Post on 31-Aug-2019
• Fehlbildungen
• Harntraktinfektionen
• Glomerulonephritiden
• Idiopathisches Nephrotisches Syndrom
• Akute und Chronische
Niereninsuffizienz
Wichtigste Nierenerkrankungen im
Kindesalter
Glomerulonephritis
Prof. Dr. med. M. Wigger
Glomerulonephritis
Nicht infektiös oder bakteriell bedingte
Nierenerkrankung mit Entzündungsvorgängen in
den Glomeruli und nachfolgenden Veränderungen
in anderen Teilen des Nephrons oder des
Interstitiums überwiegend auf der Grundlage
immunologischer Reaktionen.
• Klinik
• Pathogenese
• Verlauf
• Morphologie
Klassifikation
Klassifikationen (1)
• Klinik
– Nephritisches Syndrom
– Nephrotisches Syndrom
– Glomerulopathien bei Systemerkrankungen
– Akute, nicht bakterielle, interstitielle Nephritis
– Familiäre, hereditäre progressive Nephritis (Alport-
Syndrom)
Definitionen (1)
Nephritisches Syndrom
• Obligat
– Hämaturie
– Proteinurie - 0,3 - 1 g/m²/d
– Zylindurie
• Fakultativ
– GFR
– Hypertonus
– Ödeme („straff“-hypervolämisch)
Definitionen (2)
Nephrotisches Syndrom
Proteinurie > 1 g/m²/d
Hypalbuminämie < 25 g/l
Ödeme massiv, hypovolämisch „schlaff“
Oligurie
Hyperlipidämie
• Klinik
• Pathogenese
• Verlauf
• Morphologie
Klassifikation
Klassifizierung der Glomerulopathien nach
morphologischem Aspekt (2)
(WHO, Churg at al. 1995)
• Primär glomeruläre Erkrankungen
• Sekundäre Glomerulonephritis (Systemerkrankungen)
Bei vaskulären Erkrankungen
Bei metabolischen Erkrankungen
Hereditäre Nephropathien
Gemischte glomeruläre Erkrankungen
End-stage Niere (urämische Schrumpfniere)
Glomeruläre Läsionen nach Transplantation
Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2)
(WHO, Churg at al. 1995)
Akute postinfektiöse GN
Primär glomeruläre Erkrankungen• Minimale glomeruläre Abnormitäten• Fokal/segmentale Läsionen • Diffuse GN
– Membranöse GN– Proliferative GN
- Mesangial-proliferative GN- Endokapilläre proliferative GN- Mesangiokapilläre GN (membranoproliferative GN Typ 1 und 3)
- Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN
– Sklerosierende GN• Nicht klassifizierbare GN
Akute postinfektiöse
Glomerulonephritis
Akute postinfektiöse Glomerulonephritis
• nach überwiegend Streptokokkeninfektion
des Nasen-Rachen-Raumes (Latenz 9 - 11 Tage)
und der Haut (Latenz 3 Wochen)
• Hypokomplementämische
Immunkomplexnephritis
• Mesangial-proliferativ
Akute postinfektiöse Glomerulonephritis
• Ätiologie
– -hämolysierende Streptokokken A12 (Racheninfekt)
A49 (Hautinfektion)
• Häufigkeit
– 10 - 15 % der an Strepto-A12 erkrankten
nach Schärer/Mehls 2001
Erreger der postinfektiösen bzw.
infektassoziierten Glomerulonephritis
Pathogenese
• Streptokokken-Ag-Ak-Komplement-Komplexe in situ
• exsudativ-proliferative Entzündung
• Schwellung des Mesangiums
+
• Einengung der Glomeruluskapillaren (endokapillär)
Akute postinfektiöse Glomerulonephritis
Glomerulus bei postinfektiöser GN
Gesundes Glomerulus
leichte mesangiale proliferative Glomerulonephritis
nach Schärer/Mehls 2001
Klinik
• Streptokokkeninfekt
– Pharyngitis
– Angina
– Otitis
– Impetigo
– Scharlach
Klinik
• Latenz 10 - 14 Tage
• Nephritisches Syndrom
– Makrohämaturie
– Hypertonie
– Ödeme
– Proteinurie
– GFR
• Bauchschmerzen, Kopfschmerzen,
Appetitlosigkeit, Blässe
Diagnose (1)
• Anamnese!
