Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Zystische Pankreasläsionen

Chirurgische Therapie

Bruno Schmied

Klinik für Chirurgie

Kantonsspital St. Gallen

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste)

Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie

Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelial

NICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente

Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste

Pathologie

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Klinische Signifikanz

zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS

Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003

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Zystische Pankreasläsionen

Neoplasien •intraduktal papillär-muzinös (IPMN) •muzinös-zystisch (MCN) •serös-mikrozystisch (SCN) •solid-pseudopapillär (SPN)

Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001

90%

10%

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

Benigne Läsionen •Pseudozyste

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Zystische Pankreasläsionen

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab!

SCN keine Operation MCN Operation SPN Operation IPMN differenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen

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MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion

Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

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Tanaka Pancreatology 2012

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Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013

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Diagnostik IPMN

Brambs Chirurg 2012

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Diagnostik IPMN

Fritz et al., Br J Surg, 2011

142 Pat. (82 m, 60w): 92 benigne / high-grade Dysplasie 50 Karzinom

CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN

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Risikofaktoren für maligne IPMN

Fritz et al., BJS 2011 Z‘ graggen et al., Ann Surg 1997

Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003

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Pathologie IPMN

Esposito Chirurg 2012

IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!

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Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN

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Wente et al., Der Chirurg 2009

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Wente et al., Der Chirurg 2009

IPMN - Prognose

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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab

Problem: Ausgangslage unklar!!

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Schmidt et al. Ann Surg 2007

retrospective study, n=156

IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation

Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion

Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie

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Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential!

n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ

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Fritz Surgery 2012

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Chirurgie einzig kurative Option

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Pankreaschirurgie die einzige kurative Option -

Whipple´s procedure

Segment resection

Left resection

Enucleation

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Ziel: R0 Resektion

Resektion von IPMN

Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie

Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion

Nicht-invasive IPMN Invasive IPMN

Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung

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Chirurgie des IPMN

Wente et al., Der Chirurg 2009

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PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie

34% PanIN 1 (n=72)

21% PanIN 2 (n=44)

7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

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X

Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

PanIN – frühe Läsionen-

Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie?

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Zusammenfassung Neoplasien

•Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten •Workup durch Spezialisten / Erfahrung •Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig

•Standard aktuell: Sendai Kriterien •Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen

•Differenzierte Aufklärung des Patienten •Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver •Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?

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Pseudozysten Pankreas

Diagnose: •Anamnese •Bildgebung /EUS

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Pseudozysten Pankreas

Chirurgische Therapie: •Symptomatik •Komplikationen •Therapieversagen interventioneller Methoden

•Voraussetzung: •kein akutes Stadium •Ausgereifte Zystenwand

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Pseudozysten Pankreas

Chirurgische Therapie: •Drainierende Verfahren

•Pseudozystojejunostomie

•(resezierendes Verfahren)

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Pseudozysten Pankreas

Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Enukleation

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Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011

Enukleation

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Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141

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Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses

Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben

Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

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Diagnose IPMN

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Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009

IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung