Post on 18-Oct-2020
Rationale antimikrobielle Therapie in der Hausarztpraxis
27.9.18
Infektiologie in der
Hausarztpraxis
Dr. med. dipl. chem. ETH Gerhard Eich
Leiter Infektiologie, Spitalhygiene, Mikrobiologie
Stadtspitäler Triemli & Waid
Keimtheorie
Louis Pasteur 1822-1895
Robert Koch 1843-1910
Alexander Fleming: Entdeckung des Penizillin 1928
Siegeszug des Penizillins ab 1944 Pneumonie
Endokarditis
Meningitis
Wundinfektionen
Lues
Gonorrhoe
…..
Nobelpreis 1945
British Medical Journal, 7., 14. und 21. März 1885.
…
…
Goldenes Zeitalter der Antibiotika
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
US Surgeon General William H. Stewart
It is time to close the book on infectious
diseases and declare the war against
pestilence won. 1969
Bakterien vs. Mensch
Bakterien Menschen Faktor
Anzahl Zellen in 1 Menschen 1014 1013 10
Anzahl «Individuen» auf der Welt 1031 6x109 1022
Biomasse (Tonnen) 5x1016 3x108 108
Generationszeit 30 Minuten 30 Jahre 5x105
Existenz auf der Erde (Jahre) 3.5x109 4x106 103
Woher kommen Resistenzen?
de novo Mutationen
Staphylokokken: • R gegen Chinolone
• R gegen Rifampicin
M. tuberculosis • R gegen RIF, INH
Natürliche Resistenzen
b-Laktamasen
Efflux-Pumpen
Vancomycin-Resistenz van A
Resistenzmechanismen sind alt
Resistenzen gegen b-Laktame, Tetracycline, Glycopeptide im Permafrost D’Costa VM, et al. Nature. 2011;477(7365):457- 461.
Resistenzen in Microbiom des Lechuguilla Cave (New Mexico), isoliert während 4 Mio Jahren Bhullar K, et al. PLoS One. 2012;7(4):e34953; 477(7365):457- 461.
Phylogenetische Analysen: b-Laktamasen sind >2 Milliarden Jahre alt
Hall et al. J Mol Evol 2004; 59: 133–41. Hall et al. Drug Resist Updat 2004; 7:111–23.
Bakterien entstanden vor 3.4 Mia Jahren
3 Milliarden Jahre
2 Milliarden Jahre
1 Milliarden Jahre heute
Antibiotika-Verbrauch in den USA 2012
80% der Antibiotika in Tierzucht eingesetzt.
74% der Antibiotika in Tierzucht als Nahrungszusatz.
Antibiotika-Konsum bei Tieren wird bis 2030 um 67% ansteigen.
62% der eingesetzten Antibiotica als «medicaly important» eingestuft.
Global trends in antimicrobial use in food animals
Van Boeckel TP, et al. PNAS 2015;112(18):5649-5654
NEJM 2013; 369:2474-2476
Antibiotikaverbrauch Antibiotikaresistenz
Albrich et al.
Emerg Infect Dis 2004; 10.514-17.
CDC. Antibiotic resistance threats in the USA.2013.
Übertragung von Resistenzen zwischen Bakterien
Antibiotika - Verbrauch
In der Humanmedizin werden mehr Antibiotika bei
A Ambulanten Patienten
B stationären Patienten
verschrieben ?
Antibiotika-Verbrauch
Wise et al. BMJ 1998; 317: 609-10.
Vorwiegend für Infektionen
der Atemwege:
• «Common cold»
• Otitis
• Sinusitis
• Pharyngitis
• Akute Bronchitis
Common cold
Kenealy, Arroll. Cochran Database of Systemic Reviews. 2013
Persistierende Symptome nach 7 Tagen: Kein Unterschied AB Placebo
Vorteil AB Vorteil Placebo
Nebenwirkungen: Vermehrte NW (RR 1.80)
Akute Bronchitis
Tage bis beschwerdefrei: mit Antibiotikum 0.6 Tage früher
Nebenwirkungen: Vermehrte NW (RR 1.22)
Smith, Fahey, Smucny, Becker. Cochran Database of Systemic Reviews. 2017
Outpatient antibiotic use per country (2002)
Filippini et al. Health Policy 2006; 78: 77-92.
Gründe für das Verschreiben von unnötigen AB
Falsche Vorstellungen zur Wirksamkeit von Antibiotika
Bevölkerungsumfrage für das STAR-Projekt des BAG (2017)
Erwartungen des Patienten
Patienten suchen Informationen und Beruhigung • van Driel et al. Ann Fam Med (2006) 4:494–9
Patienten überschätzen oft die Wirkung von Antibiotika: • 1/3 glaubt, AB sein wirksam gegen «common cold» und Grippe
Hofmann et al. Eur J Public Health (2014) 24:502–7.
• 2/3 glaube, dass bei akuter Bronchitis ein AB erforderlich sei
Cals et. al. Br J GenPract (2007) 57:942–7.
Informations-Kampagnien können zu Senkung des AB-Verbrauchs beitragen • Huttner et al. Lancet Infect Dis (2010) 10:17–31.
Effektive symptomatische Behandlung reduziert Druck ein AB zu verschreiben • Le Courvoisier et al. Br J Gen Pract (2013) 63:e455–64.
Rolle des Arztes
Ärzte fühlen die Erwartungen der Patienten • Britten et al. BMJ (1997) 315:1506–10.
• Coenen et al. Br JGenPract (2006) 56:183–90.
AB verschrieben um Beziehung zum Patienten nicht zu stören • Butler et al. BMJ (1998) 317:637–42.
Hausärzte mit Kommunikationstraining verschreiben weniger Antibiotika (27% vs. 54% • Cals et. Al. BMJ (2009) 338:b1374.; Cals et al. Ann Fam Med (2013) 11:157–64.
Öffentliches Commitment: Poster im Wartzimmer • Meeker et al. JAMA Intern Med (2014) 174:425–31.
Shared Decision Making reduziert AB-Verschreibungen • Legare et al. CMAJ (2012) 184:E726–34.
• Butler et al. BMJ (2012) 344:d8173.
• Coxeter P et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD010907.pmid:26560888
Diagnostische Unsicherheit
Diagn. Unsicherheit fördert AB-Verbrauch • Teixeira et al Int J Antimicrob Agents (2013) 41:203–12.
Viel beanspruchte HA neigen zu vermehrter AB-Verschreibung • Gjelstad et al. J Antimicrob Chemother (2011) 66:2425–33.
Zeitdruck, eine schwere Infektion auszuschliessen • Bio-Marker: CRP, Procalcitonin Wacker et al. Lancet Infect Dis (2013) 13:426–35.
Schütz et al. Cochrane Database Syst Rev (2012) 9:CD007498.
Safety-Netting = Strategie im Umgang mit Diagn. Unsicherheit • z.B. Verzögerte AB-Einahme: Metaanalyse: AB-Verbrauch 32% vs. 93% Spurling et al. Cochrane DatabaseSystRev (2013) 4:CD004417.
AB-Therapie bei akuter Otitis Media (Kinder)
Antibiotika-Reduktion: ist das sicher ?
Kohorten Studie
610 General Practitioners UK
Eingeschlossene Patienten:
45.5. Mio Personenjahre
Follow-up 2005 – 2014
Führt zurückhaltender Einsatz von Antibiotika zum einem Anstieg von Komplikationen ?
Pneumonie
Peritonillarabszess
Mastoiditis
Empyem
Meningitis
Intrakranialer Abszess
Gulliford et al. BMJ 2016;254:i3410.
Antibiotika-Reduktion: ist das sicher ?
Gulliford et al. BMJ 2016;254:i3410.
Antibiotika-Reduktion: ist das sicher ?
Gulliford et al. BMJ 2016;254:i3410.
Bronchitis
Grünes Sputum ist ein Beweis für
eine bakterielle Infektion ?
Grünes Sputum
Lancet 1952;259:12-15
Grüner Farbestoff = Myeloperoxidase
(Bestandteil neutrophiler Granulozyten) Erstbeschreibung:
Agner, Acta Physiol. Scand 1941; 2: 1-62
Akute Bronchitis
1. «Erkältung»:
• Rhinitis
• Halsweh
• Abgeschlagenheit
• Subfebrile Temp (i.A. kein Fieber)
2. Husten +/– Auswurf 1 Woche ↔ 3 Wochen ↔ 6 Wochen
Normale Bronchien Bronchitis
virale Erreger
Rhinoviren
Coronaviren
Adenoviren
Metapneumoviren
RSV
Parainfluenzaviren
Influenza
bakterielle Erreger
Chlamydien
Mykoplasmen
Bordetella pertussis
(Keuchhusten)
Amoxizillin vs. Placebo
2000 Patient > 18 Jahre
NN to treat: 30
NN to harm: 21
Little et. al.
