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH):

Studiendauer und Endpunkte

Pulido et al. NEJM 2013

Pulido et al. NEJM 2013

Seraphin-Studie:

Macitentan für PAH

Erste Ereignis-gesteuerte Langzeitstudie in der Indikation PAH mit

dem primären Endpunkt Morbidität/Mortalität

Macitentan reduzierte signifikant das Risiko von Morbiditäts-

/Mortalitäts-Ereignissen: 10 mg: 45 % Risikoreduktion

Der Therapieeffekt mit Macitentan 10 mg war bei Patienten mit und

ohne vorbestehende spezifische Therapie nachweisbar

Signifikant Verbesserung der sekundären Endpunkte 6-MWD,

WHO-/NYHA-Klasse u. Hospitalisierung/Tod infolge PAH

Gute Verträglichkeit kein Unterschied bzgl. Transaminasen-

erhöhung und Ödemen zwischen Macitentan u. Plazebo

Seraphin-Studie:

Macitentan für PAH

Pulido et al. NEJM 2013

Was bringt Training

und Rehabilitation?

Grünig et al. ERJ 2012

Überleben mit PAH heute: Wer fällt durchs Raster ?

Schlechte Prognose bei:

• WHO-FC III – IV

• APAH-CTD (Kollagenosen)

• HF>92/min, RRsys <110 mmHg

• BNP > 180 pg/ml

• 6-MWD < 165 m

• DLCO ≤ 32% pred.

• Perikarderguss

• PVR>32 WE, RAmean>20 mmHg

Benza et al. Circulation 2010

Zusammenfassung:

Pulmonale Hypertonie

• Pulmonale Hypertonie: ausführliche auch hämodynamische

Differentialdiagnostik notwendig

• Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

• bei Inoperabilität => Riociguat als neue Therapieoption

• Macitentan => neue Therapieoption bei PAH

• PH => sinnvolle Indikation für Rehabilitation

• Ultima ratio für gegeignete Patienten: Lungentransplantation

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

PD Dr. Claus Neurohr

claus.neurohr@med.uni-muenchen.de

Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877

Medizinische Klinik und Poliklinik V – Campus Großhadern

Direktor Univ.-Prof. Dr. J. Behr

Andreassen et al.

Heart 2013