Nephritisches Syndrom mit Makrohämaturie
als Leitsymptom
Diagnose (2)
Nach Schärer/Mehls 2001
Diagnose
• Paraklinik / Blut
– Leukozytose
– BKS
– Kreatinin
– (Kalium )
– AST
– Anti-Deoxyribonuklease B
– Antihyaluronidase
– C3- und (C4)-Komplement
– Elektrophorese
Diagnose
• Paraklinik
– Rachenabstrich
– Hautabstrich
Diagnose
• Paraklinik / Harn
– Erythrozyturie / Morphologie
– Proteinurie, < 0,5g/d
– Zylinder
14jähriger Junge mit Glomerulonephritis:
Harnuntersuchung (Phasenkontrastmikroskopie):
Nachweis zahlreicher dysmorpher Erythrozyten (Pfeile) als Ausdruck
einer Glomerulopathie
Diagnose
• Paraklinik
– Sonographie
14jähriger Junge mit Glomerulonephritis:
Sonographischer Längsschnitt durch die rechte Niere:
• Mäßig vergrößerte Niere (106,1 mm, Kreuze)
• Vermehrte Echogenität (hyperhepatisches Parenchym)
Nach Schärer/Mehls 2001
Differenzialdiagnose des
akuten nephritischen Syndroms
Therapie
• Antibiotika
– Penicillin
– Cephalosporine
– Makrolide
• Prednisolon
– nein
• Zytostatika
– nein
• Symptomatisch
Verlauf
• Abklingen der klinischen Symptome in 1 - 2 (- 3)
Wochen
• Komplement-Normalisierung 6 - 8 Wochen
• Mikrohämaturie bis zu 2 Jahren
• Mesangiale Proliferation bis zu 2 Jahren
• 5 % Übergang in subakute Glomerulonephritis
(glomeruläre extrakapilläre Proliferation
„Halbmond“)
Therapie
• Antibiotika
– Penicillin
– Cephalosporine
– Makrolide
• Prednisolon
– nein
• Zytostatika
– nein
• Symptomatisch
– Flüssigkeitsbilanz
Bilanzierte Flüssigkeitszufuhr
Berechnung nach folgender Formel:
Harnmenge des Vortages
+
Perspiratio insensibilis1)/sensibilis
Flüssigkeitszufuhr pro Tag
1) Perspiratio insensibilis: Unmerklicher, weitestgehend
temperaturunabhängiger Wasserverlust über Haut und Schleimhaut (Atmung)
durch Diffusion und Verdunstung ohne Beteiligung der Schweißdrüsen
Perspiratio insensibilis + sensibilis: ca. 15 bis 20 ml/kg KM/d
Therapie
• Antibiotika
– Penicillin
– Cephalosporine
– Makrolide
• Prednisolon
– nein
• Zytostatika
– nein
• Symptomatisch
– Flüssigkeitsbilanz
– Elektrolytbilanz
– Antihypertensiva
– Bettruhe 1 - 2 Wochen bei
Symptomfreiheit
– leichte, evtl. protein- und
elektrolytbilanzierte Kost
Prognose
• 95 % Heilung
• 5 % terminale Niereninsuffizienz
Mädchen, 5 Jahre
Anamnese
Vor 4 Wochen Scharlach
Behandlung mit Penicillin (60 000 E/kg)
Seit 2 Tagen Gesichtsschwellung,
Kind sei „mopplig“ geworden
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Anamnese
retrospektiv: Kurzatmigkeit seit 5 Tagen
kein Fieber
keine Makrohämaturie
nur Mikrohämaturie und moderate Proteinurie
kein Hypertonus
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Paraklinik bei Aufnahme
Blutbild
Anämie (Hb 6,1 mmol/l; Hk 0,29)
Klinische Chemie
CrP < 1 mg/l,Procalcitonin 0,116ng/ml
Keine Retention harnpflichtiger Substanzen
Elekrolyte, Proteine, Gerinnung unauffällig
Immunologie
C3 << 0,1g/l
AST 542 U/l
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Paraklinik bei Aufnahme
• Urin
Eryhtrocyturie >250 Mpt/l
Proteinurie 322mg/m2/d
keine Zylinder
keine Leukozyturie
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
12.6.2009
Pleuraerguß re 2cm
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
12.6.2009
Pleuraerguß li 2cm
Niere: iso- bis Hypohepatische Echogenität
12.6.2009
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
• Lungenfunktionseinschränkung
• Überwässerung (Impedanz)
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Verlauf
• Da eine atypische Pneumonie nicht auszuschließen war, Behandlung mit einem Makrolid
• Flüssigkeitsbegrenzung (800 - 1000ml)
• Furesis
• Gewichtsabnahme von Kg
• Besserung der Lungenfunktion
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Kasuistik Melde F.
14.6.2009
Nur noch diskreter Pleuraspalt
Crescent (extrakapilläre) und
nekrotisierende GN
Klassifizierung der Glomerulopathien nach
morphologischem Aspekt (2)
(WHO, Churg at al. 1995)
Primär glomeruläre Erkrankungen• Minimale glomeruläre Abnormitäten• Fokal/segmentale Läsionen • Diffuse GN
– Membranöse GN– Proliferative GN
- Mesangial-proliferative GN- Endokapilläre proliferative GN- Mesangiokapilläre GN (membranoproliferative GN Typ 1 und 3)
- Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN
– Sklerosierende GN• Nicht klassifizierbare GN
Rapid-progressive GN (RPGN)
Extrakapilläre GN mit Halbmondbildung bei 50% Glomeruli (“crescents”)
Klinik
• Dramatisch
• Nephritischer Symptomenkomplex + nephrotische
Komponente
• Hypertonus
• Akute Niereninsuffizienz
Therapie
• Bisher unzureichend
Rapid-progressive GN (RPGN)
IgA-Nephropathie
(Berger disease)
Klassifizierung der Glomerulopathien nach
morphologischem Aspekt (3)
(WHO, Churg at al. 1995)
Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen
• IgA-Nephropathie (Berger disease)
• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch
• Lupusnephritis
• Goodpasture Syndrom
• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen
• Parasitäre Nephropathien
IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)
Häufigste histologische Diagnose bei Kindern und Jugendlichen
mit rekurrierender Hämaturie (30%)
Epidemiologie
– Schulkind- und Adoleszentenalter
– Knaben : Mädchen = 2 : 1
Pathogenese
Wohl IgA-Synthese im Knochenmark auf der Basis
einer primären Dysregulation des Immunsystems
Bsp.: gesunde Niere IgA-Patient Rekurrenz
IgA-Niere Patient keine Rekurrenz
IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)
Histologie
Mesangio-proliferative Glomerulonephritis
(diffus verteilte IgA-Ablagerungen im Mesangium + Glomeruli)
Verlauf
Rezidivierend, teilweise persistierende Mikro-und Makrohämaturien, die bei Infekten der oberen Luftwege an Intensität zunehmen
(Proteinurie meist < 1 g/d)
IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)
Therapie
• Medikamentöse Infektprophylaxe
• Fokussanierung bis hin zur Tonsillektomie
• Bei Nephrotischem Syndrom Therapie-Versuch mit Kortikosteroiden, anderen Immunsuppressiva, Immunglobulinen
• Antihypertensive Behandlung
Prognose: Terminale Niereninsuffizienz
bei 25 % aller Patienten
Nephritis bei
Purpura Schönlein-Henoch
Klassifizierung der Glomerulopathien nach
morphologischem Aspekt (3)
(WHO, Churg at al. 1995)
Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen
• IgA-Nephropathie (Berger disease)
• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch
• Lupusnephritis
• Goodpasture Syndrom
• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen
• Parasitäre Nephropathien
Glomerulonephritis bei Purpura
Schoenlein-Henoch
• Generalisierte allergische Vaskulitis
(= anaphylaktoide Purpura)
PSH-Glomerulonephritis
Epidemiologie
– Häufigste Form von Vaskulitis im Kindesalter
Ätiologie
– Vorangehende Infekte
– Hyperergische Reaktonen auf Insektenstiche,
Antibiotika, Impfungen
Pathologisch-morphologisch
– IgA-Ablagerungen in Gefäßen
– Renale Veränderungen wie bei IgA-Nephritis
PSH-Glomerulonephritis
Klinik
– Hautveränderungen
– Abdominalsymptome (Bauchschmerzen, Erbrechen,
Meläna, Hämatemesis)
– Gelenkbeschwerden
– 4 - 10 % fokal-segmental proliferierende
Glomerulonephritis
Renale Symptomatik einige Wochen nach Erkrankungsbeginn
• Hämaturie
• Proteinurie Nephrotisches Syndrom
PSH-Glomerulonephritis
Therapie
Nur bei ausgeprägter nephrotischer Komponente
und/oder progredienter GFR
Corticosteroide
Zytostatika
Antikoagulantien
Plasmaaustausch
Kasuistik Felix I., 16 Jahre
Diagnose: Purpura-Schoenlein-Henoch-/ IgA-Nephritis
Anamnese:
.
