Sonographie  der  Gallenblase  und  Gallenwege,  Gallensteine  

Ultraschallgrundkurs  2014  Klinikum  Traunstein  

Indika7on  zur  Untersuchung  der  Gallenblase    und  der  Gallenwege  

•  Im  Rahmen  der  Statuserhebung  •  Schmerzen  rechter  Oberbauch  •  Verdacht  auf  Steine,  Entzündung,  Tumor  •  Ikterus  •  LeberdiagnosEk  •  Verdacht  auf  Pankreaserkrankungen  

Gallenblase  

Gallenblase  

•  Sonografie  =  unentbehrliche  DiagnosEk  •  alle  Gallenblasenerkrankungen  mit  US  erkennbar  •  Validität  von  99%,  SensiEvität  von  95%  •  CT  bei  sonografisch  unklaren  Verhältnissen,  

ansonsten  keine  nennenswerten  Vorteile  •  RöntgendiagnosEk  spielt  nur  noch  

untergeordnete  Rolle  bzw.  keine  Rolle  mehr    

Gallenblase  -­‐  Charakteris7ka  

•  Flüssigkeitsgefülltes,  cysEsches  Hohlorgan  

•  Am  Unterrand  des  rechten  Leberlappens  

•  Darf  den  caudalen  Leberrand  2  cm  unterragen  

•  Je  nach  SchniZührung  rundes  oder  ovales,  echofreies  Gebilde  

•  Typische  Zystenkriterien  mit  dorsaler  Schallverstärkung,  lateral  shadowing  

Regionen  der  Gallenblase  

•  Infundibulum •  Corpus •  Fundus

Zuordnung  von  pathologischen  Befunden  

Regionen  der  Gallenblase  

I  

Co  

F  

Normwerte  

•  Längsdurchmesser:  6-­‐10  cm  •  Breite  2-­‐4  cm  •  Volumen  25  +-­‐  10  ml          (Berechnung  des  Volumens  nach  der            RotaEonsellipsenformel:            V  =  0,5  x  (Länge  x  Breite  x  Tiefe)  

Normwerte  -­‐  Volumenberechnung  

L  T  

T  

B  

Längsschnid  

Querschnid  

V  =  0,5  x  L  x  T  x  B  

Normwerte  -­‐  Wanddicke  

•  nüchtern  2-­‐4  mm  

•  postprandial    4-­‐8  mm  

•  Wand  nüchtern  einschichEg,  postprandial  dreischichEg  

Gallenblase  -­‐  Form  

•  Sehr  Variabel  (konsEtuEonsabhängig  und  viele  

         Formvarianten)  

•  Nüchtern  oval,  birnenförmig  

 

•  Fundus,  Korpus  und  Infundibulum  differenzierbar  

Normvarianten  

•  Birnenform  -­‐  klassische  Form:  verjüngt  sich  zum  

trichterförmig  geknicktem  Infundibulum  

•  Kugelig  

•  Langgestreckt  

•  Gewinkelt    

Normvarianten  

„phrygische  Mütze“=  im  Fundus  abgewinkelte  Gallenblase  

Normvarianten  

Mehrfach  abgewinkelte  Gallenblase  

Normvarianten  Knickbildung(Pseudosep7erung)  

SepEerung  entpuppt  sich  als...  

...Knickbildung  nach  Umlagerung  

Normvarianten  Heistersche  Klappen  

=zipfelförmige  Falten  im  Übergangsbereich  zum  D.  cysEcus  

Untersuchung  der  Gallenblase  

•  Untersuchung  in  B-­‐Bild-­‐Technik  •  Curved  Array  (mindestens  2,5-­‐3,5  Mz)  

•  Dopplertechnik  in  der  Regel  nicht  nöEg  (Ausnahme  Tumore  

         der  Gallenblase)  

•  Wenn  möglich  nüchtern  (CAVE  auch  durch  NikoEn,  Kaffee  

         KontrakEon  der  Gallenblase)  

Untersuchung  der  Gallenblase  

•  Untersuchung  in  Rückenlage  (ggf.  Linksseitenlage)  •  Voraussetzung  für  die  richEge  InterpretaEon:              Kenntnis  operaEver  Veränderungen  und  PalpaEonsbefund!                

