Post on 21-Aug-2019
Belüftungsprobleme Wann es bei Atemwegsinfekten auch ohne
Antibiotika geht
28. Februar 2019
PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR
Konjunktivitis
Rhinorrhoe/ verstopfte Nase
Halsschmerzen/ rauher Hals
Heiserkeit
Exanthem
Arthralgien, Myalgien
Erkältung = viral
common cold
Turner in Mandell, Principles & Pract Inf Dis 2015
Anzahl
Typen
Häufigkeit
(%)
Rhinovirus >100 40-50
Coronaviren 5 10-15
Parainfluenzav. 5 5
RSV 2 5
Influenzavirus 3 25-30
Adenovirus 57 5-10
Humanes
Metapneumovirus
2 5
Andere (Entero-,
Bocavirus)
2
Kinder 6–12 Episoden/ J.
3
Tarr et al. Swiss Med Forum 2011;11:873-8
Komorbiditäten mit Gefahr
von Komplikationen,
schweren Verlauf
Symptome/Vorboten
schweren Verlaufs,
Hinweise auf prädis-
ponierende Erkrankung
Klinische Zeichen für
einen schweren Verlauf
Mehr Komplikationen wenn weniger AB für Atemwegsinfekte verschrieben werden (UK)?
♂: 53.9% → 50.5%
♀: 54.5% → 51.5%
Nein 4
Gulliford et al. BMJ 2016;354:i3410
Antibiotika bei respiratorischen Virusinfekten? Hilft nichts, schadt's nichts?
Risiko für neues Asthma:
Verdoppelt nach Antibiotika
Zunahme mit höheren Dosen
(bis 3.3x)
Azithromycin > Amoxicillin
Ris
iko
neu
es
As
thm
a
5
sogar!
Antibiotika vor respiratorischen Virusinfekten erhöhen Risiko für schweren Verlauf bei
Stammzelltransplantierten
Ogimi et al. Biol Blood MarrowTransplant 2018;24:2293-301
90 Stammzelltransplantierte mit respirator.
Virusinfekt (RSV, Para-influenzav, humanes
Metapneumov.) innerhalb von 100 Tage nach
Transplantation
Risiko für Progression zu unteren
Atemwegsinfekten um 41-46% erhöht nach
Gabe von Antibiotika
Kumulative Antibiotikaexposition!
Mechanismus: Antibiotikaeffekt auf
Mikrobiom-Diversität
6
Tonsillitis/Pharyngitis meist viral: 70-80% bei Kindern, 85-95% bei Erwachsenen
Streptococcus pyogenes Antigen-Schnelltest (Sens: 70-90%, Spez: 95%)
Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis
Optional*: Amoxicillin 1g alle 12h po für 6d Bei Allergie: Cefuroxim 500mg alle 12h po für 5-6d Bei schwerer Allergie: Clarithromycin 500mg alle 12h für 6d
positiv
7
negativ
Centor-
Score*
≤2
Keine weitere Diagnostik, keine Therapie ≥3
Centor-Score:
Fieber (>38°C)
Gerötete Tonsillen/
Pharynx, fleckige
Exsudate
Dolente, zervikale,
anteriore Lymphknoten
Kein Husten
+1
+1
+1
+1
*Alternative: watch & wait
Antibiotika bei schwerem Verlauf,
Verschlechterung nach 3 d (70% weniger AB)
Meist benigner Verlauf der Strep. Pharyngitis
AB: ↓Symptom-Dauer 1-2 d
Rheumat. Fieber bei uns weitgehend eliminiert
Geringer Effekt auf eitriger Komplikationen
Akute Sinusitis
1. Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d
2. Schwere Symptome oder Fieber ≥ 39゜C und purulentes Sputum ≥ 3-4 d
3. Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥ 3-4 d)
Amoxicillin 1g 2-3x/d
Bei schweren Fällen, Immunsuppress., nach 72h
kein Ansprechen, ethmoidale, frontale, sphenoidale
Sinusitis: Amoxi/Clav 2g 2x/d
Bei Allergie: Cefuroxim 500mg 2x/d
Th-Dauer: 5-7d (Erwachsene), 10(-14)d (Kinder)
1. NSAR
2. Abschwellende
Nasentropfen
Nein Ja
8
Intranasale Steroide,
Nasenspülungen
In der Regel primär viral!
