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Roland Stettler

Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen

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SchlafstörungenFolgen

Konzentrations- / Gedächtnisprobleme Unruhe / Gereiztheit / erhöhte

Ängstlichkeit Tagesmüdigkeit Absenzen am Arbeitsplatz müdigkeitsbedingte Unfälle Selbstbehandlung mit Alkohol und

rezeptfreien Medikamenten

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SchlafstörungenRisikofaktoren

höheres Lebensalter weibliches Geschlecht andere gesundheitliche Beschwerden psychiatrische Erkrankungen unspezifische psychische

Belastungen mit emotionaler Anspannung

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SchlafstörungenEpidemiologie

internationale Studien:– Gesamtprävalenz: 19-

46%– mittel bis schwere Ausprägung:

13%– enge Kriterien: 1.3%

(Ein-/Durchschlafstörung und Tagesbefindlichkeitsstörung)

Hochstrasser B., 1993

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SchlafstörungenEpidemiologie

Erhebung Allgemeinpraxen Schweiz:»Gesamtprävalenz: 44%»mittelschwer: 30%»schwer: 5%»dem Arzt nicht bekannt: 59%

Haldemann R. et al., 1996

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SchlafstörungenEpidemiologie

werktätige Population Schweiz:»Gesamtprävalenz: 45%»Ein-/Durchschlafstörungen zum

Erhebungszeitpunkt:19%

»markante Tagesschläfrigkeit: 13%

Schmitt BE et al., 2000

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SchlafstörungenPhänomenologische Einteilung

Dyssomnien»Störung in Menge, Qualität oder Zeitpunkt

des Schlafes• Insomnien / Hypersomnien / Schlaf-Wach-

Rhythmusstörungen

Parasomnien»Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf,

Schlafstadien und partiellem Erwachen• Somnambulismus, Alpträume etc.

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SchlafstörungenInsomnie

Kriterien (ICD-10):»Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen

und /oder schlechte Schlafqualität»wenigstens 3x/Woche während mind. 1 Monat»deutlicher Leidensdruck oder Störung der

beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit»überwiegendes Beschäftigtsein mit Schlaf-

störung und nachts und tagsüber übertriebene Sorge über negative Konsequenzen

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SchlafstörungenHypersomnie

Kriterien (ICD-10):»übermässige Schlafneigung oder

Schlafanfälle während des Tages, keine Erklärung durch ungenügende Schlafdauer

»auftreten täglich, länger als 1 Monat oder in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer

»deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

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SchlafstörungenSchlaf-Wach-Rhythmusstörungen

Kriterien (ICD-10):» individuelles Schlaf-Wach-Muster ist nicht

synchron mit dem gesellschaftlich normalen Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaflosigkeit wd Hauptschlafperiode, Hypersomnie wd Wachpeiode)

» fast täglich über mind. 1 Monat oder wiederkehrend für kürzere Zeiträume

»deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

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SchlafstörungenParasomnien

Tiefschlaf-assoziert (vorwiegend erste Nachthälfte):

• Somnambulismus (Schlafwandeln)• Pavor nocturnus

REM-Schlaf-assoziert (vorwiegend zweite Nachthälfte):

• Alpträume• Verhaltensstörungen im REM-Schlaf

weitere Parasomnien:• Störungen mit rhythmischen Bewegungen wd des

Einschlafens oder wd des Schlafens• Bruxismus (nächtliches Zähneknirschen)• Somniloquie (Sprechen im Schlaf)

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SchlafstörungenSchlafbedarf

Schlafdauer– intra- und interindividuell sehr variabel– zwischen 5h bis 9h– 25% davon erheblich abweichende

Schlafdauer (Kurz- und Langschläfer– Abendtypen (Nachtigallen)– Morgentypen (Lerchen)

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SchlafstörungenPolysomnographie

Elektroenzephalographie (EEG) Elektrooculogramm (EOG) Elektromyogramm (EMG) bei speziellen Fragestellungen:

»atmungsphysiologische Parameter»EMG-Aktivität der Beine (M. tibialis

anterior)

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SchlafstörungenSchlafstadien

Wachzustand REM-Schlaf Stadium 1:

»Einschlafphase oder Leichtschlaf

Stadium 2:»oberflächlicher Schlaf

Stadium 3+4:»Tiefschlaf

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SchlafstörungenHypnogramm

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SchlafstörungenVeränderungen im Alter

Verkürzung der nächtlichen Schlafperiode (Nickerchen tagsüber)

deutliche Verringerung Tiefschlafanteil (bis unter 5%)

