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Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-berrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar.Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro-verfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elek-tronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sons-tigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme,dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kannes sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige ge-schützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche ge-kennzeichnet sind.

Piktogramme

Das Handbuch verwendet zur Hervorhebung und Verdeutlichung vonTextinhalten drei Piktogramme. Sie stammen von der Künstlerin AndreaGroß (s. Autorenverzeichnis) und wurden eigens für das Handbuch alsLinoldrucke gefertigt. Die Kugel symbolisiert jeweils das „Ganze‘‘, daspflegerisches Denken und Handeln anstrebt:

Hinweis

Exkurs

Praktischer Tipp

1. Auflage 2012

Alle Rechte vorbehalten© 2012 W. Kohlhammer GmbH StuttgartUmschlag: Gestaltungskonzept Peter HorlacherUmschlagsabbildung sowie Bilder der Hauptteile:© Martin Glauser, www.martinglauser.chGesamtherstellung:W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, StuttgartPrinted in Germany

ISBN 978-3-17-021080-6

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-02 - 96480

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Geleitworte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Silvia KäppeliVerena Tschudin

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Settimio Monteverde

Hinweise für die Leserinnen und Leser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Settimio Monteverde

I Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1 Das Umfeld pflegeethischer Reflexion . . . . . . . . . . . . . . . . 19Settimio Monteverde

Abstract und Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.1 Der Bezugsrahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.2 Pflegeethik als Antwort auf die ethische Komplexität

pflegerischen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.3 Fünf Verhältnisbestimmungen der Pflegeethik . . . . . . . . . . 27Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2 Advanced Nursing Practice: PflegeethischeImplikationen anhand eines Fallbeispiels . . . . . . . . . . . . . . 42Ruth Schwerdt

Abstract und Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.1 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.2 Fallanalyse: Der Professionalisierungsbedarf

zu einer Advanced Nursing Practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.3 Das Verständnis von Pflege als Sorge: ein normatives

Fundament der Advanced Nursing Practice . . . . . . . . . . . . 51Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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3 Entscheidungen Pflegender zwischen Expertise,Patientenselbstbestimmung und Fürsorge . . . . . . . . . . . . . . 58Monika Bobbert

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583.2 Das Autonomierecht von Patienten: vier Entfaltungen . . . 613.3 Handlungsbereiche professioneller Pflege und das

Autonomierecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.4 Entscheidungs- und Handlungsmöglichkeiten

der Pflegenden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4 Interdisziplinäre Kooperation zwischen Ethik und Recht . 74Pierre-André Wagner

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744.1 Über das „Doctor-Nurse-Game‘‘ hinaus . . . . . . . . . . . . . . . 744.2 Irrtümer und Stereotypen mit Gesetzeskraft . . . . . . . . . . . . 754.3 „Just a Nurse‘‘? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764.4 Zwei Herren an Bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774.5 Bekannte und unbekannte Variablen (Known

unknowns and unknown unknowns) . . . . . . . . . . . . . . . . . 794.6 Angst vor der eigenen Courage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Ausblick: Anerkennung und Patientenorientierung . . . . . . . . . . . 81Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

II Handlungsfelder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5 Pflegeethik als kritische Institutionenethik . . . . . . . . . . . . . 85Marion Großklaus-Seidel

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Einführung und Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855.1 Pflegeethik als Orientierungsrahmen für das

Handeln in Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875.2 Der Umgang mit Werten in einer Organisation

und der Ansatz der Organisationsethik . . . . . . . . . . . . . . . . 885.3 Die Frage nach der Verantwortung in der Organisation . . 915.4 Wege zu einer kritischen Institutionenethik . . . . . . . . . . . . 93Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

6 Pflegeethik und aktive Sterbehilfe: Positionenund Implikationen für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Chris Gastmans

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

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6.1 Die Beteiligung von Pflegenden an aktiver Sterbehilfe . . . 1006.2 Pflegeethische Argumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016.3 Die Debatten um die aktive Sterbehilfe

und der Beitrag der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

7 Die Vermittlung von Ethik in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . 109Marianne Rabe

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097.1 Zum Verständnis von Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.2 Didaktische Grundorientierung und Bildungsziele . . . . . . . 1127.3 Ein Curriculumkonzept für den Ethikunterricht in der

Grundausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1157.4 Methoden für den Ethikunterricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197.5 Ethik des Lehrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

8 Public Health Nursing und Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Éva Rásky

Einführung und Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248.1 Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248.2 Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258.3 Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1268.4 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288.5 Public Health Nursing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288.6 Elemente der Public-Health-Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1308.7 Herausforderungen der Public-Health-Ethik . . . . . . . . . . . 1318.8 Public Health Nursing und die Ethik

der Anwaltschaftlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

9 Forschung in der Pflege und Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Settimio Monteverde und Annemarie Kesselring