Lancet Infect Dis 2013: 13: 123-29
Bronchitis: anti-inflammatorische Therapie
Spanien, 416 Patienten, > 18 Jahre
Drei Gruppen, single blinded, randomisiert: • Co-Amoxy 3x625 mg x 10 d
• Ibuprofen 3x600 mg x 10 d
• Placebo x 10 d
Llor et al. BMJ 2013;347:f5762
Ausschluss einer Pneumonie ?
Die Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie beträgt
<1% wenn keines der folgenden Vitalzeichen
vorliegt:
• AF > 20/Min
• HF > 100/Min
• T > 37.8°C
Gilt für jüngere Patienten ohne relevante Comorbidität !
Metlay. JAMA 1997; 278: 1440
Fall: 28-jähriger Mann, bis anhin immer gesund
Aktuell: • Fieber 39°
• Schluckschmerzen
• Kein Husten
Status • Tonsille mit Stippchen
• Geschwollene cervikale
LK
Procedere ?
JA NEIN
JA NEIN
Diagnostik:
- Schnelltest
- Kultur
Antibiotische Therapie ?
Modifizierte Centor-Kriterien
McIsaac, Can Med Assoc J
1998; 158: 75-83
Therapieziel
a) Prävention des Peritonsillarabszesses
b) Prävention des rheumatischen Fiebers
c) Prävention der post-Streptokokken-Glomerulonephritis
d) Klin. Besserung/Verkürzung der Erkrankung
e) Verminderung der Infektiosität
RF veränderte Epidemiologie
Shulman. CID 2006; 42: 441-7.
Swiss Pediadric Surveillance Unit
SPSU
Jahresbericht 2016 (BAG-Bulletin 50/2017)
Juni 2000 – Mai 2010:
24 gesicherte Fälle
ca. 1950 USA: NNTB : 63
USA 2001:
NNTB 4000
Cooper et al.
Ann Intern Med 2001; 134: 509
Antibiotische Behandlung der Pharyngitis nicht mehr empfohlen
Centor-Kriterien
Wahrscheinlichkeit positive Rachenkultur
4 Kriterien 56%
3 Kriterien 32%
2 Kriterien 15%
1 Kriterien 6%
0 Kriterien 2%
Centor et al.
Med Decis Making 1981; 1: 239-46
Auch hier keine Antibiotika : Akute Diarrhöe
Meist selbstlimitiert
Symptomreduktion wenige Tage
Ausnahmen: • Schwere Erkrankung
Fieber;
>6x Stuhl
• Blutiger Stuhl
• Komorbiditäten; >70 Jahre
• Dauer >7 Tage
• Reisediarrhöe ?
Dryden et al. CID 1992; 22: 1019-25.
Auch hier keine Antibiotika ? Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie
? Symptomatische, unkomplizierte Zystitis ??? • Randomisiert, doppelblind, non-inferiority. 17 Allgemein-Praktiker in der CH.
• 253 Frauen mit unkomplizierter Zystitis
Diclofenac (n=133) oder Norfloxacin (n=120).
• Pyelonephritis: Diclofenac 6 Patienten (5%) vs Norfloxacin kein Patient (0%).
A. Kronenberg et al. BMJ 2017;359:j4784.
Auch hier keine (routinemässige) Antibiotika : Divertikulitis
American Gastroenterological Association Institute Guideline
on the Management of Acute Diverticulitis
Gastroenterology 2015;149:1944–1949.
Indikationen für Antibiotikatherapie
Rasche Therapie wichtig: • Meningitis
• Schwere Pneumonie
• Urosepsis
• Nekrot. Fasziitis
• Immunsupression
• Fieber in Aplasie
• St. n. Splenektomie
• Arthitis
Nur gezielte Antibiotika • Endokarditis (?)
• Fremdkörperinfektion
• Osteomyelitis
• Spondylodiszitis
• Unklares Fieber ohne schwere Sepsis
(Primär) keine Antibiotika • virale Infektion
• Kolonisation
• Asympt. Bakteriurie
• Sinusitis, Otitis, Bronchitis
• Tonsillitis/Pharyngitis
• Unkompl. Divertikulitis
Die Therapien werden kürzer …
Llewelyn. BMJ 2017; 358:j3418. Moussaoui, BMJ 2006; 332: 1355
Abbruch der Therapie möglich ?
Infektionen, mit denen der Mensch immer gelebt hat
Das Immunsystem ist in der Regel in der Lage, die Infektion zu kontrollieren • Atemwegsinfektionen, inkl.
