Persönliche Daten Die Anwendung des Peak-Flow-Meters

Das Peak-Flow-Meter ist ein einfaches Messgerät, mit dem Sie selbstständig Ihre Lungenfunktion überprüfen können.

Es ist unbedingt erforderlich, dass Sie das Gerät das erste Mal unter Anleitung benutzen. So wenden Sie das Peak-Flow-Meter richtig an:

Schieben Sie den Zeiger des Gerätes bis zum Anschlag nach unten.

Atmen Sie tief ein.

Umschließen Sie das Mundstück fest mit den Lippen.

Pusten Sie so kräftig wie möglich in einem Atemstoß in das Peak-Flow-Meter hinein.

Wiederholen Sie den Messvorgang 2- bis 3-mal und tragen Sie den besten Wert in das Protokoll ein.

Messen Sie Ihre Peak-Flow-Werte regelmäßig, möglichst zur gleichen Zeit: z. B. nach dem Aufstehen (ungefähr zwischen 6.00 und 8.00 Uhr) und vor dem Zubettgehen (ungefähr zwischen 22.00 und 24.00 Uhr).

Name

Straße

Ort

Angehörige

Unverträglichkeiten und Allergien

Ständige Medikamente wegen anderer Erkrankungen

PersönlicherPeak-Flow-Bestwert l/min

Analgetika-Intoleranz

Bekannte Allergien:

Aktuelle Asthma-Medikation

Name des Medikaments Dosis

1. mg, Injektion alle Wochen

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:

Wochenbeispiel

1. Bitte tragen Sie die zu protokollierende Kalenderwoche (KW) sowie das Datum ein.

2. Messen Sie Ihren Peak-Flow-Wert und tragen Sie diesen in l/min in die Tabelle ein.

3. Tragen Sie die Anzahl der Hübe Ihres Bedarfsmedikamentes pro Tag ein.

4. Dokumentieren Sie jedes Symptom, das am jeweiligen Tag auftritt (z. B. nächtliches Erwachen), mit einem Kreuz chen.

5. Addieren Sie am Ende der Woche die Anzahl der Kreuze des jeweiligen Symptoms und tragen Sie die Summe in die Spalte „Wochen beurteilung“ ein.

6. Tragen Sie Ihren nächsten Anti-IgE-Spritzentermin in die unterste Zeile ein.

† Kalenderwoche * Einnahme von Kortisontabletten, außerplanmäßiger Arztbesuch,

Notfallambulanz, Krankenhausaufenthalt ** Einschränkung in den alltäglichen Aktivitäten wie z. B. Sport-Ausüben,

berufliche Tätigkeit oder Ausgehen

2

12.01. 13.01. 14.01. 15.01.

15.01.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X 4

2

3

3

1

16.01. 17.01. 18.01.

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 1 KW:

1

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 2 KW:

2

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 3 KW:

3

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 4 KW:

4

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 5 KW:

5

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 6 KW:

6

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 7 KW:

7

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 8 KW:

8

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 9 KW:

9

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 10 KW:

10

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

Woche 11 KW:

11

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

12

Woche 12 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

13

Woche 13 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

14

Woche 14 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

15

Woche 15 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

16

Woche 16 KW:

Woche

Kalenderwoche

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.

Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:

Wochenauswertung (KW 1–16)

1 – 16

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 161 2 3 4 5

Aktuelle Asthma-Medikation

Name des Medikaments Dosis

1. mg, Injektion alle Wochen

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:

Aktuelle Asthma-Medikation (nach Woche 16)

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

17

Woche 17 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

18

Woche 18 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

19

Woche 19 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

20

Woche 20 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

21

Woche 21 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

22

Woche 22 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

23

Woche 23 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

24

Woche 24 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

25

Woche 25 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

26

Woche 26 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

27

Woche 27 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

28

Woche 28 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

29

Woche 29 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

30

Woche 30 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

31

Woche 31 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

32

Woche 32 KW:

Woche

Kalenderwoche

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.

Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:

Wochenauswertung (KW 17– 32)

17 – 32

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3217 18 19 20 21

Aktuelle Asthma-Medikation

Name des Medikaments Dosis

1. mg, Injektion alle Wochen

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:

(nach Woche 32)

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

33

Woche 33 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

34

Woche 34 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

35

Woche 35 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

36

Woche 36 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

37

Woche 37 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

38

Woche 38 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

39

Woche 39 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

40

Woche 40 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

41

Woche 41 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

42

Woche 42 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

43

Woche 43 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

44

Woche 44 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

45

Woche 45 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

46

Woche 46 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

47

Woche 47 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

48

Woche 48 KW:

Woche

Kalenderwoche

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.

Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:

Wochenauswertung (KW 33 – 48)

33 – 48

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4833 34 35 36 37

Aktuelle Asthma-Medikation

Name des Medikaments Dosis

1. mg, Injektion alle Wochen

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:

(nach Woche 48)

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

49

Woche 49 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

50

Woche 50 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

51

Woche 51 KW:

Wochen- beurteilung

Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So

Datum

Peak-Flow morgens (l/min)

Peak-Flow abends (l/min)

Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Nächster Spritzentermin

52

Woche 52 KW:

Woche

Kalenderwoche

Nächtliches Erwachen

Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit

• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen

Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)

Tätigkeitseinschränkung

Arbeits-/Schulfehltage

Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 4 Wochen:

Wochenauswertung (KW 49 – 52)

49 – 52

49 50 51 52

Aktuelle Asthma-Medikation

Name des Medikaments Dosis

1. mg, Injektion alle Wochen

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen: