.,

'SCHE!BJ;:NBOGFN,C" H,-D, VOLK,P. GRAI;lOWSKI,K. WrrTKE;; C. GIANNINI,6.. HOFFtvIElSTERu,nd L. FtANITS~H,:Chronisches FatiguE:l.SYndrCim~HeutigeVorstellung zur Pathoqenese. Diagnostikund Therapie

irrternist. prax. 54, 33l?-34'2 (2014)Hans Marseille Verlag Gmbh München

_'Chronisches Fatigue-SyndromHeutige Vorstellung zurP'athogenes8', Diagnostik:ul'ldTherapie '

C. SCHEIBENBOGEN,H.-D. VOLK,I'. GRABOWSKI,K. WfTTKE,C. GIANNINI,B. HOFFMEISTERund L HANITS_CH

Institut für Medizini$che Immunologieund lmrnundefskte,Chadte - Campus vtrchow-Ktlntkum, .Unlversltätsmedizin BerHn,

Chronisches Fatigue-Syndrom - EBV-Immundefekt,-Immundysfunktion

Einleitung

Das chronische Fatigue-'Syndrom (OFSj isteine oft schwer vertaufende Erkrank'ung,die. beben der Fatigue mit unterschleojlchausgeprägten körperlichen und mentalenSymptomen einhergeht. Das CFS kann als»vernachlässlqte Erkrankung« bezeichnetwerden, denn obwohl das CFS relativ häufigist, wird es bei vielen Betroffenen nicht dia-gnostiziert. Nach Einschät2!UlJ9 der staatll-chen US-Behörde für Krankheitskontr,olleund PräventiQh (eDCl sind aUeine in.denUSA über 4 Mill1ommMensch~n vcm.cssdirektbetroften, in Deutschfand geht mannach einer Studie des Bundesrninisterl-UmS für Gesundheit aus, dem Jahr 1993von einer Prävalenz von- 0,3% aus. DieWHO hat das CFS als Erkrank-ung des Ner-vensystems kiassifizlsrt, im ICD wird dasCFS ebenfalls als neurologische Erkran-kung unter 'G.93.3 geführt\-

Pathogenese

Di~ genaue Ursache der Erkrankung ist bislangnicht geklärt. lOin kürzlich erschienener Konsen-susartikel beschreibt das CFS als eine M u I t hsy,s'tem:erkranku,ng mit Dysregulation dss'Immunsystems, des,Nervensystems und des zet-IlI·läfen Energiestöffwechsels ,(1).

Bei den meisten Patienten bElginnt die'Erkrankungakut, und es gibt eine Reihe von Evidenzen, dassInfektionen und vor allem eine späte EpSTEIN·BAAR·Virus(EBV)-Erstinfektion, das PFEIFfER'·Drüsen··fieber, ein CFStriggern können. Aber auch andereInfektionserreger sind im Zusammenhang rnttCFS beschrieben worden: HSV-l und HHVfi) Ente-roviren, Influenza, aber auch intrazeljuläre Bakte-rien wie Chlarnvdlen, Legionellen ,unq Coxlellan.Der Hetrovlrus XMRV konnte iri Folgestudiennicht bestätigt werden (2).

Obwohl das CFS oft mit einem Infekt beginnt unddie meisten Patienten anhaltende lnfektsvmpto-rne haben, lässt sich eine aktive Infektion nurnoch bei einem kleinen Teil der Patienten' nach-weisen.

Pa-thogenetisch wird eine gestörte Immun-regulation mit persistierender Immunalctivierung

335

vermutet, dazu passend findet sich bei vielen Pa-tlenten eine anhaltende T-Zell-Aktivierung wie beieiflem intrazellulären ·Iofekt. CF8-ilhnliche Krank"nettsollder slno auch Dach rnehrfachen.Jn kurzenAbstäl'lden erfolgten Impfungen mit starken Ad-juvanzien (z. 8'. Gulf-War-Syndrom) sowie nachOperationen und Fremd)<örpe-rirpplantationen be-sehrleben worden. Gemeinsam Ist diesen Erkran·kungen, die kürzlich auch mit dem Synonym AISA(autoimrnune/inflammatorv syndrome inducedby ec!juyants) bezeichnet wurde. der Nachweis ei·nsr T-Zell-Aktivierung und häu_figenTyp-li-Immun--devlation (3).

