Urolithiasis

Prof. Dr. Thomas KnollUrologische Klinik SindelfingenKlinikum Sindelfingen-Böblingen

1

Steigende Inzidenz von HarnsteinenHesse et al., Eur Urol (2003) 44: 709-713

1

Wirklich?Straub, Knoll, für den AK Harnsteine 2014

INFAS Marktforschungsinstitut 30 Fragen zu Steinen & Gesundheit 10,000 repräsentative Telefon

Interviews

1984 2000 2013

1

Epidemiologie

Ghani J Urol 2014

Scales Eur Urol 2012

BMI und Harnsteine

Inci

denc

e U

rolit

hias

is10

0.00

0/Ye

ars

7

Dwyer J Urol 2013

Harnsteine bei Kindern

17% aller Kinder/Adoleszenten in USA!!

United States Census Bureau 2012

5

Diabetes & SteineChen et al., Urology (2012) 79:86-92

‣12.000 Diabetiker, 96.000 Kontrollen‣8 Jahre Follow-up

‣ InzidenzDM 14.4/1.000 vs. NDM 11.4/1.000

‣Höheres Risiko bei Frauen

Scales Eur Urol 2012

‣1802 Health Care Professionals=> Prävalenz Harnsteine 10.9%

‣Bei OP Tätigkeit höhere Prävalenz 14.7%

‣Stress- oder Trinkmengen-assoziiert?Lindner Urolithiasis 2013

Einfluss des Arbeitsplatzesauf die Harnsteinbildung

Bildgebung

Empfehlung LE

Das Nativ CT ist dem AUG in der Akutdiagnostik überlegen Ia

www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

Probleme des low-dose CT:

‣Adipositas‣Ausscheidungsfunktion?‣Morphologie des Hohlsystems?‣Fehleinschätzung der Steingröße‣Follow-up nach Therapie?

7.5 mm

4.1 mm4.9 mm

Methode Strahlenbelastung (mSv)

Leeraufnahme 0.5-1

AUG 1.3-3.5

Standard CT 4.5-5

Low-dose CT 0.97-1.9

Strahlendosis kann zur Steindiagnostik reduziert werden

10

www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence:

data linkage study of 11 million Australians

Mathews BMJ 2013

‣Insgesamt 24% höhere Krebsinzidenz‣Bis zu 50% Risikosteigerung mit jeder

Untersuchung

‣Teils OPs mit falscher Indikation(z. B. URS bei Stau ohne Steinnachweis)

‣Low-dose CT bei strenger Indikationsstellung empfohlen (!?)

‣Bisher keine fetalen Schäden bekannt‣MRT mit Gadolinium teratogen!

White J Urol 2013

Steindiagnostik bei Schwangeren

URS PCNL Gesamt

1 CT 53% 72% 61%

2 CTs 47% 28% 39%

Mittl. CTs 1.8 (1-6) 1.3 (1-7) 1.6

Mittl. eff. Strahlendosis (mSv)

35 mSv(20-120)

27 mSv(20-140)

32 mSv

IntraOP Strahlenbelastung (mGy)

23 mGy(1.4-121)

28 mGy(3.5-217)

24 mGy

Strahlenbelastung Intervention Jamal et al., J Endourol (2011) 25: 1747-1751

Was tun mit den Steinen?

KonservativeTherapie

- Asymptomatische Kelchsteine

Prävalenz asymptomatischer Kelchsteine

Boyce J Urol 2010Größter Stein (mm)

Anza

hl P

atien

ten

(n)

Mittlere Steingröße 3 mm

Asymptomatische Kelchsteine

‣50 Patienten mit 85 Steinen‣Mittlere Steingröße 5.7 mm‣Mittlerer F/U 46 Monate‣Spontanabgang in 20%‣Progression in 45.9%‣ Intervention in 7.1%

Koh BJU Int 2012

‣Symptomatik > 50 Jahre häufig unspezifisch‣z. B. atypische Schmerzenlokalisation,Fieber, Dysurie, Diarrhoe, …

‣Spezifität nimmt mit jeder Dekade weiter ab ‣Symptomatische Steine regelmäßig kontrollieren

Krambeck J Urol 2013

Einfluss Alter auf Symptomatik

KonservativeTherapie

(MET)

Miller J Urol 1999

Spontanabgang

Empfehlung GR

MET ist eine Option bei Patienten mit neu diagnostizierten Harnleitersteinen <10 mm, bei denen keine absolute Interventions-Indikation besteht

A

Eine geeignete Begleitmedikation soll diesen Patienten angeboten werden

A

www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

MET = Medical Expulsive Therapy

Was ist MET?

MET bedeutet faktischAlphablocker Therapie

(meist Tamsulosin)

MET bedeutet faktischAlphablocker Therapie

(meist Tamsulosin)

Knoll, Pearle: Clinical Management of Urolithiasis, Springer 2012

Gupta J Clin Diagn Res 2013

Tamsulosin vs. Silodosin

‣2x 50 Pat.‣Tamsulosin 0.4 mg vs. Silodosin 8 mg‣Steingröße 7 vs. 6.6 mm‣SFR Tamsulosin 58% (20 Tage)‣SFR Silodosin 82% (13 Tage)

Empfehlung GR

Alpha-Blocker werden zur MET empfohlen A

Patienten sollen über die potentiellen Risiken eines konservativen Managements ebenso wie über den “off-label use” aufgeklärt werden

A

Geeignet sind Patienten mit: kontrollierten Schmerzen, keinen Infektzeichen und adäquater funktioneller Nierenreserve

A

Patienten müssen hinsichtlich Nierenfunktion und –stauung sowie Steinlokalisation gemonitored werden

A*

EAU Guideline 2013www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/

Tasian J Urol 2014

Tamsulosin bei Kindern?

‣274 Kinder, 2007-2012‣Tamsulosin 0.4 mg vs. Analgetika‣Harnleitersteine <10 mm‣Kontrolle nach 6 Wochen‣SFR Tamsulosin 55% ‣SFR Nur Analgetika 44%

Therapie

Deutschland 2007-2012

42%

32%

12%14%

Rigide URS

FlexibleURSESWL

PCNL

Urologische Klinik Sindelfingen 2013

ESWL

SWL ist effektiv...

Ogan, Pearle 2005

und sicher…4.200 ESWL Behandlungen

Mortalität: 0.0% Schmerz: 1.2% Harnwegsinfekt: 0.3% Sepsis: 0.1%

21.700 ESWL: Perirenales Hämatom: 0.14%

(0% OP)Tan Scand J Nephrol Urol 2002

Lu J Urol 2012

Antibiotika Prophylaxe

‣Meta-Analyse, 1,364 Patienten‣PräOP kein HWI‣Prophylaktische AB Gabe vor ESWL‣Kein Unterschied hinsichtlich

Auftreten septischer Komplikationen

Gerber J Urol 2005

Reduzierte Effektivität derneuen Systeme?

Konventioneller HM3

Fokus zigarrenförmig

Effekt auf mehr als ROI

Nebenwirkungen vor und hinter dem Fokus

Peak pressure max. 32 MPa

62°

16mm

100

mm

Wess 2005

Focus Storz Medical SLX

Fokus wie kurze Zigarre

Effekt nur auf ROI

Bessere Effektivität?

Weniger Nebenwirkungen

Peak pressure bis 100 MPa 90°

25 mm

5 mm

Wess 2005

DoLi 50:

51% Steinfreiheit ohne Allgemeinnarkose 78% Steinfreiheit mit Allgemeinnarkose

Eichel J Endourol 2001

Modified HM3 vs Modulith SLX-F2 (großer Fokus) - Vorteil bei Harnleitersteinen: 95% vs 84% - Vorteil bei multiplen Steinen: 77% vs 47%

Zehnder Eur Urol 2011

Kumar J Urol 2010

Komplikationsrate ESWL 6.6% vs. URS 11% Re-OP/Applikation ESWL 61% vs. URS 1.1%

Steingröße SWL (n=90) URS (n=90)

< 1 cm 84% 86% (p=0.32)

1-2 cm 80% 90% (p=0.12)

Gesamt 82% 87% (p=0.34)

ESWL ist effektiv und sicher, braucht aber Zeit

Vergleich ESWL vs. Rigide URS

Panah Urolithiasis 2013

Notfall ESWL bei Harnleitersteinen

‣Retrospektive Serie, 97 Pat.‣Ergebnisse der ESWL besser wenn

- Therapie <24h nach Kolik - Steindichte (HU) geringer - Stein kleiner

Optimale SW-Frequenz

‣Meta-Analyse, 1,572 Pat.‣SFR bei > 1cm bzw. < 1 cm‣SFR bei 60 vs. 90 vs. 120 SW/min

‣Steine <1 cm 120 SW/min möglich‣Steine >1cm 90 SW/min effektiv

Li J Urol 2013

„40% of shocks miss the stone and contribute solely to tissue injury, primarily from movement with

respiration“

50

ESWL: Expertise

Elkoushy Urology 2012

URS

D

igita

l O

ptica

l Fib

re

Courtesy of O. Traxer

COBRA Wolf

Flex-X2 Storz

Flex-X.C Storz

URF-V Olympus

URF-P5 Olympus

DUR-D ACMI-

Olympus

Arbeitskanal: 3.6 Fr Cour

tesy

O. T

raxe

r

Binbay J Endourol 2010

Flexible URS – Digitale Systeme

20-25% kürzere OP Zeiten

De la Rosette J Endourol 2014

Steinfreiheit - CROES Global URS Study

‣ 11,885 Patienten, 114 Zentren,32 Länder

‣ Semirigide 74%, Flexible 15%, Beide 11%‣ HL-Steine 73%, Nierensteine 16%,

Beide 10%‣ Steinfreiheit 86%

Steinfrei

Atis 2012 86%

Knoll 2011 86%

Takazawa 2011 90%

Cansino Alcaide 2010 93%

Prabhakar 2010 87%

Cocuzza 2008 93%

Intraoperativ:

