Post on 10-Mar-2016
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GESICHERTE
QUALITÄT
Qualitätsbericht 2009
Textteil
Der Ruf nach Qualität ist ungebrochen.
Der Gesetzgeber hat die Sicherstellung von Qualität in der ambulanten vertragsärztlichen
und vertragspsychotherapeutischen Versorgung an die körperschaftliche Vereinigung der
Kassenärzte delegiert. Mit der Betonung auf eine innerärztliche Qualitätssicherung wird
auch konsequent und nachhaltig an diesem Thema gearbeitet. Doch der Anschein trügt,
dass es erst eines gewaltigen Anstoßes von draußen bedurfte, um der Ärzteschaft die
Notwendigkeit von Qualitätssicherung nahe zu bringen. Es ist ein ärztliches Selbstver-
ständnis, nach dem bestmöglichen Behandlungsergebnis zu streben und damit den
eigenen Qualitätsansprüchen und denen der Patienten zu genügen. Qualitätssicherung
wird aktiv betrieben. Schon die mittlerweile 156 hausärztlichen, fachärztlichen und
multidisziplinären strukturierten Qualitätszirkel, an denen über 50% unserer Mitglieder
teilnehmen, zeugen davon.
Qualitätssicherung ist richtig und wichtig! Wir mussten nur lernen, dies auch öffentlich zu
bekennen und die entsprechenden Bemühungen auch transparent darzustellen. Die Zahl
der Leistungen, die spezielle Qualifikationsnachweise erfordern, erhöht sich fortlaufend.
Bereits mehr als die Hälfte aller ambulant erbrachten Leistungen unterliegen Prüfmaß-
nahmen und einer Genehmigungspflicht. Je nach Bereich sind darüber hinaus Rezertifizie-
rungen, Dokumentations-, Hygiene- und Geräteprüfungen notwendig oder es bestehen
Fortbildungsverpflichtungen. Diese Maßnahmen und noch vieles mehr sind im jährlichen
Qualitätsbericht der KVBB nachzulesen, der jetzt zum 7. Mal erschienen ist.
Das Bestreben aus der eigenen Körperschaft heraus, unter Berücksichtigung qualitativer
Aspekte das vertragsärztliche Vergütungssystem weiterzuentwickeln, zeigt ebenfalls,
dass der Anspruch an eine hohe Versorgungsqualität kein von außen aufgezwungenes
Thema ist. Die Suche nach geeigneten zeitgemäßen Qualitätsindikatoren als Instrument
zur objektiven Messung und Darstellung ambulanter Qualität ist jedoch eine nicht uner-
hebliche Herausforderung. Mit dem Projekt AQUIK der KBV wurde ein erstes „Starter-
Set“ mit ambulanten Qualitätsindikatoren zur individuellen Anwendung zur Verfügung
gestellt. Die weiteren Entwicklungen sind abzuwarten.
Dank all den Kollegen, die sich mit hohem persönlichen Einsatz und medizinischem Sach-
verstand als ehrenamtliche Mitglieder der Qualitätssicherungskommissionen für eine
kontinuierliche Weiterentwicklung der Struktur- und Ergebnisqualität in ambulanter
Diagnostik und Therapie einsetzen! Gemeinsam mit den ebenso engagiert tätigen KV-
Mitarbeiterinnen des Fachbereichs Qualitätssicherung wird in Brandenburg eine konstant
hochwertige Arbeit geleistet.
Ihr
Dipl.-Med. Andreas Schwark
Stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes der KV Brandenburg
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
VORWORT
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Inhalt
6
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Instrumente der Qualitätssicherung
Qualitätssicherungsbereiche
Kommissionsarbeit in den KVen
Qualitätsförderung – aktuell
Allgemeines
Prüfung der Genehmigungsvoraussetzungen
Eingangsprüfung
Einzelfallprüfungen durch Stichproben/Dokumentationsprüfungen
Feedbacksysteme
Frequenzregelungen
Rezertifizierung
Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen
Kontinuierliche Fortbildung
Qualitätszirkel
Kolloquium/Beratung
Qualitätsmanagement in der Praxis
Sitzungen
Dokumentations- und Stichprobenprüfungen
Beispiele Substitutionsbehandlung/Allgemeine Radiologie
Beispiel 1: Substitutionsbehandlung
Beispiel 2: Allgemeine Radiologie
Interview mit einem Kommissionsmitglied
AQUIK - Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen
Fortbildungsverpflichtung
Praxisinternes Qualitätsmanagement
Blutreinigungsverfahren/Dialyse
Histopathologie Hautkrebs-Screening
Vakuumbiopsie der Brust
Servicebereiche und Projekte der KV Brandenburg
Gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung
Fachbereich Qualitätssicherung der KV Brandenburg
Ansprechpartner der KV Brandenburg/Fachbereich Qualitätssicherung
Servicenummern der KV Brandenburg
Der größte Teil aller Qualitätsprüfungen betrifft die Strukturqualität der ärztlichen und
psychotherapeutischen Leistungen, denn hier sind geeignete Prüfparameter verhältnis-
mäßig einfach zu bestimmen. Aber auch prozess- und ergebnisorientierte Verfahren
werden stufenweise integriert. Diagnostische Prozeduren werden regelmäßig überprüft,
der hygienische Zustand von Koloskopen getestet (Prozessqualität) oder Röntgenbilder
(Ergebnisqualität) von unabhängigen Fachleuten beurteilt.
Die Ergebnisqualität ist dabei abhängig von der vorhandenen Struktur- und Prozess-
qualität. Die gewünschte Ergebnisqualität (z. B. rasche Wundheilung) kann nur erreicht
werden, wenn eine entsprechende Strukturqualität (z. B. geeignete Arznei- und Ver-
bandsmittel) mit guter Prozessqualität (z. B. steriles Arbeiten, regelmäßiger Verbands-
wechsel) gekoppelt ist.
Abb. 1: Schematischer Ablauf eines Genehmigungsverfahrens
1. Instrumente der Qualitätssicherung
Prüfung eines Arztes mit Nachweisen
Persönliche Qualifikation des Arztes
Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V
Betriebsstättenbezogene Qualifikation
fachliche Qualifikation per Zeugnis/Bescheinigungund/oder Kolloquiumund/oder präparatebezogene Prüfungund/oder Fallsammlungsprüfungund/oder Vorlage von Dokumentationenund/oder Teilnahme an Fortbildungsveranstaltun-gen, -konferenzen, -kursen
apparative, bauliche, organisatorische Ausstattung der PraxisHerstellerbescheinigungen, schriftliche Nachweise / Erklärungen,Baupläne, HygienerahmenplanPraxisbegehungenfachliche Befähigung der MitarbeiterAus- und Fortbildungsnachweise, Kooperationsbescheinigungen
Bescheid über die Erteilung einer Genehmigung
Mögliche Folgeverpflichtung zur Aufrechterhaltung einer Genehmigung
Auflagenprüfung je nach vertraglicher Regelung (§ 135 Abs. 2 SGB V)
ggf. Dokumentationsprüfung und/oder Hygieneprüfungen und/oder Frequenzregelung und/oder Selbstüber-prüfung und/oder Überprüfung der Präparatequalität und/oder Jahresstatistik und/oder kontinuierliche Fortbildung und/oder Qualitätszirkel und/oder Nachweise zur Praxisorganisation und/oder Konstanzprüfung
Einzelfallprüfungen durch Stichproben
zur Dialyse: nach der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse; zur diagnostischen Radiologie, CT und MRT Kriterien zur Qualitätsbeurteilung nach Richtlinien der G-BA, z.B. zu Arthroskopie, Herzschrittmacher-Kontrolle oder Nuklearmedizin: Kriterien aufgrund regionaler Richtlinien; Umfang mindestens nach der Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragsärztliche Versorgung
Einführung und fortlaufende Weiterentwicklung eines praxisinternen Qualitätsmanagement-Systems
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INSTRUMENTE DER QUALITÄTSSICHERUNG
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INSTRUMENTE DER QUALITÄTSSICHERUNG
Sehr schwierig ist es, Prüfmerkmale für therapeutisches Vorgehen zu ermitteln, die
einen Rückschluss auf die Qualität der erbrachten Leistung zulassen, denn das grund-
sätzlich gewünschte Therapieziel – ein verbesserter Gesundheitszustand – ist von diver-
sen, schwer kontrollierbaren Faktoren abhängig. Beispiele für solche Faktoren sind die
Kooperationsbereitschaft oder der Lebensstil des Patienten. Um seitens der Ärzte
Einfluss auf möglichst gute Therapieergebnisse zu nehmen, wird unter anderem der
regelmäßige fachliche Austausch innerhalb der Qualitätszirkelarbeit (Prozessqualität)
gefördert.
Im Wesentlichen werden von der KV Brandenburg die folgenden Qualitätssicherungs-
instrumente eingesetzt.
Es erfolgt die Prüfung der fachlichen Befähigung des Arztes und der Vorgaben zu
apparativen und räumlichen Anforderungen sowie gegebenenfalls organisatorischer
Vorgaben.
Das bedeutet konkret, dass eine Facharztqualifikation für den Erhalt einer Genehmigung
im ambulanten Bereich zwar notwendig aber nicht hinreichend ist. Die KVen prüfen, ob
deren Inhalte, die von Bundesland zu Bundesland variieren können, der Vereinbarung
genügen oder ob der Arzt zusätzliche Zeugnisse und Bescheinigungen vorlegen muss.
In besonders sensiblen Bereichen wird über die Prüfung der Genehmigungsvorausset-
zungen hinaus eine Eingangsprüfung gefordert. Dies betrifft für den vertragsärztlichen
Bereich die kurative Mammographie und die Zervix-Zytologie.
So wurden im Jahr 2009 für die Durchführung der kurativen Mammographie 5 Eingangs-
prüfungen abgenommen, wobei 4 Antragsteller erst nach der Wiederholungsprüfung
eine Genehmigung erhalten konnten.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen gemäß der geltenden Richtlinien und nach
Maßgabe eigener Beschlüsse die Qualität von Leistungen im Einzelfall durch Stichpro-
ben. Bei Qualitätssicherungsbereichen zur diagnostischen Radiologie, Schlafapnoe,
Arthroskopie oder Ultraschall der Säuglingshüfte werden in der KV Brandenburg jährlich
mindestens 4 Prozent der Ärzte zur Überprüfung von Dokumentationen herausgefiltert.
Bei der Koloskopie, der Mammographie, der substitutionsgestützten Behandlung von
Opiatabhängigen und der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund ist die
Kontrolle noch umfangreicher bis hin zu einer Vollerhebung.
Näheres hierzu finden Sie in der ausführlichen Version unseres Qualitätsberichtes im
Internet unter www.kvbb.de
1.1. Prüfung der Genehmigungsvoraussetzungen
1.2 Eingangsprüfung
1.3 Einzelfallprüfungen durch Stichproben/Dokumentationsprüfungen
INSTRUMENTE DER QUALITÄTSSICHERUNG
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Feedback-Systeme helfen dem einzelnen Arzt, seine eigene Arbeit zu bewerten und
gegebenenfalls zu verbessern. Durch die Bereitstellung von sogenannten Feedback-
Berichten ist außerdem ein Vergleich der Behandlungsqualität zwischen mehreren
Praxen möglich. Dazu werden die von den Praxen erstellten Dokumentationen
ausgewertet. Feedback-Systeme sind zum Beispiel Teil der strukturierten Behandlungs-
programme (Disease-Management-Programme) und Bestandteil der Qualitätssiche-
rung Dialyse. Darüber hinaus erhalten koloskopierende Ärzte jährliche Feedbackberich-
te zu ihren Ergebnissen durch das von den KVen und der KBV getragene Zentralinstitut
für die Kassenärztliche Versorgung.
Die Häufigkeit und Regelmäßigkeit, mit der ein Arzt Leistungen erbringt, die ein hohes
Maß an Routine und/oder manueller Fertigkeit erfordern, kann ein wesentlicher Quali-
tätsfaktor sein. In der vertragsärztlichen Versorgung wurden solche Mindestmengen
für Leistungen für die invasive Kardiologie (Untersuchungen mit dem Herzkatheter),
für Darmspiegelungen und für kernspintomographische Untersuchungen (Magnet-
resonanz-Tomographie) der weiblichen Brust festgelegt. Die Kassenärztlichen Vereini-
gungen prüfen regelmäßig, ob die betreffenden Ärzte die vorgeschriebene Mindestzahl
an Untersuchungen und Behandlungen erfüllen. Werden die Mindestmengen nicht in
dem vorgegebenen Zeitraum erbracht, wird die Abrechnungsgenehmigung widerrufen
und der Arzt darf die Untersuchung nicht mehr zu Lasten der GKV erbringen.
Bei Ärzten, die Mammographien (Röntgenuntersuchungen der weiblichen Brust)
durchführen, beinhaltet die gültige Vereinbarung zusätzlich eine Rezertifizierung. Alle
zwei Jahre müssen sie sich einer sogenannten Selbstüberprüfung unterziehen, bei der
die Treffsicherheit in der Befundung der Röntgenaufnahmen geschult und kontrolliert
wird. Erfüllt der Arzt die Anforderungen nicht und kann er seine Qualifikation auch in
einem kollegialen Fachgespräch (Kolloquium) nicht nachweisen, darf er diese Leistung
nicht mehr für Kassenpatienten erbringen.
Bisher sind zwei Zyklen dieser Selbstüberprüfung absolviert und schon jetzt kann man
einen Effekt in der Verschiebung der Prüfergebnisse feststellen.
Feedbackberichte im Bereich der KV Brandenburg 2009:
Die Berichte der Gemeinsamen Einrichtungen zu den DMP's finden sie im Internet unter
www.kvbb.de (>Praxis>Qualität>Qualitätsberichte).
Ergebnisse der Qualitätssicherung Dialyse sind ebenfalls dort und unter www.g-ba.de/
informationen/ richtlinien/45/ veröffentlicht.
1.4 Feedbacksysteme
1.5 Frequenzregelungen
1.6 Rezertifizierung
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INSTRUMENTE DER QUALITÄTSSICHERUNG
Regelmäßige Hygieneprüfungen sind für Praxen vorgeschrieben, die Koloskopien
durchführen. Die Überprüfung der Hygiene erfolgt hier zweimal im Jahr durch ein von
der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragtes Hygieneinstitut. Bei Beanstandungen
erfolgen bis zu zwei Wiederholungsprüfungen. Treten wiederholt Mängel auf, kann dies
zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen. Praxisbegehungen können
beispielsweise in Praxen stattfinden, in denen ambulant operiert wird und die dafür
besondere bauliche Strukturen vorhalten müssen.
Viele der bundeseinheitlichen und regionalen Vereinbarungen und Verträge, zum Beispiel
Disease-Management-Programme (DMP), Schmerztherapievereinbarung, Onkologie-
vereinbarung und hausarztzentrierte Versorgung schreiben entsprechende Fortbildung,
in der Schmerztherapie sogar in Konferenzen mit persönlicher Vorstellung von Patienten,
vor. Daneben besteht seit dem Jahr 2004 für alle Ärzte und Psychotherapeuten auch die
gesetzliche Verpflichtung zur regelmäßigen Fortbildung. Der Nachweis dieser Fortbil-
dung muss gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung alle fünf Jahre
geführt werden (siehe auch Kapitel 4.2).
Ein fachlicher Austausch zwischen Hausärzten, Gebietsärzten und Psychotherapeuten
kann fachübergreifend zum Beispiel im Rahmen von Qualitätszirkeln erfolgen. Mit Unter-
stützung eines Moderators, in gleichberechtigter Diskussion, können die Teilnehmer ihr
eigenes Handeln kritisch hinterfragen und Alternativen beraten. Die Kassenärztliche
Vereinigung Brandenburg führt regelmäßige Moderatorenschulungen durch und bietet
auch Unterstützung bei der Durchführung an. Einmal jährlich werden die Moderatoren zu
einer Fortbildung eingeladen, die von Tutoren (versierten Kollegen) begleitet werden.
Qualitätszirkel in der KV Brandenburg
Im Jahr 2009 waren 156 Qualitätszirkel aktiv, an denen sich 1.783 Ärzte beteiligt haben. Die Themengebiete betreffen:
Hausärztliche Zirkel
Fachärztliche Zirkel
Psychotherapeutische Zirkel
Fachgruppenübergreifende Zirkel
Indikationsbezogene Qualitätszirkel
QM-bezogene Qualitätszirkel
22
43
20
35
35
1
1.7 Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen
1.8 Kontinuierliche Fortbildung
1.9 Qualitätszirkel
Im Trend der Hygieneprüfungen 2003-2009 kann festgestellt werden, dass nach anfänglich
häufigerer Mängelfeststellung die koloskopierenden Ärzte im Land Brandenburg sehr gute
Hygienequalitätsergebnisse erzielen. So ist es bei 127 durchgeführten Hygieneprüfungen
im Berichtsjahr 2009 nur in einem Fall zu einer Wiederholungsprüfung gekommen.
10
Eine weitere Möglichkeit für den fachlichen Austausch zwischen Vertragsärzten bietet
das Kolloquium als ein kollegiales Fachgespräch. Die Durchführung von Kolloquien
obliegt der jeweils zuständigen Qualitätssicherungskommission. Sie haben unter ande-
rem die Aufgabe, für Leistungen mit Qualifikationsvorbehalt die fachliche Befähigung
des Antragstellers im Rahmen eines Kolloquiums zu prüfen, wenn entweder ein
Kolloquium obligat vorgesehen ist oder trotz der vorgelegten Zeugnisse begründete
Zweifel bestehen. Der Vertragsarzt hat dann die Möglichkeit, seine fachliche Befähigung
in diesem Fachgespräch darzulegen und nachzuweisen. Des Weiteren kann die Durch-
führung eines Kolloquiums zunächst in Form einer Beratung auch dazu dienen, die z.B.
in einer Stichprobenprüfung beanstandeten Dokumentationen mit dem betroffenen
Arzt zu erörtern und gegebenenfalls Hinweise für eine Verbesserung der Leistungs-
erbringung zu geben.
Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 wurden alle Vertrags-
ärzte und Vertragspsychotherapeuten verpflichtet, in den nächsten Jahren ein praxis-
internes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Ziel des
Qualitätsmanagements ist es, Praxisabläufe nach fachlichen Standards und wissen-
schaftlichen Erkenntnissen effizienter zu gestalten, Fehler zu vermeiden und Qualität
weiterzuentwickeln (siehe auch Kapitel 4.3).
Derzeit gibt es in der KV Brandenburg 58 Qualitätssicherungsbereiche. Davon sind in 41
Bereichen die Qualitätsanforderungen durch bundeseinheitliche Normen definiert. In
bisher 12 Einzelverträgen hat die KV Brandenburg regional Maßnahmen zur Förderung
der Qualität vereinbart, wie z.B. zur Verbesserung der ambulanten medizinischen
Versorgung von Krebspatienten oder zur Früherkennung von Schwangerschaftsdia-
betes. Hinzu kommen noch Genehmigungsbereiche, die durch EBM-Regelungen
definiert werden.
Der Anspruch an eine qualitätsgesicherte ambulante ärztliche Versorgung ist hoch und
demzufolge auch der Aufwand. Allein im Geschäftsjahr 2009 sind für alle Qualitäts-
sicherungsbereiche 1478 neue Genehmigungen ausgestellt worden.
Bei einer Gesamtmenge von über 17.396 Genehmigungen verfügt jedes Mitglied der KV
Brandenburg rein rechnerisch über 4,5 Genehmigungen, die auch mehr oder weniger
umfänglich regelmäßig zu überprüfen sind. Fast jährlich kommen neue Leistungsberei-
che hinzu, für die einheitliche Qualitätsstandards definiert werden. Innerhalb einzelner
Leistungsbereiche ist ebenfalls ein jährlicher Zuwachs zu verzeichnen. So ist z. B. im
Vergleich zum Berichtsjahr 2006 die Zahl der Genehmigungen für die Durchführung von
Langzeit-EKG's von 395 auf 512 angestiegen. Im Fall der Verordnung von Rehabilitations-
maßnahmen haben sich 720 Ärzte qualifiziert entgegen 217 im Jahr 2006 und so fort.
2. Qualitätssicherungsbereiche
1.11 Qualitätsmanagement in der Praxis
1.10 Kolloquium/Beratung
QUALITÄTSSICHERUNGSBEREICHE
11
QUALITÄTSSICHERUNGSBEREICHE
Akupunktur
Ambulantes Operieren
Apheresen
Arthroskopie
Dialyse
Hautkrebsscreening
Histopathologie-Hautkrebsscreening
Herzschrittmacherkontrolle
HIV/Aids
Interventionelle Radiologie
Invasive Kardiologie
Koloskopie
Laboratoriumsuntersuchungen
(Kap. 32.3 und entsprechende Leistungen aus Kap. 1.7 EBM)
Langzeit-EKG
Magnetresonanz-Angiographie
Magnetresonanz-Tomographie (allgemein)
Magnetresonanz- Tomographie der Mamma
Mammographie (kurativ)
Medizinische Rehabilitation
Onkologie-Zuschlag VdAK (IKK, AOK, BKK auf Landesebene)
Otoakustische Emissionen
Photodynamische Therapie
Phototherapeutische Keratektomie
Psychotherapie (psychosomatische Grundversorgung)
Psychotherapie (autogenes Training/Jab. Relaxationstherapie)
Psychotherapie (Hypnose)
Psychotherapie (mit mind. einem Richtlinienverfahren)
Schlafapnoe
Schmerztherapie
Sozialpsychiatrie (IKK und BKK auf Landesebene)
Soziotherapie
Stoßwellenlithotripsie
Radiologie (diagnostische)
Computertomographie
Osteodensitomographie
Strahlentherapie
Nuklearmedizin
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger
Ultraschall
Ultraschall der Säuglingshüfte
Zytologie
167
719
45
56
45
939
13
69
1
15
10
72
403
512
28
40
3
64
720
106
65
11
1
2026
556
180
403
75
54
11
24
10
441
90
52
21
22
20
1560
116
16
Vereinbarung auf Bundesebene
QualitätssicherungbereicheAnzahl Ärzte/Psychotherapeuten mit Genehmigung
QUALITÄTSSICHERUNGSBEREICHE
12
Chirotherapie
Diabetischer Fuß
Funktionsstörung der Hand
Krebsfrüherkennung
Physikalische Therapie
Schwerpunktorientierte Kinder- und Jugendmedizin
352
229
140
19
1016
30
EBM-Regelungen
QualitätssicherungbereicheAnzahl Ärzte/Psychotherapeuten mit Genehmigung
Regionale Vereinbarungen
Regionale Vereinbarungen
DMP Diabetes mellitus Typ 2
DMP Diabetes mellitus Typ 1
DMP KHK
DMP COPD
DMP Asthma
DMP Brustkrebs
Gestationsdiabetes (Screening)
HZV GEK
HZV BKK
HZV BIG
HZV Knappschaft
Homecare (IKK)
1.343
73
1.336
677
543
179
163
796
392
167
110
44
Gesamt 17.396
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Wesentliches Merkmal der Qualitätssicherung in der ärztlichen Selbstverwaltung ist die
Verknüpfung ärztlichen Sachverstandes mit einer professionellen Verwaltung. Die Ein-
richtung von Qualitätssicherungskommissionen, die mit Ärzten besetzt sind, ist deshalb
in allen Kassenärztlichen Vereinigungen als qualitätssichernde Maßnahme institutionell
verankert.
Die Kommissionen haben die Aufgabe, für Leistungen mit Qualifikationsvorbehalt, die
fachliche Befähigung des Antragstellers aufgrund vorgelegter Zeugnisse und Bescheini-
gungen und/oder durch ein fachliches Gespräch (Kolloquium) zu überprüfen und die
Entscheidung der KV in Form von Empfehlungen vorzubereiten.
Gemäß der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Verfahren zur
Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien gemäß § 75 Abs. 7 SGB V) obliegt
der Geschäftsstelle Qualitätssicherung einer Kassenärztlichen Vereinigung die Ge-
schäftsführung der Qualitätssicherungskommissionen. Bei der Durchführung einer
Dokumentationsprüfung durch die entsprechende Kommission übernimmt daher die
Geschäftsstelle verschiedene vorbereitende und begleitende Aufgaben, dazu gehören
zum Beispiel:
Anforderung der Dokumentationen bei den zu prüfenden Vertragsärzten,
Organisation der Kommissionssitzungen
Erstellung der Ergebnisniederschrift.
Gemäß Nr. 2.3 der Qualitätssicherungs-Richtlinie der KBV muss die Qualitätssicherungs-
kommission aus mindestens drei im jeweiligen Gebiet besonders erfahrenen ärztlichen
Mitgliedern zusammengesetzt sein, von denen mindestens eines eine abgeschlossene
Facharztweiterbildung in diesem Gebiet haben soll. Bei Gebieten mit diversen Subspe-
zialisierungen können die Kommissionen die Möglichkeit nutzen, weitere Mitglieder zu
benennen oder für Spezialfragen Sachverständige zu einer Sitzung hinzuziehen. Zudem
ist es möglich, KV-Bereich- oder themenübergreifende Kommissionen zu bilden.
Neben dem Vorsitzenden der Kommission nehmen in der Regel mindestens zwei
weitere ärztliche Mitglieder an der Sitzung teil. Bei einigen Qualitätssicherungsverein-
barungen ist des Weiteren die Teilnahme von Vertretern der gesetzlichen Kranken-
kassen vorgesehen (zum Beispiel Substitution, Onkologie).
Die Häufigkeit und Dauer der Kommissionssitzungen variiert je nach vorgesehener
Tagesordnung und Umfang der zu prüfenden Dokumentationen.
Diese Arbeit soll an Hand des Vorgehens zu den Dokumentationsprüfungen hier näher
vorgestellt werden.
?
?
?
Teilnehmer
Termin
3. Kommissionsarbeit in den KVen
3.1 Sitzungen
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
14
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
?
?
?
Dokumentationsprüfungen werden aus verschiedenen Anlässen vorgenommen: vor
Erteilung einer Genehmigung,
zu deren Aufrechterhaltung sowie
im Rahmen einer Stichprobenprüfung gemäß der geltenden Richtlinien oder nach
Vorgaben der jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen.
Die Überprüfung der Behandlungsqualität im Einzelfall durch Stichproben war bereits in
der ersten Fassung des SGB V enthalten und die KVen sind seit dem 1. Januar 1989 auf
Grund des Gesundheits-Reformgesetzes verpflichtet, die Qualität der in der vertrags-
ärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen durch Stichproben zu prüfen. Auswahl,
Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfungen wurden von den KVen im Benehmen
mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen
festgelegt, während der (damalige) Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die
Kriterien zur Qualitätsbeurteilung bei den Stichprobenprüfungen in Richtlinien nach
§ 92 SGB V entwickeln sollte (Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien). Umgesetzt wurde
diese Verpflichtung in Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien nach § 136 SGB V zunächst im
Jahre 1992 für die Bereiche Radiologische Diagnostik (allgemeine Radiographie und
Computertomographie) sowie im Jahre 2000 für den Bereich Kernspintomographie, im
Laufe des Jahres 2010 wird die Richtlinie zur Arthroskopie in Kraft treten.
Stichproben-/Dokumentationsprüfungen sind ebenso Bestandteil der zwischen den
Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen bundesweit geltenden Vereinba-
rungen und weiterer ebenfalls bundesweit geltender Richtlinien. Betroffen sind hiervon
z. B. die Ultraschalldiagnostik, die Mammographie, die Koloskopie, die Onkologie, die
Akupunktur oder auch die substitutionsgestützte Behandlung von Opiatabhängigen.
Darüber hinaus kann eine Kassenärztliche Vereinigung in eigenen Richtlinien konkreti-
sierende Vorgaben festlegen, in Brandenburg betrifft dies z. B. die Bereiche Arthrosko-
pie (seit 2002) und Schlafapnoe (seit 1994).
Durchführungsbestimmungen zu diesen Prüfungen sind allgemein in den Richtlinien
der KBV für Verfahren zur Qualitätssicherung gemäß § 75 Abs. 7 SGB V festgelegt. Mit
Inkrafttreten der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung des Ge-
meinsamen Bundesausschusses (G-BA) zum 1. Januar 2007 wurde die bisher bewährte
Praxis weiterentwickelt und hinsichtlich Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichpro-
benprüfungen in Bereichen konkretisiert, sofern in den jeweils geltenden Vereinbarun-
gen oder Richtlinien nicht selber konkrete Vorgaben gemacht sind. Mit dieser neuen
Richtlinie wird ein Mindeststandard festgehalten. Neu ist eine bundesweite Zusammen-
schau der Prüfungen, die in einem jährlichen Bericht dem G-BA übermittelt wird.
3.2 Dokumentations-/Stichprobenprüfungen
15
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
Dokumentationsprüfung im Rahmen der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger
1. Schritt: Vollständigkeitsprüfung
2. Schritt: Plausibilitätsprüfung
Die Qualitätssicherungskommission besteht gemäß der Richtlinie Methoden vertrags-
ärztliche Versorgung, Anlage I Nr. 2: Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhän-
giger (im Folgenden Substitutionsrichtlinie genannt) aus 6 Mitgliedern, darunter 2
Mitglieder von den Landesverbänden der Krankenkassen und 1 Mitglied von den
Landesverbänden der Ersatzkassen. Die Sitzungen dieser Qualitätssicherungskommis-
sion finden in der Regel quartalsweise statt und dauern durchschnittlich 2 Stunden.
Pro Quartal sind nach der Substitutionsrichtlinie mindestens zwei Prozent der abge-
rechneten Behandlungsfälle im Rahmen einer Zufallsauswahl zu prüfen. Die Ermittlung
der zu prüfenden Fälle erfolgt an Hand der dem Fachbereich Qualitätssicherung vorlie-
genden Meldungen. Die Geschäftsstelle Substitution fordert die umfangreichen Doku-
mentationen gemäß § 9 der Substitutionsrichtlinie von den substituierenden Ärzten an.
Der substituierende Arzt hat der Qualitätssicherungskommission insbesondere ein
umfassendes Therapiekonzept, eine Behandlungsdokumentation und Zwischenergeb-
nisse vorzulegen. Dem substituierenden Arzt wird eine vierwöchige Frist zur Vorlage
eingeräumt. Die termingerechte Vorlage der Unterlagen wird überwacht. Sollten die
Unterlagen trotz mehrmaliger Aufforderung nicht eingereicht werden, kann eine Rück-
forderung des Honorars für den jeweiligen Patienten erfolgen.
In jeder Sitzung der Kommission werden etwa 4-6 Dokumentationen erörtert. Diese
setzen sich aus den sogenannten Altfällen (Dokumentationen zu Patienten, die seit
mindestens fünf Jahren substituiert werden) und den Fällen, die nach dem Zufallsprin-
zip nach § 9 Abs. 3 der Substitutionsrichtlinie ermittelt wurden, zusammen.
Anhand der Checkliste prüft die Geschäftsstelle die eingereichten Dokumentationen
und notiert die fehlenden Unterlagen/Angaben auf der Checkliste des jeweiligen
Patienten. Die Kommissionsmitglieder erhalten anschließend eine Woche vor der
Sitzung per Post die von der Geschäftsstelle zusammengestellten Unterlagen.
In den Sitzungen prüft die Kommission für jeden Einzelfall die Einhaltung der Kriterien
der Substitutionsrichtlinie durch den substituierenden Arzt. Insbesondere handelt es
sich hierbei um folgende Punkte:
Begründung der Indikationsstellung
Vorlage einer Bestätigung der psychosozialen Beratungsstelle über die Aufnahme
oder die Fortführung einer psychosozialen Betreuung
Hinweise auf Beigebrauchsprobleme
Besetzung der Kommission
Dokumentationsanforderung durch die Geschäftsstelle
Beurteilung der Dokumentation
?
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Beispiel 1
3.3 Beispiele Substitutionsbehandlung/Allgemeine Radiologie
16
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
?
?
?
?
?
?
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?
?
Konsequenzen der Dokumentationsprüfung
Ergänzender Hinweis zum Datenschutz
Darstellung des Behandlungsverlaufes
Vorlage eines individuellen Behandlungskonzepts
Hinweise auf Abbruchkriterien der Substitution
Aus der vorgelegten Dokumentation müssen die in der Richtlinie definierten
Anforderungen nachvollziehbar hervorgehen.
In der Regel werden die Beschlüsse der Kommission einstimmig gefasst. Beschlüsse
und gegebenenfalls anders lautende Voten werden in der Ergebnisniederschrift
dokumentiert.
Das Protokoll enthält die Beschlussfassung der Qualitätssicherungskommission für jede
geprüfte Dokumentation:
ohne Beanstandung
mit Beanstandung und Aufforderung, die fehlenden Unterlagen nachzureichen
mit Beanstandung und Hinweisen auf die vorzunehmenden Verbesserungen und
Wiedervorlage in einem festgelegten Zeitraum (zum Beispiel sechs Monate)
mit Beanstandung und Einladung zu einem Beratungsgespräch mit einem Mitglied
der Kommission oder zur nächsten Kommissionssitzung
mit Beanstandung und der Aufforderung zu einer Stellungnahme
mit Beanstandung und Beschluss, zusätzliche Dokumentationen des betreffenden
Arztes anzufordern
Der Kommissionsvorsitzende und der Protokollant unterschreiben die Ergebnis-
niederschrift.
Die Substitutionsrichtlinie sieht mehrere aufeinander folgende Konsequenzen der
Dokumentationsprüfung vor: Zunächst die Ergebnismitteilung an den substituierenden
Arzt, gegebenenfalls mit einer Mitteilung über die festgestellten Qualitätsmängel
beziehungsweise das Angebot einer Beratung. Gelingt es trotz wiederholter Anhörung
und Beratung des Arztes nicht, eine richtliniengemäße Substitutionsbehandlung zu
erreichen, kann dem Arzt die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der
Substitution durch die KV entzogen werden.
Die KV ist zur Datenerhebung zur Durchführung von Qualitätsprüfungen gem. §§ 285
und 294 SGB V berechtigt. Ein datenschutzrechtliches Problem in Bezug auf die patien-
tenbezogenen Dokumentationen besteht daher nicht.
3. Schritt: Beschlussfassung und Ergebnisniederschrift
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KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
Dokumentationsprüfung zur allgemeinen Radiologie
Besetzung der Kommission
Anforderung der Dokumentationen
Beurteilung der Dokumentation
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?
?
Die Qualitätssicherungskommission in der KV Brandenburg besteht aus 6 ärztlichen
Mitgliedern. Zur Durchführung der Stichproben wird durch die Landesverbände der
Krankenkassen ein Vertreter zur beratenden Mitarbeit in die QS-Kommission entsandt.
Die Sitzungen dieser Qualitätssicherungskommission finden in der Regel einmal im
Quartal statt und dauern durchschnittlich 3 Stunden.
Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung fordert von mindestens 4 Prozent zufällig aus-
gewählter Ärzte, die Leistungen der allgemeinen Radiographie abgerechnet haben,
jeweils 12 Dokumentationen, zu zufällig ausgewählten Fällen an. Den Ärzten wird eine
4-wöchige Frist zur Vorlage eingeräumt. Die termingerechte Vorlage der Unterlagen
wird überwacht. Sollten die Unterlagen trotz mehrmaliger Aufforderung nicht einge-
reicht werden, werden von der KV sanktionierende Maßnahmen eingeleitet. Eine Über-
prüfung kann auch kriterienbezogen veranlasst werden, zum Beispiel bei begründeten
Hinweisen auf eine unzureichende Behandlungsqualität.
In jeder Sitzung der Kommission werden etwa 10 Dokumentationen erörtert. Diese
setzen sich aus Dokumentationen der routinehaft zu prüfenden Ärzte sowie aus
Dokumentationen zu sogenannten Mängelprüfungen zusammen.
Nach Vorlage der Dokumentationen prüft die Geschäftsstelle die Unterlagen zunächst
auf Vollständigkeit. Die Kommissionsmitglieder erhalten anschließend die von der
Geschäftsstelle zusammengestellten Unterlagen.
In den Sitzungen prüft die Kommission für jeden Einzelfall die Dokumentationen nach
den Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der radiologischen Diagnostik
nach § 136 SGB V. Insbesondere handelt es sich hierbei um folgende Parameter:
Indikation
charakteristische Bildmerkmale, einschließlich Bildidentifikation
wichtige Bilddetails
kritische Strukturen und Bildelemente
Strahlenschutz
Befundung
Jedem dieser Parameter ist eine Bepunktung zugeordnet, die bei Erfüllung voll erteilt
beziehungsweise reduziert wird, wenn Mängel festgestellt werden. Aus der Summe
aller erreichten Punkte wird eine Gesamtbeurteilung der Dokumentation gebildet, die
bei groben Mängeln weiter abgestuft werden kann.
1. Schritt: Vollständigkeitsprüfung
2. Schritt: Kriterienprüfung
Beispiel 2
18
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
3. Schritt: Beschlussfassung und Ergebnisniederschrift
In einer Gesamtschau der Beurteilungen zu allen vorgelegten Dokumentationen eines
Arztes wird eine Gesamtbewertung für den Arzt erstellt. Die Zuordnung in die Ergebnis-
kategorie ist vorgegeben und kann bei systematischen Fehlern in der Indikationsstel-
lung weiter abgestuft werden. Diese Beschlüsse werden von der Kommission in der
Regel einstimmig gefasst. Beschlüsse und gegebenenfalls anders lautende Voten wer-
den in einer Ergebnisniederschrift dokumentiert.
Auf Grundlage der Ergebnisniederschrift aus der Qualitätssicherungskommission
entscheidet die KV nach pflichtgemäßem Ermessen über die eventuell zu treffenden
Maßnahmen. In jedem Fall bekommt der Arzt eine Nachricht über die Ergebnisse. Diese
Maßnahmen reichen von schriftlichen Empfehlungen/ Beratungsgesprächen zur
Beseitigung der festgestellten Mängel über Nichtvergütungen/ Rückforderungen
bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistungen, der Aufforderung zu
einem Kolloquium, einer Praxisbegehung oder in letzter Konsequenz gegebenenfalls
einem Widerruf der Genehmigung.
Konsequenzen der Dokumentationsprüfung
Beispiel: charakteristische Bildmerkmale, einschließlich Bildidentifikation
3 Punkte
2 Punkte
1 Punkt
0 Punkte
keine Beanstandungen:
geringe Beanstandungen:
erhebliche Beanstandungen:
schwerwiegende Beanstandung:
charakteristische Bildmerkmale adäquat abgebildet
charakteristische Bildmerkmale nicht optimal abgebildet, aber nicht relevant für die Fragestellung
charakteristische Bildmerkmale nicht optimal abgebildet, aber relevant für die Fragestellung
charakteristische Bildmerkmale inadäquat abgebildet
Beispiel: schwerwiegende Beanstandungen in der Gesamtbewertung
? liegen
?bei mindestens einem Viertel der Einzelbewertungen liegen oder vor
?bei mindestens einer Einzelbewertung liegen vor und die beanstandeten Mängel haben zu einer vermeidbaren erheblichen Gefährdung von Leben oder Gesundheit des Patienten geführt
bei mindestens einem Sechstel der Einzelbewertungen vor
schwerwiegende Beanstandungen
erhebliche schwerwiegende Beanstandungen
schwerwiegende Beanstandungen
19
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
Im Gespräch mit
Dipl.-Med. Irina Göttling,
niedergelassene Fachärztin für Radiologie in Königs Wusterhausen, Kommissionsmitglied
Was verbindet Sie mit dem Thema Qualitätssicherung?
Was meinen Sie mit Lernprozess?
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Wichtig. Und: Ein jahrelanger Lernprozess, der inzwischen zum
Selbstverständnis geworden ist.
Dass sich der zugegebenermaßen hohe Aufwand letztlich auch
lohnt. Am Anfang war ich skeptisch, inzwischen habe ich es akzeptiert, dass Qualitäts-
sicherung gerade in meinem Metier ungeheuer wichtig ist. Ständig haben wir Änderungen
bei den beruflichen Rahmenbedingungen, wir treffen uns kollegial in Qualitätszirkeln,
gewinnen neue Erkenntnisse, bilden uns fort – all das schlägt sich in unserer täglichen
Arbeit nieder und führt, wenn man so will, zu hoher oder höherer Qualität.
Ergebnisse allgemeine Radiologie (Beispielhaft für den Zeitraum 2007-2009)
5
10
15
20
25
keineBeanstandungen
geringeBeanstandungen
erheblicheBeanstandungen
schwerwiegendeBeanstandungen
2007 (14* geprüfte Ärzte)
2008 (24 geprüfte Ärzte)
2009 (28 geprüfte Ärzte)
7
21
23
7
1
3
2 2
* In Kraft getreten 16.11.2007, daher weniger als 4% Stichproben)
3.4 Interview mit einem Kommissionsmitglied
„Qualitätssicherung dient immer auch
der eigenen Sicherheit!“
INTERVIEW
20
KOMMISSIONSARBEIT IN DEN KVen
Als Fachärztin für Radiologie unterliegen Sie einer Vielzahl von Qualitätsanforderungen.
Was gehört alles dazu?
Frau Göttling, Sie sind auch sogenannte Programmverantwortliche Ärztin im
Mammographie-Screening …
Beispielsweise?
Sie formulieren immer im Plural.
Empfinden Sie das zunehmend als Belastung? Schließlich ist damit ja auch ein erheblicher
Anteil ausgesprochen bürokratischer Natur.
Qualität ist nicht zuletzt ein Wettbewerbsmerkmal. Ist das auch für Sie ein Grund, sich auf
diesem Gebiet zu engagieren?
Sie hatten eingangs auf die Prüfpflichten der KV verwiesen. Wie empfinden Sie diese?
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Dipl.-Med. Irina Göttling:
Wir Radiologen haben ja schon immer sehr streng nach Normen,
nach Vorschriften gearbeitet, beispielsweise gerätetechnische Parameter, die genau einzuhal-
ten sind. Oder nehmen Sie die Konstanzprüfungen, die Dokumentationsprüfungen, die Abnah-
men nach Reparaturen an den Geräten – und nicht zuletzt auch jede Menge Meldungen an die
KV über die Einhaltung der vorgegebenen Parameter.
… ja, und da handelt es sich, salopp formuliert, für uns um nochmals
verschärfte Qualitätsanforderungen.
Wir müssen jeden Morgen an das Referenzzentrum die entsprechen-
den Parameter für die Konstanzprüfungen melden, erst dann können, dürfen wir mit unserer
Arbeit beginnen. Hinzu kommt ein großer Katalog interner Qualitätssicherungsmaßnahmen,
die speziell für diese Mammographien einzuhalten sind. Sie sind quasi täglich, wöchentlich,
monatlich durchzuführen. Regelmäßig besprechen wir mit unseren MTRA alle Details, müssen
Refresherkurse absolvieren und die Geräte speziellen Untersuchungen, Prüfungen unterziehen.
Aus gutem Grund, da sich ein Großteil der spezifischen Qualitäts-
sicherungsmaßnahmen auch auf unsere MTRA bezieht. Sie müssen genauso wie ich fit sein, sich
ständig weiterbilden und ebenso regelmäßig Kurse besuchen.
Das liegt in der Natur der Sache. Wir müssen alles penibel dokumen-
tieren. Wir müssen Fallbesprechungen durchführen und auch die sogenannte blinde Doppelbe-
fundung ist ein sehr sinnvolles Instrumentarium. Aber manchmal wünsche ich mir schon, dass
der bürokratische Aufwand geringer wäre, ja. Andererseits geht es ohne eben nicht. Diesen
Spagat oder Kompromiss müssen wir machen.
Zurzeit ist das für mich noch eher sekundär. Allerdings bin ich schon
überzeugt, dass es zunehmend ein Wettbewerbsmerkmal wird. Qualität sehe ich jedoch vor
allem im Zusammenhang mit Patientensicherheit, mit Verlässlichkeit in der Behandlung, bei
Diagnostik und Therapie. Und nicht zuletzt ist es auch wichtig für die eigene Sicherheit.
Jede Prüfung ist natürlich erst einmal eine Belastung, eine zusätz-
liche Belastung. Andererseits habe ich sie bislang immer als fair empfunden. Vielleicht ist es
aber auch eine Frage der Einstellung; Qualitätssicherung sollte man nicht als Strafe, sondern als
Chance sehen. Allerdings, müssen immer die Relationen gewahrt bleiben. Also nicht Prüfung
als Selbstzweck, sondern als Mittel zum Zweck. Und das angemessen.
INTERVIEW
21
An ausgewählten Beispielen werden hier aktuelle Projekte und Entwicklungen
vorgestellt:
Was sind Qualitätsindikatoren?
?
?
?
?
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?
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AQUIK
Fortbildungsverpflichtung
Blutreinigungsverfahren/Dialyse
Histopathologie Hautkrebs-Screening
HIV/Aids
Vakuumbiopsie der Brust
Servicebereiche und besondere Projekte der KV Brandenburg
In einem zunehmend wettbewerblich orientierten Gesundheitssystem und der damit
einhergehenden Weiterentwicklung der Vertrags- und Versorgungsstrukturen nimmt
die Frage der Qualität der ärztlichen Leistung einen immer höheren Stellenwert ein.
Neben den bisherigen Kriterien – der Menge der erbrachten Leistungen und der Morbi-
dität der behandelten Patienten – wird zunehmend als Bemessungsgrundlage für die
Vergütung auch das Merkmal Qualität diskutiert.
Um Qualität messen, analysieren, bewerten und in der Konsequenz Maßnahmen zur
Qualitätsentwicklung ableiten zu können, sind valide Instrumente erforderlich.
Ziel des Projektes „AQUIK – Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen“ der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) war es, solche Instrumente zu entwickeln.
Unter Nutzung internationaler und nationaler Expertise wurden in Anwendung befind-
liche Qualitätsindikatoren mit Relevanz für den ambulanten deutschen Versorgungs-
kontext recherchiert. Im Rahmen eines strukturierten und moderierten Fachgruppen-
prozesses wurden diese Indikatoren von Fachgruppenexperten auf Relevanz und
Machbarkeit bewertet und in einem weiteren Schritt in Praxen auf Datenverfügbarkeit
und -abrufbarkeit getestet. Im Ergebnis steht nunmehr ein Set von 48 strukturiert
entwickelten und validen, fachguppenspezifischen und fachgruppenübergreifenden
sowie patientenorientierten und qualitätsmanagementbezogenen Qualitätsindikatoren
für die Anwendung in verschiedenen Bereichen der Vertragsärztlichen Versorgung zur
Verfügung.
Mit der Nutzung von Qualitätsindikatoren wird dazu beigetragen, die Resultate der
vielfältigen Qualitätssicherungs- und Entwicklungsmaßnahmen in der vertragsärzt-
lichen Versorgung transparent und öffentlich zu machen.
Qualitätsindikatoren sind Messzahlen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bezie-
hungsweise Zahlenverhältnisse indirekt abbilden. Sie ermöglichen Aussagen zu den
drei Dimensionen von Versorgungsqualität: Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität.
Qualitätsindikatoren können sich dabei sowohl auf Anteile und Häufigkeiten beziehen,
als auch auf Einzelergebnisse oder qualitative Aussagen. Sie bilden dabei immer nur
einzelne Aspekte von Versorgungsabläufen ab. Als quantitative Messgröße unterstüt-
zen sie das Monitoring und die Bewertung von Qualität.
4. Qualitätsförderung – aktuell
4.1 AQUIK - Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
22
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Projektziele
?
?
?
?
Erprobung und Etablierung eines ersten validen und transparenten Satzes von
Qualitätsindikatoren und Kennzahlen für die Vertragsärztliche Versorgung
Erweiterung des Portfolios der Qualitätsinstrumente der KBV stärker in Richtung
Messung von Versorgungsoutcomes (Ergebnisqualität)
Prüfung der Einsatzmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren zur Qualitätsförderung
und -darstellung sowie zur Vergütungskoppelung
Expertise der KBV/KVen in der systematischen Entwicklung, Anwendung und
Nutzung
Auswahl AQUIK Qualitätsindikatorenset
Arzneimitteltherapiesicherheit
Querschnittsthemen
Prävention
Praxismanagement
chronische Erkrankungen
OTC-Schmerzmittel, Polymedikamention Älterer, Antikoagulantien
RR-Dokumentationen, Rauchen, Übergewicht
Impfung, Zervixscreening, sexuell übertragbare Erkrankungen (HIV, Chlamydien)
Patienteninformation-/aufklärung, Nachbesprechung kritische Ereignisse, Notfallausrüstung/-medikamente, Patientenbefragung
Diabetes*, Asthma*, COPD*, Brustkrebs*, Hypertonie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz*, KHK*, ADHS, Depression, Demenz, Epilepsie, Rückenschmerz, Arthrose, Rheuma, AIDS/HIV, Harninkontinenz, Schwerhörigkeit* DMP Indikatoren
Das gesamte AQUIK Qualitätsindikatorenset steht auf der Homepage der KBV zum Download bereit: http://www.kbv.de/aquik.html
Projektphasen
Methodikphase
Sammelphase
Auswahlphase
Testphase
Vergütungskoppelung
Unterstützungsphase
Entwicklung der Methodik unter Einbeziehung nationaler, US-amerikanischer und europäischer Expertisen
Systematische Erfassung aller verfügbaren Indikatorensets, Erstellung eines Qualitätsindikatorenregisters, das die Recher-cheergebnisse zu ambulant verfügbaren Indikatorensets und Vorschläge von Organisationen enthält.
Bewertung und Auswahl der Qualitätsindikatoren, Prüfung der Übertragbarkeit auf den deutschen Kontext und Konsentieren eines ersten Indikatorensets
Machbarkeitsanalyse der Indikatoren in Fokuspraxen
Prüfung der Voraussetzungen und Möglichkeiten des Einsatzes von Indikatoren für eine qualitätsorientierte Vergütung
Begleitung des Projektes durch IT - Maßnahmen
23
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Machbarkeitsanalyse
Ausblick
Einer der wichtigsten Schritte des Projektes war die Testung der Indikatoren auf Machbarkeit in Praxen niedergelassener Ärzte. Dazu sind zehn Kernfragen erarbeitet worden:
Für die Nutzung der Indikatoren des AQUIK-Sets in der vertragsärztlichen Versorgung stehen aktuell die nachfolgend dargestellten Anwendungsgebiete im Fokus der Überlegungen der KBV:
Abbildung von Versorgungsqualität (statistische Erhebungen, Qualitätsberichte und Qualitätszirkel).Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements (Feedbackberichte und Benchmarking).Einbindung in ergänzende Verträge/VertragsformenQualitätszuschläge im EBMP4T – Pay for Transparency (Vergütung der Darstellung von Versorgungsqualität)P4P – Pay for Performance (Qualitätsorientierte Vergütung)P4O – Pay for Outcome (Ergebnisorientierte Vergütung)
In Abhängigkeit vom Anwendungsgebiet kann der Einsatz von Qualitätsindikatoren verbindlich oder auf freiwilliger Basis gestaltet werden.
?
?
?
?
?
?
?
FILTERFRAGE
1. Trifft dieser Indikator für Ihre Praxis zu?
SCORE A
2. Werden die Informationen für Zähler/Nenner zusätzlich erhoben und dokumentiert?3. Werden die Informationen handschriftlich oder rechnergestützt dokumentiert?
SCORE B
4. Können Sie die Informationen für die Zähler mit einer statistischen Abfragefunktion aus Ihrer PVS abrufen?5. Können Sie die Information für den Nenner mit einer statistischen Abfragefunktion aus Ihrer PVS abrufen?6. Halten Sie den Zeitaufwand unter den jetzigen Praxisbedingungen für zumutbar?
SCORE C
7. Halten Sie die Bewertung der Versorgungsqualität des Indikators für aussagekräftig?8. Wie schätzen Sie die Zuverlässigkeit der Erhebung zu diesem Indikator ein?9. Würden Sie es akzeptieren, wenn ein Aspekt der Versorgungsqualität einer Praxis in Ihrem Fachgebiet mit diesem Indikator beurteilt würde?
24
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) begrün-
det seit 1. Juli 2004 im § 95d SGB V die Fortbildungsverpflichtung der Ärzteschaft und
deren Nachweis gegenüber ihrer KV. Damit wurde die Notwendigkeit zur kontinuier-
lichen, berufsbegleitenden Fortbildung zur Weiterentwicklung der fachlichen Kompe-
tenz und Aktualisierung des Wissens, welche in den Berufsordnungen schon längst
festgeschrieben ist, in ihrer Bedeutung unterstrichen. Im Einvernehmen mit der
Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer (BÄK/BPTK) hat der
Vorstand der KBV die „Regelung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten“ beschlossen.
Seit 1. Juli 2004 müssen alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte,
unabhängig davon, ob sie niedergelassen, ermächtigt oder angestellt sind, jeweils
innerhalb eines Fünfjahreszeitraumes den Nachweis über 250 erworbene Fortbildungs-
punkte erbringen. Dies gilt auch für psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten sowie Fachwissenschaftler der Medizin.
Die Fortbildungsverpflichtung ist erfüllt, wenn innerhalb der letzten 5 Jahre mindestens
250 Fortbildungspunkte in anerkannten Fortbildungsveranstaltungen erworben
wurden. Diese Mindestanforderung gilt auch bei anteilig ärztlicher Tätigkeit.
Fortbildungspunkte können sowohl durch den Besuch von Fortbildungsveranstaltun-
gen im klassischen Sinne (zum Beispiel Vorträge, Seminare, Fachtagungen) als auch
durch die Teilnahme an moderierten Qualitätszirkeln, das Literaturstudium oder die
Nutzung von Online-Fortbildungsangeboten erworben werden. Voraussetzung dafür
ist, dass die Fortbildung durch eine Kammer oder auf der Grundlage einer Koopera-
tionsvereinbarung durch die Kassenärztliche Vereinigung als Fortbildungsmaßnahme
anerkannt ist.
Der Nachweis der 250 Fortbildungspunkte erfolgt in der Regel über ein Zertifikat der
Landesärztekammer beziehungsweise der Landespsychotherapeutenkammer oder ein
vergleichbares Zertifikat, das den Anforderungen der Musterregelungen der BÄK
beziehungsweise BPTK entspricht.
Für angestellte Ärzte ist der Fortbildungsnachweis ebenfalls zu erbringen. Bei Fachwis-
senschaftlern, welche keiner Kammer angehören, erfolgt die Nachweisführung durch
die KV.
Einen kontinuierlichen Überblick über ihren Punktestand erhalten Vertragsärzte und
-psychotherapeuten durch Punktekonten, die bei den Landeskammern geführt werden.
In einigen Kammerbereichen sind bereits Online-Abfragen zu den Punkteständen
möglich.