.Fat i 9 u $. istein Symptom vieler immunpatholo-gischet ·Erkrankungen. So tritt Fatigue auch häu-fig bei Patienten mit Autoimmunerktankungen,wie rheumatelder Arthritis oder Multipler Skleroseauf,'gen.a~so bei chronischen lrifektions.erkrankun-gen, wie einer Hepatitis oder viralen Kardicmvo-petble od~r unter einer tmmunmodutatorlschenBehandlung mit Interfaton. Des Weiteren scheintbeider sog. Turnorfatique, die bei et"Va 30% allerPatienten nach Abschluss der Beharrdh.ll19 chro-nisch wird, nach neueren Untersuchungen .eineent7.ündliche Genese eine wichtige Rolle zU,spie·len (4), Auch Autoantikörper gepen Schilddrüsen-proteine. Neyrotrans(Tli,tter und RezeQtoren Wl,lr·d.en beim CFS beschrieben. Eine 8esserung d,erSymptome. unter therapeutischer Depletion vonB-ZeHen spricht ebenfalls für .elnen immunologi··sehen MechElolsrrrus (5). Ferner lässt sich bei vie-len Patienten ein Immundefekt mit verminderterF\lnkt1.90natürlicher Killerzellen (NK-Zellen) Qder.einem Immunglobulin mangel nachweisen.Außer-dem sind Störungen der Mitochondrienfunktionund Im Gehirnstoffwechsel beschrieben (1).

K.linik

Das CFS ist durch die Trias Fatigue, neurp-kognitive und imm.unologische Symptomegekennzeicnnet. Charakteris~isch ist dermeist akute Beginn mit grippeähnlichenSymptomen, oft begleitet von Halsschmer-zen, Kopfschmerzen, Myalgien"Arthralgi:en,Konzentratlons-, Gedächtnis- und Schlaf-störungen.

Initial ist das CFS oft nicht von der sog.pos tv ir ale n Fatigue zu \!lnterscheiden,einer Wocl,-el'l bis MO.Qateanhaltenden Fa,tigue nach einem Infekt, die besonders

336

"\

nach dem PFEIFFER-Drüsenfieberauftretenk~_nn,aber a\JC!1beL anderen vtralen undbakteriellen Infekten. 'Die Symptomatik~alln aber auch schlelchendbeqfnnen oderschubweise Verlaufen und über Jahre anSchwere zu- oder abnehmen. Nicht seltenfällt auch eine Phase körperlicher oderpsychist;he,r Übßrailstrenglmg mit demKrankheitsbeginn zusammen.

Oie klinische Ausprägung und der Schwe-regrad der Fatique 'unterscheiden sichteils erheblich: wahrscheinlich handelt essich bslrn CFS um ein 'ätiologischnicht einheitliches, Krankhsitsblld. Typischfür das CFS Ist .die von Patienten manch-mal eiQärucksvqll gElschilderte, oft.erst ernFolget~g einer Anstrengt;!!.,!} ,aüftretend.eVer.schlechterung, die sog. post exe r-tl 0 n eil e Fan9Ll6 oder Malaise. die ta.gerlang anhalten kann. Das Krankheitsbildgeht' fast immer auch mit kognitivenSymptomen einher, als Synonym wird imEnglischen für das CfS auch der Begriffmyalgische Enzephalopath,il;l (ME) ver-wf?ndef. . .

Bei de.r kranialen MRT I~,ss.ensiyhmaflch-mal herdförmige SignalverändeJungennachwe.isen. J<lihischfinden sich typischer-weise meist Btlsgeptägte ~qnzef)tratipns-und Merkstörungen, auch als »brain. fOgi(be;zeichnet, s.owie Wahrnehmungs- 'undgeh:mentllch periphere s.ensorische. untlmotorische Störungen. Weiterhin kommtes oft zu Kopfschmerzen ul'1d erhöhterRefzempfindlichkeit. Ein.weiteres typische'sProblem. sind die' trotz der schweren Er-schöpfung bestehenden Ein- und Durch,schlafstörungen und der nicht erholsameSchlaf. Als immunassoziierte S~mptqmekönnen subfebrile Temperaturen, schmerz-hafte Lymphknotensc.hwellungen und eineunspezinsche Pharyngitis at,J'ftretep.Oft ent-wickeln sich gastrointestinale Beschwer-den im Sinne einer Reizdarmsymptomatik,eine Unverträglichk!'lir gegen viele Nah-rungsmittel und Medikamente und einechronische unspe~ifische' Entzündung derAtemwege mit Sinuslt1~ odar Reizhustenund Luftnot. Gerade die Immunassoziier-ten Symptome können sel<ir unterschied"lidh ausgeprägt sein und versohlimmernsich häufig durch Infekte.

Abb. ,Diff6reozi'lldiagnQse

df1r Fatig\le !?Jlr2rHsches fumor-Fatlgue,fa,tJgue"Syodrorn :; • '~' ,/ .... , ..