Fehlgeschlagen 1.6%Blutung 1.4%Perforation 1.0%Harnleiterabriss 0.1%Konversion 0.1%Andere 1.3%

De la Rosette J Endourol 2014

Steinfreiheit - CROES Global URS Study

Steinfreiheit - CROES Global URS Study

Postoperativ:Fieber 1.8%Harnwegsinfekt 1.0%Blutung 0.4%Blasenkrämpfe 0.4%Sepsis 0.3%Transfusion 0.2%Andere 1.1%

De la Rosette J Endourol 2014

Einfluss der Anatomie bei fURS

Jessen, Knoll J Endourol 2013

Jessen, Knoll J Endourol 2013

‣ „effective and safe in experienced hands“‣ „not for every day routine“

35

Traxer J Endourol 2013

Flexible URS bei Steinen <2 cm

2 cm ➔ 5 mm fragments

Strategie bei großen Steinen: Vaporisation statt Desintegration und Extraktion

3 cm ➔ 5 oder 3 mm fragments

Courtesy O. Traxer

Mehrzeitige URS statt PNL?Kosten? Vergütung?

Standard: 12/14F (11/13F)

35-45 cm

Ureterschleusen

Trauma durch HarnleiterschleusenTraxer et al., J Urol (2013) 189:580-584

• Analyse von 350 Patienten nach fURS + UAS• 46.5% mit nachweisbaren Läsionen!• Langzeitfolgen?

PCNL

Behandlungserfolg der PCNL unabhängig von Steingröße

Lingeman J Urol 1993

Zugang zur Niere

Miller J Urol 2013

Tuzel J Endourol 2013

Antibiotika Prophylaxe

‣73 Pat.‣PräOP steriler Urin

‣Single Shot = Mehrtägige Prophylaxe

Yamagouchi J Endourol 2011

Komplikationen nach Clavien

Knoll 2011

Micro-PCNL (4.85F) vs. flexible URS

Sabnis, Desai BJU 2013

Nierensteine <1.5 cm RCT Micro PCNL vs. fURS , 70 Pat. OP Zeit 52 vs. 47 min. Gleiche SFR (97 vs. 94%) Gleiche Komplikationsrate

Ultra-Mini-PCNL (11/13F)

Knoll, Wendt-Nordahl, Bach 2013

Ultra-Mini-PCNL (13F)

Flexible Nephroskopie statt Multitract

Simultaner antegrad-retrograder Zugang

Knol

l Uro

loge

201

3

CROES Global PNL Study

De la Rosette J Endourol 2011

Tubeless PCNL 348 PCNL, retrospektiv PCN vs. UK vs. DJ Kürzere VWD bei UK/DJ Weniger

Blutungskomplikationen bei UK/DJ

Selektionsfehler?(längere OP Zeit bei PCN!)Gonulalan Urolithiasis 2013

Sindelfinger Konzept: Tubeless stentless

Jessen, Knoll 2014

Floseal bei Tubeless PCNL?

Nierenfunktion nach PCNL(GFR<60 ml/min)

19

PCNL mit NierensuffizienzAkman et al., J Urol (2012) 187: 173-177

Leitlinien-empfehlungen

EAU Guideline 2014

Indikationen Mini PNL?

EAU Guideline 2014

EAU Guideline 2013

Harnleitersteine

Was wollen unsere Patienten?

www.kidneystoners.org

www.kidneystoners.org

www.kidneystoners.org

Risikofaktoren & Metaphylaxe

EAU Guideline Group 2014

Knoll, Skolarikos für EULIS/ESUT

Wie wird die Steinanalyse in Ihrem KH durchgeführt?

I don’t know

Recurrent Nephrolithiasis in Adults: Comparative Effectiveness of Preventive Medical Stratagies. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012

Fink J Urol 2013

Was sind Steindiäten wert?

Evidenz schlecht bis mittelmässig, 28 Arbeiten Medline Gemischte Diäten nicht beurteilbar Erhöhung der Trinkmenge am effektivsten Reduktion Eiweißaufnahme scheint effektiv Individuelle Diätempfehlung auf Basis Urin/Labor besser als empirische Diät

Calcium Oxalat Steine

EAU Guideline Group 2014