Masterarbeit

Was sind die Barrieren einer Ernährungstherapie bei mangelernährten, hospitalisierten, medizinischen

Patientinnen und Patienten in der Praxis? - eine Substudie des EFFORT-Trials

eingereicht von Pascal Tribolet, BSc

zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science in Applied Nutrition Medicine

(MSc nutr. med.)

an der Medizinischen Universität Graz

in Kooperation mit der FH JOANNEUM Gesellschaft mbH

ausgeführt im Rahmen des Masterlehrgangs Angewandte Ernährungsmedizin-

Applied Nutrition Medicine

Unter der Anleitung von Prof. Dr. med. Philipp Schuetz

Univ.-Prof. Dr. med. univ. Hermann Toplak

Brunnen (Schweiz), 26.02.2017

II

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne

fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. !Brunnen, am 26.02.2017 Pascal Tribolet eh !

III

„If we could give every individual the right amount of

nourishment and exercise, not too little and not too much, we would have found the safest way to health.“

Hippocrates

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Danksagungen

Ein Dankeschön geht an Prof. Dr. med. Philipp Schuetz für die professionelle Hilfe und Unterstützung bei meiner Masterarbeit. Durch die Möglichkeit an der EFFORT-Studie mitzuarbeiten, konnte diese Arbeit erst realisiert werden. Ebenfalls bedanke ich mich bei Univ.-Prof. Dr. med. univ. Hermann Toplak, für das Gegenlesen vom Draft. Ein besonderes Dankeschön geht an meine Freundin Chantal Hackl, für die Un-terstützung während meiner gesamten Studienzeit und an Dr. iur. Benno G. Frey und Franziska Widmer Howald für das Gegenlesen dieser Arbeit. Nicht zuletzt gilt mein Dank all jenen, die immer für mich da waren und von neuem motivierten.

V

Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ........................................................................................................... 1

1.1 Begründung der Fragestellung .................................................................... 1

1.2 Forschungsfragen ....................................................................................... 2

1.3 Zielsetzung .................................................................................................. 2

1.4 Einschränkungen/Abgrenzungen ................................................................ 2

2 Einführung ......................................................................................................... 3

2.1 Definition Mangelernährung ........................................................................ 3

2.2 Definition Kachexie ..................................................................................... 3

2.3 Folgen der Mangelernährung ...................................................................... 4

2.4 Definition Ernährungstherapie ..................................................................... 6

2.5 Datenlage zur Ernährungstherapie ............................................................. 7

3 Die EFFORT-Studie ........................................................................................... 9

3.1 Hintergrund der EFFORT-Studie ................................................................ 9

3.2 Ziel der EFFORT-Studie ............................................................................. 9

3.3 Population der EFFORT-Studie ................................................................ 10

3.4 Ablauf der EFFORT-Studie ....................................................................... 10

3.5 Endpunkte der EFFORT-Studie ................................................................ 11

4 Der Ernährungsalgorithmus ............................................................................. 12

4.1 Nutritional Risk Screening (2002) ............................................................. 14

4.2 Ernährungsziele ........................................................................................ 15

4.2.1 Energiebedarf ..................................................................................... 15

4.2.2 Proteinbedarf ...................................................................................... 16

4.2.3 Mikronährstoffe ................................................................................... 16

4.3 Ernährungsstrategie zum Erreichen der Ernährungsziele ........................ 17

4.4 Risiken der Ernährungstherapie ................................................................ 18

5 Substudie der EFFORT-Studie ........................................................................ 19

VI

5.1 Ziel der Substudie ..................................................................................... 19

5.2 Methode .................................................................................................... 19

5.2.1 Studiendesign ..................................................................................... 19

5.2.2 Patientinnen- und Patientenkollektiv .................................................. 19

5.2.3 Einschlusskriterien .............................................................................. 20

5.2.4 Ausschlusskriterien ............................................................................. 20

5.2.5 Ablauf der Substudie .......................................................................... 21

5.2.6 Zielparameter ..................................................................................... 22

5.2.7 Statistische Analyse ........................................................................... 23

6 Ergebnisse - Resultate .................................................................................... 24

6.1 Patientinnen- und Patientenkollektiv ......................................................... 24

6.2 Umsetzung Ernährungsalgorithmus in der Praxis ..................................... 27

6.3 Barrieren der Ernährungstherapie ............................................................. 29

6.4 Assoziationen zwischen dem Nichterreichen der Energie- und Proteinziele und möglichen Prädiktoren ................................................... 34

7 Diskussion ....................................................................................................... 36

7.1 Beantwortung der Fragestellungen ........................................................... 36

7.2 EFFORT-Studie ........................................................................................ 39

7.3 Ernährungsalgorithmus ............................................................................. 40

7.4 Stärken und Limitationen der Arbeit .......................................................... 41

8 Conclusio ......................................................................................................... 42

9 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 43

10 Anhang .......................................................................................................... 48

VII

Abkürzungsverzeichnis

AKE Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung

BMI Body Mass Index

CI Confidence Intervall - Konfidenzintervall

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Chronisch obstruk-tive Lungenkrankheit

CRF Case Report Form - Prüfbogen

DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin

EFFORT-Studie Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional Out-comes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients Trial - Effekt einer frühen Ernährungsstrategie auf den Krank-heitsverlauf von mangelernährten, medizinischen Patientinnen und Patienten

EKNZ Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism - Eu-ropäische Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoff-wechsel

et al. et alii - und andere

etc. et cetera - und so weiter

FFMI Fettfreie Masse Index

g Gramm

GCP Good Clinical Practice

GESKES Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz

HP-HMB High Protein Oral Nutritional Supplement

IC Informed Consent - Informierte Einwilligung

kcal Kilokalorien

n Stichprobengrösse

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NCP Nutrition Care Process

NRS Nutritional Risk Screening

OR Odds Ratio

pAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit

RCT Randomized Controlled Trial - randomisierte kontrollierte Stu-die

RFS Refeeding-Syndrom

SF-36 Short Form (36) Gesundheitsfragebogen

SVDE Schweizerischer Verband der Ernährungsberater/innen

z.B. zum Beispiel

Glossar

adrenerg Die Wirkung des Adrenalins und des Noradrenalins (neu-ronal und hormonell) betreffend (1)

Glukokortikoide Steroidhormone (1)

Glukoneogenese Synthese von Glukose in Leber und Niere (1)

Katabolismus Abbau von Stoffwechselprodukten, im engeren Sinn Abbau von Proteinen (1)

Zytokine Körpereigene Signalmoleküle (Peptide), die von vielen Zell-arten (z. B. T-Lymphozyten) im Rahmen der natürlichen und spezifischen Immunantwort gebildet und sezerniert werden (1)

IX

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Pathophysiologie der krankheitsassoziierten Kachexie mit

Fokussierung auf die Entzündungsreaktion........................................5

Abbildung 2. Etablierte ernährungsmedizinische Behandlungsstrategien von

Patientinnen und Patienten mit einer Mangelernährung.....................6

Abbildung 3. Übersicht Ablauf der EFFORT-Studie...............................................11

Abbildung 4. Ernährungsalgorithmus.....................................................................13

Abbildung 5. Mangelernährungs-Screening bei medizinischen Patientinnen

und Patienten mit Hilfe des NRS (2002)...........................................14

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1. Baseline-Tabelle....................................................................................24

Tabelle 2. Erreichung der Energieziele nach Tagen..............................................27

Tabelle 3. Erreichung der Proteinziele nach Tagen...............................................28

Tabelle 4. Vergleich zwischen Personen mit und ohne Energiezielerreichung......29

Tabelle 5. Vergleich zwischen Personen mit und ohne Proteinzielerreichung.......31

Tabelle 6. Assoziationen zwischen dem nichterreichen der individuellen

Energieziele und möglichen Prädiktoren...............................................34

Tabelle 7. Assoziationen zwischen dem nichterreichen der individuellen

Proteinziele und möglichen Prädiktoren................................................35

X

Abstract in Deutsch

Hintergrund: Die Mangelernährung ist im Spitalalltag ein zentrales Problem und korreliert mit Komplikationen, längeren Spitalaufenthalten und schlechteren Out-comes. Zur Reduktion dieser negativen Aspekte ist die klinische Ernährung von Risikopatientinnen und -patienten sinnvoll, doch die Effizienz dieser Massnahme ist variabel und es existieren verschiedene Barrieren zur optimalen Ernährungs-umsetzung. Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Umsetzbarkeit eines neu-etablierten Ernährungsalgorithmus im klinischen Spitalalltag zu überprüfen und mögliche Bar-rieren einer Ernährungstherapie aufzuzeigen. Methode: Dies ist eine observationelle Substudie des EFFORT-Trials, eine schweizweite, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie, welche den Effekt der Ernährungstherapie auf den Krankheitsverlauf von mangel-ernährten, hospitalisierten, medizinischen Patientinnen und Patienten untersucht. Probandinnen und Probanden wurden anhand eines klar definierten Ernährungs-algorithmus behandelt, mit dem Ziel, eine bedarfsgerechte Energie- und Protein-zufuhr zu gewährleisten. Anhand von Esstagebüchern wurde die Energie- und Proteinzielerreichung berechnet. Um die Assoziation zwischen dem Nichterreichen der Energie- und Proteinziele und vordefinierten Prädiktoren aufzuzeigen, wurde eine multivariate, logistische Regression gerechnet. Ergebnisse: 581 Patientinnen und Patienten wurden in die Analyse eingeschlos-sen. Die Ernährungsziele wurden insgesamt gut erreicht: 83.3% aller Personen erreichten an mindestens einem der ersten fünf Spitaltage die Energieziele und 78.7% die Proteinziele. In der multivariaten Regressionsanalyse war die Zielerrei-chung in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose und Komorbiditäten nicht unterschiedlich. Lediglich der Appetitverlust hat sich bei der Energiezielerrei-chung als protektiver Faktor gezeigt (Odds Ratio (OR): 0.53, 95% CI, 0.3 bis 0.94; p= 0.03). Bei den Proteinzielen war der höhere BMI ein Risikofaktor für das Nicht-erreichen der Ziele (OR pro BMI Punkt: 1.05, 95% CI, 1.01 bis 1.09; p= 0.02). Diskussion: Der vorgeschlagene Ernährungsalgorithmus ist in der Praxis gut an-wendbar und eine Grosszahl von hospitalisierten Patientinnen und Patienten der medizinischen Abteilung erreichen die Ernährungsziele mit rein oralen Massnah-men (Spitalküche und orale Supplemente). Bei Personen, wo diese Ziele nicht erreicht werden, muss individuell nach Barrieren gesucht werden.

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Abstract in Englisch

Background: Malnutrition is a frequent problem in daily clinical practice and asso-ciated with complications, longer hospitalisation and poor outcomes. Use of clinical nutrition is important to prevent these negative aspects, but the efficiency of nutri-tional therapy is variable and may have several barriers in clinical practice. Herein, the aim of this paper was to examine the feasibility of a new-established nutritional algorithm in everyday clinical practice in a hospital setting and to study potential barriers for the success of nutritional therapy. Method: This is an observational sub-study of the EFFORT-trial, a Swiss-wide, mul-ticenter, randomized, controlled intervention study that is currently investigating the effect of nutritional therapy on malnourished, hospitalized, medical patients. The patients were treated according to a clear defined nutritional algorithm, with the aim of an accurate supply of energy and protein. Based on food diaries the energy and protein target were calculated. To associate not-achieved energy and protein goals and predefined predictors, a multivariate, logistical regression has been used for calculation. Results: A total of 581 patients were included in this analysis with most of them reaching the nutritional goals. (83.3% of all patients reached the energy target and 78.7% the protein target on at least one of the first five days in hospital). According to the multivariate, regression analysis, there was no difference in reaching the goals, in regard of the age, gender, main diagnosis and comorbidities. Only the loss of appetite has been shown to be a protective factor for reaching the energy goals (Odds Ratio (OR): 0.53, 95% CI, 0.3 to 0.94; p= 0.03). A higher BMI was consi-dered to be a risk factor to not-achieve protein goals (OR per BMI point: 1.05, 95% CI 1.01 to 1.09; p= 0.02). Discussion: This study shows feasibility of the nutritional algorithm with most pa-tients reaching their nutritional goals without the need for further escalation of oral nutrition to enteral or parenteral nutrition. If goals are not reached, an individual assessment is necessary to improve the nutritional care.

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1 Einleitung

1.1 Begründung der Fragestellung

Die Mangelernährung ist bei hospitalisierten, medizinischen Patientinnen und Pa-tienten ein häufiges Problem. Trotz dieser Häufigkeit, gibt es im klinischen Alltag keine allgemein akzeptierten Richtlinien zur standardisierten und evidenzbasierten Behandlung von diesen Patientinnen und Patienten (2). Im Jahr 2016 wurde ein Organ übergreifender Ernährungsalgorithmus (Abb.3) für polymorbide, internistische Patientinnen und Patienten mit einem Risiko für oder einer bereits vorhandenen Mangelernährung, in einer Konsensus-Konferenz vor-geschlagen (3). Die Umsetzbarkeit dieses Algorithmus und Barrieren dafür sind bisher unbekannt. Zurzeit läuft in mehreren Schweizer Spitälern eine gross angelegte, randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie zum Thema Mangelernährung. Die EFFORT-Studie („Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients Trial“) untersucht, ob eine früh eingeleitete, individualisierte Ernährungstherapie zur Erreichung der Ernährungs-ziele, eine kosteneffektive Strategie zur Reduktion der Mortalität, Morbidität und Verbesserung der Funktionalität ist (4). Im Rahmen dieser Studie erhalten die Pa-tientinnen und Patienten der Interventionsgruppe, eine individuelle Ernährungsthe-rapie anhand des Ernährungsalgorithmus. Diese Masterarbeit ist eine observationelle Substudie der EFFORT-Studie. Sie untersucht die Umsetzbarkeit vom Ernährungsalgorithmus (Abb.4) im klinischen Spitalalltag und mögliche Barrieren für eine ungenügende Energie- und Proteinzie-lerreichung.

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1.2 Forschungsfragen

Folgende Fragestellungen werden in dieser Arbeit behandelt:

Frage 1: Wie gut können mit dem Ernährungsalgorithmus Energie- und Proteinziele erreicht werden, bei akut kranken medizinischen Patientinnen und Patienten, mit einem Nutritional Risk Screening (NRS) von ≥3 Punkten? Frage 2: Was sind Hauptprädiktoren, die eine Zufuhr von mindestens 75% des berechneten Energie- und Proteinbedarfs verhindern?

1.3 Zielsetzung

Diese Studie wird wichtige Hinweise zur Umsetzbarkeit eines neu erarbeiteten Ernährungsalgorithmus liefern. Zudem erlauben Kenntnisse von Barrieren für die Durchführung einer adäquaten Ernährungstherapie, eine gezielte und frühzeitige Erkennung von Risikopatientinnen- und patienten. Sofern die Ernährung insuffi-zient ist, können dann umgehend Massnahmen getroffen werden, wie z.B. eine frühzeitige Eskalierung auf eine enterale oder parenterale Ernährung.

1.4 Einschränkungen/Abgrenzungen

Die Daten werden im Rahmen der EFFORT-Studie generiert. Deshalb werden zur Beantwortung der Fragestellungen bereits vorhandene Prädiktoren verwendet. Somit wird die Masterarbeit eine Substudie der multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie. Die Analyse stützt sich auf Patientinnen- und Patientendaten des Interventionsarms der EFFORT-Studie. Bei diesen Personen wurde eine individuelle Ernährungstherapie anhand des Ernährungsalgorithmus durchgeführt. Das Hauptaugenmerk wird auf die Patientinnen und Patienten ge-legt, bei welchen der Energie- und Proteinbedarf von ≥75% mit der im Ernäh-rungsalgorithmus beschriebenen Stufe 1 nicht erreicht wurde. Bei allen Patientinnen und Patienten wird im Rahmen der EFFORT-Studie täglich ein Essprotokoll berechnet. Darum ist es möglich, genau zu sehen, wie hoch die aktu-elle Energie- und Proteinzufuhr tatsächlich war.

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2 Einführung

2.1 Definition Mangelernährung

International besteht keine einheitliche oder standardisierte Definition der Mangel-ernährung. Unter dem Begriff „Mangelernährung“ versteht man einen Ernährungs-zustand, bei welchem ein Mangel oder ein Ungleichgewicht von Energie, Proteinen, essenziellen Fettsäuren, Vitaminen, Spurenelementen oder Mineral-stoffen, zu einer Veränderung der Körperzusammensetzung und zu einer Funkti-onseinbusse führt (5). Im Jahr 2015 hat die Europäische Gesellschaft für Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) ein Konsensus-Statement im Clinical Nutrition publiziert, mit dem Ziel, Kriterien für die Diagnostik der Mangelernährung zu definieren. In diesem State-ment wurden zwei Alternativen zur Diagnostik der Mangelernährung erwähnt.

Alternative 1:

• Body Mass Index (BMI) <18.5 kg/m2

Alternative 2:

• Unbeabsichtigter Gewichtsverlust >10% während einer unbestimmten Zeit, oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust >5% während den letzten drei Mona-ten, in Kombination mit einem

• BMI <20 kg/m2, bei <70 Jährigen oder einem BMI <22 kg/m2, bei ≥70 Jäh-rigen oder einen

• Fettfreie Masse Index (FFMI) <15 kg/m2 bei Frauen oder <17 kg/m2 bei Männern (6).

2.2 Definition Kachexie

Die Kachexie ist ein komplexes, metabolisches Syndrom, das mit der zugrunde liegenden Erkrankung assoziiert und durch einen Verlust der Muskelmasse, mit oder ohne Fettmasseverlust gekennzeichnet ist (7). Der Begriff Kachexie wird häu-fig für die Beschreibung des Erscheinungsbilds von Patientinnen und Patienten mit einem massiven Gewichtsverlust gebraucht. Die Kachexie wird definiert als unge-wollter Gewichtsverlust von >5% des Körpergewichtes innerhalb der letzten sechs

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Monate. Zusätzlich ist die Kachexie begleitet von einem Katabolismus, der durch eine erhöhte Nährstoffzufuhr kaum zu beeinflussen ist (8).

2.3 Folgen der Mangelernährung

In der Schweiz sind bei Spitaleintritt 20-30% der Patientinnen und Patienten man-gelernährt oder weisen ein erhöhtes Risiko für eine Energie- und Proteinmangel-ernährung auf, gemessen anhand des NRS Instrumentes (9). Im Bericht von Frei A. „Mangelernährung im Spital“ wurden die verursachten Kosten der Mangel-ernährung gesamtschweizerisch bereits im Jahr 2004 auf 526 Millionen Schweizer Franken geschätzt, wobei die Berechnung auf einer Prävalenzrate von 20% man-gelernährten Personen basierte (10). Im Spitalalltag stellt die Mangelernährung ein wesentliches Problem dar, denn sie ist assoziiert mit einer erhöhten Mortalität, erhöhten Komplikationsraten und einem verlängerten Spitalaufenthalt (11). Akute und chronische Krankheitszustände führen häufig zu einem Gewichtsver-lust, verminderter Nahrungsaufnahme und einer Abnahme von Muskel- und Fett-gewebe, was zu einer krankheitsbedingten Kachexie führen kann (12). Bis heute sind die genauen pathophysiologischen Abläufe, welche zur Entstehung der Kachexie führen, nicht vollends geklärt. Eine zentrale Rolle wird dabei den Zytoki-nen zugeschrieben. Durch direkte Zellschädigung und indirekte Aktivierung der Immunantwort wird die Produktion der Zytokine getriggert. Dabei werden bei kachektischen Patientinnen und Patienten vermehrt proinflammatorische Zytokine, wie Interleukin 1 (IL1), Interleukin 2 (IL2), Interferon-gamma (INFγ) und Tumornek-rosefaktor-α (TNFα) und vermindert antiinflammatorische Zytokine wie Interleukin 10 (IL10) ausgeschüttet. Dieses Ungleichgewicht zwischen pro- und antiinflamato-rischen Zytokinen fördert den Katabolismus der Skelettmuskulatur durch die Akti-vierung des Transkriptionsfaktors NFKB.

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Auch körpereigene Hormone spielen nebst den Zytokinen im Krankheitszustand eine wichtige Rolle. Dabei werden Testosteron, Wachstums- und Schilddrüsen-hormone in geringeren Massen produziert, wobei z.B. adrenerge Hormone und Glukokortikoide vermehrt ausgeschüttet werden. Glukokortikoide reduzieren als wichtige Mediatoren der Stressantwort des Körpers die Proteinsynthese und stei-gern die Glukoneogenese. Dies führt zu einem vermehrten Muskelabbau und zu einer Verschlechterung der Glukosetoleranz mit konsekutiver Hyperglykämie, wel-che je nach Schweregrad der Erkrankung den Heilungsprozess verlangsamen kann (13).

Unklar bleibt, warum Menschen auf Krankheit mit einem Appetitverlust reagieren. Es gibt Hinweise dafür, dass in der akuten Phase einer Krankheit der Appetitver-lust eine Schutzfunktion des Körpers ist und zur Verbesserung der Körperentgif-tung beiträgt. Das bedeutet, dass Fasten zelleigene Regenerationsmechanismen (Autophagie) fördert, wobei eine Hyperalimentation das Zellrecycling vermindert, was zu einem vermehrten Anfall von toxischen Zellproteinen und beschädigten Zellorganen führen kann (14, 15).

Abb. 1: Pathophysiologie der krankheitsassoziierten Kachexie mit Fokussierung auf die Entzündungsre-aktion. Adaptiert nach Referenz (12)

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2.4 Definition Ernährungstherapie

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) definiert in der Leitlinie zur „Terminologie in der klinischen Ernährung“ den Begriff folgendermassen: „Die Ernährungstherapie ist eine Ernährungsintervention mit klarer therapeutischer Ausrichtung.“ Dabei wird eine Ernährungsintervention als eine individualisierte, definierte und gezielte Ernährungsmassnahme mit herkömmlicher oder künstlicher Ernährung angesehen (16). Bei einer Ernährungstherapie für mangelernährte Patientinnen und Patienten geht es häufig um eine genügende Nährstoffzufuhr zur Verbesserung oder des Erhalts vom Ernährungsstatus (16). Für die adäquate Umsetzung dieser Therapie ist in den meisten Fällen eine qualifizierte Ernährungsberatung zuständig. Ein mögli-ches ernährungstherapeutisches Vorgehen bei diesen Patientinnen und Patienten hat Löser in einem Stufenschema zusammengestellt (Abb. 2) (17).

Abb. 2: Etablierte ernährungsmedizinische Behandlungsstrategien von Patientinnen und Patienten mit einer Mangelernährung. Adaptiert nach Referenz (17)

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2.5 Datenlage zur Ernährungstherapie

Aktuell ist die Frage weitestgehend noch offen, ob mit einer Ernährungstherapie die schlechten Outcomes von mangelernährten Patientinnen und Patienten ver-bessert werden können. Es existieren je nach Studiendesign und Intervention so-wohl Studien, welche einen Benefit der Ernährungstherapie zeigen, wie auch solche, die einen negativen Effekt darin fanden. Eine der bedeutendsten Arbeiten stammt von Casaer et al. 2011, welche jedoch wie die meisten Studien in diesem Bereich, im intensivmedizinischen Setting durchgeführt wurde (18). In seiner Studie verglich er den frühen mit dem späteren Beginn einer parenteralen Ernährung. Die Kohorte umfasste mehr als 4000 Pati-entinnen und Patienten. Eine zu frühe und aggressive Ernährung war mit einer höheren Komplikationsrate, sowie einer höheren Mortalität auf der Intensivstation assoziiert. Bei der Mortalität nach 30 Tagen bestand kein Unterschied mehr (18). Auch weitere Studien fanden eher negative Effekte einer frühen Ernährungsthera-pie bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten. So stellte die Forschungs-gruppe von Heyland et al. 2013 fest, dass eine frühzeitige Supplementation von Glutamin bei Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation, mit einer höheren Krankenhaussterblichkeit und sechs Monate Mortalität assoziiert war (19). Starke et al. publizierten 2011 eine Studie mit einer eher kleinen Kohorte (n=132) von Patientinnen und Patienten mit einer Mangelernährung oder einem Risiko zur Mangelernährung. Sie konnten zeigen, dass Personen mit Hilfe einer individuellen Ernährungsintervention die Energie- und Proteinaufnahme signifikant steigern konnten. Zudem hatten sie weniger Komplikationen bei gesteigerter Lebensquali-tät, gemessen mit dem Short Form 36 (SF-36) Gesundheitsfragebogen (20). In einer weiteren Studie von Rüfenacht et al. 2010, konnte ebenfalls die Lebensquali-tät in der Interventionsgruppe, welche eine individuelle Betreuung durch die Er-nährungsberatung erhielt, im Vergleich zur Kontrollgruppe, signifikant gesteigert werden (21).

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Ebenfalls im nichtintensivmedizinischen Setting wurde 2016 eine Studie von Deutz et al. veröffentlicht, welche zeigte, dass Patientinnen und Patienten über 65 Jahre mit einer Mangelernährung, von einer Ernährungstherapie mit HP-HMB (high pro-tein oral nutritional supplement) profitieren können. Die 90 Tage Mortalität von den Personen im Interventionsarm, lag signifikant unter der Mortalität der Kontrollgrup-pe (Number needed to treat= 20). Bezüglich der Dauer des Spitalaufenthaltes und der Rehospitalisationsrate, zeigte sich kein Unterschied (22). Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2016, welche allerdings die Deutz Studie nicht miteingeschlossen hatte, untersuchte erstmals den Effekt der Ernährungstherapie auf das gesamte internistische Patientinnen- und Patientengut (23). Die Untersu-chung hatte das Ziel, Effekte einer Ernährungstherapie bei medizinischen, statio-nären Patientinnen und Patienten mit einer manifesten oder dem Risiko einer Mangelernährung aufzuzeigen. Es wurden 22 randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen. Die Einnahme von Energie und Eiweiss, wie auch die Gewichts-zunahme, war bei den Probandinnen und Probanden in der Ernährungstherapie-gruppe signifikant höher. Ernährte Patientinnen und Patienten hatten zudem ein signifikant kleineres Risiko für eine erneute Rehospitalisation (Number needed to treat= 23). In der Subgruppe von Personen, welche bei Studieneinschluss eine manifeste Mangelernährung aufwiesen, war die Hospitalisationsdauer um rund eineinhalb Tage reduziert. Kein signifikanter Unterschied fand sich jedoch bei der Mortalität und der Selbständigkeit der Patientinnen und Patienten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei internistisch, hospitalisierten Patien-tinnen und Patienten ein hohes Risiko für eine Mangelernährung besteht und durch eine Ernährungstherapie ein Gewinn hinsichtlich niedriger Rehospitalisati-onsrate und Hospitalisationsdauer, sowie vielleicht der Mortalität erreicht werden kann. Als Limitation der analysierten Studien sind die kleinen Personenzahlen und die vielen fehlenden Follow-ups aufzuführen (23).

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3 Die EFFORT-Studie EFFORT ist ein Akronym und steht für den „Effekt einer frühen Ernährungsstrate-gie auf den Krankheitsverlauf von mangelernährten, medizinischen Patientinnen und Patienten“ („Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outco-mes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients Trial“). Es handelt sich um eine multizentrisch, randomisierte, kontrollierte Interventions-studie (RCT) unter der Leitung von Prof. Dr. med. Philipp Schuetz, Leitender Arzt Endokrinologie, Diabetes, klinische Ernährung und Innere Medizin am Kantonsspi-tal Aarau (Schweiz) (4).

3.1 Hintergrund der EFFORT-Studie

Eine akute Erkrankung ist assoziiert mit Appetitverlust, welcher vor allem bei älte-ren, gebrechlichen medizinischen Patientinnen und Patienten zu relevanten Er-nährungsdefiziten führt. Mangelernährung ist verbunden mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität, längeren Spitalaufenthalten und höheren Kosten (11). Trotz diesen Assoziationen ist der Nutzen einer frühen Ernährungstherapie bei medizinischen Patientinnen und Patienten mit einem Risiko für eine Mangelernäh-rung unklar. Es fehlen gross angelegte, hochqualitative RCTs, um die Fragen zu beantworten, ob Appetitsverlust während einer akuten Erkrankung eine protektive physiologische Antwort ist, welche toleriert werden sollte oder nicht; welche Pati-entinnen und Patienten von einer Ernährungstherapie profitieren und wie die Er-nährung den Krankheitsverlauf aus physio- pathologischen Gesichtspunkten beeinflusst (4).

3.2 Ziel der EFFORT-Studie

Ziel ist es, die Hypothese zu überprüfen, ob bei medizinischen Patientinnen und Patienten, welche ein Risiko für eine Mangelernährung haben (mittels NRS defi-niert), eine früh eingeleitete individualisierte Ernährungstherapie zur Erreichung eines Ernährungsziels eine kosteneffektive Strategie zur Reduktion der Mortalität, Morbidität und Verbesserung der Funktionalität ist (4).

10

3.3 Population der EFFORT-Studie

Die Population besteht aus älteren, polymorbiden, medizinischen Patientinnen und Patienten, die wegen einer akuten Erkrankung hospitalisiert sind und bereits eine manifeste Mangelernährung oder ein Risiko dafür aufweisen (NRS ≥3 Punkten). Zusätzlich muss die Population einen geschätzten Spitalaufenthalt von ≥5 Tagen haben und bereit sein, eine Einwilligungserklärung, den Informed consent (IC), zu unterschreiben. Nicht eingeschlossen werden Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation, mit direkt postoperativem Status und solche, welche nicht schlucken können oder auf eine langfristige enterale und/oder parenterale Ernährung angewiesen sind. Zusätzlich zu den Ausschlusskriterien zählt eine terminale Situation, eine Schwangerschaft, eine akute Pankreatitis oder akutes Leberversagen, Patientin-nen und Patienten mit einer Anorexia nervosa oder voraussichtlich niedriger Com-pliance und solche, die bereits in die Studie eingeschlossen wurden (4).

3.4 Ablauf der EFFORT-Studie

Patientinnen und Patienten, welche die Einschlusskriterien erfüllen und bereit sind an der Studie teilzunehmen (Unterschrift IC), werden in die Interventions- oder Kontrollgruppe randomisiert. Die Personen in der Interventionsgruppe erhalten eine individualisierte Ernäh-rungstherapie, basierend auf einer vordefinierten Ernährungsstrategie anhand des Ernährungsalgorithmus (Abb.4) zur Erreichung von Ernährungszielen (Energie, Protein, Mikronährstoffe, andere Ziele). Die Patientinnen und Patienten der Kontrollgruppe essen gemäss Appetit und er-halten die Standardspitalernährung. Die Ernährungstherapie kann bei Patientinnen und Patienten der Kontrollgruppe jederzeit gestartet werden, falls eine Schluckstö-rung entsteht oder falls der Patient auf eine Operation vorbereitet werden muss. Alle Probandinnen und Probanden werden während des Spitalaufenthalts täglich eingeschätzt (Kalorienzufuhr, Proteinzufuhr) und die Ernährungstherapie wird in der Interventionsgruppe gesteigert (Anreicherung des Essens, orale Supplemente, enterale Ernährung, parenterale Ernährung), wenn die Ernährungsziele von min-destens 75% vom Energie- und Proteinbedarf nicht erreicht werden (4).

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Nach 30 und 180 Tagen wird im Rahmen der EFFORT-Studie bei allen einge-schlossenen Patientinnen und Patienten ein verblindetes Telefoninterview von Study Nurses vom Kantonsspital Aarau durchgeführt.

3.5 Endpunkte der EFFORT-Studie

Der gemischte primäre Endpunkt ist das kombinierte Therapieversagen innerhalb von 30 Tagen, definiert als Tod; Einlieferung von der medizinischen Station auf die Intensivstation; schwere Komplikationen und Rückgang der Funktionalität vom Eintritt bis zum Tag 30 um 10% gemessen mit dem Barthelindex. Sekundäre Endpunkte enthalten jede einzelne Komponente des primären End-punktes; kurzzeitige ernährungsspezifische und funktionelle Outcomes vom Tag des Einschlusses in die Studie bis zum Tag 10 oder dem Spitalaustritt; Spital Out-comes; 30-Tage und 180-Tage Outcomes; andere Sicherheitsendpunkte, inklusive gastrointestinale Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Ernährungstherapie. Der Einschluss von 2000-3000 Personen wird eine statistische Power zwischen 76% bis 90% liefern, um eine Reduktion des primären Endpunktes um 15% zwi-schen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe zu zeigen (von 40% auf 34%) unter der Annahme einer „lost to Follow-up“ Rate von 10% (4).

Abb. 3: Übersicht Ablauf der EFFORT-Studie. Adaptiert nach Referenz (4)

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4 Der Ernährungsalgorithmus Trotz der hohen Prävalenz der Mangelernährung bei medizinischen Patientinnen und Patienten, gibt es kein einheitliches ernährungstherapeutisches Konzept zur Betreuung von diesen Menschen. Diverse deutschsprachige Fachgesellschaften, darunter die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), die Gesell-schaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES), die Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE) und auch die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), haben sich systematisch mit dem Thema der Ernäh-rungstherapie befasst und veröffentlichen jeweils verschiedene Richtlinien (24-28). Diese Richtlinien befassen sich jedoch meistens nur mit gewissen Patientinnen- und Patientenpopulationen, wie z.B. geriatrische Patientinnen und Patienten (24, 26), Patientinnen und Patienten mit einer onkologischen Erkrankung (27, 28) oder beziehen sich nur auf die enterale (25) oder parenterale Ernährung (26). Eine ge-nerelle Richtlinie für die Betreuung von mangelernährten, multimorbiden, medizini-schen Patientinnen und Patienten hat deshalb gefehlt. Aus diesem Grund wurde kürzlich von einer Konsensusgruppe, bestehend aus internationalen Experten, ein Ernährungsalgorithmus für medizinische Patientinnen und Patienten im Spitalset-ting vorgeschlagen (Abb. 4). Das Ziel war es, ein praktisches Verfahren für das Screening und die Behandlung von multimorbiden, stationären, mangelernährten Patientinnen und Patienten oder solchen mit einem Risiko für eine Mangelernäh-rung zu erstellen (3). Dieser Ernährungsalgorithmus wurde innerhalb der EFFORT-Studie für die ein-heitliche, ernährungstherapeutische Betreuung von Patientinnen und Patienten der Interventionsgruppe verwendet.

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Abb. 4: Ernährungsalgorithmus. Adaptiert nach Referenz (3)

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4.1 Nutritional Risk Screening (2002)

Der erste Schritt im Ernährungsalgorithmus beginnt mit der Identifizierung von Ri-sikopatientinnen und -patienten, um zu evaluieren bei welchen Personen eine Er-nährungstherapie gestartet werden sollte. In der medizinischen Praxis gibt es dafür unterschiedliche anerkannte Screeningtools. Die ESPEN empfiehlt die An-wendung des Nutritional Risk Screenings 2002 (NRS) (29). Der NRS wurde von Kondrup et al. entwickelt und stellt zwei Aspekte in den Mittelpunkt. Beim ersten Teil geht es um die Beurteilung des Ernährungszustandes und beim zweiten Teil um den erhöhten Energiebedarf in Abhängigkeit der Krankheitsschwere. Zusätz-lich sind beim NRS Patientinnen und Patienten ≥70 Jahre aufgrund ihres Alters, einem erhöhten Risiko zur Mangelernährung ausgesetzt und erhalten deshalb ei-nen Zusatzpunkt. Die maximale Punktzahl beim NRS beträgt sieben Punkte. Ab drei Punkten oder mehr kann eine manifeste Mangelernährung oder ein hohes Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln vorliegen (30).

Abb. 5: Mangelernährungs-Screening bei medizinischen Patientinnen und Patienten mit Hilfe des NRS (2002). Adaptiert nach Referenz (11)

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Im Ernährungsalgorithmus ist definiert, dass Patientinnen und Patienten innerhalb 24-48 Stunden nach Spitaleintritt mit dem NRS gescreent werden sollten. Bei ei-ner NRS-Punktzahl ≥3, sollte ein individuelles Assessment durchgeführt werden und eine Ernährungstherapie ist indiziert (3).

Eine Metaanalyse zur Validierung des NRS hat gezeigt, dass dieses Tool in der Lage ist, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, welche von einer Ernäh-rungsintervention profitieren können. Die meisten Patientinnen und Patienten, welche in der Metaanalyse eingeschlossen wurden, waren allerdings auf der chi-rurgischen Bettenstation hospitalisiert (30). Das Patientengut ausserhalb der In-tensivstation wurde zu wenig beachtet, deshalb ist der Beweis aus klinischen Studien ausstehend, ob der NRS das beste Screeningtool ist, um medizinisch hospitalisierte Personen zu identifizieren, welche potentiell von einer Ernährungs-therapie profitieren könnten.

4.2 Ernährungsziele

Im Hinblick auf Kalorien, Proteine, Mikronährstoffe und andere krankheitsspezifi-sche Aspekte, sollten für jede Patientin und jeden Patienten individuelle Ernäh-rungsziele festgelegt werden. Diese Ziele der Ernährungstherapie müssen laufend überprüft und bei Bedarf angepasst werden. Ein schrittweises Vorgehen zur Errei-chung dieser Ernährungsziele ist empfehlenswert (11).

4.2.1 Energiebedarf

Der Energiebedarf von Patientinnen und Patienten wird weitestgehend von der Körpergrösse, der Körperzusammensetzung und der Art und Schwere der Erkrankung beeinflusst. Die indirekte Kalorimetrie ist der Goldstandard zur Bestimmung des Gesamtenergieumsatzes (31). Dieses Verfahren wird in der Praxis jedoch eher selten eingesetzt. Mögliche Gründe dafür sind beispielsweise die Kosten, die Verfügbarkeit oder die praktische Umsetzung. Das heisst beispielsweise, dass geschultes Personal von Nöten ist, um diese Technik anzuwenden (32). Da die indirekte Kalorimetrie im klinischen Alltag nicht immer durchführbar ist, kann der Kalorienbedarf auch geschätzt werden. Die am besten validierte Formel zur Schätzung vom Grundumsatz, ist die Harris-Benedict-Formel.

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Bei dieser Formel werden die Einflussfakoren Gewicht, Grösse, Geschlecht und Alter berücksichtigt. Für die Schätzung des Gesamtenergieumsatzes wird zudem der Aktivitäts- und Krankheitsfaktor bestimmt (3). Bei schwer adipösen oder untergewichtigen Menschen, kann die Berechnung anhand der Harris-Benedict-Formel aber falsche Werte liefern. Deshalb muss in diesen Situationen eine Korrektur erfolgen, indem man mit dem „adjustierten Körpergewicht“ [(tatsächliches Körpergewicht - ideales Körpergewicht) x 25% + ideales Körpergewicht] rechnet. Diese Berechnung kann die Genauigkeit der Harris-Benedict-Formel verbessern. Es bleibt jedoch unklar, welches genau das ideale Körpergewicht für die Berechnung vom Kalorienbedarf bei diesen Patientinnen und Patienten ist (33). Der Ernährungsalgorithmus gibt die Verwendung der indirekten Kalorimetrie oder der Harris-Benedict-Formel mit „adjustiertem Gewicht“ vor (3).

4.2.2 Proteinbedarf

Innerhalb vom Ernährungsalgorithmus sind die Proteinziele mit 1.2-1.5 Gramm (g) pro Kilogramm Körpergewicht definiert, was mit den meisten Richtlinien überein-stimmt (3). Diese Ziele sind im Vergleich zu gesunden Menschen eher erhöht. Dies hat vor allem damit zu tun, dass man im Krankheitsfall und während einem Spitalaufenthalt dem Verlust von Gesamtkörperprotein und der Entstehung einer Mangelernährung entgegen wirken möchte (34). Bei einer schweren Niereninsuffizienz ohne Dialyse, muss die Zufuhr an Proteinen angepasst werden, da eine zu hohe Proteinzufuhr mit einem schädlichen Effekt assoziiert ist (35). Bounoure et al. 2016 empfehlen eine Reduktion auf 0.8-1 g pro Kilogramm Körpergewicht bei Patientinnen und Patienten mit einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz, welche ein Risiko für eine oder bereits eine manifeste Mangelernährung aufweisen (3).

4.2.3 Mikronährstoffe

Laut Bounoure et al. 2016 ist die Evidenz einer Vitamin- und Mineralstoffsupple-mentation eher begrenzt. Häufig wurden in den Studien Patientinnen- und Patien-tengruppen mit derselben Krankheit, wie z.B. einer Pankreatitis oder einer onkologischen Erkrankung untersucht. Aus diesem Grund ist es schwierig, einheit-

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liche Empfehlungen für die medizinischen, stationären Patientinnen und Patienten abzugeben. Um einen möglichen Mangel an Mikronähstoffen auszugleichen oder zu verhindern, wird im Ernährungsalgorithmus der Einsatz von einem Multivita-minpräparat empfohlen. Weitere Mikronährstoffsupplementationen sollten indivi-duell nach dem Labor oder der jeweiligen Erkrankung gemacht werden (3). So ist es beispielsweise sinnvoll, bei Patientinnen und Patienten mit einer Steatorrhoe insbesondere die fettlöslichen Vitamine zu substituieren (11).

4.3 Ernährungsstrategie zum Erreichen der Ernährungsziele

Die orale Ernährung ist der physiologischste Weg für die Energie- und Proteinzu-fuhr. Deshalb sollte Initial anhand einer oralen Ernährung versucht werden, die individuell definierten Energie- und Proteinziele, mindestens jedoch 75% davon, zu erreichen. Im Ernährungsalgorithmus von Bounoure et al. 2016 sind verschie-dene Möglichkeiten definiert, um dieses Ziel zu erreichen. Man kann beispielswei-se das Essen an die Präferenzen der Patientinnen und Patienten anpassen oder einzelne Zwischenmahlzeiten einplanen. Weitere Möglichkeiten zum Erhöhen der Energie- und Proteinzufuhr stellen die Anreicherung der Speisen dar, z.B. mittels Maltodextrin, Proteinpulver und Fett oder der Einsatz von Trinknahrungen. Die orale Ernährung wird im Ernährungsalgorithmus als Stufe 1 definiert (3). Können die oralen Massnahmen eine zufriedenstellende Energie- und Proteinzu-fuhr nicht gewährleisten und ist eine Zielerreichung nicht absehbar, so sollte nach spätestens fünf Tagen eine ergänzende enterale Ernährung (Stufe 2) erfolgen. Beträgt die Energiezufuhr durch die enterale Ernährung ≥1500 kcal, kann das Mul-tivitaminpräparat, welches bei Stufe 1 immer standardmässig verabreicht wird, gestoppt werden (3). Erreicht man nach weiteren fünf Tagen die Energie- und Proteinziele nicht, ist eine Eskalation auf die Stufe 3 angezeigt und es sollte mit einer ergänzenden parente-ralen Ernährung begonnen werden. Dabei sollte begleitend mindestens eine mi-nimale orale oder enterale Ernährung, zur Vermeidung der Zottenatrophie, angestrebt werden. Je nach Menge der ergänzenden oralen und enteralen Zufuhr,

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können die Vitamine und Mineralstoffe bei der Stufe 3 auch intravenös verabreicht werden (3).

4.4 Risiken der Ernährungstherapie

Eine nicht adäquat durchgeführte Ernährungstherapie hat auch Risiken und Ne-benwirkungen, insbesondere die eines potentiell lebensbedrohlichen Refeeding-Syndroms (RFS) (36). Die Leitlinie der DGEM „Terminologie in der klinischen Er-nährung“ definiert das RFS folgendermassen: „Das RFS ist eine schwerwiegende Verschiebung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, verbunden mit Stoff-wechselabnormalitäten und Mikronährstoffdefiziten bei schwer mangelernährten Patientinnen oder Patienten, mit präexistierenden Defiziten (Elektrolyte, Thiamin usw.) nach Beginn einer oralen, enteralen oder parenteralen Ernährungstherapie (16).“ Das RFS kann auftreten bei einer zu schnellen oder inadäquaten Ernäh-rungstherapie bei mangelernährten, katabolen Patientinnen und Patienten. Die genauen Mechanismen sind bisher nicht im Detail bekannt (2). Klinische Merkmale des RFS sind Flüssigkeitsdysbalance, Hyperglykämie, Hypo-phosphatämie, Hypomagnesiämie und Hypokaliämie (37). Neben den Elektro-lytstörungen werden auch Veränderungen im Glukose-, Protein- und Fettstoffwechsel beschrieben. Aus der Flüssigkeits- und Elektrolytdysbalance, können Komplikation resultieren, die das kardiovaskuläre-, hämatologische-, neu-romuskuläre- und pulmonale System betreffen. Aus diesem Grund ist bei der Anwendung vom Ernährungsalgorithmus ein Monito-ring der Elektrolyte sowie tägliche klinische Untersuchungen unumgänglich, um ein RFS rechtzeitig zu erkennen und bei Bedarf eine notwendige Substitution der Elektrolyte einzuleiten (38).

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5 Substudie der EFFORT-Studie

5.1 Ziel der Substudie

Ziel dieser Arbeit ist es, die Umsetzbarkeit des neu erarbeiteten Ernährungsalgo-rithmus in der Praxis zu überprüfen. Barrieren für die Durchführung einer adäqua-ten Ernährungstherapie sollen erkannt und aufgezeigt werden.

5.2 Methode

5.2.1 Studiendesign

Bei der vorliegenden Masterarbeit handelt es sich um eine observationelle Sub-studie der EFFORT-Studie, einer multizentrisch, randomisierten, kontrollierten In-terventionsstudie. Die Hauptstudie wurde auf der Webseite ClinicalTrials.gov registriert (NCT02517476) (4). Die Patientinnen- und Patientendaten für diese Ar-beit wurden seit Mai 2014 bis August 2016 gesammelt. Dabei waren acht Schwei-zer Zentren (die Kantonsspitäler Aarau, Münsterlingen, Luzern, Bruderholz, Solothurn und St. Gallen, das Universitätsspital Bern und das Regionalspital La-chen) bei der Datengenerierung beteiligt. Der Ethikkommissionsantrag wurde ebenfalls im Rahmen der EFFORT-Studie bearbeitet und genehmigt. Das Amendment für das Zentrum Spital Lachen AG, wurde von der Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz (EKNZ) am 21. Januar 2016 bewilligt (siehe Anhang).

5.2.2 Patientinnen- und Patientenkollektiv

Das Patientinnen- und Patientenkollektiv dieser Arbeit entspricht dem des Inter-ventionsarms der EFFORT-Studie. Es wurden ältere, polymorbide, medizinische Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die wegen einer akuten Erkrankung hospitalisiert waren und ein Risiko für eine oder bereits eine manifeste Mangeler-nährung aufwiesen (NRS ≥3 Punkten).

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5.2.3 Einschlusskriterien

Folgende Einschlusskriterien wurden definiert:

• NRS ≥3 Punkten

• Erwarteter Spitalaufenthalt ≥5 Tage

• Bereitschaft zur Teilnahme/unterschriebener IC

• Randomisierung in die Interventionsgruppe

5.2.4 Ausschlusskriterien

Folgende Ausschlusskriterien wurden definiert:

• Initiale Intensivmedizinische Hospitalisierung

• Unmittelbar geplante Operation oder unmittelbar postoperative Situation

• Enterale oder parenterale Ernährung bei Spitaleintritt

• Geplante parenterale- oder Sondenernährung

• Ernährungsberatung mit Ernährungstherapie im letzten Monat

• Kontraindikationen für enterale und/oder parenterale Ernährung

• Unmögliche orale Nahrungszufuhr (funktionell oder anatomisch)

• Anorexia nervosa, Zystische Fibrose

• Akute Pankreatitis oder akutes Leberversagen

• Terminale Erkrankung, Komforttherapie

• Bereits früher in EFFORT-Studie eingeschlossen

• Nach bariatrischer Operation oder nach Stammzelltransplantation

• Bei temporärer Unfähigkeit für den IC: mutmassliche Willensäusserung durch Angehörige

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5.2.5 Ablauf der Substudie

Stationäre, medizinische Patientinnen und Patienten, die ein Risiko- oder eine manifeste Mangelernährung aufwiesen (NRS ≥3 Punkten) und die Einschlusskrite-rien erfüllten, wurden nach dem Unterschreiben vom IC in die EFFORT-Studie eingeschlossen. Anhand des vollständig browserbasierten Good Clinical Practice (GCP) konformen EDC-System „secuTrial ®“ wurden die Patientinnen und Patien-ten randomisiert und die benötigten Daten im elektronischen Case Report Form (CRF) erfasst. In die Substudie wurden nur Personen der Interventionsgruppe der EFFORT-Studie eingeschlossen. Nach dem Einschluss in die Studie führte die Ernährungsberatung mit allen Per-sonen ein Interview und verschiedene Messungen durch. Es wurde dasselbe CRF wie in der EFFORT-Studie verwendet. Dies umfasste soziodemographische Daten (z.B. Alter, Gewicht, BMI), medizinische Daten (z.B. Hauptdiagnose, Nebendiag-nosen) und ernährungsspezifische Daten (z.B. NRS, Energie- und Proteinbedarf, Zufuhr). Die Patientinnen und Patienten erhielten eine individualisierte Ernährungstherapie durch die Ernährungsberatung. Dabei war das Vorgehen anhand des Ernährungs-algorithmus (Abb.4) definiert. Hauptendpunkt war das Erreichen von mindestens 75% vom Energie- und Proteinbedarf vom Tag des Einschlusses bis zum fünften Tag. Der Energiebedarf wurde individuell nach der Formel von Harris-Benedict mit „adjustiertem Gewicht“ berechnet und der Proteinbedarf mit 1.2-1.5 g pro Kilo-gramm Körpergewicht pro Tag definiert. Bei einer akuten oder chronischen Nie-reninsuffizienz wurde der Proteinbedarf auf 0.8 g pro Kilogramm Körpergewicht angepasst (3). In einem ersten Schritt ging es bei den Probandinnen und Probanden darum, die Energie- und Proteinziele „oral“ zu erreichen. Die Varianz der hierfür zur Verfü-gung stehenden Möglichkeiten wie z.B. das Essen an Präferenzen anpassen, Zwischenmahlzeiten einplanen, energie- und/oder eiweissangereicherte Ernäh-rung oder der Einsatz von Trinknahrungen ist im Ernährungsalgorithmus unter Stufe 1 zusammengefasst. Um die tägliche Energie- und Proteinzufuhr zu be-

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stimmen, wurden vom Pflegepersonal Esstagebücher geführt (siehe Anhang). Die Esstagebücher wurden täglich mithilfe der Schweizer Nährwertdatenbank (V5.2- 09.12.2015), eine Datensammlung des Bundesamtes für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen, über die Zusammensetzung von Lebensmitteln berechnet (39).

5.2.6 Zielparameter

Der primäre Endpunkt dieser Studie war die Erreichung von mindestens 75% vom individuell errechneten Energie- und Proteinbedarf, anhand der im Ernährungsal-gorithmus definierten Stufe 1, an mindestens zwei von fünf Tagen.

Prädiktoren waren:

• Geschlecht (männlich/weiblich)

• Alter (Jahre)

• Body Mass Index (Punktzahl)

• NRS (Punktzahl), zusätzlich aufgeteilt in die Störung des Ernährungszu-standes (Punktzahl) und der Krankheitsschwere (keine/mild/mässig/schwer)

• Appetitverlust (ja/nein)

• Allgemeine Beeinträchtigung alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen (keine Probleme/einige Probleme/nicht in der Lage dazu/keine Angabe)

• Schluckprobleme (ja/nein)

• Einschätzung Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen (schlechter/weiss es nicht/gleich gut/besser/keine Angabe)

• Hauptdiagnosegruppen:

o Gastrointestinale Erkrankungen o Infektionskrankheiten o Kardiovaskuläre Erkrankungen o Neurologische Erkrankungen o Onkologische Erkrankungen o Andere Erkrankungen

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• Komorbiditäten:

o Koronare Herzkrankheit (ja/nein) o Herzinsuffizienz (ja/nein) o Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) (ja/nein) o Schlaganfall (ja/nein) o Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (ja/nein) o Diabetes (ja/nein) o Demenz (ja/nein) o Hypertonie (ja/nein) o Malignom- und Tumorerkrankungen (ja/nein) o Infektionskrankheiten (ja/nein) o Chronische Niereninsuffizienz (ja/nein) o Leberzirrhose (ja/nein)

5.2.7 Statistische Analyse

In einem ersten Schritt wurde die Baseline-Tabelle mit dem Median und der Stan-dardabweichung (s) analysiert. Kontinuierliche, normal verteilte Variablen wurden mit dem T-Test verglichen, binäre Daten mit dem Chi-Quadrat-Test. Um die Assoziation zwischen dem Nichterreichen einer Energie- und Proteinzu-fuhr von mindestens 75% vom Bedarf an zwei von fünf Tagen mit den oben defi-nierten Prädiktoren aufzuzeigen, wurde eine multivariate, logistische Regression gerechnet. Odds Ratios (OR) mit einem 95%-Konfidenzintervall sind dabei ein Mass für die Stärke der Assoziation. Alle statistischen Analysen wurden mit STATA 12.1 durchgeführt (Stata Corp, Col-lege Station, TX, USA). P <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

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6 Ergebnisse - Resultate

6.1 Patientinnen- und Patientenkollektiv

Tabelle 1:

Baseline-Tabelle Charakteristik Total N 581 Soziodemographische Daten     Altersdurchschnitt, y, (s) 72.7 (13.9) Geschlecht, n (%)     männlich 287 (49.7) weiblich 290 (50.3) Gewicht/Body Mass Index     Gewicht in kg, Durchschnitt, (s) 69.7 (17.2) BMI, Durchschnitt, (s) 24.7 (5.3) Hauptdiagnosegruppen, n (%)     Gastrointestinale Erkrankungen 55 (9.6) Infektionskrankheiten 175 (30.4) Kardiovaskuläre Erkrankungen 53 (9.2) Neurologische Erkrankungen 14 (2.4) Onkologische Erkrankungen 119 (20.7) Andere Erkrankungen 159 (27.7) Komorbiditäten, n (%)     Koronare Herzkrankheit 175 (30.1) Herzinsuffizienz 92 (15.8) COPD 86 (14.8) Schlaganfall 46 (7.9) pAVK 46 (7.9) Diabetes 119 (20.5) Demenz 21 (3.6) Hypertonie 320 (55.1) Malignom-Tumorerkrankung 203 (34.9) Infektionskrankheiten 37 (6.4) Chronische Niereninsuffizienz 179 (30.8) Leberzirrhose 13 (2.2) Nutritional Risk Screening, n (%)     NRS 3 177 (30.5) NRS 4 240 (41.4) NRS 5 147 (25.3) NRS 6 16 (2.8) NRS-Verschlechterung Ernährungszustand, n (%)     0 Punkte 16 (2.8) 1 Punkt 145 (25.0) 2 Punkte 225 (38.8) 3 Punkte 194 (33.4) NRS-Krankheitsschwere, n (%)     keine 12 (2.1) mild 386 (67.1) mässig 172 (29.9) schwer 5 (0.9) Appetitverlust, n (%) 508 (89.1) Faustschlusskraft, kg Durchschnitt, (s) 22.8 (11.3) Fieber >38 Grad, n (%) 69 (11.9)

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Probleme beim Ausüben alltäglicher Tätigkeiten, n (%)     keine Probleme 151 (26.0) einige Probleme 294 (50.6) nicht in der Lage dazu 132 (22.7) keine Angabe 4 (0.7) Kaufähigkeit, n (%)     beeinträchtigt 94 (16.2) schwer beeinträchtigt 11 (1.9) uneingeschränkt 471 (81.2) keine Angabe 4 (0.7) Schluckprobleme, n (%) 73 (12.6) Einschätzung Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen, n (%)     schlechter 228 (39.3) weiss es nicht 88 (15.2) gleich gut 137 (23.6) besser 120 (20.7) keine Angabe 7 (1.2) COPD, chronisch obstruktive Lungenkrankheit; pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit

Tabelle 1 beschreibt die Eigenschaften der Personen in der Substudie. Total wur-den 581 Patientinnen und Patienten mit einem Durchschnittsalter von 72.7 Jahren (s= 13.9y) eingeschlossen. Davon waren 290 (50.3%) weiblich und 287 (47.3%) männlich. Der durchschnittliche BMI betrug 24.7 Punkte und das Durchschnitts-gewicht lag bei 69.7 kg. Die Hauptdiagnosen wurden in fünf Gruppen eingeteilt, wobei die Infektionskrankheiten mit 175 (30.4%) Personen am meisten vertreten waren, gefolgt von anderen Erkrankungen (159, 27.7%), onkologischen Erkran-kungen (119, 20.7%), gastrointestinalen Erkrankungen (55, 9.6%), kardiovaskulä-ren Erkrankungen (53, 9.2%) und neurologischen Erkrankungen (14, 2.4%). Von den eingeschlossenen Patientinnen und Patienten litten 320 (55.1%) zusätzlich an einer Hypertonie, was somit die häufigste Komorbidität darstellte, gefolgt von den Malignom- und Tumorerkrankungen (203, 34.9%) und der chronischen Nierenin-suffizienz (179, 30.8%). Alle in die Studie eingeschlossen Personen hatten ein Risiko für eine oder bereits eine manifeste Mangelernährung. Die meisten Patientinnen und Patienten hatten einen NRS von 4 Punkten (240, 41.4%), gefolgt von 177 (30.5%) Personen mit einem NRS von 3 Punkten. Ein NRS von 6 Punkten wurde nur bei 16 (2.8%) Leu-ten gescreent. Wenn man die Zusammensetzung vom NRS genauer betrachtet, wird festgestellt, dass bei der „Verschlechterung vom Ernährungszustand“ am häufigsten 2 Punkte (225, 38.8%) und 3 Punkte (193, 33.4%) verteilt wurden, ge-folgt von 1 Punkt (145, 25%) und 0 Punkten (16, 2.8%). Bei 97% der Patientinnen

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und Patienten wurde die „Krankheitsschwere“ mit „mild“ (386, 67.1%) oder „mäs-sig“ (172, 29.9%) eingestuft. 508 (89.1%) Personen in der Studie gaben an, unter einem Appetitverlust zu lei-den. Die durchschnittliche Faustschlusskraft, welche gemessen wurde, betrug 22.8 kg. 69 (11.9%) Probandinnen und Probanden hatten bei Spitaleintritt Fieber (>38 Grad). Bei der Frage, ob aktuell Schwierigkeiten beim Ausüben von alltägli-chen Tätigkeiten (wie z.B. Arbeit, Hausarbeit, Freizeitaktivitäten) vorhanden sind, gab die Hälfte (294, 50.6%) an, im Moment einige Probleme zu haben, 132 (22.7%) der befragten Personen meinten, dass sie aktuell nicht in der Lage wären, alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen. Ein Viertel (151, 26%) der Patientinnen und Patienten teilte mit, dass sie keine Probleme haben, aktuelle Tätigkeiten auszu-üben. Eine Beeinträchtigung der Kaufähigkeit lag bei 105 (18.1%) der eingeschlossenen Personen vor. Dabei wurde unterschieden zwischen einer leichten Beeinträchti-gung (94, 16.2%) der Kaufähigkeit (z.B. Zähne fehlen, Gebiss sitzt nicht richtig) und einer schweren Beeinträchtigung (11, 1.9%) (z.B. keine Zähne mehr, Essen nur am Gaumen zerdrück-bar). Über 80% (471, 81.2%) der Befragten, hatten kei-nerlei Beeinträchtigung der Kaufähigkeit. Schluckprobleme wiesen 73 (12.6%) der Patientinnen und Patienten auf. Beim Einschätzen des eigenen Gesundheitszustandes verglichen mit gleichaltri-gen Personen fanden 228 (39.2%) der Befragten, dass dieser bei ihnen schlechter ist. 137 (23.6%) Patientinnen und Patienten fanden ihn gleich gut und 120 (20.7%) schätzten ihren Gesundheitszustand besser ein.

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6.2 Umsetzung Ernährungsalgorithmus in der Praxis

Zur Bewertung der Umsetzbarkeit vom Ernährungsalgorithmus (Abb.4) in der Pra-xis wurde analysiert, wie häufig die berechneten Energie- und Proteinziele anhand der definierten Stufe 1 (orale Ernährung) bei den Patientinnen und Patienten er-reicht wurde. Tabelle 2:

Erreichung der Energieziele nach Tagen

Tabelle 2 zeigt die prozentuelle Häufigkeit, an wie vielen Tagen bei den Patientin-nen und Patienten die Energieziele von mindestens 75% vom Bedarf erreicht wur-den. Über 25% (156, 26.9%) der Probandinnen und Probanden erreichten an zwei von fünf berechneten Tagen ihre Energieziele. Lediglich knapp 17% (97, 16.7%) erreichten nie die berechnete Energiezufuhr von mindestens 75%. Das bedeutet, dass über 80% (484, 83.3%) an einem oder mehreren Tagen die Ziele erreichten. Die durchschnittliche Energiezufuhr vom Einschluss bis zum fünften Tag lag bei bei 83.8% (mind. 7.6%, max. 180%) des berechneten Bedarfs.

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Tabelle 3:

Erreichung der Proteinziele nach Tagen

Tabelle 3 zeigt die prozentuelle Häufigkeit, an wie vielen Tagen bei den Patientin-nen und Patienten die Proteinziele von mindestens 75% vom Bedarf erreicht wur-den. Knapp 23% (132, 22.7%) der Personen erreichten an einem Tag die berechneten Proteinziele und fast gleichviele an zwei Tagen (130, 22.4%). Bei etwas über 20% (124, 21.3%) der Probandinnen und Probanden wurden die defi-nierten Proteinziele nie erreicht. Das bedeutet, dass bei über 78% (457, 78.7%) der Personen an mindestens einem Tag die definierten Proteinziele erreicht wur-den. Knapp 35% (195, 33.56%) der Patientinnen und Patienten erreichten sogar an drei oder mehr Tagen den definierten Proteinbedarf von mindestens 75%. Die durchschnittliche Proteinzufuhr vom Einschluss bis zum fünften Tag betrug 87.7% (mind. 2.5%, max. 283.7%) des berechneten Bedarfs.

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6.3 Barrieren der Ernährungstherapie

Um mögliche Barrieren der Ernährungstherapie bei mangelernährten, hospitali-sierten, medizinischen Patientinnen und Patienten aufzuzeigen, wurden in der Ta-belle 4 und Tabelle 5 signifikante Unterschiede zwischen Personen mit und ohne Zielerreichung dargestellt. Die Energie- und Proteinziele wurden als erreicht be-trachtet, wenn an wenigstens zwei der ersten fünf Spitaltage mindestens 75% vom individuell berechneten Bedarf zugeführt wurde.

Tabelle 4:

Vergleich zwischen Personen mit und ohne Energiezielerreichung (≥75% vom Energiebedarf an mind. zwei von fünf Tagen) Charakteristik Total Energieziele Energieziele p-Wert         erreicht nicht erreicht             (≥2d) (<2d)    N 581 360 221 Soziodemographische Daten     Altersdurchschnitt, y, (s) 72.7 (13.9) 73.8 (12.9) 70.8 (15.1) 0.010 Geschlecht, n (%)     0.54 männlich 287 (49.7) 174 (48.7) 113 (51.4)

weiblich 290 (50.3) 183 (51.3) 107 (48.6) Gewicht/Body Mass Index     Gewicht in kg, Durchschnitt, (s) 69.7 (17.2) 69.5 (17.7) 69.9 (16.3) 0.78 BMI, Durchschnitt, (s) 24.7 (5.3) 24.7 (5.5) 24.7 (4.8) 0.99 Hauptdiagnosegruppen, n (%)     0.86 Gastrointestinale Erkrankungen 55 (9.6) 34 (9.5) 21 (9.7) Infektionskrankheiten 175 (30.4) 107 (29.9) 68 (31.3) Kardiovaskuläre Erkrankungen 53 (9.2) 33 (9.2) 20 (9.2) Neurologische Erkrankungen 14 (2.4) 11 (3.1) 3 (1.4) Onkologische Erkrankungen 119 (20.7) 72 (20.1) 47 (21.7) Andere Erkrankungen 159 (27.7) 101 (28.2) 58 (26.7) Komorbiditäten, n (%)     Koronare Herzkrankheit 175 (30.1) 121 (33.6) 54 (24.4) 0.047 Herzinsuffizienz 92 (15.8) 59 (16.4) 33 (14.9) 0.24 COPD 86 (14.8) 58 (16.1) 28 (12.7) 0.20 Schlaganfall 46 (7.9) 32 (8.9) 14 (6.3) 0.20 pAVK 46 (7.9) 32 (8.9) 14 (6.3) 0.49 Diabetes 119 (20.5) 73 (20.3) 46 (20.8) 0.58 Demenz 21 (3.6) 11 (3.1) 10 (4.5) 0.48 Hypertonie 320 (55.1) 198 (55.0) 122 (55.5) 0.96 Malignom-Tumorerkrankung 203 (34.9) 124 (34.4) 79 (35.7) 0.33 Infektionskrankheiten 37 (6.4) 20 (5.6) 17 (7.7) 0.51 Chronische Niereninsuffizienz 179 (30.8) 114 (31.7) 65 (29.4) 0.55 Leberzirrhose 13 (2.2) 7 (1.9) 6 (2.7) 0.69 Nutritional Risk Screening, n (%)     0.34 NRS 3 177 (30.5) 112 (31.1) 65 (29.5)

