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Welche Rolle spielen Welche Rolle spielen Psychopharmaka bei der Psychopharmaka bei der
Behandlung der Depression?Behandlung der Depression?
Dortmund 15. November 2009Dortmund 15. November 2009
Dr med. Jörg SchmidtDr med. Jörg SchmidtEvangelisches Krankenhaus LütgendortmundEvangelisches Krankenhaus Lütgendortmund
InhaltInhalt
AllgemeinAllgemeinBesonderheiten der Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im AlterPsychopharmakotherapie im Alter–– Stoffwechsel, Nebenwirkungen (allg.)Stoffwechsel, Nebenwirkungen (allg.)Spezielle PsychopharmakotherapieSpezielle Psychopharmakotherapie–– Antidepressiva, SchlafAntidepressiva, Schlaf-- und und
Beruhigungsmittel, NeuroleptikaBeruhigungsmittel, Neuroleptika
MehrMehr--SäulenSäulen--TherapieTherapie
Psychopharmaka: Antidepressiva, Psychopharmaka: Antidepressiva, SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittel, und Beruhigungsmittel, NeuroleptikaNeuroleptika
Psychotherapie: tiefenpsychologisch, Psychotherapie: tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch verhaltenstherapeutisch
Psychoedukation, Soziotherapie, Ergotherapie, Psychoedukation, Soziotherapie, Ergotherapie, kognitives Training, Selbsthilfegruppenkognitives Training, Selbsthilfegruppen
Besonderheiten der Besonderheiten der Psychopharmakotherapie Psychopharmakotherapie
im Alterim Alter
Besonderheiten der Therapie mit (PsychoBesonderheiten der Therapie mit (Psycho--))Pharmaka im höheren Lebensalter Pharmaka im höheren Lebensalter
(Hock und Müller(Hock und Müller--Spahn 1994)Spahn 1994)
1.1. Syndromdiagnose mit nosologischer ZuordnungSyndromdiagnose mit nosologischer Zuordnung2.2. Körperliche UntersuchungKörperliche Untersuchung3.3. Sorgfältige NutzenSorgfältige Nutzen--RisikoRisiko--AnalyseAnalyse4.4. Einbindung von FamilienangehörigenEinbindung von Familienangehörigen5.5. Aufklärung über NebenwirkungenAufklärung über Nebenwirkungen6.6. Einfaches Dosiskonzept, möglichst MonotherapieEinfaches Dosiskonzept, möglichst Monotherapie7.7. Einschleichende DosierungEinschleichende Dosierung8.8. Geringere DosisGeringere Dosis9.9. Häufige VorstellungstermineHäufige Vorstellungstermine
ReaktionsketteReaktionsketteApplikation
Resorption (Magen pH, Verweildauer,
Komplexbildung)
Wirkort/Rezeptoren
Biotransformation(z.B. Cytochrom P450)
Ausscheidung(Urin-pH, Saluretika
Transporterproteine)
Pharmakologischer Effekt
Pharmazeutische Phase
Pharmakokinetische Phase (Verstoffwechselung)
Pharmakodynamische Phase
Toxische WirkungKlinische
Wirksamkeit
Zerfall der ArzneiformAuflösung der Wirkstoffe
Verteilung(Eiweißbindung)
nach Mutschler et al, Arzneimittelwirkungen WVG Stuttgart 2001
ChecklisteCheckliste Psychopharmaka bei Psychopharmaka bei äälteren Patientenlteren Patienten
SinnSinn Wirklich notwendig? Wirklich notwendig? (z.B. Cholesterin(z.B. Cholesterin--Senker, Ginkgo, ...) Senker, Ginkgo, ...)