Zunahme Schlafunterbrechungen in Anzahl und Dauer

insgesamt verminderte Schlafeffizienz

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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”

physisch physiologisch psychologisch psychiatrisch pharmakologisch

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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”

Physisch– internistische Erkrankungen

– kardiovaskulär / pulmonal / endokrin-metabolisch / rheumatologisch

– urologische Erkrankungen– neurologische Erkrankungen

– degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS

– Schlafapnoe

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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”

Physiologisch»Alter» Jet lag»Schichtarbeit»Kurzhospitalisation»schlechte Schlafhygiene

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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”

Psychologisch»Stress»Lebensereignisse»schwere Krankheit

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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”

Psychiatrisch»Depression»Angsterkrankungen»Suchterkrankungen»Schizophrenie»Somatoforme Störungen

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SchlafstörungenDifferentialdiagnostik: “5 P”

Pharmakologisch»Alkohol, Koffein, Nikotin»Stimulanzien»Antihypertensiva»Zytostatika, Steroide»Theophylline»Schilddrüsenhormone»MAO-Hemmer»Beta-Blocker, Diuretika

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SchlafstörungenSchlaf-Apnoe-Syndrom

Prävalenz: 2-4%, vorwiegend Männer obstruktiv / zentral Leitsymptome

• Schnarchen• Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung• nächtliche Atempausen• Schlafstörungen

Häufige Symptome• unruhiger Schlaf/kognitive Defizite/mangelnde

Leistungsfähigkeit/Persönlichkeitsveränderungen/morgendlicher Kopfschmerz/Neigung zu depressiver Verstimmung /Gereiztheit/Konzentrationsschwäche

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SchlafstörungenRestless-Legs-Syndrom (RLS)

Periodische Beinbewegungen (PLMs)

Prävalenz: je 4-8%; » 40% idiopathisch, 60% internistische

Grunderkrankung oder Schwangerschaft

RLS» Missempfindungen in beiden Beinen vor

Einschlafen, Drang Lage der Beine zu verändern

PLMs» Episoden stereotyper Bewegungen der

Gliedmassen, vorwiegend Beine, im Schlaf, keine Missempfindungen, Schlaf fragmentiert

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SchlafstörungenNarkolepsie

Symptome• erhöhte Tagesschläfrigkeit• imperativer, mehrmals am Tage auftretender

Schlafdrang• Kataplexie (plötzlich auftretender Muskeltonusver-

lust bei intensiven Gefühlsregungen)• Schlaflähmung (wenige Min. anhaltende

Bewegungsunfähigkeit und Sprachblockierung im Übergang vom Schlaf zur Wachheit, endet durch äussere Reize)

• hypnagoge Halluzinationen (visuell, taktil, kinetisch, akustisch)

• fragmentierte Nachtschlaf

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SchlafstörungenAlkohol

verkürzte Einschlafzeit REM-Suppression erste Nachthälfte REM-Rebound zweite Nachthälfte Vermehrte Wachphasen zweite

Nachthälfte Veränderungen persistieren teilweise

auch unter Abstinenz nach chronischer Einnahme

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SchlafstörungenDepression

70-90% der Patienten mit Depression haben schwere Schlafstörung

signifikante Assoziation zwischen Insomnie und Depression

typisches Muster• Störung der Schlafkontinuität• verlängerte Einschlaflatenz• häufiges nächtliches Erwachen• Früherwachen• Schlafarchitektur

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SchlafstörungenAnamneseerhebung

Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung/Früherwachen) Bettzeiten, Schlafdauer, Verhaltensgewohnheiten während

nächtlicher Wachphasen Begleitsymptomatik (kognitive/emotionale Aktivität/veg. Sy.) Schlafverhalten tagsüber, Tagesbefindlichkeit Verlauf und Dauer der Störung Genussmittelkonsum (Kaffee,Nikotin,Alkohol) und abendliche

Essgewohnheiten Medikamenteneinnahme, besonders Schlafmittel Subjektive und objektive auslösende Ursachen Systemanamnese (psychiatrisch/somatisch) Schlaftagebuch über 1-2 Wochen

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SchlafstörungenUntersuchungen

somatischer + neurologischer Status psychiatrische Exploration Partnerbefragung hämatologische und blutchemische Untersuchung endokrinologischer Status Rheumafaktoren-Bestimmung EKG, Langzeit-EKG EEG evtl. Bildgebung: CT, MRI

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SchlafstörungenIndikationen Schlaflabor

obligatorisch» schlafabhängige Atemstörungen» periodische Beinbewegungen im Schlaf/