NRS 4 240 (41.4) 140 (38.9) 100 (45.5) NRS 5 147 (25.3) 96 (26.7) 51 (23.2)

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NRS 6 16 (2.8) 12 (3.3) 4 (1.8) NRS-Verschlechterung Ernäh-rungszustand, n (%)     0.58 0 Punkte 16 (2.8) 11 (3.1) 5 (2.3)

1 Punkt 145 (25.0) 92 (25.6) 53 (24.1) 2 Punkte 225 (38.8) 132 (36.7) 93 (42.3) 3 Punkte 194 (33.4) 125 (34.7) 69 (31.4) NRS-Krankheitsschwere, n (%)     0.66 keine 12 (2.1) 6 (1.7) 6 (2.7)

mild 386 (67.1) 237 (66.6) 149 (68.0) mässig 172 (29.9) 109 (30.6) 63 (28.8) schwer 5 (0.9) 4 (1.1) 1 (0.5) Appetitverlust, n (%) 508 (89.1) 311 (87.1) 197 (92.5) 0.088 Faustschlusskraft, kg 0.34 Durchschnitt, (s) 22.8 (11.3) 22.4 (10.9) 23.4 (11.8)

Fieber >38 Grad, n (%) 69 (11.9) 43 (12.0) 26 (11.8) 0.48 Probleme beim Ausüben alltägli-cher Tätigkeiten, n (%)     0.050 keine Probleme 151 (26.0) 97 (26.9) 54 (24.4)

einige Probleme 294 (50.6) 177 (49.2) 117 (52.9) nicht in der Lage dazu 132 (22.7) 86 (23.9) 46 (20.8)

keine Angabe 4 (0.7) 0 (0.0) 4 (1.8) Kaufähigkeit, n (%)     0.10 beeinträchtigt 94 (16.2) 55 (15.3) 39 (17.7)

schwer beeinträchtigt 11 (1.9) 5 (1.4) 6 (2.7) uneingeschränkt 471 (81.2) 299 (83.1) 172 (78.2) keine Angabe 4 (0.7) 1 (0.3) 3 (1.4) Schluckprobleme, n (%) 73 (12.6) 47  (13.1)   26  (11.8)   0.094  Einschätzung Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen, n (%)             0.033     schlechter 228 (39.3) 146 (40.6) 82 (37.3)

weiss es nicht 88 (15.2) 44 (12.2) 44 (20.0) gleich gut 137 (23.6) 91 (25.3) 46 (20.9)

besser 120 (20.7) 77 (21.4) 43 (19.5) keine Angabe 7 (1.2) 2 (0.6) 5 (2.3) COPD, chronisch obstruktive Lungenkrankheit; pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit Tabelle 4 zeigt einen signifikanten Unterschied (p= 0.01) beim Alter. So wurde bei älteren Patientinnen und Patienten der Energiebedarf besser erreicht. Das Durch-schnittsalter in der Gruppe mit der Zielerreichung war um drei Jahre höher im Ver-gleich zur anderen Gruppe. Bei den Komorbiditäten gab es einen signifikanten Unterschied (p= 0.047) bei den koronaren Herzerkrankungen. So hatten 121 Pati-entinnen und Patienten in der Gruppe, welche die Energieziele erreichten, eine koronare Herzerkrankung als Komorbidität, im Vergleich zur Kontrollgruppe mit lediglich 54 Personen. Die Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich Ge-schlecht, BMI und Gewicht. Auch die Hauptdiagnosegruppen waren gleichmässig verteilt. Keinen signifikanten Unterschied ergab sich ebenfalls beim NRS, bei der Verschlechterung vom Ernährungszustand oder der Krankheitsschwere. Ausser-dem waren die Personen mit Appetitverlust innerhalb beider Gruppen ähnlich ver-

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treten. Weiter wurde keine Signifikanz festgestellt bei der Faustschlusskraft, beim Fieber, bei Problemen vom Ausüben alltäglicher Tätigkeiten, der Kaufähigkeit und bei den Schluckproblemen. Ein signifikanter Unterschied (p= 0.033) bei der Verteilung, wurde beim Einschät-zen vom Gesundheitszustand mit gleichaltrigen Personen gefunden. Dabei schätzten diesen in der Gruppe mit der Energiezielerreichung 146 (40.6%) der Patientinnen und Patienten schlechter ein, im Vergleich zur Kontrollgruppe, wo 82 (37.3%) Personen ihren Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen schlechter beur-teilten. Ebenso fanden 91 (25.3%) Patientinnen und Patienten in der Gruppe mit Zielerreichung, dass ihr Gesundheitszustand gleich gut oder sogar besser (77, 21.4%) sei, im Vergleich mit gleichaltrigen Personen. Im Gegenzug fanden in der Gruppe ohne Erreichen der Energieziele 46 (20.9%) Personen ihren Gesund-heitszustand gleich gut im Vergleich mit Jahrgängerinnen und Jahrgänger und 43 (19.5%) fanden ihn besser. Tabelle 5:

Vergleich zwischen Personen mit und ohne Proteinzielerreichung (≥75% vom Proteinbedarf an mind. zwei von fünf Tagen) Charakteristik Total Proteinziele Proteinziele p-Wert         erreicht nicht erreicht         (≥2d) (<2d)    N 581 325 256 Soziodemographische Daten     Altersdurchschnitt, y, (s) 72.7 (13.9) 73.7 (13.2) 71.3 (14.6) 0.039 Geschlecht, n (%)     0.91 männlich 287 (49.7) 159 (49.5) 128 (50.0)

weiblich 290 (50.3) 162 (50.5) 128 (50.0) Gewicht/Body Mass Index     Gewicht in kg, Durchschnitt, (s) 69.7 (17.2) 66.9 (15.4) 73.2 (18.6) <0.001 BMI, Durchschnitt, (s) 24.7 (5.3) 23.7 (4.7) 25.9 (5.7) <0.001 Hauptdiagnosegruppen, n (%)     0.30 Gastrointestinale Erkrankungen 55 (9.6) 32 (9.9) 23 (9.1) Infektionskrankheiten 175 (30.4) 96 (29.7) 79 (31.3) Kardiovaskuläre Erkrankungen 53 (9.2) 28 (8.7) 25 (9.9) Neurologische Erkrankungen 14 (2.4) 11 (3.4) 3 (1.2) Onkologische Erkrankungen 119 (20.7) 60 (18.6) 59 (23.4) Andere Erkrankungen 159 (27.7) 96 (29.7) 63 (25.0) Komorbiditäten, n (%)     Koronare Herzkrankheit 175 (30.1) 107 (32.9) 68 (26.6) 0.24 Herzinsuffizienz 92 (15.8) 54 (16.6) 38 (14.8) 0.73 COPD 86 (14.8) 51 (15.7) 35 (13.7) 0.68 Schlaganfall 46 (7.9) 30 (9.2) 16 (6.3) 0.40 pAVK 46 (7.9) 29 (8.9) 17 (6.6) 0.44

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Diabetes 119 (20.5) 68 (20.9) 51 (19.9) 0.89 Demenz 21 (3.6) 10 (3.1) 11 (4.3) 0.68 Hypertonie 320 (55.1) 180 (55.4) 140 (54.9) 0.99 Malignom-Tumorerkrankung 203 (34.9) 112 (34.5) 91 (35.5) 0.78 Infektionskrankheiten 37 (6.4) 19 (5.8) 18 (7.0) 0.75 Chronische Niereninsuffizienz 179 (30.8) 121 (37.2) 58 (22.7) <0.001 Leberzirrhose 13 (2.2) 8 (2.5) 5 (2.0) 0.79 Nutritional Risk Screening, n (%)     0.031 NRS 3 177 (30.5) 92 (28.4) 85 (33.2)

NRS 4 240 (41.4) 125 (38.6) 115 (44.9) NRS 5 147 (25.3) 97 (29.9) 50 (19.5) NRS 6 16 (2.8) 10 (3.1) 6 (2.3) NRS-Verschlechterung Ernäh-rungszustand, n (%)     0.017 0 Punkte 16 (2.8) 10 (3.1) 6 (2.3)

1 Punkt 145 (25.0) 78 (24.1) 67 (26.2) 2 Punkte 225 (38.8) 111 (34.3) 114 (44.5) 3 Punkte 194 (33.4) 125 (38.6) 69 (27.0) NRS-Krankheitsschwere, n (%)     0.31 keine 12 (2.1) 5 (1.6) 7 (2.8)

mild 386 (67.1) 210 (65.2) 176 (69.6) mässig 172 (29.9) 103 (32.0) 69 (27.3) schwer 5 (0.9) 4 (1.2) 1 (0.4) Appetitverlust, n (%) 508 (89.1) 279 (86.9) 229 (92.0) 0.16 Faustschlusskraft, kg 0.085 Durchschnitt, (s) 22.8 (11.3) 22.1 (10.7) 23.8 (12.0)

Fieber >38 Grad, n (%) 69 (11.9) 38 (11.8) 31 (12.1) 0.65 Probleme beim Ausüben alltägli-cher Tätigkeiten, n (%)     0.079 keine Probleme 151 (26.0) 90 (27.7) 61 (23.8)

einige Probleme 294 (50.6) 158 (48.6) 136 (53.1) nicht in der Lage dazu 132 (22.7) 77 (23.7) 55 (21.5) keine Angabe 4 (0.7) 0 (0.0) 4 (1.6) Kaufähigkeit, n (%)     0.23 beeinträchtigt 94 (16.2) 50 (15.4) 44 (17.2)

schwer beeinträchtigt 11 (1.9) 3 (0.9) 8 (3.1) uneingeschränkt 471 (81.2) 269 (83.0) 202 (78.9) keine Angabe 4 (0.7) 2 (0.7) 2 (0.8) Schluckprobleme, n (%) 73 (12.6) 48 (14.8) 25 (9.8) 0.044 Einschätzung Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen, n (%)             0.21     schlechter 228 (39.3) 125 (38.6) 103 (40.2)

weiss es nicht 88 (15.2) 41 (12.7) 47 (18.4) gleich gut 137 (23.6) 81 (25.0) 56 (21.9) besser 120 (20.7) 74 (22.8) 46 (18.0) keine Angabe 7 (1.2) 3 (0.9) 4 (1.6) COPD, chronisch obstruktive Lungenkrankheit; pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit In der Tabelle 5 wurde wie in der Tabelle 4 ein signifikanter Unterschied (p= 0.039) beim Alter festgestellt. Die Patientinnen und Patienten welche die Pro-teinziele an mindestens zwei der fünf Tagen erreichten, waren durchschnittlich 73.7 Jahre (s= 13.2 Jahre) alt, im Vergleich zu 71.3 Jahren (s= 14.6 Jahre) bei der Gruppe ohne Zielerreichung. Ebenfalls wurde ein signifikanter Unterschied (p= <0.001) beim durchschnittlichen Gewicht und BMI gefunden. Die Personen

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mit der Proteinzielerreichung wogen im Durchschnitt 66.9 kg (s= 15.5kg), was 6.3 kg leichter war, als in der anderen Gruppe, mit einem durchschnittlichen Gewicht von 73.2 kg (s= 18.6kg). Auch der BMI lag mit durchschnittlich 23.7 Punkten (s= 4.7 Punkte) deutlich tiefer als in der Gruppe, welche die Proteinziele nicht erreichte (Ø BMI= 25.9 Punkte, s= 5.7 Punkte). Eine signifikant (p= 0.001) bessere Proteinzielerreichung hatten zudem Personen mit einer chronischen Niereninsuffizienz. Beim NRS war die Verteilung der Pati-entinnen und Patienten ebenfalls signifikant (p= 0.031) unterschiedlich, genauso wie bei der NRS-Verschlechterung vom Ernährungszustand (p= 0.017). Keine Signifikanz wurde beim Geschlecht, der Verteilung der Hauptdiagnose-gruppen, der NRS-Krankheitsschwere, dem Appetitverlust, der Faustschlusskraft, beim Fieber, bei Problemen beim Ausüben alltäglicher Tätigkeiten, bei Kau- oder Schluckproblemen und bei der Einschätzung vom Gesundheitszustand gefun-den.

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6.4 Assoziationen zwischen dem Nichterreichen der Energie- und Proteinziele und möglichen Prädiktoren

Anhand einer multivariaten, logistischen Regression wurden im folgenden Ab-schnitt Assoziationen zwischen dem Nichterreichen der Energie- und Proteinziele und den definierten Prädiktoren untersucht. Die Energie- und Proteinziele galten als nicht erreicht, wenn die Zufuhr nicht an zwei der ersten fünf Spitaltagen ≥75% vom individuellen Bedarf betrug.