11/ 2001 Purpura-Schoenlein-Henoch (Integument, Fingergelenke)
Mikroerythrozyturie
Prednisolontherapie über 10 Wochen
06/ 2002 Proteinurie bis 220 mg/d
10/2003 Purpura-Schoenlein-Henoch mit Hautbeteiligung und Hämaturie
12/2003 Rezidiv - Therapie mit Prednisolon
Kasuistik Felix I., 16 Jahre
Anamnese:
03/2004 Proteinurie von 600 mg/d und Erythrozyturie bei Luftwegsinfekt
Nierenbiopsie: Niedriggradigen mesangioproliferativen Glomerulonephritis vom IgA-Typ
Therapie: ACE-Hemmer
04/2007 Proteinurie 108 mg/d
Im weiteren Verlauf bestand eine Non-Compliance,
keine arterielle Hypertonie, unauffällige Nierensonographie, keine Retention harnpflichtiger Substanzen, Autoantikörper, ASL, C3/ C4 und Immunglobuline (bis auf eine zwischenzeitliche IgA-Erhöhung) unauffällig.
10/2008 Proteinurie 1031 mg/d
Sonographie:Angehobene
Nierenparenchymechogenität
Therapie: Ramipril 2,5 mg/d
11/2008 Zunahme der undifferenzierten großen
Proteinurie auf 2.268 mg/d,später auf 5 g/d
Mikrohämaturie mit Erythrozyten > 250 Mpt/l.
Kasuistik Felix I., 16 Jahre
• Nierenhistologie: Geringgradige diffuse
mesangioproliferative Glomerulonephritis vom
IgA-Typ mit einer Kapseladhäsion in einem von
fünf erfassten Glomeruli. Die aktuell vorliegenden
histologischen Veränderungen der Schoenlein-
Henoch-Glomerulonephritis entsprechen qualitativ
und quantitativ denen des Vorbefundes.
Immunkomplexablagerung ohne Sklerosierung
oder Halbmondbildung.
Kasuistik Felix I., 16 Jahre
Therapie: 3 Methylprednisolon-Boli (a 1.000 mg)
Methylpred.30 mg/m²/d über 4 Wochen
30 mg/m²/2-tägig für 2 Monate
15 mg/m²/2-tägig für 1 Monat
Azathioprin (Zieldosis 2.0 mg/kg/d)
ACE- Hemmer
AT1-Blocker
Kasuistik Felix I., 16 Jahre
• Proteinurie kontinuierlich ab und betrug am
11.11.2008 1.050 mg/l bei einem
Protein/Kreatinin-Quotienten von 438.
• Frühjahr 2009:
Proteinurie rückläufig bis auf 80 mg/d,
Aber rez. Infekte und Furunkelose
Kasuistik Felix I., 16 Jahre
Lupusnephritis
Klassifizierung der Glomerulopathien nach
morphologischem Aspekt (3)
(WHO, Churg at al. 1995)
Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen
• IgA-Nephropathie (Berger disease)
• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch
• Lupusnephritis
• Goodpasture Syndrom
• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen
• Parasitäre Nephropathien
GN bei Systemischem Lupus
erythematodes
Systemische Vaskulitis
Klassifizierung der Glomerulopathien nach
morphologischem Aspekt (2)
(WHO, Churg at al. 1995)
• Primär glomeruläre Erkrankungen
• Sekundäre Glomerulonephritis (Systemerkrankungen)
Bei vaskulären Erkrankungen
Systemische Vaskulitis
Thrombotische Mikroangiopathie (HUS)
Bei metabolischen Erkrankungen
Hereditäre Nephropathien
Gemischte glomeruläre Erkrankungen
End-stage Niere (urämische Schrumpfniere)
Glomeruläre Läsionen nach Transplantation
Mikroskopische Polyangiitis
(ANCA-assoziierte Nephritis)
A N C A
antineutrophil cytoplasmic antibodies
p-ANCA
BK: Mikroskopische Polyangiitis
BK: Mikroskopische Polyangiitis
BK: pauci-immune GN bei Mikroskopischer Polyangiitis