Topografie  •  unter  dem  rechten  Rippenbogen  

•  überwiegend  von  der  Leber  bedeckt  

•  unmidelbar  caudal  Colon  transversum  und  rechte  Flexur  

SchniQebenen  

•  paramedianer  LängsschniQ:  max.  Ausdehnung,  birnenförmig  imponierend  

•  Paramedianer  QuerschniQ:  Gallenblase  rund  •  Subcostaler  SchrägschniQ:  „Leber-­‐H“,  Lot  vom  

Lig.  teres  hepaEs,  rechter  Pfortaderast,  Gallenblase  bei  11  Uhr  

•  Lateraler  FlankenschniQ(  intercostal):  bes.  Gallenblasenhals,  Heister`sche  Spiralklappen,  Gallenblase  bei  1  Uhr  

Schnidebenen  

Paramedianer  LängsschniQ  (GB  erscheint  bei  1  Uhr)  

Paramedianer  LängsschniQ  

Paramedianer  QuerschniQ  

Subcostaler  SchrägschniQ  

Lateraler  FlankenschniQ  (intercostal)  

Fehlbildungen  •  Sep7erte  Gallenblase  •  Doppelanlagen  (selten,  ca.  1:1  Mio,  beide  Organe  mit  

Ausführungsgang  und  eigener  Mündung  in  den  Choledochus)    

•  Hypoplasie  (selten,  ca.  1:1  Mio,  rudimentäres  Organ  in  regelrechtem  Gallenblasenbed,  DD:  Schrumpfgallenblase  mit  Steinen)  

•  Agenesie  (sehr  selten,  unter  1:5  Mio,  allenfalls  ein  Gallenblasenbed  auffindbar)  

•  Gallenblasendiver7kel,  begünsEgen  die  Steinentstehung  

Septen  

Gallenblasendiver7kel  

Ursachen  einer  nicht  darstellbaren  Gallenblase  

•  Z.n.  CHE  •  postprandiale  

KontrakEon  •  Steingallenblase  •  Schrumpfgallenblase  •  Sludge  

•  Dystopie  •  Hypo-­‐/Agenesie  •  GB-­‐Carcinom  •  Zystenleber  

Kontollsonographie  nüchtern  !  

Normale  postprandiale  Gallenblase  

Gallenblasewand  •  Nüchtern  Einschichdyp  •  Postprandial  homogen  dreischichEg:    

           Echoreiche  Binnenlamelle,  echoarme  Midelschicht,  echoreiche  

           Außenschicht  

•  Wanddicke  postprandial  kann  4  –  8  mm  sein  

Große  Gallenblase  

•  AsymptomaEsch  funkEonell  beim  Astheniker,  atone  GB  nach  parenteraler  Langzeiternährung,  Fasten,  DM,  PNP  

•  AsymptomaEsch  pathologisch  bei  Abflußstörung-­‐  Choledochustumor,  Pankreastumor-­‐tastbare  große  GB  (  Courvoisierzeichen)  

•  SymptomaEsch:  pralle  druckempfindliche  GB  bei  ZysEcusverschluss,  häufig  BegleitcholezysEEs  mit  Murphy  Zeichen  

Nichtpathologische  Wandveränderungen  

•  Wanddurchmesser nüchtern normal 3 mm •  Immer leberseitig messen! •  normale Wand nicht oder nur schwer von

Umgebung abzugrenzen

Nichtpathologische  Wandveränderungen  

Cholesteatose  •  Cholesterineinlagerungen  in  der  Gb-­‐Wand  •  ReverberaEonsphänomen  distal  des  

harten  Reflexes  (Kometenschweif)  •  häufiger  und  harmloser  Befund  

Cholesteatose  

Cholesteatose  

Kometenschweifphänomen  

 Differenzialdiagnose  

Gallenblasenwandverdickung

•  Akute  CholezysEEs  (Druckschmerz!)    •  chronische  CholezysEEs  (meist  echoreiche  Wand)    •  Wandverdickung  bei  HepaEEs  (tückisch  da  ow  auch  OB-­‐

Schmerzen)    •  Wandverdickung  bei  Aszites  (spricht  für  benignen  Aszites)    •  Wandverdickung  bei  Hypoalbuminämie,  Leberzirrhose    •  Wandverdickung  bei  Rechtsherzinsuffizienz    •  Wandverdickung  bei  PancreaEEs    •  Gallenblasenwand-­‐Varizen    •  GB-­‐carcinome    

Wandveränderungen  

Wandverdickung  bei  Herzinsuffizienz  

Gallenblaseninhalt  

•  Steine  •  Sludge  •  Einblutung  •  Empyem  •  Luw  •  Ascariden  

Cholezystolithiasis  

•  Helles  Echo  im  GB-­‐Lumen  mit  dorsalem,    ow  haubenförmigen  Schallschaden  

•  Ausprägung  des  Schadens  von  Steingröße  und  Beschaffenheit  abhängig  

•  ab  einer  Mindestgröße  von  4-­‐5  mm  Schallschaden  

CharakterisEscher  Befund  in  70-­‐90%  der  Fälle  

Sonographische  Gallenblasensteinkriterien  

•  Anzahl  (  zählbar  bis  ca.  5)  •  Größe  •  Steinzusammensetzung  (  Steinreflex,  Schallschaden)  

•  Beweglichkeit  •  SteinlokalisaEon  

Steinzusammensetzung    KalkhalEge  Steine:  sichelförmiges  stark  echogenes  Oberflächenecho  fast  vollständige  Schallreflexion  (  kompleder  Schallschaden)  Cholesterinsteine:  homogene  Binnenstruktur  mit  teilweiser  Schalldurchlässigkeit,  schwebende  Steine  Reine  Pigmentsteine:  inhomogen,  inkompleder  Schallschaden  

Sonographisch  keine  zuverlässige  Iden7fizierung  

möglich  !  