4.2 Fortbildungsverpflichtung
25
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Die Folgen einer unzureichenden Fortbildung hat der Gesetzgeber in § 95d Abs. 3 SGB V streng
definiert. Mit folgenden Konsequenzen muss gerechnet werden:
Honorarkürzungen über vier Quartale um zehn Prozent, ab dem fünften Quartal um 25
Prozent
Verpflichtung zum Nachholen der Fortbildungsversäumnisse innerhalb von zwei Jahren
Verfahren zum Zulassungsentzug, wenn der Fortbildungsnachweis auch nach Ablauf der
zweijährigen Nachfrist nicht erbracht wird.
War eine längere Erkrankung oder Unterbrechung der Tätigkeit, z. B. wegen Elternzeit,
ursächlich für das Nichterreichen der notwendigen Fortbildungspunkte ist eine Einzelfallprü-
fung notwendig. Auf Antrag kann eine Verlängerung des Fünfjahreszeitraumes um die Fehl-
zeiten erfolgen. Dieser Antrag muss vor Ablauf des Fünfjahreszeitraumes gestellt werden.
Im Jahr 2004 sind mit dem GKV-Modernisierungsgesetz alle Ärzte und Psychologischen
Psychotherapeuten verpflichtet worden, ein praxisinternes Qualitätsmanagement (QM) in
ihren Praxen einzuführen. Die Details wurden bundeseinheitlich in der „Qualitätsmanage-
ment-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“ zum 1. Januar 2006 festgelegt. Dieser Richtlinie
liegt ein Phasenmodell zugrunde, das folgende Zeiträume vorsieht:
Ein praxisinternes QM ist innerhalb von 4 Jahren nach der Aufnahme der Tätigkeit als Ver-
tragsarzt beziehungsweise als Vertragspsychologe vollständig einzuführen (Phase I und II)
und im Anschluss an die Selbstüberprüfung (Phase III) weiterzuentwickeln.
?
?
?
In der KV Brandenburg sind von dieser Regelung 3907 Ärzte und psychologische Psycho-
therapeuten betroffen, von denen insgesamt 3058 Mitglieder in 2009 diesen Nachweis
gegenüber der KV erbringen mussten, prozentual betrachtet waren dies ca. 78 % . Davon
sind 1,7 % den Nachweis schuldig geblieben und mussten einen entsprechenden Honorar-
abzug hinnehmen.
4.3 Praxisinternes Qualitätsmanagement
2006 2007 2008 2009 2010 Folgejahre
Phase I: Planung
Phase II: Umsetzung
Phase III:Überprüfung
(max. 2 Jahre, bis 31.12.2007)
(max. 1 Jahr, bis zum 31.12.2010)
(max. 2 Jahre bis zum 31.12.2009)
Ab 1. Januar 2011 fortlaufende
Weiterentwicklung.
Für Vertragsärzte und Vertragspsychologen, die bereits an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmen, begann diese Frist mit Inkrafttreten der Richtlinie. Welches QM-System sie wäh-
len, steht den Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten frei. Die QM-Richtlinie legt
jedoch die Grundelemente und Instrumente wie z. B. regelmäßige Teambesprechungen,
Checklisten, Fragebögen und mehr fest.
Neben der rechtlichen Verpflichtung, ein Qualitätsmanagement einzurichten und weiterzuent-
wickeln, gibt es für Arztpraxen auch vielversprechende praktische Vorteile, die für die Imple-
mentierung von QM sprechen. Ein Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Qualität der
medizinischen Versorgung. Des Weiteren wird durch QM eine verbesserte Arbeitszufrieden-
heit der Mitarbeiter und der Praxisleitung erreicht, indem Prozesse der Praxis transparent in
Verfahrensabläufen dargelegt und effizienter gestaltet werden. Das reicht von der Optimie-
rung der Terminvergabe bis hin zur Erstellung und Überprüfung des Notfallplans. Das Funktio-
nieren des Praxisalltags vermittelt Zufriedenheit und ermöglicht dem Arzt bzw. Psychothera-
peuten, seine volle Leistungsfähigkeit herauszustellen. Festgeschriebene Qualitätsziele und
-standards erleichtern das Handeln der Mitarbeiter. Eine systematische Analyse der Praxisab-
läufe ermöglicht eine erhöhte Transparenz für alle Praxismitarbeiter, legt Zuständigkeiten fest
und dient somit der Verringerung von Fehlern und deckt Verbesserungspotentiale auf. Weiter-
hin ist die Schnittstellenverbesserung und die bessere Verzahnung zwischen den ambulanten
und stationären Bereichen ein wichtiger Punkt beim Aufbau eines Qualitätsmanagement-
Systems.
Patienten sind an Transparenz und Qualität der ambulanten Versorgung sehr interessiert. Die
von einer Praxis nachgewiesene Qualität bei der ärztlichen oder psychotherapeutischen Be-
handlung bietet ihnen Orientierung bei der Wahl eines Arztes oder Psychotherapeuten.
Zudem hat ein gut organisierter Arzt mehr Zeit für seine Patienten. Optimierte Praxisabläufe
sorgen außerdem für kürzere Wartezeiten. Eine gute Praxisstruktur verbessert das Betriebs-
klima und lässt auch den Patienten noch zufriedener mit dem Arzt oder Psychotherapeuten
seines Vertrauens sein.
Mit Ablauf des Jahres 2009 wurde die zweite Phase der Einführung eines praxisinternen
Qualitätsmanagement-Systems abgeschlossen. Zur Darlegung des erreichten Einführungs-
und Entwicklungsstandes des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements fordern die KVen
jährlich mindestens 2,5 Prozent zufällig ausgewählte Vertragsärzte bzw. Vertragspsychothe-
rapeuten auf, schriftliche Angaben zum zeitlichen Ablauf und zu den von ihnen ergriffenen
Maßnahmen zur Einführung und Weiterentwicklung des praxisinternen Qualitätsmanage-
ments vorzulegen.
Die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg hat im Jahr 2009 Ärzte und Psychotherapeu-
ten zufällig ausgewählt und den Einführungs- und Entwicklungsstand des praxisinternen QMs
abgefragt. Alle angeschriebenen Ärzte und Psychotherapeuten sendeten den Fragebogen
auch ausgefüllt zurück!
Vorteile der Implementierung von QM
Auch Patienten haben Vorteile von der Einführung von QM
Zeitplan zur Einführung von QM
Ergebnisse in der KV Brandenburg
73
26
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
27
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Die KV unterstützt ihre Mitglieder bei der Einführung und Entwicklung von QM
Für Praxen gibt es eine Reihe von Qualitätsmanagement-Systemen. An den speziellen
Bedürfnissen und Belangen von niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten
ausgerichtet ist „QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen“, das gemeinsam von KBV und
Kassenärztlichen Vereinigungen entwickelte System.
Die KV Brandenburg unterstützte auch im Berichtsjahr 2009 ihre Mitglieder bei der Ein-
führung von QM durch das Angebot von QEP-Einführungsseminaren und telefonische
Beratung. In den QEP-Einführungsseminaren werden die Teilnehmer zu den Grundlagen
des Qualitätsmanagements sowie im Umgang mit den Umsetzungsmaterialien (Qualitäts-
ziel-Katalog, QEP-Manual und QEP-Praxishandbuch) geschult. Mit einem Aufbaukurs-
Angebot, der sogen. QEP-Werkstatt, können die Inhalte aus den Einführungsseminaren
vertieft und die Teilnehmer nachhaltig bei der Einführung von QM unterstützt werden.
Die Umsetzung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse ist in das dritte Jahr gegangen.
Die Datenübermittlungswege von der Dialyseeinrichtung über die Kassenärztliche
Vereinigung zum Zentralen Datenanalysten und wieder zurück sind mittlerweile zur
Routine geworden. In der KV Brandenburg waren dies im Berichtsjahr insgesamt 25
Einrichtungen und 2196 Dialysefälle.
Die Qualitätssicherungskommission Dialyse wurde bereits 2007 eingerichtet und konnte
2008 auf Grundlage der seit Ende 2007 quartalsweise erscheinenden Rückmeldeberichte
erste Erfahrungen hinsichtlich möglicher Kriterien zur Aufnahme von Stichprobenprüfun-
gen und gegebenenfalls zur Einleitung anschließender qualitätsfördernder Maßnahmen
machen. In zwei von der KBV veranstalteten Workshops hatte unsere Qualitätssiche-
rungskommission zudem Gelegenheit, sich über aktuelle Entwicklungen zu informieren
und sich mit den Kommissionen der anderen KVen auszutauschen, auch um sich auf eine
gemeinsame Vorgehensweise zu verständigen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss begleitet die Umsetzung der Qualitätssicherungs-
Richtlinie Dialyse in einer Arbeitsgruppe. Die dort gewonnenen Erkenntnisse sollen in eine
Ergebnisse der Befragung
22%
71%
7%
52 Ärzte/Psychotherapeuten haben die Einführung abgeschlossen und mit der fortlaufenden Weiterentwicklung begonnen
5 Ärzte/Psychotherapeuten haben die Überprüfungsphase begonnen, sind also phasenkonform
16 Ärzte/Psychotherapeuten sind nicht phasenkon-form, wobei sich 13 jedoch bereits in der Umsetzungs-phase befinden. In 3 Fällen wurde angegeben, auf Grund der anstehenden Praxisaufgabe auf eine Weiter-führung verzichtet zu haben.
4.4 Blutreinigungsverfahren/Dialyse
28
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
für 2010 geplante Überarbeitung einfließen. Darüber hinaus soll die Möglichkeit einer
Längsschnittdarstellung geschaffen werden. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen
wurden jetzt mit dem „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kran-
kenversicherung“ durch Einführung des § 299 SGB V gesetzt. Danach dürfen Sozialdaten
zum Zwecke der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung auch ohne Einwilligung
des Patienten erhoben und verarbeitet werden.
Im Frühjahr 2009 ist der erste Jahresbericht (zu 2007) des Zentralen Datenanalysten
MNC herausgekommen, der Bericht zu 2008 wurde im September 2009 vom Gemein-
samen Bundesausschuss veröffentlicht. Danach zeigt die Qualitätssicherungs-Richtlinie
Dialyse Wirkung: Verglichen mit den Ergebnissen von 2007 haben sich die Anteile der
auffälligen Dialyseeinrichtungen bundesweit in allen vier Kernparametern zur Hämodia-
lyse verringert. Eine Dialyseeinrichtung wird dann auffällig, wenn je Qualitätsparameter
bei mehr als 15 Prozent der behandelten Patienten die vorgegebenen Grenzwerte für
den jeweiligen Parameter nicht erreicht wurden. So konnte beispielsweise der Anteil der
Einrichtungen, die über 15 Prozent der Patienten mit einem Kt/V-Wert unter 1,2 haben,
bundesweit von 57 um fast ein Drittel auf etwa 40 Prozent gesenkt werden. Ein beson-
deres Qualitätskriterium für eine gute Dialysebehandlung ist eine Mindesthäufigkeit von
drei Dialysen pro Woche. Hier konnte der Anteil der Dialysepraxen, die nicht diese
Mindesthäufigkeit erfüllten, von 27 auf 15 Prozent beinahe halbiert werden.