Meist guter Spontanverlauf: Resolution in 7-15d bei 85% OHNE Antibiotika
Antibiotika beschleunigen Heilung um 5 % (NNT: 18) aber mehr NW (NNTH: 8)
Akute Otitis media (AOM) Analgesie (Paracetamol, Ibuprofen)
Sofortige Antibiotikatherapie:
Amoxicillin 25mg/kg KG alle 12h (1g 3x/d)
Falls AB in letzten 30d, rezidiv. AOM, nach 72h kein
Ansprechen: Amoxi/Clav 40mg/kg KG alle 12h (1g 3x/d)
Bei Allergie: Cefuroxim 15mg/kg KG 2x/d (500mg 2x/d)
Th-Dauer: 5d (Erwachsene), 5(-7)d (Kind),
10d falls <2J., Otorrhoe
1.Watchful waiting
2. Reevaluation nach
24-48h: <2 Jahre
48-72h: >2 Jahre
Bilaterale AOM
Perforierte AOM (Otorrhoe)
9
Alle anderen
Multizentr. RCT, 2061 Erwachsene
Symptomdauer < 28 Tage
Amoxicillin 3x1g x 7d vs. Placebo
Amoxicillin nicht besser als Placebo bei akutem unteren Atemwegsinfekt (ohne Pneumonie)
Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9
Amoxicillin:
Neue oder progrediente
Symptome: NNT: 30
Mehr Nebenwirkungen
(Übelkeit, Exanthem,
Diarrhoe): NNH: 21
10
Keine Antibiotika gemäss RCTs und Cochrane Review
Antibiotika bei akuter COPD Exazerbation?
Daniels et al. AJRCCM 2010;181:150-7
RCT Doxycyclin vs Placebo x7d:
Erfolg d10: Do: 80%, Pl: 69% (p=0.03)
Erfolg d30: Do: 61%, Pl: 53% (p=0.3)
Doxycyclin: raschere Symptomlinderung,
sonstige klinische Effekte marginal und
transient
11
Alternative: Procalcitonin-Algorithmus:
Reduktion der Antibiotika von 72% auf 40%
Keine Differenz: Rehospitalisationen, Anzahl oder Zeit bis
nächste Exazerbation Stolz et al. Chest 2007;131:9-19
Antibiotika häufig nicht-indiziert bei Atemwegsinfekt
Glinz et al. J Antimicrob Chemoth
2017;72:3205-12
12
Mayer, Kahlert, Rassouli, Vernazza, Albrich. Pneumonia. 2017;9:4
Auch nach positivem Virusnachweis (PCR):
Antibiotika nur bei 10% der Erwachsenen und 43% der Kinder gestoppt
Zink zur Therapie der Erkältung
↓ virale Replikation, verhindert virale Bindung an ICAM-1
Therapie der Erkältung, Metaanalyse von Placebo-kontrollierten RCTs:
Genesung 3x schneller (3 Tage kürzer) mit >75mg Zincacetat Lutschtabl. vs.