DosierungDosierung niedrigste Einstiegsdosisniedrigste Einstiegsdosisggf. längere Aufdosierungsphaseggf. längere AufdosierungsphaseZieldosis angepasst (z.B. viele Antibiotika niedriger dosieren)Zieldosis angepasst (z.B. viele Antibiotika niedriger dosieren)
PharmakodynamikPharmakodynamik Keine Wirkverstärkung bereits eingesetzter MedikamenteKeine Wirkverstärkung bereits eingesetzter MedikamenteVorsicht bei Substanzen mit geringer therapeutischer BreiteVorsicht bei Substanzen mit geringer therapeutischer Breite
PharmakokinetikPharmakokinetik Bevorzugt kurze Halbwertszeiten, hohe BioverfügbarkeitBevorzugt kurze Halbwertszeiten, hohe BioverfügbarkeitNierenNieren-- und Leberfunktion beachten und Leberfunktion beachten
AnwendungAnwendung Einfache EinnahmeEinfache Einnahmemöglichst 1x Gabemöglichst 1x GabeSchluckbarkeitSchluckbarkeit
Häufigste Pharmaka Häufigste Pharmaka bei Medikamentennebenwirkungenbei Medikamentennebenwirkungen im Alterim Alter
nn Blutdrucksenker 36% Blutdrucksenker 36%
nn Psychopharmaka 24,8% Psychopharmaka 24,8%
nn Schmerzmittel 17,8%Schmerzmittel 17,8%
nn In den meisten Fällen wird eine Nebenwirkung In den meisten Fällen wird eine Nebenwirkung
nicht erkanntnicht erkannt
Mutschler: Pharmakotherapie im Alter, 3. Aufl., wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1999
PsychopharmakaPsychopharmaka--Nebenwirkungen Nebenwirkungen (mögliche)(mögliche)
èè Letalität bei Stürzen bei Alterspatienten: 20%* !Letalität bei Stürzen bei Alterspatienten: 20%* !
*Mod. nach Schmauß: Psychopharmakotherapie für Ältere Menschen, Uni-Med Verlag, 2003
Sedierung è Sturzgefahr
Parkinsonoid è Sturzgefahr
Anticholinerge NW è Delirgefahr, Synkopen, Tachykardie, Demenzverschlechterung
Orthostase è Sturzgefahr
Kardiale NW è Herzrhythmusstörungen
Stoffwechsel-NW è Diabetesdekompensation, Risikoerhöhung kardio- oder cerbrovaskulärer Ereignisse
Wer wird psychopharmakologisch Wer wird psychopharmakologisch behandelt?behandelt?
Patientinnen und Patienten, die an einer Patientinnen und Patienten, die an einer ausgeprägteren Form einer Depression ausgeprägteren Form einer Depression leiden.leiden.
Medizinische Versorgung Medizinische Versorgung depressiver Patientendepressiver Patienten
¾ der depressiven Patienten werden in ¾ der depressiven Patienten werden in Hausarztpraxen behandeltHausarztpraxen behandeltIn der ersten depressiven Phase oft In der ersten depressiven Phase oft überhaupt nicht diagnostiziertüberhaupt nicht diagnostiziert
= keine Therapie= keine TherapieNur 10 % erhalten AntidepressivaNur 10 % erhalten AntidepressivaNur 5% erhalten PsychotherapieNur 5% erhalten Psychotherapie
Vor Beginn der BehandlungVor Beginn der Behandlung
Aufklärung des Patienten über…Aufklärung des Patienten über…KrankheitKrankheitBehandlungsplanBehandlungsplanDauer der medikamentösen BehandlungDauer der medikamentösen BehandlungMögliche Nebenwirkungen der Mögliche Nebenwirkungen der eingesetzten Substanzeneingesetzten Substanzen
Medikament und TherapieerfolgMedikament und Therapieerfolg
Der mögliche Der mögliche Therapieerfolg ist Therapieerfolg ist sehr stark von der sehr stark von der ArztArzt--PatientenPatienten--Beziehung abhängigBeziehung abhängig
Welche Symptome der Depression Welche Symptome der Depression werden behandelt (Auswahl)?werden behandelt (Auswahl)?
Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, wahnhafte Symptome (z. B. Schuldwahnhafte Symptome (z. B. Schuld-- oder oder
Verarmungswahn), Traurigkeit, FreudVerarmungswahn), Traurigkeit, Freud-- und und Mutlosigkeit, Antriebsstörungen, Mutlosigkeit, Antriebsstörungen,
Lebensmüdigkeit, SchlafstörungenLebensmüdigkeit, Schlafstörungen
AntidepressivaAntidepressiva
Einsatzgebiete:Einsatzgebiete:
1.1. Depressive ErkrankungenDepressive Erkrankungen2.2. AngststörungenAngststörungen3.3. PanikstörungPanikstörung4.4. ZwangsstörungZwangsstörung5.5. Chronische SchmerzsyndromeChronische Schmerzsyndrome6.6. SchlafstörungenSchlafstörungen
AntidepressivaAntidepressiva
Ca. 40 Wirkstoffe verCa. 40 Wirkstoffe ver--schiedener Substanzschiedener Substanz--klassen stehen zur Verfügungklassen stehen zur Verfügung
SubstanzvielfaltSubstanzvielfaltAgomelatin, Aurorix, Anafranil, Doxepin, Mirtazapin, Agomelatin, Aurorix, Anafranil, Doxepin, Mirtazapin,
Opipramol, Ludiomil, Venlafaxin, Opipramol, Ludiomil, Venlafaxin, RemergilRemergil, , TrevilorTrevilorretardretard, , CitalopramCitalopram, , CymbaltaCymbalta, , AmitryptilinAmitryptilin, , AponalAponal, , CipralexCipralex, , BupropionBupropion, , FluctinFluctin, , ParoxetinParoxetin, , SertralinSertralin, ,
FluoxetinFluoxetin, , EdronaxEdronax, , ElontrilElontril, , JatrosomJatrosom, , NortryptilinNortryptilin……
Die Substanzen unterscheiden sich zum Teil Die Substanzen unterscheiden sich zum Teil deutlich in ihrer Beeinflussung vorhandener deutlich in ihrer Beeinflussung vorhandener
depressiver Symptome. depressiver Symptome.
Welche Substanz wird Welche Substanz wird eingesetzt?eingesetzt?
Problem: es existieren nur wenige Problem: es existieren nur wenige Medikamentenstudien zur Behandlung der Medikamentenstudien zur Behandlung der AltersdepressionAltersdepression
Entscheidung beim Einsatz Entscheidung beim Einsatz Welche Symptome stehen im VorWelche Symptome stehen im Vor--dergrund?dergrund?
Wirkungsspektrum der Wirkungsspektrum der AntidepressivaAntidepressiva
Angstlösend = anxiolytischAngstlösend = anxiolytisch
Psychomotorisch dämpfend, sedierendPsychomotorisch dämpfend, sedierend
Stimmungsaufhellend, depressionslösendStimmungsaufhellend, depressionslösend
Aktivierend Aktivierend
Differentialtherapeutische Zuordnung der Differentialtherapeutische Zuordnung der AntidepressivaAntidepressiva
VitalVital--depressiv verstimmt:depressiv verstimmt:bedrückt, traurig, niedergeschlagen, ohne bedrückt, traurig, niedergeschlagen, ohne AntriebsstörungAntriebsstörung
GehemmtGehemmt--apathisch, depressiv:apathisch, depressiv:Gehemmt, antriebsschwach, verlangsamt, apathisch, Gehemmt, antriebsschwach, verlangsamt, apathisch, EntschlusslosigkeitEntschlusslosigkeit
AgitiertAgitiert--ängstlich, depressiv:ängstlich, depressiv:Angst, innere Unruhe, Anspannung, Angst, innere Unruhe, Anspannung, SchlafstörungenSchlafstörungen
Weitere AuswahlkriterienWeitere Auswahlkriterien1.1. Frühes AnsprechenFrühes Ansprechen2.2. Nebenwirkungsprofil/KontraindikationenNebenwirkungsprofil/Kontraindikationen3.3. Akzeptanz und Präferenz des PatientenAkzeptanz und Präferenz des Patienten4.4. Schweregrad der DepressionSchweregrad der Depression5.5. Zielsymptome/aktuelles klinisches BildZielsymptome/aktuelles klinisches Bild6.6. Pharmakokinetisches ProfilPharmakokinetisches Profil
Dauer bis zum Wirkeintritt 2Dauer bis zum Wirkeintritt 2--3 Wochen!3 Wochen!
