Workshop - Onkologie 2011Wo ist der Hausarzt wichtig?

Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialisten

Dr. med. Hubert ScheferOnkoZentrum LuzernHirslanden-Klinik St. Anna6006 Luzern

hubert.schefer@hirslanden.ch

Krebs: Wo ist der Hausarzt wichtig?

Vorsorge Mamma-Ca, Kolon, Prostata, Zervix, Bronchus, Melanom

Diagnostik Sorgfalt; ‚daran denken‘

Therapie Komplikationen erkennen

Nachsorge ‚gemeinsam stark‘

Palliativmedizin Sterbebegleitung, Hydrierung, Schmerztherapie, Sedation u.a.m.

Patientin 1

64-jährige Frau, wohnt mit Gatte in Eigentumswohnung in Kriens. Mammakarzinom. Primärtumor brusterhaltend entfernt. Wächterlymphknoten und drei weitere axilläre Lymphknoten befallen.

Adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin, Taxotere und Endoxan über 6 Zyklen

Fieber am Tag 9 des 3. Zyklus. Labor: Lc 0.9 G/l

Möchten sie weitere Informationen?

Patient 1

AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos.

Körperstatus unauffällig

CRP 95 mg/l

Begleiterkrankungen: arterielle HypertonieAsthma bronchiale saisonal

Wie gehen Sie vor?

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie

Wie gehen sie vor?

Hospitalisation; iv. Antibiose

Keine Hospitalisation; iv Antibiose

Keine Hospitalisation; perorale Antibiose

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie

Ein medizinischer Notfall

Einmalige Temperaturerhöhung >38.5°C

Temperaturerhöhung >38°C über 1 Stunde

Hypothermie, Hypotonie, Verwirrtheit

Neutrophile Granulozyten < 0.5 G/l

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie

high risk

Aktuelle Beschwerden Allg. Schwäche, DehydratationHämodynamische InstabilitätMukositis oder DurchfallAtemnot, Hautveränderugen

Aktuelles Labor schwere Neutropenie < 0.1 G/lprolongierte Neutropenie (>7 Tg)

Begleiterkrankungen Diabetes, COPD, Alter, Niereanamn. Infektprobleme fassbar

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie

Low risk

AZ ordentlichkeine Sepsis-ZeichenNadir kurzdauerndCo-Morbidität fehlt / geringComplianceVerlaufskontrolle täglich möglich

MASCC risk score multinational association for supportive care in cancer

Schweregrad der aktuellen FiebererkrankungKeine/milde Symptome 5Moderate Symptome 3Schwere Symptome / moribund 0

keine Hypotonie (systolischer BD > 90 mmHg) 5keine COPD 4Pilzinfektion in Anamnese 4Keine Dehydratation 3Ambulanter Patient 3Alter < 60 Jahre 2

Score > 20: low risk

Patient 1

AZ wenig reduziert: müde, keine Husten, kein Auswurf, Wasser lösen und Stuhlgang problemlos.

Körperstatus unauffällig

CRP 95 mg/l

Begleiterkrankungen: arterielle HypertonieAsthma bronchiale saisonal

Wie gehen Sie vor?

Fieber bei Neutropenie unter Chemotherapie

low risk: Antibiotika-Therapie ambulant, empirisch

Ciprofloxacin (Ciproxin) po. +/- Amoxicillin/Clavulan

Moxifloxacin (Avalox) po.

Levofloxacin (Tavanic) po.

Ceftriaxon (Rocephin) iv.; im. (?)

Verlaufskontrollen täglich; Neupogen? (not evidence based)

Patient 2

50-jähriger Architekt. Leistungseinbusse, Wortfindungs- und Orientierungsstörungen, Kopfschmerzen im Juni 2011 Diagnose: Glioblastom WHO Grad IV, 3x3x3cm

temporo-polar links

Juli 2010 Totalexstirpation; Radio-Chemotherapie, adjuvante Chemotherapie bis Mai 2011

Patient 2

August 2011

Tumorrezidiv mit Kopfschmerzen, rascher AZ-Zerfall

MRT subtotale Einengung 4. Ventrikel

Was ist zu tun?

Patient 3

August 2010 59-jähriger Lehrer, Nichtraucher: kutan und ossär metastasierendes Adeno- karzinom der Lunge

Diverse Chemotherapien seit Sept. 2010; mehrfache Exzisionen subkutaner Metastasen; Radiotherapie einer Tibiametastase

Patient 3Juli 2011 Konzentrationsstörungen, Verlangsamung,

Gangunsicherheit

Was ist zu tun?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Vasogenes Ödem

Ruptur der Blut-Hirnschranke,VEGF vermittelt

Eiweissreiche Flüssigkeit im Extrazellulärraum

Führt zu Störungen neuronalen Funktion

Mitverantwortlich für Kopfschmerzen, Epilepsie, fokale neurologische Defizite, Encephalopathie

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Welches Steroid und wie dosieren?

Risiken/Nebenwirkungen

Wie lange?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Welches Steroid?

Dexamethason geringer mineralokortikoider Effektweniger kognitive Störungen

Wie dosieren? loading dose 8 mg2 x 8 mg tägl. oder 3-4 x 4 mg tägl.Dosissteigerung bis 100 mg tägl.

NB. Sehr lange Halbwertszeit erlaubt Dosierung 2 x tägl.

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Welches Steroid und wie dosieren?

Risiken/Nebenwirkungen

Wie lange?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Nebenwirkungen, viele…

Neuro: Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Tremor Muskelschwäche, Geschmackssinn

Derma: Ödem, Pergamenthaut, Eckchymosen, Hirsutismus, Akne

Rheuma: Osteoporose, Femurkopfnekrose, Sehnenruptur

Endokrin: Hyperglykämie, Hypokaliämie, Fettablagerung,NNR-Insuffizienz

Gastro: Apetitsteigerung, Gastritis, Ulcus

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Nebenwirkungen: vier gefürchtete…

Peptisches Ulcus H2-Blocker bei Ulcusanamnesecave: NSAR-Co-Medikation

Orale AK

Steroidmyopathie Inzidenz - 20 %; Morbidität hochBeginn 9-11. Woche,Therapie (?)

P. carinii Pneumonie Prophylaxe (Bactrim f.) indiziert

Diabetes mellitus Insulintherapie?

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Welches Steroid und wie dosieren?

Risiken/Nebenwirkungen

Wie lange? a) bei Erstdiagnose

b) vorbehandelt, präterminal

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Wie lange bei der Erstdiagnose?

Schrittweise ausschleichen1-2 mg pro Woche über 6-8 Wochen

Ziel kleinste effektive Dosis

Steroid-Entzugssyndrom

Kopfschmerzen, Lethargie ohne Zunahme Hirnödem

Arthralgien, Myalgien Pseudorheumatismus

Steroidtherapie bei tumor-induziertem Hirnödem

Wie lange bei präterminaler Situation?

‚Go high and stop quick‘, nicht ausschleichen

Begleitmassnahmen evaluieren z.B. Analgesie, Sedation

Schmerztherapie: Opioide

„by the mouth“ oral

„by the clock“ Regelmässige Gabe entsprechend der

Wirkdauer

„by the ladder“ Schmerzintensität in Stufen

Medikamentöse SchmerztherapiePrinzipien 1

Schmerz-Intensität (VAS)

1 5 10

VAS = visual analog scale = subjektive Wahrnehmung des Betroffenen bezügl. seiner Schmerzintensität,ausgedrückt als Zahl zwischen 1 bis 10

Medikamentöse SchmerztherapiePrinzipien 2

Rasche oberflächliche Atmung

Rascher Puls

Schwitzen, Zentralisierung

Angespannter Gesichtsausdruck

Unkontrolliertes Stönen und Rufen

Unruhe und Anspannung beim Ansprechen

Unruhe bei bestimmter Lagerung / beim Umlagern

Schmerzindikatoren bei vermindertem Bewusstsein

Frau S. leidet an einem lokal fortgeschrittenen und

inoperablen Pankreaskarzinom und hat erhebliche

Schmerzen.

Vor der Konsultation bei Ihnen hatte sie Treupel

eingenommen, welche sie noch in ihrer Haus-

Apotheke gefunden hat.

VAS 8

Patient 4

Was schlagen sie für eine Schmerztherapie vor? Wie gehen Sie vor?

1. Morphin –HCl 2% 5 mg po. alle 4 Std. (= 5 Tropfen)

2. Morphin –HCl 2% 3 mg po. 1-2 stündlich in Reserve

3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren

4. Grunddosis als retardierte Form festlegen

5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%)

6. Regelmässige Neubeurteilung

Morphin-Therapie peroralbei Opioid-naiven PatientenVariante Tropfen

Morphin-Therapie peroralbei Opioid-naiven PatientenVariante ‚retard‘

1. MST continus ret. 2x 10 mg po (oder Äquivalent)

2. Morphin-Trpf. 2% 3 mg po.,max. stündl. in Reserve

3. Gesamtdosis über 24 Std. (ev. 48 Std.) notieren

4. Neue Grunddosis als retardierte Form festlegen

5. Reserve für Durchbruchschmerz festlegen (10–15%)

6. Regelmässige Neubeurteilung

oral : intravenös = 1 : 3

oral : subkutan = 1 : 2

peroral, wenn immer möglich

Opiat-TherapieMorphin oral – iv - sc

Äqui-analgetische Dosis peroralDosisintervall

Freiname Handelsname Darreichungsform Dosisintervall (h)

Äquivalenz

Morphinsulfat SEVRE-LONG® Kapseln retard 24 1 MST CONTINUS® Tabletten retard 12 1 Suspension retard 12 1 Suppositorien retard 12 1 SEVREDOL® Tabletten 4 1 Suppositorien 4 1 Oxycodon OXYCONTIN® Tabletten retard 12 2 OXYNORM® Suspension 4 - 6 2 Hydromorphon PALLADON® RETARD Retardkapseln 12 7.5 PALLADON® 1.3/2.6mg Kapseln 4 7.5 Fentanyl Durogesic® TTS Pflaster 72 70 - 100 Actiq® Lutscher 70 - 100 Buprenorphin Transtec® Pflaster 72 40 Temgesic® Sublingualtabletten 6 - 8 40

nicht vergessen: Morphin Tropfen 2% (4 h)

Umrechnungstabelle des Herstellers benutzen

1 mg Morphin iv. = 10 -50 ug Fentanyl TTS

NB: Erfahrung zeigt Umrechnungstabelle zu konservativ

Opiat-TherapieFentanyl-Pflaster

Opiat-Therapie

neu:

Oxycodon + Naloxon (Targin retard®)

verhindert/vermindert Obstipation!

‚Opiat‘-Therapie

neu: MOR NRI - Analgetika (Tapentadol; Palexia ®)

µ-Opioid-Rezeptoren werden agonisiert (MOR)

nozizeptiv (aszendierend+supraspinal)

Noradrenalin-Re-uptake gehemmt (NRI)

neuropathisch (deszendierend)

Obstipation (95%)

Übelkeit, Erbrechen (30%)

Schläfrigkeit (20%)

Juckreiz (2%)

Verwirrtheit, Halluzinationen, Myoklonie,

Hyperalgesie, Allodynie (1%)

Atemdepression

Psychische und physische Abhängigkeit

Opioide: Nebenwirkungen

Haloperidol (niedrig dosiert)Haldol po. 0.3 – 0.5 mg 3x tägl.

oder

Metoclopramid Paspertin po. 10 mg 3x tägl.

NB: Stopp der Antiemetika nach 7 Tagen

Opioide: Nausea, Emesis

Osmotischer Weichmacherz.B. Macrogol (z.B. Movicol)

1 (-3x) tägl.

in Kombination mit

Stimulans der Peristaltik

z.B. Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberon) 10 – 20 Tropfen

abends

Opioide: Obstipation

Opioid-Therapie ein paar Grundregeln

1. Reservedosis 10-15% der Tages-Grunddosis

2. Dosiserhöhung Gesamtdosis plus 20-30% alle 24 hDosisreduktion Gesamtdosis minus 20-30% alle 24 h

3. Reservedosis anpassen (10-15% der Grunddosis!)

1. Wechsel auf transdermales System12 Stunden bisheriges Opioid weiter

geben

2. Wechsel von transdermalem System12 Stunden warten bis zur Folgetherapie

7. Opioid-Rotation: Äquivalenzdosis minus 20-30%

Opioid-Rotation ‚die sechs Schritte‘

24-Std Dosis berechnen: Grunddosis + Reservedosis

Äqui-analgetische Dosis des neuen Opioids (vgl. Tabelle)

Unvollständige Kreuztoleranz beachten (minus 30%)

Grunddosis als retardierte Form festlegen

Reserve für Durchbruchschmerzen festlegen (5 – 15%)

Regelmässige Neubeurteilung

Prostatakarzinom: starke Skelettschmerzen im Becken

und in der linken Schulter. Der Patient hatte Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std erhalten

Jetzt nach der Radiotherapie haben die Schmerzen deutlich

abgenommen. Sie wollen die Opiattherapie beeenden.

Wie gehen Sie vor ?

Patient 6: Herr P. 62-Jährig

Bisher: Morphin in Retardform 60 mg alle 12 Std.

Gesamtdosis Morphin 120 mg

Einzeldosis Morphin 120 mg : 6 = 20 mg alle 4 Stunden

Reservedosis 12 mg wenn nötig stündlich

1. Stop Retard-Präparat (oder Dosisreduktion Retard-Präp.)

2. Beginn mit Morphin 15 mg (Tropfen) alle 4 Stunden

Start 12 Stunden nach letzter retardierter Dosis

3. Schrittweise Dosisreduktion der Tropfen-Zahl

Opiat-Therapie beenden:

palliative care

65-jähriger Patient, leidet an einem fortgeschrittenen Kolon- karzinom mit Lebermetastasen. Ikterus. Durst. Starke Oberbauchschmerzen bei Leberkapselspannung. Anasarka.

Er und seine Frau sind fest entschlossen, die letzte Lebensphase bis zum Tod zu hause zu verbringen.