ERC  mit  Papillotomie,  Steinextrak7on,  Pigmentstein  

Cholesterinstein  

Cholezystolithiasis  

Cholesterinsteine    (inkompleder  Schallschaden)    

KalkhalEges  Konkrement  (kompleder  Schallschaden)  

Cholezystolithiasis    Beweglichkeit  

•  Beweglichkeit  bei  Lageänderung  des  PaEenten  

•  Liegen  :  prox.  Corpus  

•  Stehen  :  Fundus  

Rolling-­‐stone-­‐Phänomen  

Längsschnid  vor...   ...und  nach  Umlagerung  

Cholezystolithiasis  Infundibulumkonkrement  

Cholezystolithiasis  schwebendes  Konkrement  

Mul7ple  Steine  

Tonnenkonkrement  

SchallschaQen  

Restlumen  GB  

Konkrement  

Sludge  •  Eingedickte  Galle  bei  MoElitätsstörung    

(parenterale  Ernährung,  Kachexie,  Cholezystolithiasis)  

•  gleichmäßig  verteilte  wenig  intensive  Echos  im  Lumen  

•  Trennlinie  zur  Galle  horizontal  ,  evtl.  konvex  •  KonfiguraEonsänderung  bei  Lagewechsel        

(nach  mehreren  Minuten),  z.T.  wandadhärent  •   DD  Empyem,  Koagel,  TU,  Polyp,  Grieß  

Sludge  

 

InkrusEerter  Sludge  (DD  Tumor)  

Sludge  

 

kompled  mit  Sludge  gefüllte  GB  

Mikrolithen  

Kein Schallschatten!

DD Cholesterolpseudopolyp

•  Hyperplastische echoreiche oft kugelige Strukturen= Cholesterinablagerungen-keine Neoplasien

•  Max 6-8 mm, mehrere (>3) •  Immer normale GB-Wand •  Kein Schallschatten, keine Mobilität bei

Umlagerung

Cholesterolpseudopolypen  

Gallenwege  

Gallenwege  Leitstrukturen    

 

•  IntrahepaEsch  :  verlaufen  ventral  der  zugehörigen    Pfortaderäste  als  feine  echofreie  Bändchen,  erst  ab  einer  Größe  von  1-­‐2mm  darstellbar  =  physiologische  Doppelflinten  

•  extrahepaEsch:  V.porta  dorsal  des  DHC  •  A.  hepaEca  „zwischenkreuzend“  ventral  der  V.  porta  und  dorsal  des  DHC  als  rundlicher  Querschnid,  imprimiert  den  Gallengang  

Leberpforte  

•  A.  hepaEca  bogenförmig  die  V.cava  kreuzend  zum  Truncus  coeliacus  

•  DHC  parallel  zur  V.cava  Richtung  Pankreaskopf  

Extrahepa7sche  Gallenwege  SchniQebenen  

 •  „Schulter-­‐Nabel-­‐SchniQ“  •  Oberbauchquerschnid,  beste  Darstellung  

des  papillennahen  D.  choledochus,  normaler  DHC  intrapankreaEsch  schwer  darzustellen  

•  Subcostalschnid  •  Intercostalschnid  

DHC  Normwerte  

•  Normal  bis  6  (  7)  mm  •  kleiner  als  die  Hälwe  der  begleitenden  

Pfortader  •  Bei  Zustand  nach    CHE,  bei  funkEonell  

ausgeschalteter  Gallenblase  oder  auch  altersatonisch  bis  10mm  

Ductus  hepatocholedochus  

Impression  des  DHC  durch  A.  hepaEca  

IntrahepaEsche  Gallenwege  

Normal  weiter  intrahepaEscher  Gang  

Gering  dilaEert  

Deutlich  dilaEert    

Intra-­‐/extrahepa7sche  Cholestase  Ursachen  

Proximale  /distale  Stenose  durch:  •  Stein  •  Tumor  •  benigne  RF(  z.B.  Röhrenstenose)  •  Zysten  •  Fremdkörper  /  Parasiten  

Choledocholithiasis  

Stein  im  midleren  DHC  

Choledocholithiasis  

V.porta  

V.cava  

DHC  

Choledocholithiasis  

Präpapilläres  Konkrement  

Choledocholithiasis