Abstract und Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389.1 Ethik der Forschung mit Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389.2 Forschungsparadigmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399.3 Forschung in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419.4 Ausgewählte ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

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10 Pflegemanagement in ethischer Perspektive . . . . . . . . . . . . 156Constanze Giese

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15610.1 Verantwortung im Pflegemanagement: Wofür und wovor? 15610.2 Ermöglichung guter Pflege als Vereinbarkeit ethischer

und ökonomischer Rationalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15810.3 Menschenbilder im Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16110.4 Management, Führung und Verantwortung . . . . . . . . . . . . 16410.5 Führungstugend und Selbstachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

III Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

11 Methoden ethischer Entscheidungsfindung im Pflegealltag 175Norbert Steinkamp

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17511.1 Ein Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17511.2 Methoden ethischer Fallbesprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . 17611.3 Die Nimwegener Methode der ethischen

Fallbesprechung auf Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17811.4 Verstehen und Argumentieren: das hermeneutische

Gesprächsprotokoll und die sokratischeGesprächsmethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

11.5 Erörtern ethischer Grundbegriffe und Probleme:das Sokratische Gespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

12 Die Rolle von Pflegenden in Klinischen Ethikkomitees . . . 193Helen Kohlen

Einführung und Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19312.1 Was ist ein Klinisches Ethikkomitee? . . . . . . . . . . . . . . . . . 19312.2 Zur Rolle von Pflegenden in Klinischen Ethikkomitees:

internationale Erfahrungen und lokale Herausforderungen 19412.3 Pflegende als Mitglieder Klinischer Ethikkomitees,

ihre Stimmen und Partizipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19612.4 Pflegerisches Engagement zur Teilnahme in ethischen

Entscheidungsfindungsprozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

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13 Von der Zweiklassenmedizin zur Zweiklassenpflege?Rationierung als pflegeethisches Problem . . . . . . . . . . . . . . 202Markus Zimmermann-Acklin

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20213.1 Beispiele aus dem Alltag der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . 20213.2 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20313.3 Umstrittene Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20613.4 Positionen, Strategien und ethisch relevante Kriterien . . . . 20813.5 Herausforderungen auf der Mikroebene . . . . . . . . . . . . . . . 212Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

14 Pflegeethik in einer globalisierten Welt . . . . . . . . . . . . . . . . 216Miriam Hirschfeld

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21614.1 Globalisierung und die Krise auf den Finanzmärkten . . . . 21714.2 Globalisierung und die sozialen Determinanten

von Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21714.3 Globalisierung und Familie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21914.4 Demografische, epidemiologische und soziale

Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22014.5 Die Krise auf dem Arbeitsmarkt und der globale

Mangel an Pflegepersonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22114.6 Die Arbeitssituation im Bereich der Langzeitpflege . . . . . . 22314.7 Die Ethik tätiger Fürsorge und die Migration von Frauen 224Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Transferaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Autorinnen und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

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Professionelle Pflege ist kein Jekami – nicht jeder kann mitmachen. Dienormative Aussage, der pflegerische Auftrag sei ein wesentlich ethischer,meint, dass pflegendes Entscheiden und Handeln an ethische Voraus-setzungen gebunden ist. Obwohl dies zwar für jegliche Art mitmensch-licher Sorge gilt, ist es insbesondere für die berufliche Pflege von großerBedeutung. In diesem Rahmen genügen „moralischer Pragmatismus‘‘oder „Alltagsethik‘‘ nicht. Solange die Pflegepraxis religiös, kirchlichoder humanistisch geprägt war, bestimmten jene Traditionen das Ethosder beruflichen Pflege und leiteten ihre Entscheidungen. Prozesse imgesellschaftlichen Bewusstsein wie die Säkularisierung, vielgestaltigedemografische Veränderungen, Entwicklungen in den Wissenschaften,die im Gesundheitswesen zum Tragen kommen, Erweiterungen undSpezifikationen der Berufsfelder sowie Rollendiversifizierungen inner-halb der Pflege, Veränderungen im Verhältnis der verschiedenen Ge-sundheitsberufe zueinander und damit einhergehende Macht- und Kom-petenzverschiebungen generieren neue ethische Fragen. Sie verlangeninnovative Herangehensweisen an ethische Problemstellungen. Unge-wohnte ethische Argumentationen werden zu Herausforderungen fürdie Tradition der Pflegeethik. Mittlerweile wirkt sie schöngeistig undweltfremd, obwohl ihr Kern nach wie vor seine Gültigkeit hat.

In der Schweiz, aber auch in anderen Ländern, stärken viele neuereBewegungen im Gesundheits- und Berufsbildungswesen den Pflegeberufals Ganzes, offerieren den Berufsangehörigen neue Profile (z. B. fortge-schrittene Praxis) und ermöglichen ihnen neuartige Positionen (z. B.Mitgliedschaft in Ethikkommissionen). Es liegt in der Natur der Sache,dass solche beruflichen Rollen die Pflegeethik tangieren. Sei es, dass siespezifischeres, vertieftes und umfassenderes Ethik-Wissen bedingen,eine andere Art der Auseinandersetzung mit ihr fordern, eine Klärungder eigenen Haltung provozieren oder dass das Wirken in den neuenKreisen bisher nicht bedachte, ethische Konsequenzen nach sich zieht.Die erste Generation von Pflegewissenschaftlerinnen und Pflegefachleu-ten hatte das Privileg, sich diesen Herausforderungen zu stellen. Sieerkannten rasch: Auch Ethik ist kein Jekami. Sie mussten sich die not-wendige Kompetenz weitgehend autodidaktisch erwerben. Für dieNachfolgenden ist dies nicht mehr nötig. Dieses hervorragend „kompo-nierte‘‘, lehrreiche und klare Handbuch Pflegeethik ermöglicht ihnen,sich extensiv und intensiv auf den Gegenstand Pflegeethik vorzubereitenund ihre Verantwortung in unterschiedlichsten Positionen und Situatio-nen differenziert wahrzunehmen.

Zürich, im September 2011 Silvia Käppeli

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Global lassen sich drei Dimensionen ausmachen, in denen sich heutigePflegeethik bewegt: Mitgefühl, Verantwortung und soziale Gerechtig-keit. Lange beschäftigte sich ethisches Nachdenken in der Pflege mit derSuche nach einer universal gültigen moralischen Grundlage pflegeri-schen Handelns. Mitgefühl wurde als eine Orientierung anerkannt,die zur Sprache bringen konnte, was Pflegende als moralisches Funda-ment ihres Tuns erfahren. Östliche Kulturen sind mit diesem Konzeptvertraut, westliche hingegen verfügen über eine Tradition mit dem Kon-zept der Verantwortung. Diese steht für die Bereitschaft, genau hinzu-schauen und zuzuhören, um so zu antworten, dass die Antwort derSituation, den beteiligten Menschen und den Umständen angemessenist. Gerade darin zeigen sich Fragen der sozialen Gerechtigkeit und desgemeinsamen Wohls. Mitgefühl, Verantwortung und soziale Gerechtig-keit sind in jeder Kultur, Religion und Gesellschaft tief verwurzelt. Siesind eingewoben in zahlreichen Gesetzestexten, Erklärungen undGrundsatzpapieren. Dabei kennt Mitgefühl verschiedene Ausdrucksfor-men. Es bewegt uns, auf Menschen zuzugehen, die „anders‘‘ sind als wirselbst, die uns verunsichern, weil sie in Armut leben, auf der Flucht sindoder ausgegrenzt werden. Hier Verantwortung wahrzunehmen bedeu-tet, sich die Frage zu stellen, worin sich Menschen eigentlich unterschei-den, wer die Autorität hat, dies festzulegen und welches die praktischenFolgen sind. Soziale Gerechtigkeit wird dann zum Problem, wenn einigeMenschen Möglichkeiten haben, die anderen zum Nachteil gereichen.Wir achten vermehrt auf unsere Gesundheit, auf gute Versorgungsnetzeund Infrastrukturen für unsere Patienten. Doch fragen wir uns darüberhinaus, wie Gesundheitsgüter hergestellt, verteilt und genutzt werden,dann nehmen wir Verantwortung wahr. Migration von Arbeitskräften,der Einsatz technischer Hilfsmittel, die unter fragwürdigen Arbeitsbe-dingungen erstellt sind, Ungerechtigkeit im Zugang zu Gesundheitsleis-tungen und ein gewandeltes Verständnis von „Gesundheit‘‘: All dies hatheute dazu geführt, dass auch Pflege eine nicht übersehbare globalePrägung erhalten hat.

Das Handbuch Pflegeethik widmet sich Fragen pflegerischer Ethik imUmfeld der Pflegepraxis. Auch darin sind globale und lokale ethischeFragen auf vielfältige Weise vernetzt. Ich wünsche den Leserinnen undLesern, diese zu erkennen, einander zuzuhören quer über den Globus,und den Mut, voneinander zu lernen.

London, im September 2011 Verena Tschudin1

1 Aus dem Englischen übersetzt von Settimio Monteverde.

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„Die Sorge ist das Verhältnis zum Leben.‘‘Sören Kierkegaard, Die Krankheit zum Tode

Pflege als Ausdruck menschlichen Sorgens und Pflegeethik als Reflexiondesselben sind auf enge Weise miteinander verwoben. Das Übersetzendessen, was dies in den verschiedenen Praxisfeldern der Pflege bedeutet,bedarf spezifischer Expertisen. Ein Handbuch Pflegeethik, das diesemAnspruch genügen soll, ist deshalb nur als Gemeinschaftswerk denkbar.