Welche Massnahmen sind nötig?

Patient 5

Bild herr Bieri

Massnahmen Sterbebegleitung

Gespräch Arzt – Patient soziales Umfeld geeignetPatientenverfügungExit MitgliedschaftArzt - Ressourcen

Hilfsangebote Palliativbetten SpitälerSpitex, Spitex-BrückendienstVerein Begleitung SchwerkrankerPalliativstation EichhofPalliativbetten PflegeheimeHilfsmittel: Bett, Nachtstuhl usw.www. palliativ-luzern.ch

Schmerztherapie, Hydrierung

Dehydratation

Dehydratation

Risiken bei verminderter Hydrierung

• Bewusstseinstrübung, Nausea, Fieber, Verwirrtheit• Niereninsuffizienz• Medikamententoxizität (Opiate)

klinische Zeichen Flüssigkeitszufuhr, Oligurie,Hautturgor, Bulbusdruck,

Hypotonie, TachykardieDurst, trockene

Schleimhaut, Dekubitus, Myoklonien

Labor: Hkt, Kreatinin, Harnstoff, Na+

Dehydratation

Verminderte perorale Flüssigkeitszufuhr ist häufig. Verlust von Wasser und Salz.

Ursachen Anorexie, Odyno- und Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, Depression,

Bewusstseinstrübung, verzögerte

Magenentleerung

Frage behandeln ? belassen?

Hydrierung

1. peroral wenn immer möglich

2. subkutan NaCl 0.9%Mischlösung: 1/3 NaCl 0.9%; 2/3 Glu

5%

3. Menge 500-1000 ml / 24 Std. oderUrinvolumen + 300 bis 500 ml

a) als Dauertropf (40-80 ml/Std) b) nur nachts (70-100 ml/Std.)c) Kurzinfusion 2x500 ml über 1h

Merke: Mundpflege wichtig!

Terminale Unruhe

Terminale Unruhe orale Therapie

• bei Opiat-naiven Patienten

Morphin-Trpf. 5 – 15 mg po. alle 4 h

• bei Opiat-gewohnten Patienten

Morphin-Trpf. bisherige Tagesdosis + 50%/24 h

Temesta 1–2 mg po. (4 x tägl.)

Terminale Unruhe subkutane/intravenöse Therapie

bei Opiat-naiven Patienten

Morphin-Trpf 2% 5 – 10 mg sc. alle 4 h 1 –2 mg iv. alle 10 min. 60 mg iv./sc. cont. in 500 ml

Glukose 5%/24 h

bei Opiat-gewohnten Patienten

Morphin-Trpf 2% bisherige Tagesdosis + 50%/24 h

Dormicum 2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv.0.3 bis 0.5 mg iv. cont./24 h

Nozinan 12.5 – 50 mg sc./im. alle 6 – 8 Std. 25–50–100 mg iv. cont./24 h

Terminales Delirium – Therapie

Haldol 1 – 2 mg po./sc. alle 12 h4 – 10 mg po./sc. alle 8 h (hochdosiert)20 – 40 mg/24 h

bei Erregungszustand und motorischer Unruhe

Nozinan 10 – 50 mg po./sc. alle 6 Std.25 – 50 – 100 mg iv. cont./24 h

Dormicum 2.5 – 5 mg sc. oder 1–2.5 mg iv.0.5 mg iv. cont./24 h

Terminales Rasseln (death rattle)

Symptom rasselndes Geräusch bei Ein- und Ausatmung

Ursachen ● tracheale Hypersekretion● Unfähigkeit, Speichel zu schlucken

oder abzuhusten bei Muskelschwäche● Lungenödem

Merke: Sterbende scheinen oft nicht sehr beeinträchtigt Für Angehörige aber oft schwer zu ertragen

Kein sicheres Zeichen des nahen Todes

Terminales Rasseln (death rattle)

Terminales Rasseln - Therapie

1. Information an Angehörige; Einzelzimmer

2. Umlagern regelmässig, Mundpflege

3. Minimale/keine Hydrierung

4. Medikamente

Terminales Rasseln Medikamente

nur wenn Cornealreflex, Stirnrunzeln noch vorhanden

Buscopan 2 x 10 mg Supp. Oder sc. (Bolus)bei Bedarf alle 4 Std. wiederholen

40-80 mg sc. oder iv. cont

Atropin 0.5 mg sc. alle 6 Std (Alternative)

Morphin 5-10 mg sc. alle 4 Std. (bei opiat-naiven Pat.)

Lasix 20-40 mg iv.

Dormicum 2.5 mg sc.

Dr. med. Hubert Schefer

OnkoZentrum LuzernHirslanden-Klinik St. Anna6006 Luzern

T: 041 208 32 16F: 041 208 32 15

hubert.schefer@hirslanden.ch

Herzlichen Dank