Pneumonie
• Urosepsis
• Gastrointestinale Infektionen
Das Immunsystem braucht die vorübergehende Hilfe durch ein Antibiotikum
Infektionen, die einen lokalen oder systemischen Immundefekt ausnützen • Fieber in Aplasie
• Osteomyelitis
• Fremdkörperinfektion
• Endokarditis
• Meningitis
Das Immunsystem ist nicht in der Lage, die Infektion zu kontrollieren Infektion bis alle Erreger abgetöte
Patienten wollen den Behandlungsplan verstehen
Sie brauchen eine realistische Erklärung des Krankheitsverlaufes.
Krankheiten dauern länger als die meisten Patienten vermuten:
«common cold» 10 Tage
Tonsillitis/Pharyngitis 4-7 Tage
Akute Otitis media 4 Tage
Akute Sinusitis 2 Wochen
Akute Bronchitis 3 Wochen
Risiken der Antibiotika-Therapie
Allergie
Clostridium difficile Colitis
ZNS-Nebenwirkungen
Veränderung des Microbioms
AB-induzierte ZNS-Nebenwirkungen
Bhattacharyya. Neurology 2016; 86:963–971.
Auswirkungen auf das Microbiom
Auswirkungen auf das Microbiom bis über 4 Jahre nachweisbar
Jernberg et al. Microbiologe; 2010: 156, 3216–3223.
Jakobsson et al. Plos One; 5: e9836
The Mucosal Firewall
Belkaid & Hand.
Cell 2014; 157: 121-141
The Mucosal Firewall
Belkaid & Hand. Cell 2014; 157: 121-141
Microbiom und Gesundheit
Autoimmunerkrankungen
Stoffwechselstörungen (Diabetes, Adipositas)
Chronisch entzündl. Darmerkrankungen
Darm-Hirn-Achse: MS, Demenz, Depression
Frau F, 65 J
PA: av-Block I°, aktenanamnestisch Dyslipidämie, Hysterektomie
JL: 12. bis 26.5.18 Israel. Halsschmerzen ab dem 3.6.18 von Schmerzen im Schulter- / Nackenbereich 7.6.18 Fieber bis 39°C Zuweisung ins Triemli
Eintritt: Fieber 39°C, kreislaufinstabil Intensivstation; Intubation
Labor: CRP 200
intermittierender kompletter Linksschenkelblock
Co-Amoxizillin
Fokussuche:
Thorax-Röntgen: kein Infiltrat
Urinstatus: unauffällig
Blutkulturen: kein Wachstum
CT-Thorax: Lungenödems (atyp. für Infiltrat)
Mm
Frau F, 65 J
Erweiterte Anamnese:
Stammt aus Indonesien, seit Jahrzehnten in der CH, Pflegeberuf
Israel-Reise Mai 2018; keine anderen Auslandreisen
Keine Tierkontakte
Urin: Serologien
Lg-/Pneu-Ag HIV Borrelien
Hepatitis A, B, C, E Bartonellen
Bronchoskopie CMV, EBV Toxoplamose
- Bakteriologie Tularämie (F. tularensis) TPPA
- Mykobakterien Leptospiren Malaria
- Multiplex-PCR resp. Viren Coxiella burnetti Leishmaniose
- Pneumocystis jirovecii Brucellen
Rickettsien
Frau F, 65 J
Erweiterte Anamnese:
Stammt aus Indonesien, seit Jahrzehnten in der CH, Pflegeberuf
Israel-Reise Mai 2018; keine anderen Auslandreisen
Keine Tierkontakte
Urin: Serologien
Lg-/Pneu-Ag HIV Borrelien
Hepatitis A, B, C, E Bartonellen
Bronchoskopie CMV, EBV Toxoplamose
- Bakteriologie Tularämie (F. tularensis) TPPA
- Mykobakterien Leptospiren Malaria
- Multiplex-PCR resp. Viren Coxiella burnetti Leishmaniose
- Pneumocystis jirovecii Brucellen
Rickettsien
Rheumatisches Fieber
Major Kriterien:
Karditis: Echokardiographie-Befund wird als nicht typisch für ein rheumatisches Fieber gewertet.
Polyarthitis
Minor:
ASL-O-Titer massiv erhöht
BSR >140 mm/h
Fieber
Kriterien erfüllt mit:
2 Major Kriterien
1 Major und 2 Minor Kriterien
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit