01/06 - B. Braun Sharing Expertise · Heidi Hamdad, Bibliomed Medizin. Verlagsgesellschaft mbH...

01/06KUNDEN-MAGAZIN DER BBD AESCULAP GMBH UND DER AESCULAP AG & CO. KG - INFORMATION FÜR CHIRURGEN, OP-TEAM, VERWALTUNG & EINKAUF

RATIONIERUNGMEDIZINISCHERRESSOURCENOffenes Geheimnis oderverdeckte Realität?

� n a h d r a nKunden-Magazin der BBD Aesculap GmbH und der Aesculap AG & Co. KG Information für Chirurgen, OP-Team, Verwaltung & Einkauf

� e r sche inungswe i se3 x p.a., Auflage 21.000 Exemplare, 18.000 Exemplare Direktversand

� herausgeberBBD Aesculap GmbH &Aesculap AG & Co. KGAm Aesculap-Platz, 78532 Tuttlingenwww.bbraun.de

� r edakt ionBarbara Wiehn (Chefredaktion), BBD Aesculap GmbHAnja Jasper, BusinessWerbung GmbHAb Ausgabe 02/06 (Mai 2006):Heidi Hamdad, Bibliomed Medizin. Verlagsgesellschaft mbHStadtwaldpark 10, 34212 MelsungenTel.: 00 49 (0)56 61-73 44-49Fax: 00 49 (0)56 61-83 60Internet: www.bibliomed.de E-Mail: [email protected]

� fo togra f i e(soweit nicht ausgezeichnet)Archiv, Photodesign Gocke, BötzingenPorträtfotos (privat): Abdruck mitfreundlicher Genehmigung der Autoren

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� se rv i ceBBD Aesculap GmbHRedaktion nahdranPostfach 31, 78501 TuttlingenTelefax: (08 00) 222 37 82aus Deutschland kostenfrei

aus dem Ausland:00 49-74 61 - 9115-692E-Mail: [email protected]

� l e se rb r i e fe & anze igenHeidi Hamdad, s. Redaktion

� h inwe i sDie in dieser Ausgabe veröffentlichtenBeiträge sind urheberrechtlich ge-schützt und liegen jeweils in der Ver-antwortung des betreffenden Autors.Alle Rechte sind vorbehalten. Kein Teildieser Ausgabe darf ohne schriftlicheGenehmigung des Herausgebers inirgendeiner Form reproduziert werden.Nachdruck – auch auszugsweise – nurmit Genehmigung des Herausgebersgestattet. Alle Angaben erfolgen nachbestem Wissen, jedoch ohne Gewähr.Eine Haftung wird nicht übernommen.

i m p r e s s u m

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TOPTHEMEN

6 Kostenrisiko LangliegerUniversitäre Hochleistungsmedizin – innovative Finanzierungs-konzepte im DRG-ZeitalterEin Interview mit Irmtraut Gürkan

Sie sind vor allem für die Universitätskliniken ein Kostenrisiko: Langlieger undsog. Hochkostenfälle. Denn die hohe Verweildauer geht im DRG-System in derRegel mit einer dramatischen Unterfinanzierung einher. Für die Universitäts-kliniken bedeutet dies, sich verstärkt mit hierzulande noch weitgehend uner-probten Finanzierungsmöglichkeiten auseinanderzusetzen. So wie es am Heidel-berger Universitätsklinikum bereits praktiziert wird. Irmtraut Gürkan, Kaufmän-nische Direktorin, hatte uns Interessantes über innovative Finanzierungskon-zepte und die Zukunft der universitären Hochleistungsmedizin zu erzählen.

38 Wissen ist Macht … aber nur, wenn es geteilt wird

Wissensmanagement im Krankenhaus – Gedankenansätze zueiner ganzheitlichen TherapieEin Beitrag von Dr. Ing. Wolfgang Sturz

Wissen wir eigentlich was wir wissen? Und wenn ja, sind wir bereit, unser Wissen mit anderen zu teilen? Oder befürchten wir nicht vielmehr gravierendeNachteile, sobald wir unser mühsam angeeignetes Wissen preisgeben? Wolfgang Sturz weiß, was es mit dem Wissen, dem verborgenen Schatz derMitarbeiter, auf sich hat. Ein spannender Beitrag über Eitelkeiten, Irrtümer derWissensweitergabe und Gedankenansätze zu einer „ganzheitlichen Therapie“des Wissensmanagements im Krankenhaus.

INHALT

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CHIRURGIE IMFOKUS

10 Die endoluminale Vakuum-therapie mit Endo-SPONGENeue Technik zur Behandlungder Anastomoseninsuffizienznach RektumresektionEin Anwenderbeitrag von Dr. med. Rolf Weidenhagen

20 Uns sie rechnet sich doch!Wege zur Ökonomie in der minimal invasiven ChirurgieEin Beitrag von PD Dr. med. Martin Strik

34 Wie würden Sie ent-scheiden?Die Mindestmengenregelung inder chirurgischen OnkologieEin Interview mit Prim. Dr. Univ.-Prof. Jörg Tschmelitsch

42 Effizienzsteigerung: Miteinem Griff ist alles paratSUSI Einmalinstrumenten-Sets:prozessorientierter Einsatz spartZeit und GeldEin Anwenderinterview mit Dr. med. Nils Haake und Thomas Jacobsen

MEDIZINAKTUELL

16 Fit for Business –Managementkompetenzfür ÄrzteMBA-Studium an der Internatio-nal Business School Tuttlingen Ein Interview mit Prof. Dr. Jörg Fuß und Dr. Ing. Dirk Friedrich

26 Professionelle Personal-führungMitarbeitergespräche: beur-teilen, fördern und PotenzialeentwickelnEin Beitrag von Dr. Helga Kirchner

30 Wer bekommt wie viel?Rationierung von medizinischenLeistungen – offenes Geheimnisoder verdeckte Realität?Ein Interview mit Hardy Müller

45 Schnittstelle Zentral-OP„Wer auf Dauer rote Zahlenschreibt, macht bald gar keineMedizin mehr“Ein Interview mit Prof. Dr. med.Heinz Guggenberger und C.Fromme

RUBRIKEN

2 Impressum

4 Aesculap Akademie

5 Editorial

22 Termine

24 Nachgefragt

33 Leserbriefe

47 Kurz notiert

48 Leserforum

Kontakt

Tanja BauerTel. 07461-95 [email protected]

Diana GrathwohlTel. 07461-95 [email protected]

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Alle Ansprechpartner sind über Fax unter 07461-95 2050 zu erreichen.

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Mit Kompetenz die Zukunft erobern

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Mediziner

12. - 13.05.06 Arthroskopie-Basiskurs Kniegelenk M. Roth (T)

15. - 18.05.06 Basiskurs Laparoskopische Chirurgie Chr. Storz (T)

18. - 19.05.06 Basiskurs: Knieendoprothetik für Ärzte M. Roth (T)

31.05. - 02.06.06 Trainingskurs Laparoskopische Gynäkologie Chr. Storz (T)

12. - 13.06.06 Trainingskurs Endoskopische Schilddrüsenchirurgie Chr. Storz (T)

19. - 22.06.06 Aufbaukurs Laparoskopische Urologie Chr. Storz (T)

22. - 24.06.06 Trainingskurs Mikrogefäßchirurgie Chr. Storz (T)

26. - 28.06.06 Trainingskurs Laparoskopische Magenchirurgie Chr. Storz (T)

30.06. - 01.07.06 Kompaktkurs: Die Augmentation im Unterkiefer B. Heßler (B)

30.06. - 01.07.06 Teamtraining zur vorderen Kreuzbandrekonstruktion M. Roth (T)

03. - 06.07.06 Basiskurs Laparoskopische Chirurgie Chr. Storz (T)

07.07.06 Intensivkurs für Ärzte: Weniger invasive hüftenodpro. Zugänge M. Roth (T)

07. - 08.07.06 Versorgung Chronischer Wunden H. Rudolph (T)

10. - 14.07.06 Endoscope-assisted Keyhole Microneurosurgery T. Bauer (T)

17. - 19.07.06 Trainingskurs Laparoskopische colo-rectale Chirurgie Chr. Storz (T)

24. - 27.07.06 Basiskurs Laparoskopische Urologie Chr. Storz (T)

Pflege/OP/ZSVA

16.05.06 Chir. Instrumente - Herstellung und Aufbereitung M. Roth (T)

18. - 19.05.06 Prozessoptimierung in OP und ZSVA B. Heßler (B)

30.05.06 Chir. Instrumente - Herstellung und Aufbereitung M. Roth (T)

31.05.06 Leitfaden für die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems B. Heßler (B)

07. - 08.07.06 Hüftendoprothesen-Seminar für OP-Personal M. Roth (T)

03. - 15.07.06 Fachkundelehrgang I D. Grathwohl (T)

Einkauf/Verwaltung

15.05.06 Strategischer und Operativer Einkauf T. Bauer (T)

19. - 20.06.06 5. Forum Beschaffungsmanagement T. Bauer (T)

Interdisziplinär

05.05.06 Interkulturelle Kommunikation für Führungskräfte T. Bauer (T)

10.05.06 Hygiene in der Zahnarztpraxis T. Bauer (T)

11. - 12.05.06 Situativ-kommunikative Personalführung T. Bauer (T)



26. - 27.06.06 Personalführung und Motivation T. Bauer (T)

T = Aesculap Akademie, Standort Tuttlingen; B = Aesculap Akademie, Standort Berlin

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Barbara Wiehn, Group-Marketing-Manager Nahtmaterial

e d i t o r i a l

Wissen beruht auf den Erfah-rungen, die wir in der Vergan-genheit gemacht haben – undist zugleich eine Brücke in dieZukunft. Der Philosoph JürgenMittelstrass schrieb 1988: „Obwir auf dem Weg in eine Wis-sensgesellschaft sind, das heißtin eine Gesellschaft, die sichüber den Begriff des Wissensdefiniert, wissen wir nicht. Waswir wissen ist jedoch, dass dieGenerierung von Wissen, dieVerfügung über Wissen, dieAnwendung von Wissen und einumfassendes Wissensmanage-ment zunehmend die Lebens-und Arbeitsformen und damitauch die Strukturen der moder-nen Gesellschaft bestimmenwerden. In diesem Sinne ist dieWissensgesellschaft auch dieZukunft der modernen Gesell-schaft.“

Wie Recht er hatte. Wissen istdas Rohmaterial des 21. Jahr-hunderts und es ist die Res-source der Zukunft. Aber derUmgang mit Wissen will gelerntsein. Wer den Anspruch hat,pure Informationen in nutzba-res Wissen umzuwandeln, wirdin komplexen Zusammenhän-gen denken müssen. Und ermuss eine grundsätzliche Be-reitschaft mitbringen: die Be-reitschaft, Wissen zu teilen undweiterzugeben. Was so selbst-verständlich klingt, erweist sich– nicht nur im klinischen Alltag– als schwieriges Unterfangen.Unser Autor Wolfgang Sturz,Leiter des Steinbeis-Transfer-zentrums Wissensmanagement

& Kommunikation, berät seitJahren Krankenhäuser bei derEinführung von Wissensmana-gement-Systemen. Seine Erfah-rung: Professionelles Wissens-management erfordert einganzheitliches Vorgehen undeine offene, transparente Kom-munikation über alle Ebenenund „Schnittstellen“ hinweg.Dieser Sichtweise würden sichfraglos alle Autoren der aktuel-len nahdran anschließen. ObHelga Kirchner, Geschäftsführe-rin des Instituts für angewandteBetriebswirtschaft, mit ihremBeitrag über das Führungsin-strument des Mitarbeiterge-sprächs, Heinz Guggenberger,Leiter des Zentral-OPs des Uni-versitätsklinikums Tübingen, deruns das Erfolgsrezept „seines“OP-Managements erläutert,oder Irmtraut Gürkan, Kauf-männische Direktorin des Hei-delberger Universitätsklinikums,mit der wir über innovativeFinanzierungskonzepte in deruniversitären Hochleistungsme-dizin gesprochen haben.