/ ._1

bep'resslon : '. '. . . ChrPflisc;tieAngststßrullg , '5<';'\ .".';'.~.'.~..;.~.ll"':: •.' . Infektionen

B\!,rnout ' ',~4"1Ii ','S "'. : . '", ' \'

I ,,' :,",~- " .:i',i.~~llMa;:.;. /' ~ ~~t\

Autoimmun-erkrankungen

\ ! /' " .. '," . "I . ".'

e;rf(ji)~~!r\~ , MedJkamenteUriiacbEin' ~

~. :Man9~l ~'---- Vltamhie . :,

FunktionelleOrgaherkrankungen

Während viele Patienten unter eiper Häu-fu:pg von Infekten oder Herpesläsicnenoder neu aufgetretenEm AHerg.ien leiden,berichten andere Patlenteri, dass mit Be-f)inn der Erkrankung kaum nodh lnfekte&uftre:ten. .

Di~9nostik

Das GFS wird bislang nur über k li n i-sc h ß S Y m p t Q m e definiert. Leitsym-ptom ist die.schwere Erschöpfung, die dvs-prcporttcna: zu einer voräusgegangenenßelastung steht und'dan:erauch besser alsF:atigue Pezeichnet wird. Eine D~finltionder ,)Fattgue Coaliticnu bezeichnet Fati-gue als Itsignifikante Müdigkeit, .erschöpf-te Kraftreserven oder prhöhte$ Ruhebe-dürfnis, dispr,cportiori;al zu allen kürzlichV0fangeg~ngenen Anstrengungeoc< (,6).

FÜr die Q i'a!;j 1'1.0 .sl,i k ,lTilfreich sinG! dieS0g. ~)I<anadischen Kriteri.en<!, die, auchCF'$·-typi~chf;! Symptome und die wenigerumfangreichen eDC- öder FUKuDA-Krite-rien einschließen (1). Typischerweise be-

Spurenelemente

9,innt dj,l5 CFS mit einer uncharakterlsti-sehen Intektsvrnptomatlk oft aus vollerGesundheit, es kann aber auch schonv,örh,et ..Pra:drQmi wi.8 anhaltende Kopf-sohmerzsn geben oder anllmnl!!stisch b~-relts wiederholte postlnfeWÖse Fatl'gue.Be'i einem Teil der Patienten kann serolo-gisch eine späte EBV-Erstinfektion alsKrankheitsauslöser gesichert werden.Wichtig ist, eine gezielte Infektanamnesezu erheben, besonders auch Fri39Einnachden Symptomen bei Krankheltsbeginn,Zeckenbissen und Auslandsaufenthalt so-wie nach chronischen Inf~ktionenund,Herpesvlruslästonen.

Die Diagnose ist oft nicht einfach zu stellen,wenn die Krankheit nich, mit einem Infektbeginnt. Fatigue ist ein häufiges Symptcm-in der Bevölkerung und der ärztlichen Pra-xis, und die DifferenzialdiagncsederFatigue. ist umfangreich lAbb. 1).

.Fur die Abgrenzung gegenüber anderenFormen von Erschöpfung sind auch dieDEGAM-Leitlinien »Müdigkeitu hilfreich.Es sollte immer eine weiteJgehende Dia-

337

g,nostik zum Ausschluss in~ernjstischerund nsuroloqischer Erkrankungen ein-schließLich einer kraniaten MRT srfolqen.Eine umfangreiche endolelnoloqischeAbklärung muss Teil einer jeden Fatique-diagnostik sein, Bei Patienten rnlt CFSkönnen sowohl erhöhte als auch ernied-rigte Kqrtisolwßrte gefutl~e.l1 werden.Auch eil1"8 HAStiIMOro"Thyreoidi,is gehtgeh,äuft mit einem CFS einher; in einerkürzlich veröffentlichten Studie konntegezeigt warden, dass die Fatigue untereuthyreoter Stoffwechsellage mit derHöhe Anti-TPQ-A.n~ikörper korreliert (7).Auch 'eine etw,;iige, HASHIMoT6-Ellzephalo,-pathie sollte dann abqeklärt werden, dennes gibt überzeuqende B.etichte hinsicht-lich der Effektivität von hoch dosiertenSteroiden (8).

Eine orthostatische Intoleranz kann beiCFS~Patienten durch eine vasovaqale Re-aktion im SCHELLONG·Testobjektiviert war-den. Eine primäre Schlafstörung als Ursa-ehe einer Erschöpfung ist immer auszu-schließen.

Die Depression ist eine wichtige Differen-zialdiagnose bei schleichendem Krank-heitsbeginn. Eine nicht 'urrerhabllche ZahlVO,n Patienten entwickelt jedoch eine reak-tive Depression. da die Erkrankung beivielen 'Patienten so schwer verläuft, dasssie berufsunfähiq sind urid sich kaumnoch selbst versorgen können.

