VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Thomas Gaspar

Universität Leipzig

- Herzzentrum -

Abt. für Rhythmologie

Kardiologie heute 25.11.2011

400,000 5.0 Millionen 250,000

Inzidenz/Jahr Anzahl Patienten

Jährliche

Mortalität

USA

580,000 6.5 Millionen 300,000 EU

New Medicine Report #501, 1997. Wilkerson Group Survey, 1998.

200,000 1.3 Millionen 57,000 D

Ein weltweites Problem

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Zunächst (frühe 90er)

Chirurgisch (z.B. Aneurysma-Resektion)

Pharmokologisch (serielle Antiarrhythmika-Testung)

Zunehmend

Device-basiert (operativ -> transvenöser ICD, Schock, ATP), aktuell > 15 000 ICDs/Jahr

Späte 90er

Interventionell: Katheterablation

„Evolution“ der VT-Therapie

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

- Inzidenz von adäquaten ICD-Therapien • ca. 50% (Sekundärprävention) • 10 – 30 % (Primärprävention)

- Mortalität steigt (mit VT-Episoden bzw. ICD-Therapien)

- Lebensqualität sinkt - Schocks → Schmerz, Depression • Hämodynamik

- kaum Therapieoptionen - Aggregat-Umprogrammierungen • Antiarrhythmika (Sotalol oder Amiodaron)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

… typischer Patient zur Ablation aus der ICD-Ambulanz…

Catheter ablation of VT is recommended:

For symptomatic sustained monomorphic VT

• including VT terminated by an ICD

• that recurs despite antiarrhythmic drug therapy or

• when antiarrhythmic drugs are not tolerated or

• antiarrhythmic drugs are not desired

(…) regardless of whether VT is stable or unstable, or multiple VTs are present

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular

Arrhythmias (2009)

Ablationen im Herzzentrum Leipzig

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

• Ursachen:

Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, chir. Narben

• Histologie:

überlebende Myozytenbündel mit interstitieller Fibrose

(Zonen langsamer Leitung) umschlossen von Arealen

kompletten Leitungsblockes (Narbe, anatomisches Hindernis)

Pathophysiologie monomorpher VT

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Pathophysiologie - Reentry-Kreis

Stevenson JACC 1997

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Voruntersuchungen

• EKG

• Labor

• TTE / TEE

• Koronarangiographie

• Lävokardiographie

Rhythmus, Ischämie?

Kalium, TSH, Crea, INR?

EF, WBST, Thromben?

Relevante Stenosen?

Aneurysma?

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

RAO 30° LAO 60°

Analyse der LV-Angiographie

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Untersuchungsablauf

• V. femoralis li.

• Art. femoralis re./ V. femoralis re.

• Katheterpositionierung

-gekühlte Ablation?

• Zugang

• Mapping-System (Carto, NavX..)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Untersuchungsablauf

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Im Sinusrhythmus

• Voltage Mapping

Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Im Sinusrhythmus

• Voltage Mapping

• Pace-Mapping

Induktion und Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Beispiel: Pace-Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Im Sinusrhythmus

• Voltage Mapping

• Pace-Mapping

Bei laufender Tachykardie

• Aktivierungsmapping

• Entrainment

Induktion und Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

6.44 mV

0.12 mV

67 ms

-274 ms

Activation Map

Voltage Map

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ablation = Substratmodifikation

• Plazierung von linearen Läsionslinien

• typischerweise im chronischen Infarkt/Narben-gebiet

• typischerweise senkrecht zum Verlauf der zentralen Leitungswege

• Ziel: komplette Nichtinduzierbarkeit

L-3744

0.06 mV

4.11 mV

MA

Apex

Septum

Freie Wand

kaudal

(inferior)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

I

II

III

aVR

V2

V3

V4

V6

aVL

V1

V5

aVF

620 620 620 630 650 820

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT-Terminierung durch Ablation

Wo lagen oder liegen die Probleme?

• Hämodynamische Toleranz

• Induktion verschiedener VT-Morphologien

(pleomorphe VTs)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT1 VT2 VT3

CL: 430 ms CL: 520 ms CL: 570 ms

Wo lagen oder liegen die Probleme?

• Hämodynamische Toleranz

• Induktion verschiedener VT-Morphologien

(pleomorphe VTs)

• Induktion von polymorphen VTs oder

Kammerflimmern

• Läsionstiefe / epikardialer Ursprung

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Läsionstiefe / epikardialer Ursprung

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ergebnisse der VT-Ablation

Stevenson Circulation 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Komplikationen

• In der Regel multimorbide Patienten

• etwa 5% Gesamtkomplikationen

• TIA/Schlaganfall bis 2%

• Dekompensation / Reanimation

• vaskuläre Komplikationen

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Reddy et al., N Engl J Med 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

Reddy et al., N Engl J Med 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

Reddy et al., N Engl J Med 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

• frühzeitige Indikationsstellung zur VT-Ablation

• Komplexe, in erfahrenen Händen jedoch effektive

Therapieform

• Mortalitätsrelevanz noch nicht gesichert jedoch

deutliche sympt. Effekt

• Prophylaktische VT-Ablation ? (statt ICD-Implant)