Heilsame Wirkung könnte einübergreifender und offenerWissenstransfer auch und ge-rade im gesellschaftlichen Kon-text für unser Gesundheitswe-sen entfalten. Natürlich, um in-novative Technologien und Me-thoden weiter voranzubringen.Aber auch, um gesellschaftlichso relevanten Themen wie zumBeispiel der Verteilungsproble-matik medizinischer Ressour-cen endlich ein angemesseneskommunikatives Fundament zu

Wissenstransfer für die Zukunft

verschaffen. Denn wenn esschon um Rationierung geht,dann sollte die Debatte darübernicht hinter verschlossenenTüren stattfinden. Hardy Müller,Spezialist für Versorgungsma-nagement der TK Hamburg, for-dert in seinem Beitrag daherauch in aller Deutlichkeit: „Wirbrauchen eine offene undbreite Diskussion und wir brau-chen sie jetzt!“ Und seien wirehrlich: wissen wir nicht schonseit Jahren, dass Rationalisie-rungsnotwendigkeit und Ratio-nierungszwang zur Realitätnicht nur des deutschen Ge-sundheitssystems gehören? Esist höchste Zeit, dieses Wissenfür eine öffentlich geführte De-batte zu nutzen. Denn ich mei-ne, dass wir alle – als Bürgerund Patienten – nicht nur dasRecht, sondern die Pflichthaben, die Prozesse in unseremGesundheitswesen aktiv mit zugestalten. Mit unserer Erfah-rung, mit ethisch und ökono-misch vertretbaren Grundsät-zen und mit unserem Wissen.Damit schließt sich der Kreis.Wir können nicht mehr so tun,als wüssten wir nichts.

An die Autoren dieser Ausgabegeht wie immer mein herzlicherDank. Und Ihnen allen wünscheich eine spannende Lektüre mitder neuen nahdran!

Ihre Barbara Wiehn

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Frau Gürkan, zu Beginn ganzallgemein gefragt: Wie ist dieLage am Heidelberger Uni-Klinikum? Sind Sie wettbe-werbsfähig?

Das Universitätsklinikum Hei-delberg unterliegt selbstver-ständlich, wie auch alle ande-ren 33 Universitätsklinikenund viele Krankenhäuser derMaximalversorgung, den ge-sundheitspolitischen Einflüs-sen, allem vorangestellt dieAbrechnung des stationärenLeistungsgeschehens nach denDRGs. Ausgesprochen erfreu-lich ist aber für unser Haus,dass wir eine hohe Nachfrageim stationären wie im am-bulanten Bereich zu verzeich-nen haben. Selbst wenn wirhier an Budgetgrenzen stoßen,gilt die Maxime, dass wir alle

Patienten, die einer Behand-lung durch unser Klinikum be-dürfen, nicht abweisen. Dieseauf langfristige Patienten-bzw. Einweiserbindung an-gelegte Strategie wird sich, dabin ich mir ganz sicher, aufunsere Wettbewerbssituationin der Region wie auch auf-grund unserer speziellen Leis-tungsangebote, national undinternational, positiv auswir-ken.

Ein besonderes Problem imDRG-System sind die adä-quate Vergütung von soge-nannten „Langliegern“ sowieTherapien im medizinischenHochleistungsbereich und sta-tionsersetzender Maßnahmen.Mit welchen Handlungsstra-tegien begegnen Sie den Her-ausforderungen?

Die Zuschlagsvergütung vonLangliegern, also Patienten mitextrem langer Liegedauer, gehtdavon aus, dass der Haupt-kostenblock dieser Patienten be-reits mit der DRG-Fallpauschaleabgegolten ist und nur noch eingeringer Teil zusätzlich für dielängere Verweildauer vergütetwerden muss. Dies scheitertaber dann, wenn sich die Haupt-leistung nicht genau „fassen“lässt. Entstehen Kosten über-wiegend aus hochkomplexen,intensivmedizinischen Leistun-gen, die sich naturgemäß ebengerade keiner Hauptleistungzuordnen lassen, versagt die Zu-schlagsvergütung. So wurde beiuns ein Frühgeborenes über ins-gesamt 313 Tage behandelt.Trotz mehrfach adaptierterLangliegervergütung in denletzten DRG-Versionen stehen

hier einem Erlös von 170.000Euro Gesamtkosten in Höhe vonca. 440.000 Euro gegenüber.Gleichzeitig stellen uns nichtnur die Langlieger, sondern auchandere Hochkostenfälle vorgrößere Finanzierungsprobleme.Bei 5,7 Prozent unserer Fälleübersteigen die Kosten um weitmehr als 50 Prozent die ent-sprechenden Erlöse dieser Pa-tienten, obwohl sie oft sogarunter der Regelverweildauer be-handelt wurden. Auch hier lässtsich als größter „Verlustbringer“wieder die Intensivmedizinidentifizieren. Damit wir zu-künftig eine adäquate, am neus-ten Stand der Forschung aus-gerichtete Patientenbehandlungauch finanziert bekommen, ar-beiten wir intensiv mit den Ge-staltern des DRG-Systems zu-sammen und legen unsere Kos-

Kostenrisiko Langlieger

Ein Interview mit Dipl.-Volkswirtin Irmtraut Gürkan, Universitätsklinik Heidelberg

Universitäre Hochleistungsmedizin – innovative Finanzierungskonzepte im DRG-Zeitalter

ten- und Patientendaten demInEK und der Politik vor, um klarzu zeigen, dass den hohen Kos-ten eben auch Hochleistungs-medizin und bestmögliches Out-come unserer Patienten gegen-über stehen. Die Thematik stationsersetzen-der Eingriffe haben wir bereitssehr frühzeitig bearbeitet. Wirerbringen möglichst viele Leis-tungen ambulant, um Bettenka-pazitäten im Bereich der Maxi-malversorgung zu schaffen. Hierliegt eindeutig unser Schwer-punkt der Patientenbehandlung,was nicht heißt, dass wir stati-onsersetzende Eingriffe nichtauf hohem Qualitätsniveau er-bringen, sondern dass wir es unsaufgrund unserer Belegungssi-tuation einfach nicht leistenkönnen, ambulantes Potenzialstationär zu behandeln.

Ist zu befürchten, dass innicht allzu ferner ZukunftKrankenhäuser die Behand-lung von „Extremkostenfäl-len“ verweigern? Vorfälle indieser Art soll es schon gege-ben haben …

Wir können selbstverständlichnicht für andere Kranken-häuser sprechen. Für dasUniversitätsklinikum Heidel-berg gilt: Wir sehen uns alsSpeerspitze der universitärenHochleistungsmedizin und for-dern, dass komplexe und auf-wändige Fälle an Kompetenz-zentren behandelt werden.Demzufolge gehören solchePatienten an das Universitäts-klinikum Heidelberg, um ihnendie bestmögliche Behandlungzukommen zu lassen, und zwarunabhängig davon, ob es sich

vielleicht um „defizitäre Fälle“handeln könnte.

Sehen Sie auch Potenzial, dassich aus dem Gesundheits-modernisierungsgesetz (GMG)schöpfen lässt?

Das GMG bietet die Chance,dass die unter medizinischenGesichtspunkten längst nichtmehr sinnvolle sektorale Tren-nung in ambulante und statio-näre Krankenversorgung über-wunden wird. Im Grunde ge-nommen sind die Universitäts-kliniken mit ihren großen Poli-klinik- und Ambulanzbereichenja schon seit vielen Jahren da-rauf ausgerichtet, allerdingsohne, dass dies finanziell sei-nen Niederschlag gefundenhätte. Wenn nun Integrations-Versorgungsverträge, Disease-

Management-Programme oderauch Medizinische Versorgungs-zentren als Instrumente zurbesseren Verzahnung von am-bulanten und stationären Leis-tungsbereichen möglich wer-den, kann das nur in unseremSinne sein. Auf der anderenSeite müssen wir feststellen,dass die hierzu notwendigeneinzelvertraglichen Regelun-gen mit einem unglaublichenbürokratischen Aufwand ver-bunden sind. So dass mich beider Umsetzung dieser Verträge– wir haben in den letzen zweiJahren einige mit verschie-denen Kostenträgern abge-schlossen – schon ein Un-wohlsein begleitet, was wirunseren Ärzten, wie auch denMitarbeitern in der Pflege undder Patientenverwaltung, zu-muten müssen. Dennoch: �

nahdran 01/06 7

In den USA und Australien hat die Umstellung auf DRGs einiges bewirkt: Verringerung der Verweildauer, Zunahme von ambulanten Ope-

rationen und Leistungsverlagerungen in die stationäre und ambulante Pflege. Allerdings: die erhoffte Senkung der Gesundheitsausga-

ben blieb aus. In Deutschland sorgt die schrittweise „Scharfschaltung“ der DRGs angesichts von Kostendruck und drohender Unter-

finanzierung bei so manchem Klinikchef für Kopfschmerzen.

Probleme bei der sachgerechten Abbildung und Finanzierung von Leistungen gibt es insbesondere in der Hochleistungsmedizin. Die 34

deutschen Universitätskliniken haben mit erheblichen Kürzungen der Zuschüsse bei Forschung und Lehre aus den Länderhaushalten,

dem Verfall der Investitionsfinanzierung nach dem Hochschulbauförderungsgesetz und der unzureichenden Berücksichtigung der inno-

vativen Hochleistungsmedizin im DRG-System zu kämpfen. Auch nach zahlreichen Konsolidierungsversuchen führt das neue Vergü-

tungssystem zu einer teils gravierenden Benachteiligung für Kliniken der Maximalversorgung.

Und das Sponsoring von Krankenhäusern, von dem viele große Kliniken in den USA leben, steckt in Deutschland noch in den Kinder-

schuhen. Wie also stellt sich eine Universitätsklinik auf diese neuen Herausforderungen ein? Wie positioniert sie sich als modernes

Wirtschaftsunternehmen im schärfer werdenden Wettbewerb? Wir haben Irmtraut Gürkan, Kaufmännische Direktorin der Universitäts-

klinik Heidelberg, zu neuen Konzepten in der Hochleistungsmedizin befragt.

8 nahdran 01/06

Wir haben uns zum Ziel ge-setzt, neue Leistungsangebotezu platzieren und hierfür eineangemessene Vergütung zu er-zielen. Die Ärztlichen Direkto-ren aller unserer Kliniken ha-ben das strategische Potenzial,das das GMG für die Positio-nierung und Leistungserweite-rung ihrer Kliniken bietet, er-kannt und sind bereit, es zunutzen.

Die Übernahme des Uni-Klini-kums Marburg-Gießen durchdie Rhön-Klinikum AG hatenorme Wellen geschlagen.Teilprivatisierungen gab esschon häufiger, aber europa-weit zum ersten Mal wurdeeine Uni-Klinik vollständigvon einem privaten Betreiberübernommen. Auch Sie arbei-ten in Heidelberg an Konzep-ten, die der Klinik mehr Frei-heiten verschaffen sollen, z.B.die Annahme einer privat-rechtlichen Form wie GmbHoder Stiftung. Wo sehen Siedie entscheidenden Vorteiledieser Modelle?

In der Tat stellt die materiellePrivatisierung des fusioniertenUniversitätsklinikums Marburg-Gießen eine Herausforderungdar für alle anderen Univer-sitätskliniken, auch für derenTräger, die einzelnen Bundes-länder. Ich interpretiere die inHessen offensichtlich bestehen-de Notwendigkeit der Privati-sierung dieser beiden Standorteso, dass sich das Land nichtmehr in der Lage sah, seineAufgabe der Daseinsvorsorge,gekoppelt mit Forschung und

Lehre, angemessen zu erfüllen.Dieser Sachverhalt sollte unsalle sehr nachdenklich stim-men. Ich frage mich, warumUniversitätskliniken in der Trä-gerschaft der Länder nichtgenauso erfolgreich ihre Auf-gaben wahrnehmen können,wie das offensichtlich privatenKonzernen zugetraut wird. Dasnicht nur in Hessen beste-hende, gewaltige Investitions-defizit kann auch unter privat-rechtlicher Trägerschaft letzt-lich nur dadurch gelöst wer-den, dass aus den Klinikenheraus eine ausreichende Ren-dite erwirtschaftet wird, umdie notwendigen Investitionenzu tätigen. Denn schließlichhat der private Betreiber aus-drücklich auf jede staatlicheFörderung, wie z.B. Finanzie-rung nach dem Krankenhausfi-nanzierungsgesetz bzw. demHochschulbauförderungsge-setz, verzichtet. Meines Erachtens bestätigt dieEntwicklung in Hessen noch-mals eindringlich die Notwen-digkeit, die Universitätsklinikenkünftig mit mehr Kompetenzenauszustatten, als dies heute derFall ist. Dringlich ist die Her-auslösung aus der Tarifbindung– in Baden-Württemberg be-reits erfolgt –, die angemesseneKapitalausstattung, u.a. durchÜbertragung des gesamtenImmobilienvermögens und da-mit letztlich den Zugang zumKapitalmarkt sowie die Zu-weisung der Bauherreneigen-schaft. Letztlich braucht esmutige „Aufsichtsräte“, die sichprimär als Sachverwalter derInteressen der Universitätsklini-

ken verstehen und unterneh-merische Entscheidungskom-petenzen und Führungsstruk-turen der Universitätsklinikenausdrücklich unterstützen.

Wie sieht es mit Drittmittel-einwerbung und Auftragsfor-schung aus?

Drittmittel sind aus meinerSicht die ganz relevante dritteFinanzierungssäule der Univer-sitätskliniken und Medizini-schen Fakultäten – neben derstationären Krankenversorgungund den Landeszuführungen fürForschung und Lehre. UnsereHeidelberger Situation z.B. stelltsich so dar: Bei stagnierendembzw. nur marginal steigendemstationären Budget und rück-läufiger Entwicklung des Lan-deszuführungsbetrages für For-schung und Lehre, weist derstetige Anstieg der Drittmittel-einnahmen um jährlich fünf biszehn Prozent die erfreulichsteEntwicklung auf. Dabei sind unsbeide Komponenten wichtig:die Einnahmen aus sog. evalu-ierten Drittmitteln (DFG, BMBF,EU-Mittel), aber auch die Ein-nahmen aus der Auftragsfor-schung, insbesondere aus klini-schen Studien. Um diese letzt-genannten Mittel zu akquirie-ren, braucht es hohe Professio-nalität, z.B. ein Zentrum für kli-nische Studien als zentrale Ser-viceeinrichtung und den Zu-gang zu großen Patientenkol-lektiven. Da wir diese Voraus-setzungen hier in Heidelberg er-füllen, sind wir für die forschen-de Pharmaindustrie ein attrak-tiver Kooperationspartner.

Und Sponsoring? In den USAnicht mehr wegzudenken. Istdas auch für Sie ein Thema?

Selbstverständlich! Die Unter-stützung durch privates En-gagement der Bürger oder Fir-men in der Region hat fürunser Haus hohe Tradition. Sohat bspw. die Familie Lauten-schläger mit ihrer sehr großzü-gigen Spende entscheidendenAnteil daran, dass wir Ende deskommenden Jahres eine neueKinderklinik – die den NamenAngelika-Lautenschläger-Kli-nik tragen wird – in Betriebnehmen können. Die Dietmar-Hopp-Stiftung unterstützt Kli-nikum und Fakultät insbeson-dere bei der Beschaffung inno-vativer Medizingeräte außer-ordentlich großzügig, ebensodie Tschira-Stiftung. Danebengibt es zahlreiche weiteregroßzügige Mäzene und Spon-soren, die entscheidend Anteilan der guten Ausstattung unddamit der Leistungsfähigkeitvon Klinikum und Fakultäthaben. Dies ist für deutscheVerhältnisse sicherlich nochungewöhnlich. Wir wissen die-sen Standortvorteil sehr zuschätzen und hoffen, ihn auchin der Zukunft so zu erhaltenoder gar noch ausbauen zukönnen. Geradezu ideal wärees, wenn wir künftige Investi-tionsvorhaben kleinerer wiegrößerer Dimension mit Unter-stützung von Sponsoren reali-sieren könnten. Eine besondereHerausforderung stellt sichdabei für uns mit dem not-wendigen Neubau der Chirur-gie. Zurzeit noch eine Vision,die wir vermutlich ohne dieaktive Unterstützung unsererFreunde und Förderer nicht sozügig realisieren können, wiees für den weiteren Ausbaudes außerordentlich großenPotenzials unserer Chirurgienotwendig ist.

Nach der Privatisierung desUni-Klinikums Gießen-Mar-burg fürchten Kritiker um dieUnabhängigkeit von For-schung und Lehre. Es sei zwarKapital für Investitionen in

Dipl.-Volkswirtin Irmtraut Gürkan ist seit 2003Kaufmännische Direktorin am UniversitätsklinikumHeidelberg und leitet damit das größte Uniklinikum inBaden-Württemberg. Vor ihrem Wechsel nach Hei-delberg war sie zunächst Verwaltungsdirektorin, ab2001 Kaufmännische Direktorin des Universitätsklini-kums Frankfurt. Zuvor verantwortete sie in der Ver-tragsabteilung der AOK Frankfurt vor allem die Berei-che Krankenhauswesen, Wirtschaftlichkeitsprüfun-gen und Pflegesatzverhandlungen. Irmtraut Gürkanist u.a. Mitglied des Verwaltungsrates der Medizini-schen Hochschule Hannover und des Medizinaus-schusses des Wissenschaftsrates.

Kontakt:

Dipl.-Volkswirtin Irmtraut GürkanKaufmännische Direktorin Universitätsklinik HeidelbergIm Neuenheimer Feld 672 69120 Heidelberg

Telefon: 06221-56-7002 Telefax: 06221-56-4888 E-Mail: [email protected]

Universitäre Hochleistungsmedizin unter Druck – innovative Konzepte im DRG-Zeitalter

moderne Medizintechnik vor-handen, aber die Forschungstehe nicht mehr kompro-misslos im Vordergrund. Hal-ten Sie diese Befürchtungenfür berechtigt?

Meines Erachtens hat es dieFührungsmannschaft in Mar-burg und Gießen selbst in derHand, die Unabhängigkeit undberechtigten Interessen vonForschung und Lehre im Umfeldeines privatisierten Univer-sitätsklinikums durchzusetzen.Und ich bin mir sicher, dassauch ein privater Krankenhaus-konzern um die Bedeutungeines in Forschung und Lehreattraktiven Universitätsstand-ortes weiß. Von daher erwarteich, dass gerade bei dieserTransaktion, die mit großerAufmerksamkeit verfolgt wird,alle Akteure jede Anstrengungunternehmen werden, eine „Er-

folgsstory“ zu schreiben. An-dererseits müssen wir dochselbstkritisch konstatieren, dassdurch den enormen Investiti-onsstau in vielen Universitäts-kliniken und Medizinfakultätendie Leistungen in Forschung,Lehre und Krankenversorgungempfindlich behindert werden,und die derzeitigen Trägerkaum in der Lage sind, diesenEngpass zu beseitigen. Dahermöchte ich noch einmal wie-derholen: Die Investitionsini-tiativen, die von den privatenInvestoren ausgehen, solltenalle anderen Universitätsklini-ken bzw. deren Träger nicht nurnachdenklich stimmen, sondernzu ähnlichen Aktivitäten er-mutigen.

Dr. H. Bauer, Generalsekretärder Deutschen Gesellschaft fürChirurgie, forderte im letztenJahr, dass die Forschung nicht

nur Geld kosten dürfe, sondernauch Geld einbringen müsse.Die Universitätskliniken soll-ten den augenfälligen Ratio-nierungstendenzen mit einemhohen Maß an Spezialisierungund einem verbesserten Inno-vationstransfer begegnen. Tei-len Sie diese Auffassung?

