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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Diabetes und Nierenerkrankung
Gibt es Heilungsmöglichkeiten?
Dr. Lutz Fricke
Diabetikertreff 17.05.2010
Diabetes ist die häufigste Ursache für das Nierenversagen
weltweit und in Deutschland
Anteil der Diabetiker an den Dialysepatienten - Inzidenz
Quasi-Niere Bericht 2005/2006•
Anteil der Diabetiker an den Dialysepatienten - Prävalenz
Quasi-Niere Bericht 2005/2006
Stadien der diabetischen Nierenerkrankung(neue Klassifikation, DDG-Praxisleitlinie 2009)
Stadium 1 Nierenschädigung mit normaler NierenfunktionStadium 1a Mikroalbuminurie 20-200 mg/l,
Kreatininclearance > 90 ml/min/1,73m2Stadium 1b Makroalbuminurie > 200 mg/l
Kreatininclearance > 90 ml/minStadium 2 leichtgradige Niereninsuffizienz
Albuminausscheidung > 200 mg/lKreatininclearance 60-89 ml/min/1,73m2
Stadien der diabetischen Nierenerkrankung(neue Klassifikation, DDG-Praxisleitlinie 2009)
Stadium 3 mässiggradige NiereninsuffizienzKreatininclearance 30-59 ml/min/1,73m2
Stadium 4 hochgradige NiereninsuffizienzKreatininclearance 15-29 ml/min/1,73m2
Stadium 5 terminale NiereninsuffizienzKreatininclearance < 15 ml/min/,173m2
Klassifikation der chronischen Niereninsuffizienz nach NKF/KDOQI
Stadium 1 Nierenschädigung bei normaler NierenfunktionGFR 90 -120 ml/min/1,73m2
Stadium 2 GFR 60 - 89 ml/min/1,73m2Stadium 3 GFR 30 - 59 ml/min/1,73m2Stadium 4 GFR 15 - 29 ml/min/1,73m2Stadium 5 terminale Niereninsuffizienz
GFR < 15 ml/min/,173m2
Nierenschäden bemerken- Diabetiker regelmäßig auf Nierenschäden
kontrollieren
Typ 1 Diabetiker : ab dem 5. Jahr nach Erstmanifestation jährlichTyp 2 Diabetiker : ab Erstmanifestation jährlich
durch Untersuchung auf Mikroalbuminurie
Mikroalbuminurie
Suchteste (z.B. Micral) : Teststreifenuntersuchung des ersten Morgenurins 3 x, krankhaft wenn 2x positivGenaue Messung: im Morgenurin (normal bis 30mg/l) im 24-Std.Sammelurin (normal bis 20 mg/l oder 30 mg/Tag)
Diagnostik
Laboruntersuchungen:Kreatinin im SerumAlbumin- und Eiweißausscheidung im Urin
Nierensonografie
Nierenbiopsie
Wie kann die Entwicklung und das Fortschreiten einer diabetischen Nierenerkrankung verhindern werden ?
Diabeteseinstellung und Nephropathieentwicklung
bei Typ-1 Diabetes I
Diabetes Complication and Control Trial
676/673 Typ 1-Diabetiker Diabetesdauer 12 Jahre, Beobachtungszeit 6,5 Jahre
Kontrolle intensive Therapie Hba1c 9,1 % 7,4 %Microalbuminurie 12,9 % 7,4 %Macroalbuminurie 3,0 % 1,5 %
NEJM 1993, 329: 977-986
Diabeteseinstellung und Nephropathieentwicklung
bei Typ 1 Diabetes II
• EDIC-Study, Jama October 22/292003, Vol. 290, No.16
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study
8 Jahre Nachverfolgung der DCCT-Kollektive
Kontrolle intensive TherapieHbA1c 8,2 % 8,0 %Neu Microalbuminurie 15,8 % 6,8 %Neu Makroalbuminurie 9,4 % 1,4 %Bluthochdruck 40,3 % 29,9 %
Standardtherapie des Diabetes verhindert Nierenversagen bei
Typ 1 Diabetiker
Die Standardtherapie des Typ 1 Diabetes
ist die intensivierte Insulintherapie nach dem Basis-Bolus-Prinzip
oder die Insulinpumpentherapiemit einem Ziel-Hba1c von 6,5%
Strenge Diabeteskontrolle schützt die Nieren bei Typ 1 Diabetes
Der nierenkranke Diabetiker benötigt eine multifaktorielle Therapie
am schönsten gezeigt in der Steno II Studie
Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and
Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and
microalbuminuria)80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit- Einflussnahme auf Verhaltensweisen-- Ernährung-- Rauchen-- körperliche Bewegung- Medikamentöser Behandlung-- Diabeteseinstellung-- Hypertoniebehandlung-- Behandlung der Hyperlipidämie-- ASS
Gaede,P.et al.:NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393
Steno II - Behandlungsziele
Steno II – diese Ziele wurden erreicht
Steno II – 61% weniger Nierenschäden
bei „Intensive- Therapy“
•
Steno II
ACCORD und ADVANCE
Schadet eine intensive Schadet eine intensive Diabeteseinstellung beim Diabeteseinstellung beim Typ 2 Diabetiker mit Folgeschäden?Typ 2 Diabetiker mit Folgeschäden?