Mein größter Dank gilt den Autorinnen und Autoren, die, parallel zuIhren Verpflichtungen in Praxis, Forschung und Lehre mit großem En-gagement zur Realisation dieses Handbuchs beigetragen haben. Vielevon ihnen durfte ich persönlich an den Pflegeethikfachtagungen imSeminar am Bethesda kennenlernen und es freut mich, dass der dortaufgenommene Dialog in dieser Form weitergeführt werden kann. Dar-über hinaus geht mein Dank an die Schweizerische Akademie der Me-dizinischen Wissenschaften (SAMW), den Schweizer Berufsverband derPflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) sowie an die Bethesda-Bildung AG/Seminar am Bethesda, welche die herausgeberische Arbeitunterstützt und gefördert haben. Michelle Salathé und Markus Zim-mermann-Acklin danke ich für wertvolle Hinweise, Nicole Köhler vomKohlhammer Verlag für die professionelle Begleitung des Projekts.

Dieses Buch ist den ehemaligen und bestehenden Kolleginnen undKollegen der Ethikkommission des SBK gewidmet, mit dem Dank fürdie jahrelange Zusammenarbeit im Versuch, immer wieder neu zu ver-stehen und übersetzen, worin gute Pflege besteht.

Basel, im September 2011 Settimio Monteverde

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Das Handbuch Pflegeethik möchte die ethische Komplexität in denHandlungsfeldern heutiger Pflegepraxis nachzeichnen und dazu befä-higen, darin Perspektiven ethischen Denkens und Handelns zu erken-nen. Diese werden, gemäß der Gliederung des Bandes, in drei Dimen-sionen dargelegt: der vorwiegend konzeptionellen, resp. theoretischen(Grundlagen), der berufspraktischen (Handlungsfelder) und der pro-zeduralen Dimension (Transfer). Es nimmt eine wissenschaftlich ori-entierte, interdisziplinäre und internationale Perspektive ein. Dieseumfasst vorwiegend, aber nicht exklusiv, den deutschsprachigenRaum. In ihr kommen auch verschiedene Denkkulturen und Mentali-täten zur Sprache, die sich in der Terminologie sowie in unterschied-lichen interprofessionellen Kooperationsmustern, Kompetenzprofilenund Möglichkeiten der Einflussnahme äußern. Gerade in Vergleichenzwischen der Arbeitssituation von Gesundheitsfachpersonen inDeutschland und der Schweiz werden solche immer wieder auch gel-tend gemacht. Auch kontroverse Themen innerhalb des Pflegeethosselbst und der Rechtsauffassung haben im Handbuch ihren Platz, soetwa im Kontext der Pflege in der Endphase des Lebens. Daher bitte ichdie Leserinnen und Leser explizit, die Übersetzungsarbeit in ihre eigeneberufliche Wirklichkeit zu leisten.

Lesende, die dieses Buch mit Gewinn einsetzen, gehören im weitestenSinne zur Gruppe Pflegender mit fortgeschrittener Pflegepraxis. DieDefinition dieses Begriffs ist international uneinheitlich, obschon derInternational Council of Nurses eine große Standardisierungsarbeit ge-leistet hat (vgl. dazu Kapitel 2 in diesem Band). Studierende der Pflege-und Gesundheitswissenschaften, Pflegepädagogik und des Pflegemana-gements sowie verwandter Studiengänge finden im Handbuch Pflege-ethik wichtige Grundlagen für die Auseinandersetzung mit ethischenFragen im Kontext der Aus- und Weiterbildung. Für Fachpersonen ausder Pflegepraxis, der Pflegepädagogik, dem Pflegemanagement sowieMitglieder von Ethikkomitees, Ethikkommissionen, Forschende oderModeratoren von Fallbesprechungen enthält das Handbuch zahlreicheImpulse für den beruflichen Alltag. Ferner richtet sich das Handbuchauch an Leserinnen und Leser, welche im Rahmen medizinethischerFragestellungen am spezifischen Beitrag der Pflege interessiert sind.

Für Leserinnen und Leser bietet sich sowohl ein theorie- als auch einpraxisgeleiteter Zugang für die Bearbeitung der Themen an, der auchein Querlesen ermöglicht. Der weitgehend vergleichbare Aufbau derEinzelbeiträge und die Formulierung von Transferaufgaben am Schlussermöglichen jeweils eine systematische Vertiefung der Einzelkapiteloder eine umfassendere Bearbeitung z. B. zu Unterrichtszwecken.

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Bei konsekutiver Bearbeitung der einzelnen Beiträge und der enthal-tenen Transferaufgaben lässt sich in rund zwei Wochen eine Einfüh-rung in wichtige Themenfelder heutiger Pflegeethik durchlaufen.

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Das Handbuch Pflegeethik ist in drei Teile gegliedert. Diese bilden insich geschlossene Einheiten, die verschiedenen Perspektiven und Abs-traktionsniveaus zugeordnet sind.

Der erste Teil (Grundlagen) widmet sich konzeptionellen und theoreti-schen Fragen. Er zeigt relevante Aspekte der Pflegeethik sowie derenBezugsdisziplinen auf:

Einer Verortung von Pflegeethik als Bereichsethik und als Reflexion desEthos beruflicher Pflege unter den Bedingungen ethischer Komplexitätwidmet sich Settimio Monteverde. Eine Annäherung an das auch für diePflegeethik zentrale Konzept der Patientenautonomie im Kontext pflege-rischen Alltagshandelns nimmt Monika Bobbert (Heidelberg) vor. Derorganisationalen Komplexität der Gesundheitsversorgung und der Kon-sequenzen für die pflegeethische Reflexion widmet sich Marion Groß-klaus-Seidel (Darmstadt). Pierre-André Wagner (Bern) beschreibt dasWechselverhältnis zwischen Recht und Ethik am Beispiel der ThemenDelegation und Kooperation.

Im zweiten Teil (Handlungsfelder) werden ausgewählte Bereiche pfle-gerischen Handelns aufgezeigt und einer ethischen Reflexion zugänglichgemacht, in denen die Expansion der Rolle Pflegender in den vergangenJahren auf paradigmatische Weise spürbar geworden ist:

Ruth Schwerdt (Frankfurt) zeigt Potentiale und pflegeethische Impli-kationen der Advanced Nursing Practice anhand eines konkreten Fall-beispiels auf. Chris Gastmans (Leuven) beleuchtet – stellvertretend füralle Formen der Sterbehilfe und der Suizidbeihilfe – das Spannungsfeldder aktiven Sterbehilfe innerhalb des Pflegeethos selbst, aus einem Kon-text, wo diese legalisiert ist. Marianne Rabe (Berlin) widmet sich derpädagogischen, resp. erwachsenbildnerischen Umsetzung von Pflege-ethik in Unterricht und Weiterbildung, Éva Rásky (Graz) beleuchtetethische Aspekte pflegerischen Handelns im Kontext von Public-Health-Fragen. Settimio Monteverde und Annemarie Kesselring (Bern)fragen nach den ethischen Implikationen von Forschung in der Pflege.Constanze Giese (München) zeigt auf, welchen ethischen Fragen dasPflegemanagement gegenübersteht.

Der dritte Teil (Transfer) zieht sich als Querschnittsbereich durch dieersten beiden Dimensionen hindurch und skizziert Rahmenbedingungenfür einen gelungenen ethischen Diskurs. Norbert Steinkamp (Nimwe-gen) stellt Methoden ethischer Entscheidungsfindung für komplexe Ent-scheidungen vor. Helen Kohlen (Vallendar) beleuchtet die Präsenz vonPflegenden in Ethikkomitees. Markus Zimmermann-Acklin (Fribourg)geht der Frage der Ökonomisierung und Rationierung von Gesundheits-

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leistungen als gemeinsame Herausforderung sämtlicher therapeutischenBerufe nach und beschreibt die Implikationen für die Pflegeethik. Miri-am Hirschfeld (Yezreel Valley) zeigt auf, wie das Phänomen der Globa-lisierung in der Pflege, und speziell damit verbundene Gender- undArmutsfragen, die ethische Komplexität auch lokaler Fragen mitbestim-men.

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Eine gender-sensitive Bezeichnung von Personen zu finden, die gleich-zeitig das Postulat der Leserlichkeit erfüllt, ist bekanntermaßen einschweres Unterfangen. Personenbezeichnungen gelten deshalb – wonicht explizit anders vermerkt – sinngemäß für beide Geschlechter.

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Pflegeethik ist ein junger Begriff. Noch bis vor wenigen Jahren warumstritten, ob Pflege eine „eigene‘‘ Ethik habe, resp. haben solle. Un-bestritten ist jedoch, dass die berufliche Pflege über eine reiche Traditionan ethischer Reflexion verfügt die auf verschiedene Quellen zurück-greift: Einerseits ist dies das pflegerische Berufsethos, das in verschie-denen Kodizes, ethischen Leit- oder Richtlinien und in faktisch vorfind-lichen moralischen Überzeugungen Vorstellungen von guter Pflege zumAusdruck bringt. Anderseits kennt die Pflege auch eine explizite ethischeReflexion, die dieses Ethos mit den Instrumenten der philosophischenEthik untersucht und klärt. Dafür bietet sich ein Verständnis von Pfle-geethik als Bereichsethik an, das sich auch in anderen Handlungsfeldernetabliert hat. Aus einem solchen Ethikverständnis wird plausibel, dassPflege als spezifischer Handlungsbereich auch einer spezifischen mora-lischen Reflexion bedarf. Der Beitrag beleuchtet ausgewählte Traditi-ons- und Denklinien innerhalb der Pflegeethik, die für das Verständnisihrer Aufgaben wichtig sind. Gedanken zum Verhältnis von Pflege- undArztethik und zur Möglichkeit einer integrativen (d. h. diverse Perspek-tiven miteinschließenden) Medizinethik schließen das Kapitel ab.

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Nach dem Lesen des Kapitels sind Sie in der Lage, die Begriffe Berufs-ethos, Berufsethik, Pflegeethik, Arztethik, Medizinethik sowie Bereichs-ethik zu erklären und zueinander in Beziehung zu setzen. Sie kennen diewichtigsten Konturierungen der Pflegeethik und sehen ihren Beitrag improfessionsübergreifenden ethischen Diskurs.

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Herr Schmitt, ein 82-jähriger dementer Bewohner, lebt schon seit fünfJahren im Alters- und Pflegeheim „Landfrieden‘‘. Seine Bezugspfle-gende ist Susanne Fröhlich, eine examinierte Altenpflegerin mit lang-jähriger Berufserfahrung. Immer wieder kommt es vor, dass HerrSchmitt morgens ganz aufgeregt ist, mit dem Schlafanzug im Gang

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herumläuft, sich schon früh anziehen möchte und „ins Büro gehenmöchte, um die Bestellungen fürs kommende Quartal telefonischaufzugeben‘‘. Er lässt sich durch beruhigendes Zureden nicht davonabbringen. Vor kurzem wurde im Garten des Heims, der sich imInnenhof befindet, eine geschützte „Phantom-Bushaltestelle‘‘ fertiggebaut.Darf Susanne Fröhlich Herrn Schmitt beim Anziehen helfen und ihn,mit der Aktentasche in der Hand, an die neue „Bushaltestelle‘‘ beglei-ten und warten, bis er von alleine wieder auf die Station zurückkehrt?

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Sie werden es gemerkt haben: Auf diese Frage ist mehr als eine Antwortmöglich. Diese hängt erstens davon ab, wie die in der Situation vorfind-lichen Fakten gewichtet werden. Zweitens sind auch Werte (z. B. Auf-richtigkeit, Empathie) und Normen (z. B. „Du sollst nicht lügen‘‘) ent-scheidend, die aus der Sicht der Beteiligten in der Situation orientierendsind. Die Frage zielt auf das Gute und Richtige ab, das die Pflegende demBewohner in dieser Situation gewähren will.

Genau um die Klärung des Guten und Richtigen geht es in der philoso-phischen Ethik und aus diesem Grund ist die obengenannte Frage auchethischer Natur. Als praktische Philosophie versucht die Ethik, mensch-liches Handeln mit vernünftigen, d. h. allgemein einsichtigen Argumen-ten zu begründen. Was hat nun die Pflegende für Möglichkeiten, wennsie erwägt, ob sie den Bewohner zur „Bushaltestelle‘‘ begleiten soll, undwie kann sie diese ethisch begründen? Im Folgenden werden – beispiel-haft und stellvertretend für weitere – drei Ansätze ethischer Begründungvorgestellt, die in der Pflege-, aber auch in der Arztethik breit rezipiertworden sind, nämlich die Pflicht-, Folgen- und Tugendethik. Sie könnenzu durchaus unterschiedlichen Ergebnissen über die ethische Zulässig-keit dieser Handlung führen.

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Erstens kann die Pflegende nach dem Richtigen fragen, das es in dieserSituation zu tun gilt. Die sog. Sollensethik leitet das Richtige aus über-geordneten moralischen Prinzipien ab, aus denen sich dann schlüssigergibt, was zu tun moralisch richtig ist. Die Sollensethik lässt sich weiteraufteilen in die Pflicht- und Folgenethik:

a) Die Pflichtethik ermittelt das Richtige aus Pflichten und Rechten.Deren prominenter Vertreter ist Immanuel Kant (1724–1804), dermit dem Kategorischen Imperativ eine rationale Grundlage der Mo-ral herstellen will (vgl. Pauer-Studer 2003, S. 11ff). Der KategorischeImperativ dient dazu, die persönlichen Grundsätze des Handelns(„Maximen‘‘) einem Test der Verallgemeinerung zu unterziehen.Stark vereinfacht könnte das in Bezug auf die „Phantom-Busstation‘‘

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folgende Testfrage sein: „Kann ich wollen, dass Menschen immerdann, wenn sie unruhig und weglaufgefährdet sind, eine Wirklich-keit vorgetäuscht wird, die sie beruhigt und ein Weglaufen verhin-dert?‘‘ Nur der Wille, der der Handlung zugrunde liegt, nicht allfäl-lige Folgen, ist hier für die Bewertung ausschlaggebend. Solch einallgemeines Gesetz kann niemand wollen, da sich niemand mehrsicher wäre, selbst Opfer einer Täuschung zu sein. Was aber ver-nünftigerweise nicht gewollt werden kann, würde Kant sagen, istmoralisch verboten. Die Pflegende hätte also gemäß dieser Argu-mentation die Pflicht, nach anderen Möglichkeiten zu suchen.

b) Die Folgenethik hingegen ermittelt das Richtige einzig aus den Fol-gen der Handlung. Ihr prominentester Vertreter ist Jeremy Bentham(1748–1832), der den Nutzen einer Handlung zum alleinigen Be-wertungsmaßstab erhebt (vgl. Pauer-Studer 2003, S. 31ff). Andersals bei der Pflichtethik könnten gemäß der Folgenethik durchausBegründungen angebracht werden, wie eine „Phantom-Busstation‘‘allen Beteiligten zum Nutzen gereicht (z. B. Ergebnisse aus Interven-tionsstudien zur Validation® nach Naomi Feil, Wohlbefinden desBewohners, Entlastung des Personals, erhaltene Tagesstruktur, zu-friedene Angehörige etc.). Die Folgenethik lässt also eine Güterab-wägung zu. In den aktuellen Ethikdiskussionen kommt sie oft dannzur Anwendung, wenn knappe Güter zu verteilen sind, wie etwaOrgane, Beatmungsplätze, oder zeitliche Betreuungsressourcen inder Langzeitpflege. Durch die alleinige Orientierung am Nutzen,resp. am „Glück der größten Zahl‘‘, das für die moralische Bewer-tung der Handlungsalternativen alleine maßgeblich ist, werden aberzugunsten des Nutzens für die Mehrheit der Betroffenen auch Nach-teile für eine Minderheit in Kauf genommen (vgl. zur Folgen- undPflichtethik auch Düwell et al. 2006, S. 61ff, 122ff).

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Zweitens kann die Pflegende bei sich selbst ansetzen und nach derHaltung, resp. der Tugend oder Charakterdisposition fragen, die dieserEntscheidung angemessen ist (vgl. Pauer-Studer 2003, S. 55ff). Für dieTugendethik fallen das Gute und das Richtige in der Person des Han-delnden selbst zusammen. Die Pflegende, welche erwägt, ob sie denBewohner zur „Phantom-Busstation‘‘ begleiten möchte, wird dann kei-ne Pflichten ermitteln oder Folgen abwägen, sondern sich zunächstfragen, welche persönliche Haltung dieser Situation angemessen ist:Ist es der Gehorsam gegenüber Vorgesetzten, die Hilfsbereitschaft, dieGewissenhaftigkeit, die Aufrichtigkeit, die Wahrhaftigkeit oder das Mit-gefühl? Zurückgeführt wird die Tugendethik auf den griechischen Phi-losophen Aristoteles (384–347 v. Chr.). Dieser sieht im Streben desMenschen nach Glück und nach einem gelingenden Leben die Quelleder Bewertung des Guten und der persönlichen Entwicklung. Die Tu-gendethik wird deshalb auch der sog. Strebensethik zugeordnet (vgl.Düwell et al. 2006, S. 69ff).

Pflegerische Berufsethik hat sich lange Zeit als Tugendethik artiku-liert, die diejenigen Charakterdispositionen beschreibt, welche durchdas sozio-kulturelle Umfeld der Pflege und den Berufsstand selbst je-

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weils gefordert wurden. Auch das Konzept des Caring und die Care-Ethik, welche in der Pflegetheorie und Pflegeethik breit rezipiert wur-den, weisen große tugendethische Bezüge auf (Beauchamp & Childress2009, S. 36). Dabei reflektiert Caring die Haltung der Sorge als Gestal-tungsmerkmal pflegerischer Beziehung (vgl. Abschnitt 1.3.2, ferner Da-vis et al. 2006, Armstrong 2007, Behrens & Langer 2006).

In ethischen Fragen des Pflegealltags hängt die Wahl des ethischenBegründungsansatzes wie z. B. Pflicht-, Folgen- oder Tugendethikauch von der Natur des Problems selber ab. Bei Fragen der Verteilungknapper Güter (z. B. Zeit- und Personalressourcen in der Notfalltria-ge) stehen oft folgenethische Überlegungen im Vordergrund, bei sol-chen der Beziehungsgestaltung (z. B. „Wahrheit am Krankenbett‘‘,adäquate Patientenaufklärung, Umgang mit Demenz) oft pflicht- undtugendethische.

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Die Begriffe „ethisch‘‘ und „moralisch‘‘ werden in der Alltagsspracheweitgehend synonym verwandt. Trotzdem gilt es, diese Begriffe zuunterscheiden: In formaler Hinsicht definieren Düwell et al. (2006)Ethik als diejenige Disziplin der Philosophie, „... die auf den gesam-ten Bereich menschlicher Praxis reflektiert und ihn in evaluativen(d. h. bewertend, im Sinne der Strebensethik, Anm. S. M.) sowienormativen (d. h. ein Sollen vorschreibend, im Sinne der Sollens-ethik, Anm. S. M.) Hinsichten zu beurteilen versucht. Moral bezeich-net daher entweder die Gesamtheit der Überzeugungen vom norma-tiv Richtigen und vom evaluativ Guten sowie der diesen Überzeu-gungen korrespondierenden Handlungen oder aber allein denBereich des moralisch Normativen. Unter Ethik dagegen verstehenwir hier diejenige Disziplin, welche diese faktischen Überzeugungenund Handlungen einer philosophischen Reflexion unterzieht‘‘ (S. 2,Hervorhebungen S. M.). Für die Vertiefung der philosophischenEthik sei beispielhaft auf folgende Werke hingewiesen: Fischer(2003), Fischer et al. (2007), Pauer-Studer (2003).

Dies ist ein steiler Einstieg gewesen in die Untersuchung des Verhältnis-ses von Pflegeethik und philosophischer Ethik sowie von Ethik undMoral. Schon die erste Unterscheidung zwischen Pflicht-, Folgen- undTugendethik hat gezeigt, dass in Situationen moralischer Ungewissheitdie verschiedenen Handlungsoptionen, die Pflegende haben, auch aufverschiedenen Möglichkeiten ethischer Begründung fußen. Die aufge-zählten drei Ansätze sind für die Pflegeethik zwar relevant, aber keines-wegs vollständig. Die Vertiefung weiterer Ansätze würde den Rahmendieses Bandes sprengen, sie ist aber den interessierten Lesern ausdrück-lich empfohlen.

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Zu weiteren Ansätzen philosophischer Ethik, die für die Pflegeethikund die Bereichsethiken im Gesundheitswesen bedeutsam sind, zäh-len zuvorderst die Care-Ethik (vgl. Abschnitt 1.3.2 sowie die Kapitel2 und 12 in diesem Band), dann auch die Verantwortungs-, Diskurs-,Gemeinschafts- und Vertragsethik sowie die Kasuistik (vgl. Müller2003, Düwell & Steigleder 2003). Unter den neueren Ansätzen hatvor allem der sog. kohärentistische Ansatz des Principlism vonBeauchamp & Childress (2009) eine herausragende praktische Be-deutung in der Arbeit von Klinischen Ethikkomitees, im Rahmen vonethischen Fallbesprechungen und im Ethikunterricht erlangt (vgl.Childress 2007, Beauchamp & Childress 2009, Düwell 2008). DerPrinciplism wird im Abschnitt 1.3.5 erörtert.

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Nur ein kleinerer Teil der Literatur zur Pflegeethik befasst sich explizitmit der Verhältnisbestimmung von der philosophischen Ethik zur Pfle-geethik und von der pflegerischen Bereichsethik zur Pflegepraxis. Trotz-dem verfügt berufliche Pflege über eine lange und reiche Geschichteethischer Auseinandersetzung, die aber vorwiegend an die Entwicklungder Pflege, an ihre Anerkennung als eigenständigem Handlungsbereich,als Beruf und schließlich als Wissenschaft gebunden ist (Storch 2009).Religiöse, sozial-karitative und humanistische Werte haben dabei nor-mierend gewirkt und zu Aussagen darüber geführt, worin gute Pflegebesteht und welches Verhalten von Pflegenden gefordert wurde, umdiese zu leisten (Horton et al. 2007).

Ein durch zunehmende Komplexität charakterisiertes Umfeld zeigtheutzutage die Notwendigkeit, das allgemein akzeptierte, jeweils gel-tende moralische Verständnis beruflicher Pflege hinsichtlich seiner Ak-tualität und Plausibilität zu befragen oder aber neu zu ermitteln, worindas Gute besteht, das Pflege gewähren will (vgl. Vanlaere et al. 2007).Fragen der gerechten Zuteilung von Pflegeressourcen in Zeiten derKnappheit, die Anwesenheit von Pflegenden bei Handlungen aktiverSterbehilfe oder bei Suizidbeihilfe (wo diese gesetzlich erlaubt sind),aber auch die Migration hochqualifizierter Fachpersonen aus Entwick-lungsländern in reiche Länder mögen als Beispiele hierfür genügen (vgl.die Kapitel 6, 13 und 14 in diesem Band).

Pflegerisches Handeln war schon immer eingebettet in gesamtgesell-schaftliche Kontexte. Heute ist es in erster Linie ein Gesundheitswesen,welches zu einem Schauplatz gesellschaftlicher Transformationsprozes-se und medikalisierter Konflikte geworden ist, wie das Konzept dersozialen Determinanten von Gesundheit zeigt (zur Medikalisierungvgl. Conrad 2007). Darin wird das Zusammenspiel demografischer,epidemiologischer, technischer, ökonomischer, soziokultureller, lokal-aber auch globalpolitischer Einflüsse sichtbar. Diese wirken auch aufdie Art und Weise ein, wie berufliche Pflege erbracht wird.

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