Ist der Rationalisierungsdruckso groß, dass ein Klinikum keineVollversorgung mehr anbietenkann, macht es natürlich Sinn,sich auf seine absolute Kern-kompetenz zu konzentrierenund das Portfolio zu bereinigen.Auch wenn dies mit einem ein-geschränkten Leistungsspek-trum einhergeht, ist das nichtunbedingt negativ zu sehen. DerForschungsstandort Deutsch-land kann mittelfristig nur be-stehen, wenn sich in diesem Be-reich zumindest eine Kosten-deckung erwirtschaften lässt,

von daher teile ich die Meinungvon Herrn Prof. Bauer. Ich seheauch nicht, wer, wenn nicht dieUniversitätskliniken, den Inno-vationstransfer neuster Unter-suchungs- und Behandlungs-methoden in die Patientenbe-handlung leisten kann.

Ihr Fazit für die Zukunft?

Die Universitätskliniken agierenim Gesundheitsmarkt wie auchim Bereich von Forschung undLehre unter verschärften Wett-bewerbsbedingungen. Sie ha-ben dann eine Chance, in die-sem Wettbewerb zu bestehen,wenn ihnen von ihren TrägernFreiräume und Kompetenzeneingeräumt werden, wie sie fürprivate Krankenhauskonzernelängst selbstverständlich sind.

Frau Gürkan, vielen Dank für das Gespräch! �

nahdran 01/06 9

Die Anastomoseninsuffizienz

stellt die bedeutsamste Kom-

plikation nach (tiefer) ante-

riorer Rektumresektion dar und ist die

Hauptursache für die hohe Mortalität

und Morbidität der Patienten. Sie kann

zu einer generalisierten Peritonitis,

einem schweren septischen Krankheits-

verlauf mit Multiorganversagen bis hin

zum Tod des Patienten führen. Trotz

zahlreicher Verbesserungen der chirur-

gischen Technik konnte die Insuffizienz-

rate bislang nicht signifikant gesenkt

werden. Von Dr. Rolf Weidenhagen und

Dr. Uwe Grützner wurde an der Chirur-

gischen Univ.-Klinik Großhadern eine

neuartige, endoskopische Methode zur

Behandlung der Anastomoseninsuffi-

zienz entwickelt und klinisch etabliert.

Gemeinsam mit B. Braun konnte nun

das Verfahren der endoluminalen Va-

kuumtherapie als Endo-SPONGE-Be-

handlung weiterentwickelt und als ei-

genständiges Therapieverfahren zur

Marktreife geführt werden. Die bis-

herigen Erfahrungen im Bereich der

endoluminalen Vakuumtherapie wer-

den im folgenden Beitrag von Dr. Rolf

Weidenhagen und seinem Team vorge-

stellt. �

Ein Anwenderbeitrag von R. Weidenhagen, K. U. Grützner, T. Wiecken, F. Spelsberg, K.-W. Jauch, Chirurgische Klinik und

Die endoluminale Vakuumtherapie

Endo-SPONGE-Therapie – Schonende Technik, hohePatientenzufriedenheit, reduzierte Kosten

„Mit dieser Behandlung gewinnen die Patienten endlich wieder anLebensqualität …“

Vorwort von PD Dr. Martin H. Kirschner, Leiter der Vorstandsstabsabteilung Medizinische Wissenschaft der B. Braun Melsungen AG

Nach tiefer anteriorer Rektumresektion (i.d. Regel wegen eines Malignoms) kannes zur Ausbildung einer Anastomoseninsuffizienz kommen. Hierbei tritt Darmin-halt in das kleine Becken aus und bildet dort eine infizierte Höhle. Aus ihr kannsich eine lebensbedrohliche Peritonitis mit nachfolgender Sepsis entwickeln.Bislang werden die Patienten über lange Zeit gespült oder ggf. mehrmals revi-diert. Ihr Zustand ist oftmals lebensbedrohlich, sodass eine intensivmedizinischeBehandlung unumgänglich wird.

Mit Endo-SPONGE besteht nun die Möglichkeit, die Anastomoseninsuffizienzfrühzeitig und ohne erneute Operation erfolgreich zu behandeln. Dieses neuentwickelte System ist nicht nur klinisch höchst effektiv, sondern auch in derHandhabung denkbar einfach. Genau dies hat bislang zu ausschließlich positi-ven Bewertungen durch die behandelnden Ärzte geführt.

Für die Patienten ist die Anastomoseninsuffizienz durch den Stau von infiziertemSekret vor dem Schließmuskel ganz besonders unangenehm: Dieser führt regelhaftzu einer erheblichen Geruchsbelästigung, auch für die Menschen im unmittelbarenUmfeld. Für die Betroffenen bedeutet dies eine enorme psychische Belastung, denVerlust ihrer sozialen Kontakte und eine kaum vorstellbare Einbuße an Lebensquali-tät. Durch Endo-SPONGE verschwinden üble Gerüche praktisch komplett, diePatienten gewinnen deutlich an Lebensqualität und können nahezu ohne Einschrän-kung am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Dies betrifft auch das für die Krankenwichtige Thema „Anus praeter“: Bei der Indikation für den sog. „Schutz-Anus“ wirdsich durch Endo-SPONGE sicher ein Paradigmenwechsel vollziehen, so dass inZukunft möglicherweise auf diese Maßnahme verzichtet werden kann.

Und: Endo-SPONGE hat das Potenzial, die Anzahl der Re-Eingriffe zu senken,was zu einer verminderten Morbidität und Mortalität der Kranken führt. Damiteröffnen sich auch unter Kostenaspekten interessante Perspektiven für die Kli-nik: das Verfahren wird eben nicht nur die Behandlung der Patienten qualitativdeutlich verbessern, sondern auch die Dauer von Intensivaufenthalten vermin-dern sowie eine schnellere Entlassung der Kranken in die ambulante Betreuungermöglichen. All diese Faktoren werden sich unter DRG-Gesichtspunkten positivauswirken.

Neue Technik zur Behandlung der Anastomosen-insuffizienz nach Rektumresektion

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Poliklinik Großhadern, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

mit Endo-SPONGE®

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Neue Technik mit Endo-SPONGE: kontinuierliche Drai-nage der Insuffizienzhöhle beigleichzeitigem Debridement

Bei einer Anastomoseninsuffi-zienz (Abb. 1) kommt es durchdie Funktion des Schließmus-kels zu einem Rückstau vonGas und infiziertem Sekret indie Insuffizienzhöhle. Diesführt zu einer aufsteigendenInfektion im Bereich des klei-nen Beckens (Abb. 2). Auch beilokal begrenzten entzünd-lichen Prozessen im kleinenBecken führt das wiederholteNachfließen infizierten Sekretszu einer Behinderung derWundheilung in der Insuf-fizienzhöhle. Dies kann zurAusbildung einer präsakralenHöhle mit einem komplexenFistelsystem, einem so ge-nannten Fuchsbau, führen. Einwesentliches Therapieziel inder Behandlung der Ana-stomoseninsuffizienz ist daherneben der Sanierung desLokalbefundes die effektive

Drainage des infizierten Se-kretes, um saubere Wundver-hältnisse zu erzielen. DieSanierung der lokalen Insuffi-zienz kann mit geringererInvasivität als durch einenoperativen Eingriff auch mit-tels endoskopischem Debride-ment und Spülung erfolgen.Das wesentliche Problem derrein endoskopischen Behand-lung der Anastomoseninsuf-fizienz begründet sich jedochin der nur kurzfristigen Drai-nage der Insuffizienzhöhle, dieauf den Zeitraum der endosko-pischen Behandlung limitiertist. Mit Hilfe der neuartigenTechnik mit Endo-SPONGEwird demgegenüber nun diekontinuierliche Sekretableitungaus der Insuffizienzhöhle beigleichzeitigem Debridement,Granulationsförderung und me-chanischer Verkleinerung er-möglicht.

Als Besonderheit werden dabeisowohl die Grundprinzipiender septischen Wundbehand-

lung bei der Therapie der Ana-stomoseninsuffizienz zur An-wendung gebracht als auchneue Entwicklungen in derTherapie chronischer Wundenauf die endoskopische Wund-behandlung übertragen.

Die endoluminale Vakuum-therapie mit dem Schwamm-System Endo-SPONGE

Bei der Vakuumtherapie offe-ner Wunden wird ein offenpo-riger Schwamm auf eine Wun-de aufgebracht, mittels Folieabgedichtet und mit einerVakuumquelle verbunden. DasGrundprinzip der endolumi-nalen Vakuumtherapie bestehtim Einbringen eines offenpo-rigen Schwamms in die Insuf-fizienzhöhle mittels flexiblemEndoskop. Ein am Schwammfixierter Drainage-Schlauch wirdtransanal ausgeleitet und miteinem Niedervakuum-Wund-drainagesystem verbunden.Durch den applizierten Sogwird eine kontinuierliche ef-

fektive Ableitung erzielt undein Sekretstau in der Höhle ver-mieden. Der in der Insuffizienz-höhle befindliche Schwamminduziert eine Reinigung vonFibrinbelägen sowie eineSchrumpfung und Säuberungder Höhle.

Entsprechend der endoskopischbestimmten Größe der Insuffi-zienzhöhle wird der Schwammzurechtgeschnitten. Er ist festmit dem Drainageschlauch ver-bunden. Je nach Größe derHöhle kann es notwendig seinbis zu drei Schwämme gleich-zeitig zu verwenden.

Das Endo-SPONGE Applika-tionssystem

Das Applikationssystem für dasSchwammsystem besteht auseinem neu entwickelten Over-tube für das Endoskop in Ver-bindung mit einem Pusher zumVorschieben des Schwammsys-tems. Hierdurch wird eine ein-fache und sichere Einbringung

Klinisch manifeste Anastomoseninsuffizienzen treten bei ca. 10-15 % der Patienten nach

Rektumresektion auf. Die Häufigkeit hängt von verschiedenen Patientencharakteristika,

der Anastomosenhöhe und der Vorbehandlung bei Karzinomen ab. Die Möglichkeiten und

Therapieprinzipien der Anastomoseninsuffizienz werden bis heute kontrovers diskutiert. Das

Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten reicht von konservativen Maßnahmen wie breiter anti-

biotischer Abdeckung über die Drainagebehandlung und endoskopische Spülung bis zur operati-

ven Revision mit Stomaanlage, OP nach Hartmann oder zuletzt der abdominoperinealen Exstir-

pation. Die Vorgehensweise richtet sich individuell nach Zeitpunkt, Ausmaß, Lokalisation der

Anastomoseninsuffizienz sowie der Effizienz der Sekretableitung und dem klinischem Zustand

des Patienten. Kontrollierte Studien zu verschiedenen Verfahren der Behandlung von

Anastomoseninsuffizienzen existieren bisher nicht.

