„Prospektive randomisierte Vergleichsstudie zur präoperativenKurzzeit-Radiotherapie versus Langzeit-Radiochemotherapie

beim uT2-3 Rektumkarzinom“

Pathologisch-anatomische Diagnostik und

Dokumentation

Thomas Knösel1, Jörg Linke2, Iver Petersen1, Volker Loy2, Manfred Dietel1

1 Institut für Pathologie, Charité Campus Mitte, 10098 Berlin2 Fachbereich Pathologie, Klinikum Am Urban, 10967 Berlin

Fragen:

1. Was ist eine TME undwie soll sie vom Pathologen bewertet werden?

2. Zuschnitt/Aufarbeitung und Fotodokumentation

3. Regressionsgrading

TME (Totale mesorektale Exzision):

Chirurgisches Verfahren bei Karzinomen des mittleren und unteren Rektumdrittels mit Entfernung des Mesorektums bis zum Beckenboden einschliesslich der Hüllfaszie.

Stelzner et al., Chirurg BonnHeald et al., Chirurg, Basingstoke, England

erkannten die Bedeutung der Hüllfazie in der Rektumchirurgie.

Heald et al. Lancet 1986

Abbildung 21 = Rektum; 2 = Dorsal gelegener Tumor mit Satellitenmetastasenim Mesorektum (= 3, schraffiert). Die unterbrochene Linie entsprichtdem Resektionsausmass und umfasst dorsal das gesamteMesorektum.

Ventrale Begrenzung:Denovillier´sche Faszie

Dorsale Begrenzung:Waldeyer´sche Faszie

Mit Hilfe der TME konnte die Lokalrezidivrate

beim Rektumkarzinomn von 30 % auf 5%

reduziert werden.

Ziel des chirurgischen Vorgehens:„Coning down“vermeiden!

Totale mesorektale Excision Grad 3 (optimal)

posterior

anterior

Totale mesorektale Excision Grad 2 (suboptimal)

anterior

posterior

Totale mesorektale Excision Grad 1 (poor)

musc. propria

Posterior, feine Strähnen der Faszie

Totale mesorektale Excision Grad 3 (optimal)

Qualitätsbeurteilung der TMEerfolgt nach dem britischen Medical Research Council (Quirke 1998, siehe Hermanek, Junginger, Klimpfinger; „Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts I“):

Qualitätsgrad 1 (poor) = Mesorektum irregulär, mit bis max. 1 cm2 großen Defekten oder Inzision bis zur Muscularis propria; unregelmäßiger zirkumferentieller Resektionsrand mit geringer Menge von Mesorektum und wenig Sicherheitsabstand an der Vorderseite.

Qualitätsgrad 2 (suboptimal) = mäßige Menge des Mesorektums mit einiger Unregelmäßigkeit; mäßiges distales Coning kann vorhanden sein.

Qualitätsgrad 3 (optimal) = gute Menge des Mesorektums, glatte Oberfläche, guter Sicherheitsabstand an der Vorderseite, keine Defekte im Mesorektum.

2. Zuschnitt und Fotodokumentation

Freigelegte Muskularis propria, Grad 1 (poor)

Positiver zirkumferentieller Resektionsrand 0-1mm

Wichtige Punkte Zuschnitt

1. Qualität der TME prüfen Grad 1-3 -Grad 3 der Beste-(Fotodokumentation!!!, 1. Bild anterior, 2. Bild posterior),

2. dann die Abtragungsebene des mesorektalen Fettgewebes anmalen, Präparat aufschneiden bis kurz vor den Tumor (möglichst auch Fotodokumentation)

3. Transversalschnitte durchführen (Fotodokumentation!!! Transversalschnitte).

Mindestens vier ganze Tumorscheiben entnehmen, wenn peritoneale Oberfläche involviert, mindestens 2 Blöcke zur Histologie,empfohlen werden Großschnitte, zwei Tumorblöcke für Forschung asservieren.

3. Regressionsgrad:

Die Bestimmung des Regressionsgrad erfolgt nach Dworak 1997 (Siebeck et al.)

Grad 0 = keine Regression

Grad 1 = Prädominanz der Tumorzellen über die peritumorale Fibrose und

Strahlenvaskulopathie

Grad 2 = Prädominanz der Fibrose über die Tumorzellnester, diese sind jedoch in der Übersichtsvergrößerung mühelos erkennbar

Grad 3 = Fibrose mit wenigen, nur in stärkerer Vergrößerung erkennbaren Tumorzellnestern

Grad 4 = Absenz von Tumorzellen

Markierung in schwarz

Literatur:

Quirke Phil. Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of data is enough. THE LANCET Oncology,Vol 4 November 2003

Internetseiten:

http://www.ualberta.ca/~rmclean/crdiss.htm

http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/279722.stm

Zwei Tumorblöcke einbetten für Forschung und molekularpathologische Untersuchungen.

Angebot auch alle Operationspräparate der Studie in die Charité Campus Mitte zu schicken (Ansprechpartner Dr. Th. Knösel, Tel. 450-536155, email: thomas.knoesel@charite.de)