Placebo (NNT: 2.3)
Dosis ≥75mg/d notwendig
Wirksam auch zur Prophylaxe von Erkältung, Pneumonie
Sicher, gut verträglich, NW: Nausea, schlechter Geschmack
Hemilä et al. Br J Clin Pharm 2016; Hemilä et al. Open Forum ID 2017; Lassi et al. Cochrane Rev 2010; Kurugöl et al. Acta Ped 2007
13
Pelargonium sidoides Extrakt (Kaloba ®)
Timmer et al. Cochrane Rev 2013; Theisen et al. Antiviral Res 2012; Michaelis et al. Phytomed 2010;
Tahan, Yaman. Phytomed 2012; Matthys et al. Adv Pharmacoepi Drug Saf 2013; Matthys et al. Resp Med 2013; Anheyer et al. Acad
Pediatrics 2018; Careddu, Pettenazzo. IJGM 2018
14
Wirkung:
Antiviral (Influenza, Parainfluenza, RSV, Corona, Coxsackie)
Antibakteriell (↓ Bakterienadhäsion)
Sekretomotorisch (↑ Zilienaktivität)
Immunomodulatorisch
↓ Symptomdauer (bei Bronchitis, Sinusitis,
Tonsillopharyngitis): -1.5 bis - 2.5d
↓ Asthma-Attacken bei oberem Atemwegsinfekt
Prophylaxe auch ↓ COPD Exazerbationen
Gut verträglich (GI, Epistaxis, KI: schwere Lebererkrankungen, Allergie)
Berezhnoi et al. J Compr Ped 2016
Echinacea purpurea (EchinaMed®)
Raus Current Ther Res 2016
Gut verträglich, NW: GI, Überempfindlichkeit
Kein Hinweis auf Resistenz
Wirkung:
Antiviral (Influenza, RSV, Corona, Parainfluenzav., HSV)
Antiinflammatorisch (↓ proinflammator. Zytokine)
Immunmodulierend (↑ angeborene Immunität)
Antibakteriell (Pneumokokken-Adhäsion)
Symptomdauer ↓ bei Erkältung (-1.4 d)
Bei ambulanter Influenza: non-inferior zu Tamiflu
Wirksam auch als Prophylaxe: Rezidivreduktion (-35%)
15 15
Pleschka et al. Virol J 2009; Schapowal. Wien Med W 2013; Schapowal et al. Adv Ther 2015; Gertsch et al. FEBS Letters 2004;
Brinkeborn et al. Phytomedicine 1999; Hennicke von Zepelin et al. Curr Med Res Opin 1999; Sharma et al. Antiviral Res 2009 ;
Manayi et al. Pharmacogn Rev 2015; Vimalanathan et al. Virus Res 2017
Prophylaxe von Atemwegsinfekten: RCT Echinacea vs. Vit. C, 200 Kinder:
Aktuelle RCT am KSSG bei akuten Atemwegsinfekten, Erwachsene
2 neue hochdosierte Echinacea-Präparate vs. 2 EchinaMed Präparate
Ergebnisse erwartet Ende 2019
Echinacea - neue Daten
Ogal et al., SGP
abstract 2018
Re
du
ktio
n
(Ech
ina
ce
a v
s.
Vit. C
) 16
-33% -67% -64% -73%
Atemwegs-
infekte Fiebertage Komplikationen Antibiotika-
verschreibungen
Tipps bei Belüftungsstörungen
Obere Atemwegsinfekte meist viral
Nicht-indizierte Antibiotika vermeiden
Tonsillitis/Pharyngitis: nur falls Antigen positiv: Amoxicillin optional
Sinusitis, AOM: Antibiotika nur bei bestimmten Kriterien
Akute Bronchitis: keine Antibiotika
COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)
Nicht-antibiotische Optionen: Echinacea, Pelargonium sidoides, Zink
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Vorwiegend virale Ätiologie bei ambulant-erworbener Pneumonie (CAP), Kinder, USA
Jain et al. NEJM. 2015;372:835-45
•Viral: 66%
•Bakteriell: 8%
•Bakteriell-virale Ko-Infektionen: 7%
19
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Multiplex-PCR für 26 respirator. Viren und Bakterien
Gadsby et al. CID 2016;62:817-23
20
Ätiologie bei CAP, Erwachsene
Viren alleine (6%)
Viren-Bakterien (25%)
Bakterien
alleine (56%)
Kein Erreger
(14%)