NEJM 2008NEJM 2008
ACCORD Studie
• 10215 Patienten10215 Patienten• mittleres Alter 62,5 Jahr mittleres Alter 62,5 Jahr • mittlerer HbA1c 8,1%mittlerer HbA1c 8,1%• mmittlere Diabetesdauer 10 Jahreittlere Diabetesdauer 10 Jahre• 35 % mit vorherigem kardiovasculären Ereignis35 % mit vorherigem kardiovasculären Ereignis• mmittlere Verlaufsbeobachtung 3,5 Jahreittlere Verlaufsbeobachtung 3,5 Jahre• IIntensivierte Therapie, Ziel HbA1c < 6 %ntensivierte Therapie, Ziel HbA1c < 6 %• Standardtherapie, Ziel HbA1c 7,0 Standardtherapie, Ziel HbA1c 7,0 –– 7,9 7,9
ACCORD Studie
Primärer kombinierter Endpunkt:Primärer kombinierter Endpunkt:
• Makrovaskuläre Ereignisse:Makrovaskuläre Ereignisse:
• Tod kardiovaskulärer UrsacheTod kardiovaskulärer Ursache• Nicht-tödlicher MyokardinfarktNicht-tödlicher Myokardinfarkt• Nicht-tödlicher SchlaganfallNicht-tödlicher Schlaganfall
Schlussfolgerung der ACCORD-Studie
• Verglichen mit der Standardtherapie führte eine Verglichen mit der Standardtherapie führte eine intensivierter Therapieintensivierter Therapie mit dem Ziel, über 3,5 mit dem Ziel, über 3,5 Jahre den HbA1c zu normalisieren, zu einer Jahre den HbA1c zu normalisieren, zu einer erhöhten Mortalitäterhöhten Mortalität, und verringert nicht , und verringert nicht signifikant größere kardiovasculäre Ereignisse.signifikant größere kardiovasculäre Ereignisse.
• Diese Ergebnisse identifizieren einen zuvor Diese Ergebnisse identifizieren einen zuvor unerkannten Schaden der intensiven unerkannten Schaden der intensiven blutzuckersenkenden Therapie bei blutzuckersenkenden Therapie bei Hochriskopatienten mit Typ 2 Diabetes.Hochriskopatienten mit Typ 2 Diabetes.
ADVANCE Studie
• 11140 Patienten mit Typ 2 Diabetes11140 Patienten mit Typ 2 Diabetes• MMittleres Alter 66 Jahreittleres Alter 66 Jahre• DDurchschnittliche Diabetesdauer 8 Jahreurchschnittliche Diabetesdauer 8 Jahre• Makro- oder mikrovasculäre Erkrankung oder Makro- oder mikrovasculäre Erkrankung oder
anderer kardiovsculärer Risikofaktor vorhandenanderer kardiovsculärer Risikofaktor vorhanden• StandardterapieStandardterapie• Intensivierte Therapie mit Gliclazid plus anderen Intensivierte Therapie mit Gliclazid plus anderen
OAD, OAD, • Ziel HbA1c < 6,5%Ziel HbA1c < 6,5%• Nach 5 Jahren mittlerer HbA1c 7,3 vs. 6,5 %Nach 5 Jahren mittlerer HbA1c 7,3 vs. 6,5 %
ADVANCE Studie
Primärer kombinierter Endpunkt:
• Makrovaskuläre Ereignisse:
Tod kardiovaskulärer Ursache nicht-tödlicher Myokardinfarkt nicht tödlicher Schlaganfall
• Mikrovaskuläre Ereignisse:
Auftreten oder Verschlechterung einer diabetischen Nephropathie
Auftreten oder Verschlechterung einer diabetischen Retinopathie
Schlussfolgerung der ADVANCE-Studie
• Eine Eine intensivierte blutzuckersenkende Therapieintensivierte blutzuckersenkende Therapie (Glicazid und ggf. anderen Medikamenten), die den (Glicazid und ggf. anderen Medikamenten), die den HbA1cHbA1c auf auf 6,5 %6,5 % absenkt, führte zu einer absenkt, führte zu einer relativen relativen Riskoreduktion von 10 % Riskoreduktion von 10 % bezüglich des bezüglich des kombinierten Endpunktes von kombinierten Endpunktes von größeren größeren makrovasculären und mikrovasculären makrovasculären und mikrovasculären EreignissenEreignissen,,
• pprimär wegen einer rimär wegen einer rel. Risikoreduktion von 21 %rel. Risikoreduktion von 21 % bezüglich der Entstehung einer bezüglich der Entstehung einer NephropathieNephropathie..