Betrachtet man die bundesweiten Ergebnisse quartalsweise auf Patientenebene, so
zeigt sich seit Beginn der verpflichtenden Datenübermittlung im 3. Quartal 2007 bis
Ende 2008 ein kontinuierlicher Rückgang der Anteile von Dialysepatienten, die kürzer
als vier Stunden und seltener als dreimal pro Woche dialysiert wurden. Hierbei handelt
es sich um die Parameter, die eine besonders schonende Entgiftung und Entwässerung
der niereninsuffizienten Patienten darstellen und gleichzeitig direkte Auswirkungen auf
den Ressourceneinsatz der Dialysepraxis haben.
Die 24 Einrichtungen im Bereich der KV Brandenburg zählten hinsichtlich dieser vier
Kernparameter von Anfang an zu den „Guten“. Der Anteil der Patienten, bei denen
die vorgegebenen Grenzwerte für die Dialyseeffektivität, die Dialysefrequenz und
die Dialysedauer nicht erreicht wurden, lag deutlich unterhalb des Grenzwertes von
15 % und war im Vergleich zum Bundesdurchschnitt sogar besser.
ANTEIL AUFFÄLLIGER EINRICHTUNGENZUSAMMENFASSUNG QUALITÄTSINDIKATOREN ZUR HÄMODIALYSE
56,7%
39,9%
17,3%8,8%
25,5%15,6%
27,0%
15,0%
-29,7% -35,8% -38,7% -44,3%
KT/V< 1,2
Hämoglobin< 10 g/dl
Dialysedauer<4 Std.
Dialysefrequenz<3/Woche
Hier: Bundesdeutsche Gesamtauswertung
29
QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Die Ziele der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse beziehen sich allerdings ausnahms-
los auf die Prozessqualität. Darüber, ob die hier dargestellte verbesserte Prozessquali-
tät auch tatsächlich Auswirkungen auf die Ergebnisqualität, also auf die Lebensqualität
und Überlebensdauer der dialysepflichtigen Patienten hat, lässt sich derzeit nur speku-
lieren. Nach Aktualisierung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse (voraussichtlich
2010), unter Einbezug der Ermöglichung von Längsschnittuntersuchungen, lassen sich
künftig auch darüber Aussagen machen. Somit könnte eine Qualitätssicherungsmaß-
nahme auch einen Beitrag zur Versorgungsforschung leisten.
Die zweijährliche Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs können Dermatologen
und Hausärzte vornehmen. Wenn ein Verdacht auf Hautkrebs besteht, wird dieser
immer durch einen Dermatologen abgeklärt, zunächst durch die visuelle Untersuchung
und gegebenenfalls durch eine Gewebeentnahme. Die histopathologische Beurteilung
der Gewebeproben ist in der diagnostischen Kette von ausschlaggebender Bedeutung
für das weitere therapeutische Vorgehen. Aus diesem Grund haben sich die Partner der
Bundesmantelverträge, das heißt die KBV und der GKV-Spitzenverband, auf eine Quali-
tätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Histopathologie beim Haut-
krebs-Screening verständigt, die zum 1. Oktober 2009 in Kraft getreten ist. Wesentliche
Inhalte der Vereinbarung sind:
Festlegung der Eingangsqualifikation: Befundung von mindestens 15.000
histopathologischen oder 6.000 dermatohistologischen Präparaten
Frequenzregelung: Befundung von jährlich mindestens 1.000
dermatohistologischen Präparaten
Einholung einer Zweitmeinung bei unklaren Befunden
Standardisierung der ärztlichen Dokumentation nach festgelegten Vorgaben unter
anderem zu Angaben über den mikroskopischen Befund und die Diagnose
stichprobenartige Überprüfung der ärztlichen Dokumentation durch die KVen
Ob diese Ganzkörperuntersuchung der Haut tatsächlich zu einer Verminderung von
schwer verlaufenden Erkrankungen und Todesfällen führt, wird spätestens fünf Jahre
nach Einführung dieser Präventionsleistung überprüft.
Die Heilungschance einer Brustkrebserkrankung hängt entscheidend von ihrer Früher-
kennung ab. Deshalb kann die Entnahme einer Gewebeprobe bei einer unklaren oder
verdächtigen Veränderung der Brust notwendig sein. Insbesondere sind bei Mammo-
graphieaufnahmen häufig kleinste Verkalkungen (Mikrokalk) oder Veränderungen des
Brustgewebes erkennbar. Da Mikrokalk ausschließlich auf Röntgenaufnahmen zu
sehen ist, ist die eindeutige Bewertung von Mikrokalk eine der wesentlichen Aufgaben
eines mammographierenden Arztes. Mammographisch nicht eindeutig zu bewertender
Mikrokalk kann nur durch die Entnahme einer Gewebeprobe sicher beurteilt werden.
Hierzu stehen im Wesentlichen drei Verfahren zur Verfügung, die je nach individuellem
Befund angewandt werden:
?
?
?
?
?
4.5 Histopathologie Hautkrebs-Screening
4.6 Vakuumbiopsie der Brust
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QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Offene chirurgische Biopsie
Stanzbiopsie
Vakuumbiopsie
Fortbildungs-veranstaltungen
Eine Operation in Vollnarkose, bei der ein Gewebestück aus der Brust entnommen wird. Sie erfordert in der Regel einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt.
Bei der Stanzbiopsie mittels spezieller Nadeln werden unter örtlicher Betäubung Gewe-beproben aus der Brust entnommen. Die Stanzbiopsie eignet sich sowohl zur Abklär-ung von tastbaren Knoten als auch von nicht tastbaren verdächtigen Befunden. Zur Lokalisation der betroffenen Areale unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle können auch computergestützte Steuerungsverfahren eingesetzt werden.
Bei der Vakuumbiopsie wird eine Hohlnadel in die Brust eingeführt. Durch Unterdruck wird das verdächtige Gewebe durch eine seitliche Öffnung in die Nadel eingesaugt, abgetrennt und entnommen. Durch Drehen der Nadel können mehrere Gewebszylinder ohne neuen Einstich aus einem verdächtigen Bezirk gewonnen werden. Die Vakuumbi-opsie wird insbesondere zur präzisen Abklärung von Mikrokalkablagerungen eingesetzt.
Mit Wirkung zum 1. Juli 2007 wurde die Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkon-trolle sowohl für die kurative Versorgung als auch für die Anwendung im Rahmen des Mammographie-Screenings in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenom-men. Begleitend mit der Einführung in den EBM wurde auf Grundlage von § 135 Abs. 2 SGB V eine Vereinbarung zur Qualitätssicherung getroffen, in der unter anderem die 2008 aktualisierte Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland Berück-sichtigung fand. Eckpunkte der Vereinbarung sind Fallzahlanforderungen als Genehmi-gungsvoraussetzung, eine Mindestzahl jährlich durchzuführender Vakuumbiopsien, apparative Anforderungen (zum Beispiel automatische Nadelführung) sowie Vorgaben zur Durchführung und zur Dokumentation. Darüber hinaus ist der Arzt verpflichtet, jährlich eine Auflistung der durchgeführten Vakuumbiopsien mit Angaben zur Indika-tion und zum abschließenden histopathologischen Befund vorzulegen. Die Vereinba-rung ist zum 1. Oktober 2009 in Kraft getreten.
Zur Unterstützung der Sicherstellung einer hochwertigen vertragsärztlichen Versorgung…
…bietet die KV Brandenburg ihren ärztlichen und psychotherapeutisch tätigen Mitgliedern sowie deren Praxispersonal ein umfangreiches Portfolio von
an. Im Sachgebiet Fortbildung werden entsprechende Angebote konzipiert und organisiert. Neben den etablierten häufig nachgefragten Angeboten zum Thema Praxismanagement, Kommunikation, Abrechnung und Moderation, wer-den auch Seminare mit medizinisch fachlichem Inhalt durchgeführt, vor allem vor dem Hintergrund spezieller Qualitätsanforderungen durch leistungsbezogene Sonderverträ-ge (DMP, HZV) oder QS-Vereinbarungen (z. B. Hautkrebs-Screening). Im Geschäftsjahr 2009 wurde erstmals ein Refresherkurs zur Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte angeboten. Die positive Rückmeldung der Teilnehmer gibt Anlass, diese und ähnliche Thematiken als Fortbildungsangebot auszubauen.
4.7 Servicebereiche und Projekte der KV Brandenburg
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QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
Um auch den Bedürfnissen der neu hinzukommenden und der „aussteigenden“ Vertragsärzte und Psychotherapeuten zu entsprechen, stehen Orientierungsseminare für Existenzgründer und Kurse zur Praxisveräußerung mit auf dem Programm.
…ist die KV auch verantwortlich für die zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Die Umsetzung
dieser Verpflichtung wird durch die gemeinsame Bereitschaftsdienstordnung der KVBB mit der Landesärztekammer Brandenburg geregelt. Durch die Installation einer landes-weit einheitlichen Rufnummer für den ärztlichen Bereitschaftsdienst ist es gelungen, eine effiziente und patientenfreundliche Dienstorganisation zu gewährleisten. Durch das Bereitschaftsdienstmanagement der KVBB wird die Erreichbarkeit der jeweils diensthabenden Ärzte koordiniert und sichergestellt. Die Erfolgsquote bei der Erreich-barkeit der diensthabenden Ärzte über dieses System lag im Jahr 2009 bei 98,6 %. Für den allgemeinmedizinischen Bereitschaftsdienst gingen 209.590 Anrufe (+ 3% gegen-über 2007) ein und für die fachspezifischen Dienste (Kinderheilkunde, HNO, Augenheil-kunde, Chirurgie) 36.708 (+ 11% gegenüber dem Vorjahr).
Ende 2007 reichte die KVBB das Projekt bei der EU-Kommission ein. Hintergrund ist die Vielzahl unterschied-
lichster Bereitschaftsdienst-Nummern für ärztliche Hilfe bei nicht lebensbedrohlichen Erkrankungen außerhalb der normalen Sprechstunden, am Wochenende und an Feier-tagen. Eine europaweit einheitliche Bereitschaftsdienst-Nummer soll den Zugang zu den verschiedenen Services und Systemen für die Bürgerinnen und Bürger einfacher machen. Die EU-Kommission hat positiv darüber befunden, sodass die Bundesnetz-agentur im April 2010 den Betrieb der einheitlichen europäischen Bereitschaftsdienst-nummer ausgeschrieben hat. Mit der Inbetriebnahme wird in 2011 gerechnet.