Immondia,gnostik

Es gibt bislang k ein e n spezifischen dia-gnostischen Marker türdasCFS. WährendEntzündungsparameter wie C-reaktivesProtein (CRP) und Blutkörpercnensen-kungsgeschwindigkeit (BSa) n,ormal sind,finden sich\ häufig Zeichen einer Aktivie-rung Von T-Zellen, oft auch'mjt einer Lym-phopenie einhergehend. Diese kann mit-tels Oberflächen marker durchflusszyto-metrisch ql:lantifiziert oder über eine ge-steigerte Produktion von T-Zell-lytokinennaoh In·vitto."Stimulation rnit'Con A (Con-canavalin A, ein polyvalenter T-Zellstimu-lator) n'achgewiesen werden.

338

"~~

Bei etwa der Hälfte der Patienten lässt sichein milder humoraler ,Imrnuhdefekt.nach-weisen. So findet sich n~cH elqenen Un-tersuchungen bei etwa einem Drittel derPatienten ein Mangel der Immunglobulin-Haupt- oder -Subklassen bzw. des kom-plementaktivierenden Faktors MBl (man-noseblndendes Lektin) sowie eine Ver-minderte NK-ZeH-Fuhktion (9), Bei etwa10% der Patienten findet' sich' urnqekehrtauch eine meist polyklonale Immunglobu-linyermehrung,

Infektlohsdiagnostik

Ein direkter Nachweis von Infektionserre-gern gelingt selten, Immerhin lässt sichnach eigenen .Untersuchungen bei etwa30% der CF$.i.'Patienten entweder eine er-höhte EBV:.Last mlttets PCR im Blut nach-weisen oder eine a~ffäilige EBV-Serolpgiemit positivem EBV-VCA-lgM oder EA-lgGals Hinweis für eine Reaktivierung, oderchronisch aktive Infektion (1iJ).

Des WEliteren:findät sich b~ißif1~n,Teil derPatienten ein Mange.! an EBNAcAntikÖr'pernals mogticher 'Hinweis für eine Störungder EBV-spezifischen Immunität, Die Dia-gnose'elner rezidivierenden HSV·1-, HSV-'2- oder VZV~lnfektion Hisst slch klinischstellen, im Zweifel kann einBPCR ,au!?danBläschen erfolgen. Bei einer Zeckenanam-nese sollte ein Borrelien-EUSA und fallspositiv ein ergänzender Westernblot (trn-munoblot) durchgeführtwerden.

Bei entsprechender Anamnese und Kliniksollten weiter-e t;rre~er',wie CöxIella bur-netii, Legionelien (Beginn mtr Husten),Denguevirus, Rickettsien (Auslandsauf-entbalt), Bartone"en (Katzenkratzkrank-h'eit), Chl~r:nYdien oper Ent'eroviren, sero-logisch ausgeschlossen werden.

Bei häufigen bakteriellen Atemweginfek-ten sollte ein Erregernachweis mit Anti-biogramm erfolg~n. Eine'Studie bei 43 Pa-t.ienten zeigte; dass im Liquor keine Virennachweisbar waren, w~h rßnd ei nE,lkalifor-nische ,Studie bei, 80% der Patienten Ente-rovitäl1 in der Magenbiopsie nachweisenkonnte (1',12),

••• <O-\..

Weitere Parameter

Eil'gibt darüber hinau;:; versshteuene Para-meter, die bei p'at'ienten mit CFS auffälligsein können, bislang aber nicht in Studienvalidiert sind, 59 ist beispielsweise einvermindertes intrazelluläres ATP in Lym-phozyten ein möglicJl!~r"Markerfür'erwor-bene Funktionsstörungen der Mltochon-.drien (13).

Aus unserer Erfahrun.g haben viele Patien-ten umfangreiche Laboruntersuchungendurchlaufen. 8s ist nv,r, zu verständuen,dass viele, B(iltrQ'ffEirieififol.ge des Unver-ständrrlsses, mit dem ihren Beschwer.denmangels Möglichkeit der Objektivierungbegegnet wiid, Diag110s~ik, Befundinter-pretation und Therapie ietztlich selbst in'die Hand nehmenwollen.

Therapeutische Maßnahmen

Die wenigen kontrollierten medikamentö-sen Therapiestudlen, die es bislang gibt,zeigen teilwe.ise widersprüchliche Effekte(14~ 15). Magneslum- und Hydrokortison-substitution zeigten-in einer kontrolliertenStudie Wirksamkeit und sollten bei Man-gel ets~tzt w,erd~n, Genal;ls'o sollte ein Ei,.sen- oder Phosphatmang,el korrigierf wer·den. Bei Patienten mit Depression ist einTherapieversuch mitAntldepresalva oderVerhaltenstherapie gerechtfertigt, in denUSA läuft derzeit eine kontrollierte Studiemit Duloxetin.

Eine Studie aus England, in der die Patten-tenverserqunr; durch klinische Versor-güngszentren für CFS'o~ganisiert ist, zeigete, dass 'sowohl ein verhaltensther.apeuti-scher Ansatz als auch mäßige körperi'icheBelastung einen positiven Effekt auf dieFatigue haben konnen und bei etwa 20%der Patienten zu einer lang anhaltendenBesserung führen (16), Auch wenn dasKonzept der Stuuie ,umstritten ist, solltedie Einhaltung eißes ger,egelten Tag,esab·laufs mit ein.em der' Schwere ,d~r Kr~nk-heit 'flngepasst~n laienten korperlichenTraining '{z. B. taglic:hes kurzes Spazieren"geh'en) empfohfenwenjen, zu viel körper-.liehe Berastung kann die Fatigue jedoch

verstärken im Sinne der postexertionellenMalaise.

Eine symptomatische Behi3ridlung vonSchmerzen kann medlkamentös mit Para-cetamol oder Ibuprofen erfolgen. Nichtselten haben Pattenten jedoch auch fibro-myaJgieähnliche Beschwerden - hier kanneine verhaltenstherapeutische Schmerz-therapie sinnvoll sein, Bei den häufig vor-liegenden. Schlafstörunqen ist Melatoninoder Tryptophan nach eigenen Erfahrun-gen oft wir'ksam. l:ipansäure und N-Ace,tYlcysteln, die auch sntloxldatlve Eigen.schatten haben, köl1rnm Muskelschmerzenund Fatigue manchmal verbessern. Ms-thylphenidet in ni~äriget DOSis kann beiKonzentrationsstörungen hilfreich sein.Bei den zuletzt genaMten Medikamentenhandelt es sich jedoch um einer off iabeluse. Viele Patienten behandeln sich selbstmit Kornplementärrrisdtztn urd Nahrungs-ergämUngsmitteln, fürdiß es bislang kaumDaten aus Studien giöt (14).

Auch bei fehlender Objektivierung der Be-schwerden und oft unauffälligen labor-'chemischen und apparativen Befundensollte dem Patienten Vermittelt werden,dass die Beschwerden ernst genommenwerden. Die Notwendigkeit el",er svrnpto-matisohen ThEl~apie muss verdeutlichtwerden. Die Lösungsvorschläge solltenmotivierend, jedoch realistisch sein. Diesoziale und finanzielle Sicherung kann wiebei anderen nicht zu beweisenden Erkran-kungen schnell bedroht sein. ReaktiveDepressionen und andere psychische Fel-gebeschwerden sollten unbedingt rnitbeshandelt werden;

Antilhfektiöse'und immunmO'dulatorischeTherapieansiine

Ein wichtiger Baustein in der Behandlungist die Infektkontrolle. Bei Pa'tienten, dieunter häufig.en Herpesvirusrezidivenleiden,kann, eine Suppre,s,sionsth,erapie versuchtwerden (z, B. Valacic'lövir 2 X500 mg übermindestens 8 Wochen, da's für Herpesvi-rus Typ 2 zug:ela5sen Ist) (17). Eine rando-mislerte Studie mit niedrig dosiertem Aci·clovir bei CFS war negativ (18).

339

Patienten, diemit häufigen bakteriellen In-fekten der Atemwegez,U tun haben, solltengezielt nach Antibiogramm behandeltwer-den. EIne ergänzende pulmologische, aller-gologj$.cha und HNO-är.ztliche Abklärungsowie-der Ausschluss eines lmrnundefek-t8.5 sollten je nach Kllrrik erfolgen. Bei Pa-tlenten, die.an einem Immunglobulinman-gel und bakteriellen Infekten leiden, kannein Substltutionsvereuoh aber 6 Monatestattfinden. Von 4 kontrolllerten Studienmit Immunglobulinen bei CFS-Patie.ntenzeigten 2·eine gewisse Wirksamkeit (19).

Bei If>atienten mit Nahrul\gsmltt~lunve.r-iraglichkeiten muss-auch aQeine Laktose-,Fruktose- und Histaminintoleranz gedachtwerden. Selen, Vit,amin D und link, die fü:r-die Immunfunktion wichtig sind, soütenbei Patienten mit einem Mangel substitu-iert werden, Für ,eine weitere immunmo-duletorlsche Substanz, einem TLR3-Ligan-den (Ampligen), konnte bei 15% der Pa-tie.nten Wirks·amkeit -gezei.gt werden, derallerdings bislang nur eine Zulassung inKanada hat (20).

Eine erste plazebokontrollierte Studie·ausNorwegen zeigt die Wirksamkeit des 13-Zell-depletieranden Antikörpers Rituximabbeim CFS. In dieser Studie konnte bei 10von 1.6 CFS-Patienten eine deutliche Bes-serung d.es klinischen Zustandes erreichtwerden durch eine Therapie mit Rituximaban den Tagen 1 und 14. Es kam jedoch beiallen Patienten zu einem Rückfall mit Re-konstitution der B·Zellen (5). Auf Grundlagedieser Daten wird in Norwegen geradeeine Multicenterstudie initiiert. In Deutsch-land gibt es bislang keine Studie.

Al,lfkJärung

Be.ratung finden Patienten bei der Selbst-hilfegruppe "Fatig·afib« oder der "LostVoices Stiftung«. Für Är.ztecgibt es am Na-tional Institute' of Health INiH) Informa-tionsmaterial und auch einen "CFS tool-killl. Die'IlKanadisoheh K,r,itE;lrien«zur Oi:a-gnosestellung und eine Ubersetzuhg des»CFS toolkits« sind auf der Website der»Lost Vol'ces Stfftl,Jng.l{ äbrufbar (http://www.lost-voices-stiftung.org). Weitere In-

340

-...

formationen finden sich auch unter http://ww.w.iacfsme.org/home/pril'ner}tabiW609/default.aspx.

Fazit für die Praxis

o Patienten, die; an chronischer Erschöp-fung leiden, sollten ·gezielt;~HJf einen Be-ginn mit lnfektsymptornen und das Vorlie-gen weiterer CFS-assötilerter ,Symptomebefragt werden, die mithilfe der »Kanadl-sc.n:en Krite·rte,n« standardisiert erfasstwerden können.

o Fatigue ist etn häufige,s Symptom inter-nlstischer und neurologischer Erkrankun-!:lei); es .sollte eine ausführliehe Differsn-zialdiagnostik stattfinden.

o.Als erste Labordiaqnestik sind neben ei-nem Blutbild, Ferritin, Kreatinin, Leber-werte, Bilirubin, Elektrolyte einschließlichPhosphat und Magnesium, TSH, IgG,.lgA,IgM, CRP und BSt3 sinnvoll.

o Di.eVßi"sorgurgssitußti,on für Patientenmit CFS ist In Deutschland bislang sehrunbefriedigend, da es keine spezialisiere.ten Versorgut1.Q$zentren gib~ und die Be-treuung .dieser oft schwer kranken Patien-ten prlrnär belrn.Hausarzt-erfolqen muss.

o Einige Rehabilitationskliniken habenFachabteilungen für Patienten mit CrS.

Zusammenfassung

Das chronische Fatigue-Syt'ldrom (.CFS)ist eine ernstzunehmende Kran~heit, die,neben einer anhaltenden Erschöpfung,mit variabel a.usg.eprägten körperlichenund rnerttalen SyrrrptQmen,einhergeht. InDeutschland geht man davon aus, dassderzeit etwa 3QO:000Menschen am 8FSerkrankt sind. Dle.Diaqnose 'ist bisher nurklinisch zu stellen, dazll sind ..Fragebögen,wie.z. ~. pie !>KanCldischen Kriterien«, hiIf~reich. Bei einem Großteil der Patientenbeginnt die Erkrankung mit Symptomeneiner akuten Int-ektion, und versc.hiedeneviraI-e und mikrobielle Trigger wurden be-schrieben, Das Ep$TEIN-BAR~"Virus (EBV)scheint eine bes-ondere AoliG in derPathö-genese des CFS zu spielen, und eine auf-

...~

fällige EBV-S~r-Qlogie sowie ein Immun-globulinrnangel sind bel e,ihem Teil derPatienten nachweisbar. Die Therapie istbislang primär svrnptornorientiert.

SCHEIBI;NBOGr.N, C., H.-D. VOLK, P. GRABOWSKI,K WIll'KE, c~GIANNlllil, B. HOFFMEfSTER aridL. HANITSCH; Chroni~'Flltigue Syndrome.Current concepts in.pathogenesis, diagnosticapprcaches and traatmeot

S u mrn a,ryt Chronio fati.gua svndrorne .(CFS) is~onsidered .as-a neurclrnmunoloqical dlsease ofunknown origin ch_a/acterizad by seve.re fatigue~nd'VarlOOs syr'hptemes of neurocognitive andimrTHJOe dysregula~ion. Most likely etlöloglcal dif-ferenf"subtypes, ol CFS e)(ist. The estimated fre-quency in Germariy Is 0.3%. Diagnosis is based

pn "nOlcal cr:iter'ia, CfS o,nset is tYpica I ill(J,th,a viraliUhess I!nd ",arloos viruses and baoteria haveQasn raported. to trigger CFS. EpSTEIN-BARR virus(EBV) lias lang .na,en 'discllssed as a causa cr trig-ger'of CFS ,<ind hoth dysregulated EBV-spacifica rltibodias andenhanced,'EBV viral load e6 weli asimmunoglobLJlin defieiency are present in a sub-sat.öf patients. Cvrrent standard care is sympto·matie, but complemantary, medicine iS.fraquentlyself-administered by patients.