Schlussfolgerung der ADVANCE-Studie
• Die intensivierte Therapie reduzierte das Risiko Die intensivierte Therapie reduzierte das Risiko einer Nephropathie, aber nicht das Risiko einer Nephropathie, aber nicht das Risiko makrovasculärer Ereignissemakrovasculärer Ereignisse
• Es gab keinen signifikanten Unterschiede in der Es gab keinen signifikanten Unterschiede in der Gesamtmortalität zwischen den beiden GruppenGesamtmortalität zwischen den beiden Gruppen
• Diese Ergebnisse, zusammen mit denen der Diese Ergebnisse, zusammen mit denen der ACCORD Studie, werfen komplexe Fragen über ACCORD Studie, werfen komplexe Fragen über die Rolle einer intensiven Blutzuckerkontrolle bei die Rolle einer intensiven Blutzuckerkontrolle bei Typ 2 Diabetes auf.Typ 2 Diabetes auf.
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Dr. Lutz Fricke
Auch in ACCORD, ADVANCE und VADT profitieren am meisten die Patienten ohne fortgeschrittene Gefäßkomplikationen und kurzer Diabetesdauer von einer intensiven TherapieHanefeld M., Diabetologie und Stoffwechsel, 1-2009; 4: 29-31
UKPDS Nachbeobachtung (1997 – 2007) Zusammenfassung
Entwicklung HbA1c- und Blutdruck-Werte• rasche Konvergenz der ehemaligen Behandlungsgruppen• Verbesserung durch Therapieerweiterung während der Nachbeobachtung
Persistierende Langzeiteffekte der Blutzuckersenkung• weiterhin Vorteile bezüglich der Kombination aller Diabetesendpunkte und der
mikrovaskulären Endpunkte• zusätzlich jetzt auch signifikante Vorteile hinsichtlich Myokardinfarkt und
Mortalität
Keine Langzeiteffekte der Blutdrucksenkung
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Dr. Lutz Fricke
Update Evidenzbasierte Leitlinien DDG:Medikamentöse antiglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Ziel HbA1c weiter < 6,5 %
Vermeidung schwerer Hypoglykämien
Vermeidung ausgeprägter Gewichtszunahme
Matthei et al, Diabetologie und Stoffwechsel 1-2009; 4: 32-64
„MultifaktorielleIntervention“
1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport)2. Einstellen des Nikotinkonsums3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c <7 % / < 6,5%)4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 mmHg, unter 125/75 mmHg bei Eiweißausscheidung > 1 g/Tag5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer)6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)Bei Niereninsuffizienz7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin)8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte9. Eiweiß- arme Diät
Metaanalyse: Niedrigerer Mittlerer Metaanalyse: Niedrigerer Mittlerer Blutdruck führt zu geringerem Blutdruck führt zu geringerem
Nierenfunktionsverlust bei DiabetikernNierenfunktionsverlust bei Diabetikern und Nicht-Diabetikernund Nicht-Diabetikern
9595 9898 101101 104104 107107 110110 113113 116116 119119
r = 0.69; P < 0.05
MAP (mmHg)
GFR
(mL/
min
/Jah
r)
130/85 140/90
UnbehandelterBluthochdruck
00
-2-2
-4-4
-6-6
-8-8
-10-10
-12-12
-14-14
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Original Article Effects of Intensive Blood-Pressure Control in
Type 2 Diabetes Mellitus
The ACCORD Study Group
N Engl J MedVolume 362(17):1575-1585
April 29, 2010
Studienüberblick
• In einer randomisierten Studie haben 4733 Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus, die ein hohes Risko für kardiovasculäre Ereignisse hatten, eine Behandlung erhalten, die einen systolischen Blutdruck unter 120 mm Hg oder unter 140 mm Hg anstrebte.
• Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 4,7 Jahren unterschieden sich die Ereignisraten der primären Endpunkte (nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder kardiovasculärer Tod) nicht signifikant zwischen den beiden Studiengrupppen.
Zusammenfassung
• Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes mit hohem kardiovasculären RisikoIn, die einen systolischen Blutdruck unter 120 mm Hg anstrebten, im Vergleich mit einem Blutdruck unter 140 mm Hg, ließ sich die Rate der gemeinsamen Endpunkte von tödlichen und nicht tödlichen kardiovasculären Ereignissen nicht verringern.
Praxisleitlinien DDG Diabetische Nephropathie 2009
Dr. Lutz Fricke
Blutdruckeinstellung
Normotensive Typ-1 und Typ-2 Diabetiker mit persistierend erhöhter Albuminausscheidung sind mit einem ACE-Hemmer oder –bei Unverträglichkeit- mit einem AT1-Blocker zu behandeln.Bei hypertensiven Patienten mit Nephropathie sollte der Blutdruck (soweit tolerabel) in den normotensiven Bereich (120-139/70-89 mmHg) gesenkt werden. Der Zielblutdruck ist individuell zu wählen in Abhängigkeit von:-der Urin-Albuminausscheidung (je höher die Proteinurie, umso niedriger der Zielblutdruck),-Begleiterkrankungen.
Praxisleitlinien DDG Diabetische Nephropathie 2009
Dr. Lutz Fricke
Blutdruckeinstellung
Zur medikamentösen Therapie sollten primär eingesetzt werden:
Typ-1-DiabetesACE-Hemmer – bei Unverträglichkeit AT!-Blocker – allein oder in Kombination mit Diuretia und/oder anderen Substanzen
Typ -2-DiabetesAT1-Blocker oder ACE-Hemmer allein oder in Kombination mit Diuretika und/oder anderen Substanzen
ACE-Behandlung schützt die Nieren ACE-Behandlung schützt die Nieren bei Typ-1-Diabetes besser als bei Typ-1-Diabetes besser als
konventionelle Therapiekonventionelle Therapie
% Pat.mit Verdopplung
des Ausgangs-kreatinins
100
75
50
25
00 1 2 3 4
Ausgangskreatinin >1.5 mg/dL
Captopriln=207
Placebon=202
P<.001
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.
Beobachtungsjahre
Nierenschützende Effekte der AT-1-Blocker bei Typ 2 Diabetes
RENAAL, IDTN, IMRA- Studie
- verringerte Progression von der Mikroalbuminurie zur diabetischen Nephropathie
- Reduktion des Fortschreitens zur terminalen Niereninsuffizienz
- kein Vergleich mit ACE-Hemmern
Brenner et al., NEJM 2002, Lewis EJ et al, NEJM 2001, Parving HH et al, NEJM 2001, Dahlöf et al, Lancet 2002
Dr. Lutz Fricke
Dr. Lutz Fricke
ACCOMPLISH-Studie
Kaplan-Meier Kurven bezüglich Progression der chronischen Niereninsuffizienz plus kardiovasculäre Todesfälle für die intention-to-treat Gruppe
The Lancet, Vol.375, April 3, 2010
Das Vermeiden der Dialyse - oder besser des Nierenversagens -
findet nicht im Endstadium der diabetischen Nierenerkrankung statt
sondern während des gesamten Behandlungsverlaufs des Diabetes.
Erfolge sind inzwischen nicht mehr zu übersehen
Behandlungserfolge bei Typ 1 Diabetikern
9,3% 4,7% 3,6%American Journal of Kidney Diseases Vol. 42, No 1 (July) 2003, pp 117-124
Der Anteil der Typ 1 Diabetiker an der Dialyse geht zurück !
7,3 23,4 69,32,5 31,9 65,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Diabetes mellitusTyp 1
Diabetes mellitusTyp 2 sonstige
1996 1998 2000 2002 2004 2006
%
QUASI
N I E R E
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Dr. Lutz Fricke
Fazit
Die diabetische Nephropathie kann (oft) verhindert oder verzögert werden.
Die Behandlung beginnt mit der Diagnose Diabetes.
Gute Blutzuckereinstellung, Anstreben eines normalen Blutdruckes und Behandlung der kardiovasculären Risikofaktoren sind allesamt wichtig. (Multifaktorielle Intervention)
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Dr. Lutz Fricke
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
www.dialyse-bochum.de