Tabelle 6:

Assoziationen zwischen dem Nichterreichen der individuellen Energieziele (≥75% vom Energiebedarf an mind. zwei von fünf Tagen) und möglichen Prädiktoren Prädiktoren OR (95% CI), p-Wert Geschlecht, weiblich 0.82 (0.57, 1.17), p=0.279 Alter pro Jahr 0.99 (0.97, 1.01), p=0.181 Infektionskrankheiten Referenz Gastrointestinale Erkrankungen 0.82 (0.42, 1.58), p=0.55 Kardiovaskuläre Erkrankungen 0.83 (0.41, 1.65), p=0.59 Neurologische Erkrankungen 0.53 (0.17, 1.61), p=0.262 Onkologische Erkrankungen 1.25 (0.74, 2.1), p=0.399 Andere Erkrankungen 0.97 (0.59, 1.59), p=0.9 BMI pro Punkt 1 (0.97, 1.04), p=0.929 NRS pro Punkt 1.08 (0.74, 1.57), p=0.701 NRS-Verschlechterung Ernährungszustand pro Punkt 0.82 (0.57, 1.17), p=0.266 NRS-Krankheitsschwere pro Punkt 0.69 (0.42, 1.12), p=0.134 Appetitverlust, ja 0.53 (0.3, 0.94), p=0.03 Probleme beim Ausüben alltäglicher Tätigkeiten, pro Zunahme der Probleme (4 Kategorien) 1.01 (0.77, 1.32), p=0.963 Schluckprobleme, ja 0.92 (0.53, 1.58), p=0.758 Einschätzung Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen, pro Verbesserung des geschätzten Gesundheitszu-standes (4 Kategorien) 1.25 (0.96, 1.64), p=0.103 OR, Odds Ratio; 95% CI, 95%-Konfidenzintervall; BMI, Body Mass Index; NRS, Nutritional Risk Screening

 

Tabelle 6 zeigt eine Assoziation zwischen dem Appetitverlust und dem Nichterrei-chen der Energieziele (p= 0.03). Die Odds Ratio betrug 0.53 (95% CI: 0,3-0.94). Das Risiko mit dem Ernährungsalgorithmus die Ziele nicht zu erreichen, war bei Patientinnen und Patienten mit einem Appetitverlust fast halb so gross, wie bei Personen ohne Appetitverlust. Bei allen anderen Prädiktoren wurde keine signifikante Assoziation festgestellt.

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Tabelle 7:

Assoziationen zwischen dem Nichterreichen der individuellen Proteinziele (≥75% vom Proteinbedarf an mind. zwei von fünf Tagen) und möglichen Prä-diktoren Prädiktoren OR (95% CI), p-Wert Geschlecht, weiblich 1.04 (0.72, 1.51), p=0.828 Alter pro Jahr 0.99 (0.97, 1.01), p=0.356 Infektionskrankheiten Referenz Gastrointestinale Erkrankungen 0.76 (0.39, 1.5), p=0.429 Kardiovaskuläre Erkrankungen 0.73 (0.36, 1.48), p=0.382 Neurologische Erkrankungen 0.46 (0.15, 1.42), p=0.178 Onkologische Erkrankungen 1.23 (0.72, 2.09), p=0.447 Andere Erkrankungen 0.84 (0.5, 1.4), p=0.498 BMI pro Punkt 1.05 (1.01, 1.09), p=0.02 NRS pro Punkt 1.04 (0.71, 1.53), p=0.834 NRS-Verschlechterung Ernährungszustand pro Punkt 0.78 (0.54, 1.13), p=0.195 NRS-Krankheitsschwere pro Punkt 0.6 (0.36, 0.98), p=0.042 Appetitverlust, ja 0.56 (0.31, 1.01), p=0.053 Probleme beim Ausüben alltäglicher Tätigkeiten, pro Zunahme der Probleme (4 Kategorien) 0.97 (0.74, 1.28), p=0.83 Schluckprobleme, ja 1.23 (0.72, 2.11), p=0.449 Einschätzung Gesundheitszustand mit Gleichaltrigen, pro Verbesserung des geschätzten Gesundheitszu-standes (4 Kategorien) 1.25 (0.94, 1.65), p=0.122 OR, Odds Ratio; 95% CI, 95%-Konfidenzintervall; BMI, Body Mass Index; NRS, Nutritional Risk Screening

Tabelle 7 zeigt eine Assoziation zwischen dem BMI und dem Nichterreichen der Proteinziele (p= 0.02). Die Odds Ratio betrug pro BMI Punkt 1.05 (95% CI: 1.01-1.09). Das Risiko mit dem Ernährungsalgorithmus die Proteinziele nicht zu errei-chen, stieg bei Patientinnen und Patienten pro BMI Punkt um 5% an. Bei allen anderen Prädiktoren wurde keine signifikante Assoziation mit dem Nicht-erreichen der individuellen Proteinziele festgestellt.

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7 Diskussion

7.1 Beantwortung der Fragestellungen

Frage 1: Wie gut können mit dem Ernährungsalgorithmus Energie- und Proteinziele erreicht werden, bei akut kranken medizinischen Patientinnen und Patienten, mit einem Nutritional Risk Screening von ≥3 Punkten? Es stellte sich heraus, dass die Energie- und Proteinziele mit dem Ernährungsal-gorithmus bei akut kranken, medizinischen Patientinnen und Patienten, mit einem NRS von ≥3 Punkten gut erreicht werden können. Lediglich 16.7% der Patientin-nen und Patienten erreichten an keinem Tag die Energie- und 21.3% die Protein-ziele. Im Vergleich bedeutet dies, dass 484 (n= 581) Personen an mindestens einem Tag eine bedarfsgerechte Energie- und 457 (n= 581) Personen eine be-darfsgerechte Proteinzufuhr hatten. Knapp 62% der Patientinnen und Patienten wurden an zwei oder mehr Tagen hinsichtlich Energie und nahezu 56% hinsicht-lich Protein bedarfsdeckend ernährt. Anhand der im Ernährungsalgorithmus definierten Stufe 1 (orale Ernährung) wer-den die individuellen Ernährungsziele in den meisten Fällen gut erfüllt. Dies be-deutet, dass es häufig ausreicht, die Ernährung an die Präferenzen der Patientinnen und Patienten anzupassen, Zwischenmahlzeiten einzuplanen, Pro-tein- und Energie anzureichern oder Trinknahrungen einzusetzen, um eine Ener-gie- und Proteinzufuhr von mindestens 75% vom berechneten Bedarf zu erreichen. Bei den Patientinnen und Patienten der EFFORT-Studie ist eine Eska-lation auf eine enterale oder parenterale Ernährung nur in seltenen Fällen notwen-dig. Dies bestätigte auch die durchschnittliche Energie- (83.7%) und Proteinzufuhr (87.7%) vom Einschluss bis zum fünften Tag.

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Frage 2: Was sind Hauptprädiktoren, die eine Zufuhr von mindestens 75% des be-rechneten Energie- und Proteinbedarfs verhindern? Um diese Fragestellung zu beantworten, wurden in der Tabelle 4 und Tabelle 5 in einem ersten Schritt signifikante Unterschiede herausgearbeitet zwischen Perso-nen mit und ohne Energie- und Proteinzielerreichung. Dabei war das Ziel erreicht, wenn an mindestens zwei der ersten fünf Spitaltage die Energie- und Proteinzu-fuhr ≥75% vom individuellen Bedarf betrug. Interessanterweise waren Patientinnen und Patienten mit Energie- und Proteinzie-lerreichung signifikant älter, im Vergleich zu solchen, wo dies nicht funktionierte. Der Gesamtenergiebedarf wurde innerhalb der Studie mit der Harris-Benedict-Formel bestimmt. Für die Berechnung hat man den Grundumsatz mit dem Aktivi-täts- und Krankheitsfaktor multipliziert (3). Bei über 75 jährigen wurde beim Krank-heitsfaktor 10% abgezogen. Dieser Abzug ist damit begründet, dass mit zunehmendem Alter der Ruheenergieumsatz aufgrund der abnehmenden, fett-freien Körpermasse generell tiefer ist (24). Aus diesem Grund war der durch-schnittliche Gesamtenergiebedarf bei älteren Personen tiefer, was den signifikanten Altersunterschied beim Erreichen der Energiezufuhr erklären kann. Warum die Patientinnen und Patienten mit der besseren Proteinzielerreichung signifikant älter waren, ist nicht eindeutig klar. Im Gegensatz zur Energiebedarfs-berechnung wurde hier beim Alter kein Unterschied gemacht. Eine mögliche Erklä-rung könnte die steigende Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz im Alter sein (40). Anstelle von 1.2-1.5 g Protein pro Kilogramm Körpergewicht wurde der Proteinbedarf in der Studie, bei Personen mit einer chronischen Niereninsuffizienz, lediglich mit 0.8 g Protein pro Kilogramm Körpergewicht berechnet, was zu tiefe-ren Proteinzielen führte (3). Eine reduzierte Proteinzufuhr bei diesen Patientinnen und Patienten, kann das Voranschreiten der Nierenschädigung positiv beeinflus-sen (35). Die tieferen Proteinziele sind ebenfalls die Begründung dafür, dass Per-sonen, welche den Proteinbedarf erreichten, signifikant häufiger eine chronische Niereninsuffizienz hatten.

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Auch der BMI und das durchschnittliche Gewicht waren zwischen Personen mit und ohne Proteinzielerreichung signifikant unterschiedlich. So hatten die Patien-tinnen und Patienten, welche ihren Proteinbedarf an mindestens zwei Tagen ab-decken konnten, einen signifikant tieferen BMI und ein tieferes Gewicht. Da der Proteinbedarf innerhalb vom Ernährungsalgorithmus mit „Gramm pro Kilogramm Körpergewicht“ berechnet wird, führt dies teilweise bei übergewichtigen Personen zu einem sehr hohen Bedarf. Dies erklärt auch, warum die Personen mit der Pro-teinzielerreichung durchschnittlich leichter waren. Interessant ist, dass bei der Energiebedarfsberechnung mit dem „adjustierten Körpergewicht“ gerechnet wird, nicht aber beim Proteinbedarf (3). Die ESPEN oder die DGEM empfehlen eben-falls in ihren Leitlinien beispielsweise meistens eine Proteinbedarfsberechnung anhand „Gramm pro Kilogramm Körpergewicht“ (24, 28). Hier bleibt die Frage of-fen, ob dies der richtige Weg zur Berechnung vom Proteinbedarf bei übergewichti-gen Personen ist. Anhand der multivariaten, logistischen Regression wurden in der Tabelle 6 und Tabelle 7 Assoziationen zwischen dem Nichterreichen der individuellen Energie- und Proteinziele (≥75% vom Energiebedarf an mind. zwei von fünf Tagen) und möglichen Prädiktoren gesucht. Interessanterweise war der initiale Appetitverlust kein Risikofaktor für das Nichterreichen der Energieziele. Mit einer Odds Ratio von 0.53 (95% CI: 0,3-0.94; p= 0.03) war das Risiko mit dem Ernährungsalgorithmus die Ziele nicht zu erreichen bei Patientinnen und Patienten mit einem Appetitver-lust sogar beinahe halb so gross, wie bei Personen ohne Appetitverlust. Eine mög-liche Erklärung wäre die häufig rasche Verbesserung des Appetits bei Einleitung der medizinischen Therapie. Diese Aussage basiert jedoch lediglich auf Praxiser-fahrung. Weiterhin spannend bleibt die Frage, ob der Appetitverlust in Verbindung mit einer akuten Erkrankung eine protektive, physiologische Antwort des Körpers ist oder ob diese Erscheinung eine frühzeitige Ernährungstherapie erfordert (14). Beim Nichterreichen der individuellen Proteinziele wurde eine signifikante Assozia-tion zum BMI gefunden. So stieg das Risiko mit dem Ernährungsalgorithmus die Proteinziele nicht zu erreichen bei Patientinnen und Patienten pro BMI Punkt um 5% an (Odds Ratio pro BMI Punkt: 1.05, 95% CI, 1.01 bis 1.09; p= 0.02). Die Er-klärung für diese Signifikanz wurde bereits oben erläutert. Je schwerer eine Per-

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son ist, umso höher wurde der Proteinbedarf angesetzt (3). Demnach war dieser schwieriger zu erreichen. Abschliessend kann man die Fragestellung damit beantworten, dass keine eindeu-tigen Prädiktoren gefunden wurden, die eine Zufuhr von mindestens 75% des be-rechneten Energiebedarfs verhindern. Ein höherer BMI scheint ein Prädiktor für das Nichterreichen der Proteinziele zu sein. Da innerhalb der Studie der Protein-bedarf vom „Ist-Gewicht“ aus berechnet wurde und dies bei schwereren Personen zu einem höheren Bedarf führt. Bei Risikopatientinnen und -patienten sollte ein individuelles Assessment durchgeführt werden, um zu klären, wie die Ernährungs-ziele erreicht werden können.