K e y 'w.o r d s: Chn;mic fatigue syndrome -:'=8,V- immq.ne deffcienc;y -Immune dysfunction

Literatur

,. c:~rruthers SM, er 81. Myalgie &hcephalernyalitis: In-ternational Consensus Criteria. J Intern Med 2011; 270:32.7;-338.2: Hohn 0, at,al. No' evidence 10r XMIWin Germsn CFS

ane! MS :patients \l\(it~ fatigue despite th,e ~bility ofthevirus·'to infect human blood cells f,n vitra. j:>[.oS bhe2010;'5: e15632.3, ftosenblul'(l H, Shoenfelej y, Atriital H, The' C6rnrnonimmunogenic etlology of ohronic tatlg\Je syndrome:from inteclions to lIaccines via adjuvarits to, lhe ,0.,51,0.,syndrome, Infect Dis CIin North Am 201 1; 20,851-863.4. Bower JE, er al. Cy10kine g~netic variations and fati·gua ambng patlenlS with breast cancer. J Clin Oncol2013;,31: 1656-1661.

eS. Fluge ,0, et al, Ben!)fit from B-Iymphocyta depletionllsilig,the anti-CD20 antibody rituximab in chronlc fatl-gue svndrorne. A double-blind and placebo-cöntrottedstLidY. PLoS One 201 ;;,6: e2635B,6. Curt GA, et al. Impact of cancer-related faligue on thellvea ofpatiertts: ntiwfihdings frorn the Fatigue Cosfition,Oncologist20_00; 5: 353-360.7. Ott-J, et 01.Hashtmcto's thvroldltisaffects.svmptornload and quality of llfe unrelated 10 hypcthyroidism: e pro-spactive easa-controt studv in wornen undergolng thvroi-dectorriy for benlqn goiter. Thyrold 20H; 21: 161 -167.8. Chong JY. Rgwland LP. Utiger RD, Hashfmoto ence-pbalopethy: svndrorne or myth7 Arch Neurol'2003; 60:'164-171,'9., Klimas NG, Koneru AO. Ch'ronic fa~igue svndrorne:inflammatlon, immune funetlcn, and neuroendocrlneinteractions. Curr AheumatorRep 2007; 9: 482-487.10. Lcebel M, et sI. Deflcient EBVcSpeciiic B- Bnd T-tel!'Response in P'iltienls with Chronlc Feiigue Syndrome.PLoS Ono 2014;9: e85387.11. Sehutzer SE. et 01. Analysis of cerebrosplnal fluidf~om chronic fat1gue s:yndrome, patients fOr"multipl.ehuman ubiquitous viruses andoxenotrdpic murine Jeu-kemia-reloted virus. Ann Neurol 2011; 119: 735-7,38.12. C~ia JK, Chre AY. Chronlc fatigue SYndrome is asso-ciated with chronic enterovirus infection of the 5tO-mach, J, (Wn PalhoJ2008; 61; 4~~48.13. Myhiil S, B,ooth NE, Mou.re'n-Howard J, Chrcoie fa·tigus syndrome and mltochOndriai dysfl,lnct'ion. lrit JCHn Exp Med2009: 2: 1-16,14. Kreijkamp-Kospers!i, et 81.Treatinll chroriic'fatJguesyhdro,rne -' a study in,to the sclent)fic evid'iince torpharmac:olog!cal treatments. Aust Farn f'hysjcialJ ,2011;40: 907-912.15. Whiting P, et al. Interventions tor the treatment andmanagement of chronlc fatlgu,e synd,orne:,,,,sYstama-!ie review. JAMA 2001; 266: 1360-1368.16.White PD, et ~I, .Comparison of adaptives PMingtl1e·rapy, cognltive behavicur therapy. graded exetcisetherapy, and specialist medical care for chronjc f~t,igue~yndrqme, (PACE): "0 rao<tomlsed trial. Lenest :ZOll;,377: 823-836.17. ~err\Ett:AM" Bt 01, \,isla,eyclovJr'treatment'in'Epslein·Ban vjrus $ubset ehroni<:, faUllue syndrome: ,\hirty-six.mOllths fol,loyv-up,,)n Vivo ;2007;,21; 707-71Jc.

ta. Straus SE,'et al •.Aeyiilovlr treetme"t of Ihe chröriicfatlguEl syndrome. Lack of effil=~cy i~ Clplac~bo.-con-'troi,ledtl'ial. N Engl J Med19s8: 3i9:'1692-1698,19. Aowe KS. Double-blind,randomfz~d s;ontrolled trialto 8$silsS'the 'efficacy'of intravenotJs gammaglobulinlor the management of chronrc fatlgue syndrcme in

~doles~onIS. J Psyohiatr Res 1997; 31: 133-147.20. Strayer DR. el 81.A double,bJlnd, placebo-controlled,randornized, clinieal trial of the TLR·3 agonist r!ntato!J·

341

~

mod in severe cases of chrenlc fatigue svndrome.Pl.,QS:OnIl2012; 7: e31334.