Endo-SPONGE im klinischen Einsatz – Vorgehen,

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des Schwammsystems in dieInsuffizienzhöhle ermöglicht.Die besondere Konfigurationdes neuen Overtubes erhält dieFlexibilität des Endoskops beimSpiegeln. Der Pusher wird zumVorschieben und Positionierendes Schwammsystems benutzt.

Der Behandlungsablauf

Die Behandlung erfolgt typi-scherweise in Linksseitenlagedes Patienten. Ggf. ist eine leich-te Sedierung und Analgesie desPatienten erforderlich. Zu Be-ginn der Behandlung wird derOvertube auf das Endoskop auf-geschoben und mit dem Endo-skop bis an das Ende der Insuf-fizienzhöhle gespiegelt (Abb. 3).Falls sich hinter einer kleinenInsuffizienz eine große Insuffi-zienzhöhle befindet, kann einevorsichtige Aufweitung für diePassage mit dem Endoskop not-wendig werden. Der Overtubewird unter Sicht über das lie-gende Endoskop soweit vorge-schoben, bis seine Spitze das En-

de der Insuffizienzhöhle erreicht(Abb. 4). Der Overtube wird indieser Position festgehalten unddas Endoskop entfernt. Nun wirddas Schwammsytem kompri-miert und unter Verwendungvon Askina® Gel in den Overtubegeschoben. Danach wird derPusher über die Drainage desSchwammsystems geführt (Abb.5). Mit seiner Hilfe wird das ge-samte Schwammsystem durchden Einführtubus bis an dessendistales Ende vorgeschoben, wo-durch es bis ans Ende der Insuf-fizienzhöhle gelangt. Der Pusherwird nun festgehalten und derOvertube zurückgezogen. Sokann sich der Schwamm in derHöhle entfalten (Abb. 6). Beigroßen Insuffizienzhöhlen kanndie Einlage weiterer Schwamm-systeme notwendig werden, umeinen vollständigen Kontakt derSchwämme mit der Wand derInsuffizienzhöhle zu erreichen(Abb. 7). Nach kompletter Ent-faltung des Schwamms wird dasApplikationssystem entfernt. Dasperanal ausgeführte freie Ende

der Drainage des Schwammsys-tems wird mit der Redyrob TransPlus® als Niedervakuumquelleverbunden. Abschließend wirddie korrekte Lage des Schwammsendoskopisch kontrolliert unddanach der Sog appliziert. DerSchwamm sollte nur die Insuf-fizienzhöhle ausfüllen, jedochkeinen Kontakt zur Schleimhauthaben.

Die Besonderheit:

Die Abdichtung des Systems er-folgt allein durch das umliegen-de Gewebe und den Ruhetonusdes Sphinkters. Eine zusätzlicheVerwendung einer Folie zumAbdichten wie bei der offenenVakuumtherapie ist nicht erfor-derlich.

Das Schwammsystem wird alle48-72 Stunden gewechselt. ZumEntfernen des Schwamms wirdnach Diskonnektion von der Va-kuumquelle mit zunehmenderStärke gezogen, bis sich der Schwamm aus der Höhle �

Indikation und Ergebnisse

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 1

Abb. 4

Abb. 7

Abb. 6

Abb. 5

Die endoluminale Vakuumtherapiemit Endo-SPONGE ist eine neueminimal invasive Methode zurschonenden Behandlung von Anas-tomoseninsuffizienzen im Bereichdes tiefen Rektums. Die Therapieeignet sich auch für die Behandlunggroßer Insuffizienzen und führt beientsprechender Indikation und kor-rekter Anwendung in den meistenFällen zu einer vollständigen Aus-heilung der infizierten Höhle. Beigroßen Insuffizienzen kann initialdie Verwendung von 2 bis 3Schwammsystemen zur vollständi-gen Therapie der gesamten Höhleerforderlich sein.

Indikation:� Anastomoseninsuffizienz am

Rektum mit lokaler Peritonitis

Endo-SPONGE besteht aus denfolgenden Komponenten:� Schwammsystem mit einem

offenporigen PUR-Schwamm � Pusher� Overtube in 2 Größen� Askina® Gel� Spülset bestehend aus Spritze

und Aufsatz� Y-Verbindungsschlauch mit

Luer-Lock-Ansatz zur RedyrobTrans Plus®

� Regelbares Niedervakuum-Wund-drainagesystem

Artikelnummer: 5526510

Separat zu beziehen:Redyrob Trans Plus® - regelbaresNiedervakuum-Wunddrainagesystem

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Sascha MausBBD Aesculap GmbHAm Aesculap-Platz78532 Tuttlingen

Telefon: 07461-9115-640Telefax: 07461-9115-692E-Mail: [email protected]

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löst und peranal herausgezogenwerden kann. Durch Anspülenmit 0,9% Kochsalzlösung ist dasEntfernen des Schwamms durchAblösen von Granulationsge-webe aus den Poren erleichtert.Schließlich wird das Schwamm-system peranal entfernt.

Indikation: endoskopisch zu-gängliche und einspiegelbareInsuffizienzhöhle ohne gene-ralisierte Peritonitis

Bei Vorliegen einer Anastomosen-insuffizienz mit einer generali-sierten Peritonitis ist primär dieoffene Revision indiziert! Be-steht jedoch der klinische Ver-dacht auf eine Anastomosenin-suffizienz und liegen keine Zei-chen einer generalisierten Peri-tonitis vor, werden die Patientenzunächst flexibel-endoskopischuntersucht. Die flexibel-en-doskopische Untersuchung miteinem Gastroskop bietet gegen-über der starren Rektoskopiefolgende wesentlichen Vorteile:Es kann mit deutlich geringerenLuftmengen gespiegelt werden,da die Luft sehr kontrolliert undbedarfsorientiert applizierbar ist.Weiter bietet das flexible Spie-geln eine bessere Übersicht beigeringer mechanischer Belas-tung im Anastomosenbereich.

Lässt sich eine Insuffizienz derAnastomose endoskopisch nach-

weisen, entscheidet das Ausmaßder Anastomoseninsuffizienzhinsichtlich des dahinter liegen-den Verhalts oder Abszesses überdas weitere Vorgehen. Liegt keinendoskopisch nachweisbarerVerhalt oder Abszess mit Höh-lenbildung vor, wird eineComputertomografie des Abdo-mens zum Ausschluss einesendoskopisch unter Umständennicht nachweisbaren Verhaltsdurchgeführt. Ergibt sich auchhier kein Anhalt für einen Ver-halt, wird unter engmaschigerendoskopischer Kontrolle kon-servativ therapiert. Bei punktför-migen und kleinen Anastomo-seninsuffizienzen kommt dielokale Fibrinklebung in Betracht.Bei endoskopisch nachgewiese-nem Verhalt wird die endoskopi-sche Vakuum-Therapie durch-geführt. Nach Einlage des erstenSchwammsystems wird der Pa-tient engmaschig klinisch kon-trolliert. Bei klinischer Ver-schlechterung muss die opera-tive Revision in Betracht gezo-gen werden. Aufgrund der ef-fektiven Drainageeigenschaf-ten der Endo-SPONGE-Therapiekann in ausgesuchten Einzelfäl-len auf ein vorgeschaltetes Sto-ma verzichtet werden. Dies stelltjedoch weiterhin eine Ausnahmedar und muss in enger Absprachezwischen Operateur, dem en-doskopischen Behandlungsteamund dem Patienten erfolgen.

Anwendung des Endo-SPONGESystems zur Therapie einergroßen Anastomoseninsuffi-zienz nach tiefer anteriorerRektumresektion mit TMEund J-Pouch Anlage

Abb 8: Ausgangssituation zuBeginn der Endo-SPONGE-The-rapie: Die Insuffizienz hat eineAusdehnung über 1/3 der Zir-kumferenz und ist 20 cm tief mitdem Endoskop einzuspiegeln.Ein Schwammsystem reicht zurTherapie der großen Höhle nichtaus, ein weiteres System wirdanschließend eingelegt.Abb 9: 12 Tage nach Therapie-beginn ist die Höhle vollständigvon schmutzigen Fibrinbelägengereinigt und mit sauberemGranulationsgewebe ausge-kleidet. Abb 10: Die Höhle kann inzwi-schen bereits mit nur mehreinem Schwammsystem be-handelt werden.Abb 11: Nach 21 Tagen Thera-pie ist eine deutliche Verkleine-rung der Insuffizienzhöhle ein-getreten. Die Höhle granuliertaus der Tiefe zu. Das Schwamm-system wird weiter kontinuier-lich von Wechsel zu Wechselverkleinert.Abb 12: Nach 33 Tagen Thera-pie ist nur mehr eine kleineRest-Mulde zu erkennen. DieseMulden heilen in der Regelohne zusätzliche Therapie ab.

Abb. 9

Abb. 10

Abb. 11

Abb. 12

Abb. 8

Dr. med. Rolf Weidenhagen ist Chirurg am Klinikum der Chirurgischen Klinik undPoliklinik Großhadern der Universität München, unter Leitung von Prof. Dr. Dr. h.c.K.-W. Jauch. Die Schwerpunkte seiner klinischen Tätigkeit liegen in der Gefäß-und Viszeralchirurgie. Klinische Forschungsschwerpunkte sind die chirurgischeEndoskopie und Sonographie, die Wundheilung und die Mikrozirkulation.

Kontakt:Dr. Rolf WeidenhagenFacharzt für ChirurgieChirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum GroßhadernLudwig-Maximilians-Universität MünchenMarchioninistr. 1581377 München


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Eigene Ergebnisse

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Patienten: Seit 2001 wurdenmehr als 60 Patienten mit über600 Einzelanwendungen mit derendoluminalen Vakuumtherapiein unserer Klinik behandelt. Beiden Patienten nach primärerRektumresektion reichte dasAusmaß der Anastomoseninsuf-fizienz von 1/4 der Zirkumferenzbis zur kompletten Dehiszenz derAnastomose.

Klinischer Behandlungsverlauf:rasche Verkleinerung der In-suffizienzhöhle.