Restless Legs / Nächtlicher Myoklonus» Narkolepsie» nächtliche epileptische Anfälle» Parasomnien» Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

empfehlenswert» chronifizierte Insomnie ohne erkennbare

Ursache und Dauer > 1 Jahr

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SchlafstörungenTherapieschema

Ausschluss von exogenen, organischen, psychiatrischen oder psychosozialen Ursachen

Aufklärung, Beratung und Schlafhygiene Entspannungsverfahren und

psychotherapeutische Führung Phytotherapeutika Hypnotika oder andere schlaffördernde

Mittel

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Schlafstörungen10 Regeln der Schlafhygiene

1 Körperliche Tätigkeit fördert Müdigkeit Keine Spitzenleistungen, dafür Abendspaziergang

2 Abends nur leichte Mahlzeit3 Training des vegetativen Nervensystems,

z.B. warm und kalt duschen4 Kaffee, Tee und andere Stimulantien

stören. Alkohol erleichtert Einschlafen, beeinträchtigt Durchschlafen

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Schlafstörungen10 Regeln der Schlafhygiene

5 Schlafzimmer: wohliges Bett, Dunkelheit, Ruhe

6 Schlafzeit knapp bemessen: Schlafdefizit ist zwar unangenehm, aber ungefährlich. Mittagsschläfchen programmiert abendliche Schlafstörung.

7 Regelmässigkeit: zur gleichen Zeit abends zu Bett gehen und morgens aufstehen; Einschlafritual: Monotonie hilft einschlafen.

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Schlafstörungen10 Regeln der Schlafhygiene

8 Lieber aufstehen und lesen als stundenlang im Bett wälzen

9 Paradoxie: “Ich will gar nicht einschlafen”; Durchbrechen des Terrors der Erwartungshaltung

10 Schlafmittel können Schlafstörungen programmieren

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SchlafstörungenEntspannungsverfahren

Autogenes Training Biofeedback-Verfahren Muskelrelaxation nach Jacobson Hypnose Meditationstechniken

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SchlafstörungenVerhaltenstherapie

Stimuluskontrolle paradoxe Intention Schlafrestriktionstherapie kognitive Therapieverfahren

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SchlafstörungenPhytotherapeutika

Johanniskraut (Hypericum perforatum)» milde stimmungsaufhellende Wirkung

Hopfenzapfen (Lupuli strobulus)» beruhigende und schlaffördernde Wirkung

Melissenblätter (Melissae folium)» leicht dämpfende und beruhigende Wirkung

Passionsblumenkraut(Passiflorae herba)» leicht sedierende Wirkung

Baldrianwurzel (Valerianae radix)» beruhigende und schlaffördernde Wirkung

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SchlafstörungenPhytotherapeutika

standardisierte Präparate und Tees Nebenwirkungsrate sehr gering (Cave

Kava-Kava) nur wenig bekannt über Interaktionen problematische brom- oder

barbiturhaltige oder alkoholhaltige Kombinationspräparate

Keine nicht offiziell registrierten Präparate

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SchlafstörungenBenzodiazepinrezeptoragonisten

Interaktion mit GABA-A-Rezeptor Verstärkung der Wirkung des

hemmenden Neurotransmitter GABA Verkürzung Einschlaflatenz, weniger

Aufwachvorgänge, Verlangerung Gesamtschlafzeit

Tiefschlafanteil sowie REM-Schlaf vermindert

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SchlafstörungenAuswahlkriterien Schlafmittel

Charakteristika des Präparates• Wirkdauer, Pharmakokinetik• Erwünschte Begleitwirkung für Tagessymptomatik,

z.B. Angst• Nebenwirkungsprofil

– psychiatrische NW, Kognition– Motorik– Atmung

Charakteristika des Patienten• Alter• Abususrisiko• Suizidalität

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SchlafstörungenBZD: unerwünschte Effekte

Tagessedation Gleichgültigkeit Toleranzentwicklung Rebound-Phänomene beim Absetzen anterograde Amnesie Muskelschwäche / Ataxie Abhängigkeit delirante Zustände Atemdepression

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SchlafstörungenBZD: unerwünschte Effekte

Beachten von potentiell gefährlichen Wechselwirkungen mit anderen psychotropen Substanzen (Alkohol, Medikamente)

Aufklärung über mögliche Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit

starke interindividuelle Variabilität im Alter (Wirkung und Nebenwirkungen)

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SchlafstörungenBZD: (relative) Überdosierung

Verwirrtheitszustände paradoxe Vigilanzsteigerungen Halluzinationen Beeinflussung der Motorik

(Muskelrelaxation, Ataxie, Sturzgefahr)

Atemdepression

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Schlafstörungen“5-K-Regel”

Klare Indikation Kleinstmögliche Dosierung Kürzestmögliche Behandlungszeit

bis maximal 4 Wochen Keinesfalls abrupt absetzen Kontraindikationen beachten

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SchlafstörungenBZD: Bedingungen für Langzeitbehandlung

chronisches Schlafdefizit Tagesbefindlichkeit ohne Behandlung beeinträchtigt Rebound-Insomnie ausgeschlossen kausal behandelbare Insomie ausgeschlossen keine Abhängigkeitsvorgeschichte andere schlafanstossende Substanzen u/o nicht medikamentöse

Therapieansätze kontraindiziert oder unwirksam regelm. Absetzversuche, Intervalltherapie wurden versucht Patient nur von Dauertherapie mit Schlafmitteln profitiert langjährige Einnahme des Schlafmittels problemlos mit gutem

Erfolg und ohne Tagesbeeinträchtigug toleriert Absetzen des Schlafmittels bringt mehr Schaden als Nutzen

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SchlafstörungenLangzeiteinnahme: Konzepte

Standardintervalltherapie

Kontrollierte Bedarfsintervalltherapie

Niederigdosierte Kombinationstherapie

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SchlafstörungenAuswahl von Antidepressiva

Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Doxepin (Sinquan) Mianserin (Tolvon) Mirtazapin (Remeron) Nefazodon (Nefadar) Trazodon (Trittico) Trimipramin (Surmontil)

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SchlafstörungenAntidepressiva:Nebenwirkungen

Mundtrockenheit kardiovaskuläre Störungen (orthostatische

Hypotonie, Rhythmusstörungen) Akkommodationsstörungen Miktionsstörungen (v.a. bei Prostataadenom) Gastrointestinale Störungen Gewichtszunahme Leberfunktionsstörungen Tremor epileptische Anfälle / Verwirrtheit

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SchlafstörungenNeuroleptika

bisher unzureichend untersucht in erster Linie bei Schlafstörung in

Zusammenhang mit Psychose bei schwer dementen Patienten

(Pipamperon) Nebenwirkungen:

• orthostatische Hypotension• anticholinerge und extrapyramidalmotorische NW

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SchlafstörungenNeuroleptika

Chlorprothixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan) Pipamperon (Dipiperon) Promazin (Prazine) Thoiridazin (Melleril)

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SchlafstörungenAntihistaminika

ausgeprägte anticholinerge und alphaadrenolytische Effekte

• delirante Zustände / Blutdruckabfall

insbes. bei älteren Patieten problematisch

Beispiele:• Diphenhydramin (Benocten,Somnium)• Doxylamin (Sanalepsi)• Hydroxyzin (Atarax)• Promethazin (Phenergan)

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SchlafstörungenMelatonin

“Chronotherapeutikum” zur Behandlung von zirkadianen Rhythmusstörungen

»z. Bsp. Einsatz bei Blinden»Zeitzonenverschiebungen bei

Transmeridianflügen “Jet lag” (Datenlage nicht einheitlich)

mangelnde Datenlage bzgl. optimaler Dosierung und Nebenwirkungen, v.a. bei Langzeitanwendung

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SchlafstörungenClomethiazol (Distraneurin)

bei älteren Patienten, v.a. mit Demenz

ausgeprägtes Abhängigkeitspotential

nur im stationären Bereich über wenige Tage

NW: Atemdepression, Bronchorrhoe

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SchlafstörungenChloralhydrat (Chloraldurat)

bei älteren Patienten, v.a. bei Demenz

geringe therapeutische Breite hohes Interaktionspotential schneller Wirkungsverlust Kontraindiziert bei

Leberschädigungen

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SchlafstörungenAlter und Hypnotika

ältere Patienten sind generell empfindlicher auf zentral wirkende Substanzen

Tagessedation, kognitive und motorische Beeinträchtigungen häufiger

Cave Interaktionsgefahr gross bei Polypharmazie

Benzodiazepine• zurückhaltend und mit Vorsicht bei älteren Patienten• neue BZD-Rezeptoragonisten besser verträglich

(Zaleplon[Sonata], Zolpidem [Stilnox], Zopiclon [Imovane]

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SchlafstörungenProfil des idealen Schlafmittels

rasche Wirksamkeit wirksame

Schlafinduktion und Schlaferhaltung

natürliches Schlafmuster

keine Tagesbeeinträchtigung

keine Nebenwirkungen und Interaktionen

keine Toleranz-entwicklung

kein Abhängigkeits- oder Suchtpotential

keine Absetzeffekte Altersneutral

anwendbar grosse therapeutische

Breite

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