Antidepressiva Antidepressiva –– Mögliche Mögliche NebenwirkungenNebenwirkungen
Medikamentennebenwirkungen generell Medikamentennebenwirkungen generell bei über 70jährigen ca. 7mal häufiger als bei über 70jährigen ca. 7mal häufiger als bei 20bei 20--29jährigen (Pollock 1999).29jährigen (Pollock 1999).
Nebenwirkungen treten häufig in den Nebenwirkungen treten häufig in den ersten Behandlungstagen auf und klingen ersten Behandlungstagen auf und klingen dann ab.dann ab.
Antidepressiva Antidepressiva –– Mögliche Mögliche NebenwirkungenNebenwirkungen
Nebenwirkungen beachten (Auswahl):Nebenwirkungen beachten (Auswahl):Ältere Antidepressiva: Ältere Antidepressiva:
Blutdrucksenkung, Müdigkeit, Blutdrucksenkung, Müdigkeit, Verstopfungen, Sturzgefahr, Verstopfungen, Sturzgefahr, HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungen
Neuere Antidepressiva (Auswahl):Neuere Antidepressiva (Auswahl):MagenMagen--DarmDarm--Beschwerden, Müdigkeit, Beschwerden, Müdigkeit, Appetitzunahme,Appetitzunahme, Beinunruhe, Ödeme, Beinunruhe, Ödeme, Schwitzen, Schwitzen, Harnverhalt, BlutdruckerhöhungHarnverhalt, Blutdruckerhöhung
Antidepressiva machen nicht abhängig!Antidepressiva machen nicht abhängig!
SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel
Einsatzgebiet:Einsatzgebiet:1.1. AngstAngst-- und Unruhezustände bei z. B. und Unruhezustände bei z. B.
DepressionenDepressionen, Manien, Schizo, Manien, Schizo--phrenienphrenien
2.2. SchlafstörungenSchlafstörungen3.3. AnfallsleidenAnfallsleiden
SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel
Problemstellung:Problemstellung:In erheblichem Ausmaß wird diese In erheblichem Ausmaß wird diese Medikamentengruppe Alterspatienten Medikamentengruppe Alterspatienten verordnetverordnet
ØØ 50 % der Benzodiazepinverordnungen 50 % der Benzodiazepinverordnungen werden an Patienten über 60 Jahre werden an Patienten über 60 Jahre vorgenommen (Arzneimittelreport)vorgenommen (Arzneimittelreport)Häufig Parallelverordnungen: „Tagsüber Häufig Parallelverordnungen: „Tagsüber ein Beruhigungsmittel, abends ein ein Beruhigungsmittel, abends ein Schlafmedikament!“Schlafmedikament!“
SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel
Benzodiazepine:Benzodiazepine:Tranxilium, Tranxilium, DiazepamDiazepam, , RohypnolRohypnol, , NoctamidNoctamid, , TavorTavor, , OxazepamOxazepam, , BromazepamBromazepam……
Problem:Problem:Abhängigkeitspotential, keine Abhängigkeitspotential, keine LangzeitbehandlungLangzeitbehandlung
SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel
Unerwünschte Begleitwirkungen:Unerwünschte Begleitwirkungen:1.1. Tagessedierung, TagesmüdigkeitTagessedierung, Tagesmüdigkeit2.2. Verwirrtheit, KonfusionVerwirrtheit, Konfusion3.3. Kognitive StörungenKognitive Störungen4.4. Motorische Störungen (Stürze, Motorische Störungen (Stürze,
Koordination, Ataxie)Koordination, Ataxie)5.5. Suchtpotential (Benzodiazepine)Suchtpotential (Benzodiazepine)
NeuroleptikaNeuroleptikaEinsatzgebiete:Einsatzgebiete:
SchizophrenienSchizophrenienErregungszuständeErregungszuständeWahnvorstellungen (auch bei Wahnvorstellungen (auch bei depressiven Patienten)depressiven Patienten)AggressivitätAggressivitätVerhaltensstörungen bei DemenzVerhaltensstörungen bei Demenzandere:andere: Schmerzen, Übelkeit, Schmerzen, Übelkeit, SchlafSchlaf--störungenstörungen
NeuroleptikaNeuroleptika1.1. Welche Substanz wird eingesetzt?Welche Substanz wird eingesetzt?2.2. Unterschiede in Stärke und Unterschiede in Stärke und
Verträglichkeit müssen beachtet werdenVerträglichkeit müssen beachtet werden„Was will ich behandeln?“„Was will ich behandeln?“
3.3. Schlafstörungen vs. ausgeprägter WahnSchlafstörungen vs. ausgeprägter Wahn--symptomesymptome
4.4. Es existieren nur wenige Es existieren nur wenige Untersuchungen zum Einsatz von Untersuchungen zum Einsatz von Neuroleptika bei älteren PatientenNeuroleptika bei älteren Patienten
NeuroleptikaNeuroleptika
Unerwünschte Begleitwirkungen (Auswahl)Unerwünschte Begleitwirkungen (Auswahl)1.1. BewegungsstörungenBewegungsstörungen2.2. BlutdruckproblemeBlutdruckprobleme3.3. kognitive Beeinträchtigung, Harnverhalt, kognitive Beeinträchtigung, Harnverhalt,
VerwirrtheitVerwirrtheit
Neuroleptika (Auswahl)Neuroleptika (Auswahl)Sedierend, Sedierend, schlafanstoßend: schlafanstoßend: z.B. Pipamperon, z.B. Pipamperon, Melperon Melperon Wahnsymptome:Wahnsymptome:RisperidonRisperidonQuetiapinQuetiapinIm Notfall:Im Notfall:Haloperidol, auch Haloperidol, auch intravenösintravenös
Schlußbetrachtung ISchlußbetrachtung IAntidepressiva sind unverzichtbar bei der Behandlung Antidepressiva sind unverzichtbar bei der Behandlung ausgeprägterer Depressionenausgeprägterer DepressionenIndikationsIndikations-- und nebenwirkungsgeleiteter Einsatz der und nebenwirkungsgeleiteter Einsatz der AntidepressivaAntidepressivaMöglichst nur kurzer Einsatz von SchlafMöglichst nur kurzer Einsatz von Schlaf-- und und BeruhigungsmittelnBeruhigungsmittelnNeuroleptika bei ausgeprägteren UnruheNeuroleptika bei ausgeprägteren Unruhe-- und und Wahnzuständen Wahnzuständen Die (psychopharmakologische) Behandlung bedarf eines Die (psychopharmakologische) Behandlung bedarf eines erfahrenen Arzteserfahrenen ArztesFragen Sie Ihren Behandler, wenn sie unsicher sind Fragen Sie Ihren Behandler, wenn sie unsicher sind (Wirkung, Nebenwirkungen)(Wirkung, Nebenwirkungen)Nur die Gabe von Psychopharmaka ohne Nur die Gabe von Psychopharmaka ohne Begleittherapie ist keine leitliniengerechte Behandlung Begleittherapie ist keine leitliniengerechte Behandlung der Depressionder Depression