Nach Behandlungsbeginn mitder Endo-SPONGE-Therapie zeigtsich bei den Patienten ein ra-scher Rückgang der klinischenund serologischen Entzündungs-parameter. Endoskopisch kannrasch die Bildung von Granula-tionsgewebe bei gleichzeitigerReduktion der Fibrinbeläge unddes nekrotischen Gewebes in derInsuffizienzhöhle beobachtetwerden. Dadurch kommt es imBehandlungsverlauf zu einer zü-gigen Verkleinerung der Insuffi-zienzhöhle. Die Größe der imTherapieverlauf neu appliziertenSchwämme wird entsprechendder abnehmenden Ausdehnungder Insuffizienzhöhle angepasst.Ab einer Größenausdehnung derResthöhle von etwa 1 x 0,5 cmwird die Behandlung mit Endo-SPONGE beendet, da bei dieserGröße eine weitere Reduktion

der Schwammgröße technischnicht mehr möglich ist. Bei derüberwiegenden Mehrzahl unse-rer Patienten heilte das Defekt-residuum als kleine Mulde spon-tan aus. Bei einigen Patientenwurden für den definitiven Ver-schluss von noch verbliebenenKanälen kleiner als 1,5 cm imAnschluss an die Endo-SPONGE-Therapie endoskopisch Fibrin-klebungen durchgeführt. BeimSchwammwechsel kam es ver-einzelt zu kleineren Blutungenaus dem in den Schwammeingewachsenen, stark vaskula-risierten Granulationsgewebe.Stärkere Blutungen wurden bis-her nicht beobachtet. Eine Ab-dichtung des Systems nachaußen war bei keinem derPatienten notwendig und eineDislokation des Schwammsys-tems während der Therapie tratnicht auf.

Behandlungsdauer und Abhei-lung: definitive Abheilung derInsuffizienz nach anteriorerRektumresektion bei über 90%der Patienten erreicht.

Bei einer mittleren Behand-lungsdauer mit der Endo-SPONGE-Methode von etwa34 Tagen und im Mittel 11Schwammwechsel pro Patientkann bei den meisten Patienteneine definitive Abheilung derAnastomoseninsuffizienz erzielt

werden. Ein geringer Prozentsatzder Patienten entwickelt einetherapiepflichtige Stenose imAnastomosenbereich, die aber inder Regel problemlos endosko-pisch durch Bougierung oderBallondilatation erfolgreich be-handelt werden kann. Bei einemGroßteil der Patienten wurde dieBehandlung im Anschluss an denstationären Aufenthalt ambulantbei uns fortgeführt.

Hohe Patientencompliance: ra-sche Besserung der unange-nehmen Geruchsbildung

Die Patienten berichten nach Be-ginn der Endo-SPONGE-Therapiedurch die effektive Drainage desinfizierten Sekretes über einerasche Besserung der unange-nehmen Geruchsentwicklung.Zusammen mit dem schnellenRückgang der klinischen Symp-tome durch die suffiziente The-rapie des septischen Fokus führtdies zu einer sehr hohen Compli-ance der Patienten bezüglich derneuen Therapieform. Bei denersten Behandlungen wird dieApplikation des Sogs von den Pa-tienten teilweise als schmerzhaftempfunden. Dies konnte in derRegel jedoch mit der Gabe vonnicht-Opioidanalgetika ausrei-chend gelindert werden.

Ergebnisse und Fazit: auchgrößere Dehiszenzen der Ana-

stomose sind für das neue Ver-fahren geeignet.

Die vorgestellte Methode er-möglicht die endoskopische Behandlung auch von großenAnastomoseninsuffizienzen.Die Indikation zur endoskopi-schen Behandlung der Anasto-moseninsuffizienz wird bisheraufgrund der aufgezeigten Ein-schränkungen vor allem beikleinen und klinisch inapparen-ten Anastomosendehiszenzengesehen. In unserem Patienten-kollektiv zeigte sich jedoch,dass sich gerade auch größereDehiszenzen der Anastomosefür das vorgestellte Therapie-verfahren eignen. Vorausset-zung für die Anwendbarkeitauch bei großen Insuffizienzenist eine endoskopisch einspie-gelbare Höhle. Bei Bestehen ei-ner generalisierten Peritonitisist nach wie vor eine klare Indi-kation zur operativen Revisionzu stellen. Es erscheint möglich,die hohe Letalität der Patientenmit einer Anastomoseninsuf-fizienz durch die Vermeidungvon operativen Re-Eingriffen zusenken und gleichzeitig dieSphinkterfunktion zu erhalten.Durch die Möglichkeit zur am-bulanten Fortführung der The-rapie ist nicht zuletzt eine Re-duktion der Dauer des sta-tionären Aufenthaltes zu er-reichen. �

Herr Prof. Fuß, welchemKonzept folgt der TuttlingerMBA-Studiengang?

Die Stadt Tuttlingen hat inter-national agierende Unterneh-men aus dem Bereich Medizin-technik als Kooperationspart-ner gewonnen und zusammenmit der Hochschule Reutlingen, European School of Business(ESB), ein für die Anforderun-gen des Gesundheitswesensund der Medizintechnikindus-trie maßgeschneidertes Master-Programm geschaffen, meinesWissens ein in Deutschlandeinzigartiges Modell. Die be-triebswirtschaftlichen Fachbe-reiche der Hochschule Reut-lingen belegen seit JahrenSpitzenplätze in den Rankings,insbesondere was Internatio-nalität und Praxisrelevanz an-geht. Bei der Durchführung des

Fit for Business – Managementkompetenz für ÄrzteMBA-Studium an der International Business School Tuttlingen

Ein Interview mit Prof. Dr. Jörg Fuß, Hochschule Reutlingen und Dr. Ing. Dirk Friedrich, Aesculap AG, Tuttlingen

Sie werden dringend gesucht im deutschen Gesundheits-system: versierte Medizinmanager mit Führungskompetenz.Besonders gefragt sind Ärzte mit unternehmerischem Geist

und betriebswirtschaftlicher Expertise. Um effizient zu arbeiten,brauchen Krankenhäuser Führungskräfte, die etwas von Wirt-schaft und Medizin verstehen. Auf die Forderung nach mehrUnternehmergeist in der Medizinerzunft haben denn auch vieleUniversitäten mit entsprechenden Angeboten reagiert: SpezielleMasterstudiengänge (MBA) sind eine Möglichkeit, den neuenHerausforderungen im Gesundheitswesen zu begegnen. Gemein-sam ist den anspruchsvollen Studiengängen die Vermittlungbetriebswirtschaftlich basierter Management-Kompetenzen. Al-lerdings sind die Interessenten gut beraten, bei der Auswahl aufQualität zu achten. Nur Schmalspur-Studiengänge sind für 5.000Euro – oder gar weniger – zu haben. Weitere wichtige Kriterien:Die Qualifikation der Dozenten und entsprechende Zulassungs-voraussetzungen wie Sprach- und Eignungstests (Infos hierzus. Seite 17).

Zu den anerkannten und qualifizierten Studiengängen gehörtder „MBA Medical Devices & Healthcare Management” an derInternational Business School Tuttlingen (IBST) – ein berufs-begleitender Weiterbildungsstudiengang mit Schwerpunkt immedizinischen Bereich, der mit dem international anerkanntenGrad „Master of Business Administration (MBA)“ abschließt. Als„Weltzentrum der Medizintechnik" hat Tuttlingen seiner inter-nationalen Orientierung 2003 eine weitere Perspektive gegebenund die IBST ins Leben gerufen. In Kooperation mit der Hoch-schule Reutlingen werden hier zukünftige Führungskräfte ausInstitutionen des Gesundheitswesens sowie aus internationaltätigen Medizintechnikunternehmen und verwandter Branchenauf die steigenden Anforderungen der globalen Märkte vorbe-reitet. Wir sprachen mit Prof. Dr. Jörg Fuß, dem wissenschaftli-chen Leiter des Studiengangs, und haben Dr. Ing. Dirk Friedrich,Absolvent des letzten Studiengangs, zu seinen Erfahrungenbefragt.

Studiums kann die InternationalBusiness School Tuttlingennicht nur auf qualifizierte Pro-fessoren mit weitreichenden in-ternationalen Erfahrungen zu-rückgreifen, sondern auch aufeinen Expertenpool und Alumniaus über 30 Ländern und aus al-len Kontinenten. Dass in Tutt-lingen sowohl Global Player alsauch Mittelständler und dieGesundheitsbranche gemeinsaman der Optimierung des Exper-ten- und Branchenwissens ar-beiten, ist ein innovatives undzukunftsweisendes Konzept.

Was schätzen die Teilnehmeram Tuttlinger MBA-Studien-gang?

Wissen ist für weltweit agie-rende Unternehmen zu einementscheidenden Erfolgsfaktorgeworden. Dazu zählt heut-

zutage nicht nur, bei beschleu-nigten technischen Innova-tionszyklen ganz „vorne" zusein, sondern auch über ent-sprechende Management- undMarketingkompetenzen zu ver-fügen, um sich im globalenMarkt zu bewähren. Das Tutt-linger MBA-Studium vermitteltin konzentrierter Form ein top-aktuelles fachliches Know-how,wie es sonst nur in jahrelangerBerufspraxis erlernt werdenkann. Die Ausbildung beinhal-tet intensive Teamarbeit undkulturelle Vielfalt, damit dieTeilnehmer die „Social Skills"erwerben, die für erfolgreichesManagement erforderlich sind.Die wissenschaftlichen Inhaltewerden unmittelbar an der Pra-xis des Berufsalltags der Teil-nehmer gemessen und Praxis-probleme finden direkten Ein-gang in die Lehre.

Wie läuft der Studiengang abund welche Zielgruppen wer-den angesprochen?

In interdisziplinär zusammen-gesetzten Gruppen, die ent-sprechend der MBA-Philoso-phie auch voneinander lernen,werden die Teilnehmer zumUmgang mit betriebswirt-schaftlichen Werkzeugen be-fähigt. Aber auch die „weichen“Faktoren zur Stärkung der so-zialen und persönlichen Kom-petenzen werden im Rahmenvon Management Skill-Semi-naren vermittelt. Der 2-jährigeStudiengang wird berufsbeglei-tend angeboten und richtetsich neben Medizinern an Ver-treter aller Berufsgruppen miterstem Hochschulabschluss, dieim Krankenhaus oder anderenEinrichtungen des Gesund-heitswesens tätig sind. �

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„MBA Medical Devices & HealthcareManagement” International Business School Tuttlingen

Kursbeginn: Jährlich im OktoberBewerbungsschluss: Jährlich im JuliDauer: Berufsbegleitendes Teilzeitstudium – 2 JahreStudiengebühr: 14.000 Euro (7.000 Euro pro Jahr, inkl. Studienmate-rial und Verpflegung)Zielgruppen: Ärzte, Nachwuchsführungskräfte aus dem Gesund-heitswesen, Ingenieure, NaturwissenschaftlerVoraussetzungen: Studienabschluss an Uni, FH oder Bachelor (BA)Tests: TOEFL mit 213 Punkten, GMAT mit 450 Punktenund Eignungsgespräch, 2-jährige Berufserfahrung

Kontakt: International Business School TuttlingenMBA „Medical Devices & Healthcare Management"Sonja LiebschWaaghausstraße 10D-78532 TuttlingenTelefon: +49 (0)7461-99-464E-Mail: [email protected]: www.mba-tuttlingen.de

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Die Teilnehmer am Master-studiengang haben bereits einabgeschlossenes Studium undmindestens zwei Jahre Berufs-erfahrung. Zur Zielgruppe zäh-len diejenigen, die trotz her-vorragender Qualifikation inihrem jeweiligen FachgebietDefizite in Bezug auf ihre be-triebswirtschaftlichen und ma-nagement-orientierten Fähig-keiten bei sich feststellen unddiese systematisch angehenmöchten.