In t.are S5 e.n k-pnfl i IIJ;: ..Die.Autoren erklären,dass bei der Erst.efll!ng des Beitrags keineInteressenkonflik.te im Slnne der Empfehlungendes Infern.atipnsl Committee of Medioal JournalEditors bestanden. .

Prof. Dr, CARMEN SCHEIBEN BOGENInstitut für Med. ImmunologieCharite - Univers.itätsmedizinCampus Vir.chc;>w-KlinikumAugusienburger Platz 113353 Berlin

oarmen'.scheibenbogen@charit,e.de

Abstract aktuell

Stentimplanta:tion und konservativeThln'Jilpiezur Behandlung eiheratherosklerotisch bedihgten Nieren-ar:terlenstenose

cocoer CJ,.er al, Stenting end medlca! therapy forafheroscll,l(<)\ii: renal-artery stenosis. N Engl J Med2014,370: 13-22.

Hin te rg run d: Atherosklerotisch beding-te NiereMrterieristenosen sind ein !:iäufi~ges Problem bei alteren Patienten. Ob-wohl es 2 randomisierte Studi.en g,i.Qt; (Hakejnen Nutzen hihsichtlich.der Auswirkun-gen auf die Nierenfunkfion zeigen, ist derNutzen der Stentimplantatlön in Bezug aufdie Prävention schwerwiegender renalerund kardiovas~ut~rer ErElfgnisse unkla.r,

Met h 0 den: Die Autoren randomisierten.947 Teilnehmer mit atherosklerotisch be-dingter Nierenart~rienstenose, die zusätz-

342

-:-

lieh eine svstollscha Hvpertonie unter The-rapie mit 2 oder Vlehr Antihype~e'lsiva.oder eine cbronlsche Nlerenerkrarl'kurgaufwiesen. Die Handornisetion erfolgte ineine <1n.lppe mit rnedizinlscher Therapieplus Stentimplantation oder in eine Grup-pe mit lediglich medizinischer Therapie.Die Teilnehm'e'r wurden os\reffEil.ndschwer-wieg_ender kardievaskulärer oder renalerEreignisse naehye;rfoJ'gt {ein zusammen-gesetzter Entlpunkt aus Tod durch kardie-vaskuläre oder renate Ursachen, Myok~rd~infarkt, Schlaganfall, Krartkenhausaufnah-me wegen Herzinsuffizienz, zunehmenderNiereninsuffizienz oder der Notwendig-keit für eine Dlalvsebehandlungl.

Erg e b n iss e: Über eine mediane NaPh-beobachtungszeit von 43 Monaten (lnter-quartJIabstarrd 31-5.5 Monate) gab eskei-nen si'gnifikanten Unterschied hinslchtllchder HäUfigkeit des prirnären.Bndpunkteszwischen den Tetlnehmern, die die Ste.nt-fmplantatiori und äis rnedlelnische Thera-pie oder die alleinige rnedlzlnischa Thera-pie erhielten (3~,1% bzV.(;~('i.,8%; HR mitStentimpfantation:,O,94i ~5%-CI: 0,76-1,17;p=O,58). ES,Qabkeine signifikanten Unter-schiede zwischen den "l:ieiden Behand-lungsgruppen in 8ezl!g auf die einzelnenEreignisse des zusammengesetzten End-punk.tes oder' die Gesamtmortalität. Wäh-rend der Nachbeobachtunqszeit gab eseine gleichmäßige~ geringfügige. Differenzim svstollschen Blutdruck zugunsten derStentgruppe (- 2,3 mmHg; 95%-CI: - 4,4bis -0,2; p =0,03).

Schlussfolgerungen: Die St~ntim·plantation in eine Nierenarterienstenoseresultierte nicht in einem signifikantenNutzen hin$i~htllc.h der prävention kllni.-scher Ereignisse, wenn sie ein:er umfas-senden, ml:lltifaktoriellen .medizinischenBehandlung bei Patienten mjt atheroskle.-rotisch bedingter Nierenarteriensten.oseund Hypertonie oder chronischer Nieren-erkrankung hinzUgefügt wird.

Fu n·dLog.: National Heart, Lung .anq BIOQdInstftute end others; Olinicamlals.gov number,NCTOOO81731 .

MICHAELM. RITTER, Osnabrück