7.2 EFFORT-Studie

Mangelernährung kann zu Komplikationen, längeren Spitalaufenthalten und einer erhöhten Mortalität führen (11). Die Prävalenz der betroffen Patientinnen und Pati-enten ist beachtlich und liegt je nach Literatur bei Spitaleintritt bei 20-30%, gemes-sen anhand des NRS Instrumentes (9). Die daraus resultierenden Kosten sind immens (10). Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass die Ernährungstherapien zu den am häufigsten durchgeführten Therapien im stationären Bereich gehören (2). Die Evidenz zeigt, dass eine Ernährungstherapie für Patientinnen und Patienten mit einer Mangelernährung einen Vorteil bringen kann, vor allem hinsichtlich Rehospitalisationsrate, Hospitalisationsdauer (23), Komplikationen (20), Lebens-qualität (20, 21) und Mortalität (22). Dennoch sind die Daten teilweise wider-sprüchlich und es fehlen gross angelegte RCT`s, um die Fragen zu beantworten, ob der Appetitverlust während einer akuten Erkrankung eine protektive physiologi-sche Antwort ist, welche toleriert werden sollte oder nicht, welche Patientinnen und Patienten von einer Ernährungstherapie profitieren und wie die Ernährung den Krankheitsverlauf aus pathophysiologischen Gesichtspunkten beeinflusst. Die EFFORT-Studie ist sicherlich ein wichtiger Meilenstein bei der Beantwortung die-ser Fragestellungen. Durch die neu gewonnen Erkenntnisse wird es möglich sein, die Ernährungstherapien zu optimieren und da zu intervenieren, wo Evidenz vor-handen ist.

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7.3 Ernährungsalgorithmus

Es ist erstaunlich, dass es trotz der hohen Prävalenz der Mangelernährung kein einheitliches ernährungstherapeutisches Konzept für die Betreuung multimorbider, medizinischer Patientinnen und Patienten gab (9). Diese Substudie der EFFORT-Studie hat gezeigt, dass der Ernährungsalgorith-mus in der Praxis gut anwendbar ist. Der pragmatische Ablauf des Algorithmus basiert auf einer fundierten Literaturrecherche und fasst wichtige Empfehlungen für die Praxis zusammen (3). Seit sich der Schweizerische Verband der Ernährungsberaterinnen und Ernäh-rungsberater (SVDE) im Jahr 2012 entschlossen hat, den Nutrition Care Process (NCP) und die internationale Terminologie der Diätetik einzuführen, gewann das prozessierte Arbeiten klar an Bedeutung (41). Der NCP ist ein Prozessmodell zur systematischen Problemlösung für Ernährungsberaterinnen und -berater (42).

Ziele dieser Einführung waren:

• die Verbesserung der Qualität und der Therapie durch Zurückgreifen auf stichhaltige Daten,

• die Möglichkeiten der Forschung zu steigern, durch einen besseren Vergleich der Ernährungstherapien,

• die Kommunikation und die Dokumentation zu verbessern und zu vereinheitlichen,

• die Beurteilung der Leistung und der Ausbildung der Ernährungsbe-raterinnen und -berater zu optimieren (41).

Wird in der EFFORT-Studie festgestellt, dass multimorbide, medizinische Patien-tinnen und Patienten von einer individuellen Ernährungstherapie profitieren, so wäre für mich die Implementierung vom Ernährungsalgorithmus in der Praxis ein weiterer Schritt, die Qualität bei der Betreuung von diesen Personen zu verbes-sern und zu vereinheitlichen. Ebenfalls könnte dieser Algorithmus ein gutes Tool für die Ausbildung von angehenden Ernährungsberaterinnen und -beratern sein. Durch das einfach dargestellte Vorgehen hat man einen evidenzbasierten Ablauf für die ernährungstherapeutische Betreuung von mangelernährten, medizinischen

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Patientinnen und Patienten. Der Ernährungsalgorithmus könnte in der Zukunft ei-nen neuen Standard in der ernährungstherapeutischen Praxis darstellen.

7.4 Stärken und Limitationen der Arbeit

Die Stärke dieser Studie liegt im multizentrisch, prospektiven Design, als Substu-die einer Interventionsstudie (EFFORT-Studie). So war es möglich, eine beachtli-che Kohorte (n= 581) zu analysieren. Ebenfalls war dadurch eine ausgedehnte Sammlung an Parametern möglich. Da sich diese Arbeit mit einem neu erarbeite-ten Ernährungsalgorithmus befasste, konnten neue Erkenntnisse für die Praxis zur Umsetzung gewonnen werden. Studien, welche sich direkt mit möglichen Barrie-ren einer Ernährungstherapie bei mangelernährten, hospitalisierten, medizinischen Patientinnen und Patienten befassten, sind dem Autoren keine bekannt. Als Limitation gilt es anzufügen, dass die Essprotokolle für die Berechnung in den meisten Fällen vom Pflegepersonal ausgefüllt wurden. Wenn dieses nicht genau dokumentierte oder Zwischenmahlzeiten, welche teilweise Angehörige mitbringen, nicht erfragten, konnten dadurch Fehler in der Berechnung entstanden sein. Durch die Verwendung der Daten der EFFORT-Studie und den bereits vordefinierten Prädiktoren, konnten allenfalls wichtige Barrieren einer Ernährungstherapie verlo-ren gegangen sein. Weitere mögliche Barrieren, die spannend zum Untersuchen wären und in der Praxis häufig vorkommen, sind beispielsweise:

• lange Nüchternphasen aufgrund diverser Untersuchungen,

• fehlende Umsetzung der ernährungstherapeutischen Interventionen durch das Pflegepersonal (wie z.B. Vergessen von Trinknahrungen) oder die Küche,

• Übelkeit und Diarrhoe etc.

Als weitere Limitationen muss erwähnt werden, dass durch multiples Testen der Stichprobe, Zufallsbefunde entstanden sein könnten und teilweise Datensätze un-vollständig waren. Ebenfalls war ein erwartender Spitalaufenthalt ≥5 Tage als Ein-schlusskriterium definiert, trotzdem gab es natürlich Patientinnen und Patienten, welche bereits früher das Spital verliessen. Dies könnte zu Verzerrungen bei den Ergebnissen der Umsetzbarkeit vom Ernährungsalgorithmus in der Praxis geführt haben.

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8 Conclusio Die Mangelernährung ist assoziiert mit Komplikationen, längeren Spitalaufenthal-ten sowie schlechteren Outcomes und stellt im klinischen Alltag ein grosses Prob-lem dar. Viele internistisch, hospitalisierte Patientinnen und Patienten erfüllen die Indikation für eine Ernährungstherapie und es scheint als wäre es sinnvoll diese Personen bedarfsdeckend zu ernähren. Dennoch fehlen grosse, randomisierte, kontrollierte Studien, bei mangelernährten, hospitalisierten, medizinischen Patien-tinnen und Patienten, um die Frage der Effekte der Ernährungstherapie auf klini-sche Endpunkte abschliessend beantworten zu können. Die EFFORT-Studie wird uns wertvolle, neue Erkenntnisse zu diesem Thema liefern.

Der in dieser Arbeit vorgestellte Ernährungsalgorithmus basiert auf bestehender Evidenz und stellt eine gute Vorgehensweise für die standardisierte, ernährungs-therapeutische Behandlung polymorbider, mangelernährter, medizinischer Perso-nen dar. Bei einem Grossteil der Patientinnen und Patienten, mit einem NRS von ≥3 Punkten, wurden die Energie- und Proteinziele mit einer oralen Ernährungsin-tervention erreicht, ohne Notwendigkeit für weitere enterale und parenterale Er-nährungsformen. Dies spricht für eine hohe Praxistauglichkeit. Eindeutige Prädiktoren, welche Barrieren der Ernährungstherapie darstellen, wurden nicht gefunden. In der multivariaten Regressionsanalyse war die Zielerreichung in Ab-hängigkeit von Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose und Komorbiditäten nicht unter-schiedlich. Lediglich der Appetitverlust hat sich bei der Energiezielerreichung als protektiver Faktor gezeigt. Bei den Proteinzielen war der höhere BMI ein Risiko-faktor für das Nichterreichen der Ziele. Da der Proteinbedarf mit dem „Ist-Gewicht“ und nicht mit dem „adjustierten Körpergewicht“ berechnet wurde, sollte dies auf den dadurch höheren Proteinbedarf bei schwereren Personen zurückzuführen sein. Bei Risikopatientinnen und -patienten muss individuell nach Barrieren der Ernährungstherapie gesucht werden, um zu klären, wie die Ernährungsziele er-reicht werden können.

Zur abschliessenden Beantwortung der Fragestellung, was die Barrieren einer Ernährungstherapie bei mangelernährten, hospitalisierten, medizinischen Patien-tinnen und Patienten in der Praxis sind, braucht es weitere Studien. Dabei sollte vor allem auf eine breite Sammlung von möglichen Prädiktoren geachtet werden.

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10 Anhang Anhang I: Ethikkommissionsantrag (Amendment) für das Zent-rum Spital Lachen AG

E t l i i k k o m m i s s i c .1 Nordwe j i t - u n d Z e n t r a l s c h w e i z EKNZ

Präs i i en: Prof. Anc 'e P. Perruch(ji d Vize: ras. ienten Prof. Are^or Schubiger Dr. f.-larco Schärer

Herrn Prof. Dr. med. Ph. Schütz L A Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Aarau A G Teilstrasse 5001 Aarau

Basel, 21 . Januar 2016 / nj

Beschlussmitteilung der E K N Z

Amendment: zusätzlicher Durchführungsort Lachen

E K N Z 2014-001:

Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Eunctional Outcomes and Recovery of Under-nourished Medical Inpatients Tr ia l : The E F F O R T Project

Gesuchsteller: Prof. Dr. med. Ph. Schütz

Involvierte Zentren und E K s E K N Z 2014-001 PD Dr. med. Philipp Schütz, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau PD Dr. Christoph Uenzen, Cliefarzt Medizin I I , Kantonsspital Luzern Prof. Dr. Jonas Rutishauer, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Bruderholz Dr. med. Robert Thomann, Endokrinologie & Innere Medizin, Bürgerspital Solothurn Dr. med. Thomas Bregenzer, Innere Medizin, Spital Lachen K E K BernNr.: 290/2014 Dr. med. Jacques Donze, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Bern E K T h u r g a u . : 2014/19 Dr. med. Voitech Pavlicek, Endokrinologie, Kantonsspital Münsterl ingen E K S G : 15/165

Dr. med. Stefan Bilz, Kantonsspital St. Gallen, Endokrinologie

Entscheid

lEI Das Amendment wird bewilligt. Die Bewilligung gilt für den neuen Durchführungsort Lachen (Dr. Bregenzer). • Das Amendment wird mit Auflagen bewilligt. Die Bewilligung gilt für alle obengenannten Zen-tren Bedeutet: Das Forschungsprojekt kann gemäss Amendment durchgeführt werden.

Folgende Auflagen müssen innert angemessener Frist (30 Tage) erfüllt werden: • Gegenwärt ig kann das Amendment noch nicht bewilligt werden

Geschältsführenn: Frau Ire iie Oberli, ^ lebelstiasse 53, 4056 Basel, Telefon 061 268 13 50, Fax 061 268 13 51, eknz@bs.ch. www.eknz.ch

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Bedeutet: Das Forschungsprojekt kann noch nicht gemäss Amendment durchgeführt werden. Die nachfolgenden Bedingungen sind zu erfüllen. Die revidierten Dokumente werden nach Einreichung von der Ethikkommission geprüft.

Folgende Bedingungen müssen erfüllt werden:

• Das Amendment wird nicht bewilligt.

Für multizentrische Projekte • Wir bitten Sie, die bewilligten, lokal angepassten Dokumente (z.B. Patienteninformation, Unter-schriftenseiten) den beteiligten Ethikkommissionen zur Kenntnisnahme einzureichen inklusiv Kopie dieser Genehmigung. • Wir bitten Sie, die geänderten Dokumente den beteiligten Ethikkommissionen zur erneuten Stellungnahme einzureichen. • Das Amendment wird für folgende beteiligte Zentren mit Auflagen bewilligt: Folgende Auflagen müssen innert 30 Tage erfüllt werden:

• Das Amendment wird für folgende beteiligten Zentren noch nicht bewilligt: Folgende Bedingungen müssen erfüllt werden:

Begründung Die Ethikkommission stützt ihre Begründung auf die Unterlagen, wie sie aufgeführt sind: • in der/den beiliegenden Checkliste/n unterschrieben am • in der/den Stellungnahme/n der Kantonalen Ethikkommission/en: K l im Schreiben vom 31.12.2015 samt Beilagen K sowie auf folgende Unterlagen:

Studieninformation EFl^ORT Studie Version 4.0 vom 29.12.2015 Zentrum Lachen Protokoll Lnterschriftenseite Dr. Bregenzer (Protokoll Version 3.3 vom 27.03.2014) Lebenslauf und GCP Zertifikat Dr. Bregenzer

Kosten Die Gebühren betragen CHF 250 'gemäss Tarifcode 3.2.1.

Mitteilung an den Gesuchsteller und in Kopie per E-Mail an: • Sponsor K beteiligte, lokale EKs (multizentrische Studien) • andere:

Wi r hoffen, Ihnen mit diesen Angaben zu dienen und verbleiben

mit freundlichen Grüssen

Prof. A . Perruchoud Präsident Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz

Art. 3 Gebührenreglement swissethics/EKNZ Seite 2/2

50

Anhang II: Essprotokoll

+++= Anreicherung des Essens mit Maltodextrin, Eiweisskonzentrat und Fett