…sorgt sich die KVBB auch um den Nachwuchs. Seit etwa 3 Jahren betreibt die KVBB erfolgreich eine . Diese Plattform ermöglicht das schnelle Auffinden von freien Weiterbildungsstellen in allen Fachgebieten und berück-sichtigt auch regionale Wünsche. Außerdem ist eine direkte Kontaktaufnahme zum anbietenden Vertragsarzt möglich. Derzeit umfasst die WB-Börse einen Datenbestand von 177 Ärzten, die im ambulanten Bereich WB-Stellen anbieten, zu jeweils gleichen Teilen aus dem hausärztlichen und gebietsärztlichen Bereich.Darüber hinaus wurde gemeinsam mit der Landesärztekammer Brandenburg und der Landeskrankenhausgesellschaft das Projekt zur Bildung von sechs
auf den Weg gebracht. Sie sollen angehende Hausärzte bei der Weiterbildung unterstützen und begleiten. Das Ziel ist, die in der Weiterbildungsordnung vorgeschriebenen Weiterbildungsabschnitte in zeitlicher Konti-nuität abzusichern und sowohl die ambulanten als auch die stationären Abschnitte im Komplex in einer umschriebenen Region zu ermöglichen. Zum Jahresende 2009 befan-den sich 75 Assistenten in der hausärztlichen Weiterbildung.
... bietet die KV einen telefonischen Beratungs- und Informationsdienst der KV Brandenburg für Vertragsärzte und Psychotherapeuten, Patienten sowie Partner und Unternehmen im Gesundheitswesen an. Ein Serviceangebot, dass in zunehmendem Maße genutzt wird.
Während des Jahres 2009 sind insgesamt eingegangen.Wo finde ich einen Arzt für spezielle Leistungen? Welche Praxis ist rollstuhlgerecht?
Organisation des ambulanten ärztlichen Be-reitschaftsdienstes
„Einheitliche Europäische Bereitschaftsdienst-nummer 116 117“
Weiterbildungsbörse im Internet
„Weiterbildungs-netzwerken hausärztliche Versorgung“
10.692 Anrufe?
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QUALITÄTSFÖRDERUNG - AKTUELL
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Welcher Arzt hat Fremdsprachenkenntnisse? Welche Einrichtung bietet was an?Wo finde ich welche Fortbildungen? Wie gehe ich mit Patientenunterlagen um?
Viele Fragen können über unseren Infodienst schnell beantwortet werden. Eine beson-dere Hilfestellung bietet zudem die Kooperationsberatungsstelle für Selbsthilfegrup-pen, Ärzte und Psychotherapeuten . Hier wird nicht nur informiert, sondern es werden auch Kontakte und Kooperationen vermittelt, Veranstaltungen begleitet und die Öffentlichkeitsarbeit der Selbsthilfegruppen unterstützt. Ergänzend zum telefoni-schen Service ist das Verzeichnis der Vertragsärzte und Psychotherapeuten im Land Brandenburg im Internet unter der Adresse eingestellt.
Über das Infotelefon werden aber auch Beschwerden entgegen genommen, die dann in den überwiegenden Fällen in einem verantwortungsbewussten Miteinander sachlich geklärt werden können. Gelingt das nicht, werden nachfolgend auf schriftlichem Weg die Mitarbeiter des Beschwerdemanagements eingeschaltet.
Die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener Zuständigkeiten und Akteure. Bei den Akteuren ist zu unterscheiden zwischen
dem Gesetzgeber und anderen staatlichen Normgebern (zum Beispiel bei der Eichordnung und Röntgenverordnung)der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen und dem Gemeinsamen Bundesausschuss und der ärztlichen Selbstverwaltung (Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen).
Der Vertragsarzt muss in seiner Tätigkeit die Richtlinien und Vorgaben aller drei Akteure beachten. Dies bedeutet umgekehrt, dass die KVen nicht sämtliche den Vertragsarzt betreffende Qualitätsnormen vorgeben beziehungsweise deren Einhaltung überwa-chen, sondern nur die spezifisch vertraglichen Normen, die die gemeinsame Selbstver-waltung oder die ärztliche Selbstverwaltung vorgeben.
KOSA
(Arztsuche) www.kvbb.de
5. Allgemeines
5.1 Gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung
Berufsrecht
Weiterbildungsordnung Leitlinien der BÄK u. a.
Staatliche Normen KV-Normen
Röntgenverordnung Infektionsschutz-GesetzMedizinprodukte-GesetzMedizinprodukte-Betriebs-verordnung u. a.
Richtlinien des Gemein-samen Bundesausschussesvertragliche Normen Richtlinien der KBV Richtlinien der KVen u. a.
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Hierfür sind drei Rechtsquellen maßgebend:
das Vertragsarztrecht (SGB V sowie abgeleitete Normen, zum Beispiel Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) staatliche Normen (zum Beispiel Röntgenverordnung, Gerätesicherheitsverordnung, Infektionsschutzgesetz) das Berufsrecht (zum Beispiel Berufsordnung, Weiterbildungsordnung)
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Die wichtigsten Paragraphen des SGB V in diesem Kontext sind:
§ 25 Gesundheitsuntersuchungen
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
§ 73a Strukturverträge
§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung
§ 73c Besondere ambulante ärztliche Versorgung
§ 75 Abs. 7 Inhalt und Umfang der Sicherstellung
§ 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung
§ 115b Ambulantes Operieren
§ 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung
Früherkennungsleistungen, Festlegung unter Qualitätsgesichtspunkten von Mindestfre-quenzen, bedarfsgerechte Festlegung von Planungsräumen (Qualifikation und räumliche Zuordnung)
Generalklausel für die vertragsärztliche Versorgung, Verpflichtung zur Qualitätssicherung
Vereinbarung von besonderen Vergütungs- und Versorgungsstrukturen
Vereinbarungen über eine besondere hausärztliche Versorgung
Selektivverträge
Verpflichtung der Ärzte und Psychotherapeuten zur regelmäßigen Fortbildung
Definition von Qualitätsanforderungen, Vereinbarung von Abschlägen bei mangelnder Qualität
Definition von Strukturanforderungen (Abs. 2);Definition von sogenannten Kernleistungen (Abs. 1)
Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung;Beteiligung an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung
ALLGEMEINES
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ALLGEMEINES
Zur Erfüllung des gesetzlichen Auftrags in der Qualitätssicherung der vertragsärztlichen Versorgung haben die KVen Geschäftsstellen bzw. Fachbereiche zur Qualitätssicherung eingerichtet.
Information und Beratung der Mitglieder in Fragen der QualitätssicherungPrüfung der Einhaltung gesetzlicher und vertraglicher Regelungen, hierzu gehören u.a.:
Genehmigung erteilen, neue Richtlinien und Vereinbarungen umsetzen, Überprüfung der Qualität der erbrachten Leistungen durch Stichproben und Überprüfung von FortbildungsnachweisenUnterstützung bei der Einführung eines praxisinternen Qualitätsmanagements
Geschäftsführung der QualitätssicherungskommissionBetreuung von Qualitätszirkeln (inklusive Fortbildung der Tutoren und Moderatoren)Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Qualitätssicherung mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens (z. B. KVen, KBV, Ärztekammer, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin der KBV und BÄK)
Die Aufgaben des Fachbereiches Qualitätssicherung sind:
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In der KV Brandenburg sind sämtliche Aufgaben rund um die Qualität dem Unternehmensbereich 4 Qualitätssicherung/Sicherstellung zugeordnet.
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§ 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztliche Vereinigung
§ 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung
§ 137a Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität
§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten
§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Abs. 1 - Qualitätsberichte der KVenAbs. 2 – Qualitätsprüfungsrichtlinien, Stichprobenprüfungen im EinzelfallAbs. 4 – Richtlinien der KVen zu Qualitätssicherungs-Programmen etc.
Anforderungen an einrichtungsinterne QualitätsmanagementsystemeSektorenübergreifende Kriterien für diagnostische und therapeutische Leistungen
Institutsbildung zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung
DMP; Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP, einschließlich Qualitätssicherung
HTA (Health Technology Assessment);Bewertung evidenzbasierter Leitlinien;Empfehlung zu DMP;Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln;Bürgerinformationen
5.2 Fachbereich Qualitätssicherung der KV Brandenburg
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Leistungsbereich Ansprechpartnerin Telefon
AkupunkturDialyse / AphereseSchmerztherapieOnkologieSozialpsychiatrie
Ambulantes OperierenArthroskopieHistologie / ZytologieHistopathologie-Hautkrebsscreening
MammographieRadiologie / CT / MRTStrahlentherapieKonstanzprüfung- UltraschallStoßwellenlithotripsieOtoakustische Emissionen
KoloskopieLaborleistungenHandchirurgieHumangenetikSubstitutionGenehmigungspflicht – nach EBMInvasive Kardiologie KeratotomiePhotodynamische Therapie
Fortbildungspflicht HerzschrittmacherLangzeit EKGPsychotherapieSchlafapnoeHautkrebsscreening
UltraschallMed. RehaChirotherapie
Alle DMP, HZV und Sonderverträge
Arztunterstützende PraxisassistentinQualitätszirkelGestationsdiabetesSoziotherapie
Mammographie-ScreeningQualitätsmanagement
Frau Thoms
Frau Bernhardt
Frau Schultze
Frau Hölzel
Frau Schmidt
Frau Hinze
Frau SchumacherFrau VerseckFrau Meyer
Frau Boss
Frau Kintscher
0331 2309 370
0331 2309 375
0331 2309 217
0331 2309 317
0331 2309 318
0331 2309 319
0331 2309 4580331 2309 4210331 2309 441
0331 2309 316
0331 2309 377
ANSPRECHPARTNER FB QUALITÄTSSICHERUNG DER KVBB /
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Zentrale Service-Einwahl
Informationsdienst
Fortbildung
Abrechnungsberatung
Formularbestellung
Formularbestellung Fax
Benutzerservice DatenNerv/KV SafeNet
Betreuung Beiräte und neue Mitglieder
Bereitschaftsdienst–Management
Bereitschaftsdienst–Management Fax
Beratung zu Verordnungen u. Wirtschaftlichkeitsprüfung
Betriebswirtschaftliche Beratung
Niederlassungsberatung
5.3 Servicenummern der KV Brandenburg
ALLGEMEINES
018 01 /58 22 43 – 0*
018 01 /58 22 43 – 1*
018 01 /58 22 43 – 2*
018 01 /58 22 43 – 3*
018 01 /58 22 43 – 5*
018 01 /58 22 43 – 4*
018 01 /58 22 43 – 6*
018 01 /58 22 43 – 7*
018 01 /58 22 43 – 9*
018 01 /58 22 43 – 8*
0331 / 23 09 – 602
0331 / 23 09 – 280
0331 / 23 09 – 320
* 0,039 Euro pro Minute aus dem Festnetz, maximal 0,42 Euro pro Minute aus den Mobilfunknetzen.
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Herausgeber
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg
Gregor-Mendel-Straße 10/11
14469 Potsdam
Internet
www.kvbb.de
info@kvbb.de
Vorstand
Dr. med. Hans-Joachim Helming (ViSP)
MUDr./CS Peter Noack
Dipl.-Med. Andreas Schwark
Autorin
Claudia Kintscher
UB 4 Qualitätssicherung/Sicherstellung
Auszüge aus dem Muster-Qualitätsbericht 2009
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
Redaktion
Anke Lucko
UB 5/Fachbereich Marketing/Service
Gestaltung
Christine Krasel
UB 5/Fachbereich Marketing/Service
Redaktionsschluss
November 2010
Impressum
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg
LandesgeschäftsstelleGregor-Mendel-Straße 10-1114469 Potsdamwww.kvbb.de