Sind Kliniken in Deutschlandauf eine Arbeitswelt vorbe-reitet, die sich zunehmendan globalen Erfordernissenorientiert?

Immer noch – und vielleicht garnicht so weit entfernt von denoft in Familientradition geführ-ten mittelständischen Unter-nehmen – stehen in deutschenKrankenhäusern einzelne Per-sönlichkeiten und deren Fä-higkeiten hinter dem unter-nehmerischen Handeln. Jespezifischer jedoch die Aufga-ben werden, desto wichtiger

werden konstruktive Zusam-menarbeit und fachübergrei-fendes Denken. Neben fun-dierten Kenntnissen spielenim internationalen Geschäftzudem auch bei den Füh-rungspositionen in der Klinikeine Menge „weicher" Fak-toren eine Rolle für denUnternehmenserfolg. SozialeVerantwortung, Verhandlungs-geschick, interkulturelle Ge-wandtheit, Problemlösungs-kompetenzen und Personal-führungsqualitäten werden vonden Verantwortungsträgern er-wartet. Fähigkeiten, die vorallem in der Zusammenarbeitin gemeinsamen Projektenmittels internationaler Erfah-rungen erworben werden.

Welche Perspektiven habendie Absolventen?

Allen MBA-Absolventen, diesich mit Engagement und Ei-genverantwortung den Heraus-forderungen dieses anspruchs-vollen Studienprogramms stel-len, stehen aussichtsreiche Be-rufsperspektiven in verant-

wortungsvollen Führungspo-sitionen im Gesundheits-wesen offen – ob in der Klinikoder anderen Unternehmenaus der Healthcare-Branche.Die IBST ist ein Ort, an demBranchenwissen gebündeltund ausgetauscht wird. Mankönnte sagen, sie ist einlebendiges „Unternehmen",das die Entwicklungen derWissenschaft und der Wirt-schaft mitverfolgt. Die Absol-venten bekommen kein star-res „Wissenspaket" mit, son-dern werden umfassend aufdie sich laufend wandelndenBedingungen einer internatio-nalen Geschäftstätigkeit vor-bereitet.

Herr Dr. Friedrich, stimmenSie dem zu? Und was hat Siedazu bewogen, einen Masterin Business Administrationanzustreben?

Ich kann Herrn Prof. Fuß nurbestätigen. Da ich als Inge-nieur wenig theoretischesWissen über Betriebswirt-schaftslehre oder Marketing

aus meinem Erststudium hat-te, wollte ich mein durch„learning by doing“ erworbe-nes Wissen verbreitern bzw.vertiefen und Zusammenhän-ge besser verstehen lernen.Das gelingt hier in Tuttlingenin optimaler Weise.

Warum haben Sie sich für dieIBST entschieden?

Dies lag zum einen an demguten Ruf der HochschuleReutlingen bei wirtschafts-wissenschaftlichen Studien-gängen. Außerdem ist dasProgramm sehr kompakt or-ganisiert, dadurch verteiltsich der Unterricht des ge-samten Studiums auf ca. 20Monate. Dies war für mich eingroßer Vorteil, da sich so dieBelastungen und Einschrän-kungen im Job und Privatle-ben auf einen überschaubarenZeitraum beschränkten. Unddie Dozenten wenden theo-retisches Wissen immer wie-der auf die Praxis an – so wer-den die Inhalte greifbarer undlassen sich leichter umsetzen.

Dr. Ing. Dirk Friedrich ist seit 2005Director Portfolio Management & NewTechnologies im Bereich Forschung undEntwicklung der Aesculap AG & Co. KGin Tuttlingen. Davor war er u.a. beiAesculap Inc. in Center Valley, Pennsyl-vania, USA, als Manager ApplicationsDevelopment sowie im internationalenMarketing der Aesculap AG & Co. KGals Director Computer Aided Surgical

Techniques tätig. Bis zu seinem Ein-stieg bei B. Braun Aesculap im Jahr1998 war er wissenschaftlicher Mitar-beiter am Helmholtz-Institut für Bio-medizinische Technik an der RWTHAachen.

Kontakt:E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. rer. nat. Jörg Fuß ist seit1985 als Professor für Marketing an derHochschule Reutlingen tätig und seit2003 wissenschaftlicher Leiter der In-ternational Business School Tuttlingen(IBST). Er leitet zudem die Export-Aka-demie der European School of Business(ESB), ebenfalls an der HochschuleReutlingen. Der Lehr- und Forschungs-schwerpunkt des Diplom-Physikers liegtim Bereich „Internationales Marketing“,mit Schwerpunkt Investitionsgüter. Ergilt als ausgewiesener Spezialist fürOsteuropa und China.

Kontakt:Prof. Dr. Jörg FußInternationales MarketingHochschule ReutlingenEuropean School of Business – ESBAlteburgstraße 15072762 Reutlingen

Telefon: +49 (0)7121-271-3037Telefax: +49 (0)7121-271-1510E-Mail: [email protected]

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Kle ines MBA-Glossar

Der Graduate Management Admission Test (GMAT)ist ein standardisierter Test, den Sie für die Bewer-bung an fast allen MBA-Programmen benötigen,mit Sicherheit aber für jedes renommierte inter-nationale MBA Programm. Getestet wird neben derFähigkeit des Kandidaten, verbale und mathemati-sche Probleme zu lösen auch die Befähigung, untererheblichem Zeitdruck zu arbeiten – so wie es dieangepeilte Management-Karriere später verlangenwird. Der GMAT wird seit einiger Zeit als computer-basierter Test durchgeführt. Das heißt, dass derkomplette, fast 4 Stunden dauernde Test an einemComputer in einem eigens eingerichteten Testcen-ter absolviert wird. Besonderes Fachwissen wird imGMAT nicht erwartet. Weder sind außergewöhn-liche mathematische Fähigkeiten notwendig, nochwerden detaillierte wirtschafswissenschaftlicheKenntnisse abgefragt. Der Test besteht aus:

� 2 Aufsätzen á 30 Minuten (Analytical WritingAssessment – AWA)

� einem 75-minütigem mathematischen Teil(Quantitative Section, Multiple Choice)

� einem 75-minütigem sprachlichen Teil (VerbalSection, Multiple Choice)

Der TOEFL (Test Of English as a Foreign Language)ist – wie der GMAT – ein standardisierter Test, denBewerber, deren Muttersprache nicht Englisch ist,für die Bewerbung an den meisten MBA-Program-men in den USA und Europa benötigen. Getestetwerden Sprachverständnis und geschriebenesEnglisch des Testteilnehmers. Der komplette, ca.4-stündige Test wird an einem Computer in einemeigens eingerichteten Testcenter absolviert undbesteht aus 4 Teilen (bis auf den Aufsatz im Multi-ple-Choice-Verfahren):

� Listening Comprehension (Fragen zu einem kurzen Audio-Clip, ca. 50 Min.)

� Structure and Written Expressions (Grammatik,ca. 20 Min.)

� Reading Comprehension (Fragen zu einem kurzen Text, ca. 80 Min.)

� Writing (30-minütiger Aufsatz, TWE – Test ofWritten English)

Informationen rund um den MBA und Tipps zurBewerbungsvorbereitung finden Sie u.a. auffolgenden Internet-Seiten:

www.mba-net.dewww.mba-gate.dewww.mba-info.dewww.mba-net.de/Bewerbungshilfen/GMAT.htmwww.mba-center.netwww.gmattutor.comwww.mba-net.de/Bewerbungshilfen/TOEFL.htmwww.testmagic.com/Knowledge_Base/TOEFLwww.free-english.com

GMAT:

TOEFL:

links

Inwiefern unterstützt derMaster-Abschluss Ihre Kar-riereplanung?

Ich habe mit diesem Studiumkeine direkten Karriereziele ver-folgt. Aber man erweitert deneigenen Horizont und ist damitbesser vorbereitet, um zukünftigVerantwortung in verschiedens-ten Aufgaben übernehmen zukönnen. Dies auch vor dem Hin-tergrund, dass lebenslanges Ler-nen immer wichtiger wird.

Der MBA in Tuttlingen hatden Schwerpunkt MedicalDevices and Healthcare Ma-nagement. Wie beurteilen Siedie Verknüpfung der beidenBereiche?

Die Basisinhalte eines allge-meinen MBA-Studiums, die fürmich sehr wichtig sind, wurdendurch die medizintechnik-spe-zifischen Inhalte der GebieteMedical Devices und Health-care Management ideal er-gänzt. Und durch die Zusam-mensetzung der Teilnehmeraus diesen verschiedenen Be-

reichen ergab sich ein interes-santer Erfahrungsaustausch.

Waren Sie mit dem Studien-verlauf zufrieden? WürdenSie sich wieder für die IBSTentscheiden?

Die Referenten, die hauptsäch-lich von der FH Reutlingen undden beteiligten Medizintechnik-Unternehmen kamen, warensehr gut und vor allem praxiser-fahren. Besonders positiv ist,dass ich das vermittelte Wissengrößtenteils direkt im Job an-wenden kann. Man bekommtinsgesamt einen besseren Blickfür die ganzheitlichen Auswir-kungen des eigenen Handelnsfür das Unternehmen. Nicht zu-letzt sorgt natürlich der Aus-tausch mit den Studienkollegenfür eine Erweiterung der eige-nen Perspektive. Insgesamt binich sehr zufrieden und würdemich auf jeden Fall wieder fürdie IBST entscheiden.

Herr Prof. Fuß, Herr Dr.Friedrich, vielen Dank für dasGespräch! �

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Seit Einführung der laparosko-pischen Chirurgie ist die Mei-nung über ihre Wirtschaftlich-keit geteilt. Nachdem sich dieanfänglichen Zweifel bezüglichder medizinischen Sinnhaftig-keit relativ rasch verloren hat-ten, da der Vorteil für den Pa-tienten einfach nicht mehr vonder Hand zu weisen war, bleibtdie Diskussion um die Kosten.Die minimal invasiv tätigenOperateure und die Klinikbe-treiber sehen sich mit komple-xen Interessen und Ansprüchenkonfrontiert. Daraus scheint

nicht selten ein kaum zu lösen-des Dilemma zu resultieren:nämlich die Entscheidung zwi-schen optimaler Patienten-versorgung, kostenbewusstemArbeiten und einem fachlichattraktiven Angebot, das dieAuslastung der Klinik gewähr-leistet. Darin muss allerdingsnicht zwangsläufig ein Wider-spruch liegen. Entscheidend istnämlich nicht die Frage „Ist dielaparoskopische Chirurgie öko-nomisch sinnvoll?“, sondern„Wie setze ich die laparoskopi-sche Chirurgie ökonomisch ein?“

Der Erfolg der ärztlichen Kunstberuht auf vier Säulen:� dem fachlichen Wissen und

Geschick, � den Möglichkeiten der Tech-

nik, � dem Vertrauen des Patienten

und nicht zuletzt auch � den materiellen Mitteln.

MIC: es geht um mehr als nurOP-KostenSo selbstverständlich uns dieersten drei Säulen sind, so we-nig dürfen wir ignorieren, dassauch die materiellen Mittel

entscheidend zur Qualität derärztlichen Versorgung beitra-gen. Interessanterweise kon-zentriert sich die Diskussion umdie Finanzierbarkeit der mini-mal invasiven Chirurgie fastausschließlich auf die reinenOP-Kosten. Dass diese in allerRegel deutlich über den Auf-wendungen für die konven-tionelle Chirurgie liegen, istvöllig unstrittig. Zu den zusätz-lichen, nicht unerheblichen In-vestitionskosten für die mini-mal invasive Chirurgie kommender höhere Materialbedarf, vor

Und sie rechnet sich doch!Wege zur Ökonomie in der minimal invasiven Chirurgie

Ein Beitrag von PD Dr. med. Martin Strik, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Helios-Klinikum Berlin Buch

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allem an Einmalinstrumentari-um, und die, zumindest in derAnfangszeit, längeren OP-Zei-ten. Alles was bisher dagegenangerechnet wird, ist der volks-wirtschaftliche Vorteil, derdurch eine verkürzte Arbeitsun-fähigkeit nach minimal inva-siver Chirurgie erreicht werdenkann. Dies ist allerdings ein Pa-rameter, der nur extrem schwermessbar ist, da er stark von denindividuellen Voraussetzungendes Patienten abhängt.

Entscheidend für den wirt-schaftlichen Erfolg: eine ef-fiziente Analyse der Einzel-kostenVergessen wird, dass sich dieFallkosten im Krankenhaus auseiner Vielzahl von Kostenstellenzusammensetzen. Bedingt durchdie Umstellung auf das Fall-pauschalensystem ist der Erlösin der Regel nicht ohne Weite-res zu steigern. Dafür kanndurch Kostensenkung eine er-hebliche Verbesserung der wirt-schaftlichen Ertragssituation er-reicht werden. Die Entschei-dung, ob ein Patient – unab-hängig von der OP-Methode –für das Krankenhaus ein wirt-schaftlicher Erfolg oder Miss-erfolg wird, fällt letztlich mitder effizienten Analyse derEinzelkosten. Dabei zeigt sich,dass die OP-Kosten zwar einenwichtigen, aber nicht unbe-dingt einen besonders großenAnteil innerhalb der Gesamt-fallkosten haben. Diese setzensich vielmehr aus mehrerenBlöcken zusammen:� OP� Intensivstation� Normalstation� Diagnostik Aufgabe ist es, die Kosten in al-len Bereichen entsprechend zusenken um eine wirtschaftlicheSituation zu erreichen. Beson-dere Aufmerksamkeit muss da-bei den Volumeneingriffen undden Fällen mit einem potenziellhohen Ressourcenverbrauch ge-widmet werden, da dort in derRegel ein besonders großesPotenzial besteht, die Wirt-schaftlichkeit der Gesamtab-teilung zu optimieren.

Einsparpotenzial im OPEs gehört mittlerweile zum All-gemeinwissen, dass die reinenOP-Kosten der minimal inva-siven Chirurgie durch konse-quenten Einsatz von wiederver-wendbarem Instrumentarium,standardisierte Abläufe undreduzierten Personalaufwanddeutlich gesenkt werden kön-nen. Verkürzung der OP- undWechselzeiten sowie die Ver-längerung der OP-Laufzeitensorgen für eine bessere Auslas-tung des Systems. IntegrierteOP-Systeme (OR 1, Endoalphau.ä.) haben dabei nicht nur un-terstützende Funktion, sondernerzielen auch Personaleinspa-rungen, da die Steuerung allerwichtigen Saalfunktionen imsterilen Bereich erfolgen kann.Und letztlich kann auch dasärztliche OP-Team bei minimalinvasiven Eingriffen in denmeisten Fällen gegenüber derkonventionellen Chirurgie umeine Person reduziert werden.

Größter Kostenfaktor: dieNormalstationÜberraschenderweise stellt sichbei der Fallkostenanalyse der ge-nannten vier Blöcke regelmäßigdie Normalstation als größterKostenfaktor dar. In den meistenFällen haben weder OP noch In-tensivstation einen so hohenKostenanteil wie die Normalsta-tion. Diese wird zumeist als rele-vanter Kostenfaktor nicht wahr-genommen. Hier findet sich einhoher Anteil an Fixkosten, diemit jedem Belegungstag auf dieFallkosten angerechnet werden.Die Kosten sollen anhand eineswirtschaftlich gesunden HausesderSchwerpunktversorgungver-anschaulicht werden: Die kalku-lierten Gesamtkosten für einenBelegungstag auf einer Normal-station liegen hier bei 164 Europro Tag. Dies beinhaltet die Pfle-ge (PPR 0,56 Euro pro Minute),den ärztlichen Stationsdienst(26,6 Euro pro Tag), Medika-mente (0,077 Euro pro Tag) unddie Administration (Verwaltung,Hausmeister, Betriebskosten etc.48 Euro pro Tag). Kosten für zu-sätzliche Leistungen wie Labor,Röntgen, Konsiliardienst etc.

werden gesondert kalkuliert.Daraus lässt sich ersehen, dassalleine die Entscheidung, einenPatienten am Freitag oder amMontag zu entlassen, bei feh-lender Notwendigkeit einer sta-tionären Betreuung, ohne Zu-satzleistung, schon Kosten inHöhe von 492 Euro generiert.Bereits diese Summe kann einenstationären Fall unter DRG-Bedingungen unwirtschaftlichwerden lassen. Auch die früherunübliche Entlassung am Sonn-tag sollte deshalb Routine sein.

Verbesserte Kostensituationdurch kürzere Verweildauer:klare wirtschaftliche Vorteileder MICDeutlich wird aber auch, dasshier die minimal invasive Chirur-gie ihr besonderes Potenzial inder Wirtschaftlichkeit ausspie-len kann. Ziel unter DRG-Bedin-gungen ist es schließlich, denPatienten idealerweise mit Er-reichen der unteren Grenzver-weildauer zu entlassen, da sichder Erlös mit längerer Liegezeitnicht steigern lässt, aber auf deranderen Seite zusätzliche Kos-ten entstehen. Da die Vergütungweitgehend unabhängig von dergewählten Technik, ob minimalinvasiv oder konventionell, er-folgt, liegt der wirtschaftlicheVorteil klar bei der minimal in-vasiven Technik. Dies nicht we-gen eines höheren Erlöses, son-dern wegen einer verbessertenKostensituation durch eine kür-zere Liegedauer.

Prästationäre Planung undambulante Diagnostik: erheb-liches EinsparpotenzialBereits durch eine konsequentePlanung des stationären Auf-enthaltes kann eine deutlicheSenkung der Liegezeit erreichtwerden, ohne die häufig vorge-worfene „blutige Entlassung“ inKauf nehmen zu müssen. DiesePlanung muss deshalb bereitsprästationär beginnen. Ein er-heblicher Teil der Diagnostikkann ambulant – entwederdurch die eigene Klinik oder inZusammenarbeit mit den nie-dergelassenen Kollegen – durch-geführt werden. Für die über-

wiegende Zahl der elektivenEingriffe lässt sich dann die sta-tionäre Aufnahme für den Mor-gen des OP-Tages terminieren.Neben der Kostenersparnis ist esfür die Patienten natürlich an-genehmer, die Nacht vor derOperation zu Hause zu verbrin-gen. Bereits bei den Vorgesprä-chen sollte der Patient den Ab-lauf des stationären Aufenthal-tes erklärt bekommen. Für elek-tive Eingriffe ist normalerweisebereits vorher klar, wie lange derPatient bei komplikationslosemVerlauf stationär verbleibenwird. Je besser der Patient hier-über informiert ist, desto ein-facher ist es für ihn, sich daraufeinzustellen. Nach unsereneigenen Erfahrungen lassen sichdie elektiven Patientenströmedadurch sehr effektiv steuern.

Fast Track-Rehabilitation: werdarauf heute noch verzichtet,verschenkt bares GeldEbenso scheint es mittlerweilekaum noch nachvollziehbar, aufdie „Fast Track“- Rehabilitationzu verzichten. Wo diese einmaleingeführt ist, wurde sie zumfesten Bestandteil, nicht nur inder kolorektalen Chirurgie. Es isterstaunlich, um wie viel besserund schneller die Patienten sichvon ihrer Operation erholen.Und die Kosten reduzieren sichdurch den geringeren Aufwandan parenteraler Ernährung unddie kürzere Liegezeit. Keine neueErkenntnis ist die Tatsache, dassKomplikationen einen Fall teuermachen. Ihre Vermeidung istzwar nicht aus wirtschaftlichenGründen ein primäres Ziel ärztli-chen Handelns, stellt aber einengewünschten und wichtigen Ne-beneffekt dar.

Weiterbildung muss in Zu-kunft entsprechend vergütetwerdenEin wichtiger Punkt in der Kos-tenanalyse, der im DRG-Systembisher nicht befriedigend wi-dergespiegelt wird, ist die Wei-terbildung. Kliniken, die sichdieser Aufgabe stellen, sind hiererheblich im Nachteil gegen-über Einrichtungen, in denen ausschließlich erfahrene �

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Operateure tätig sind. Abläufekönnen dort sehr viel standar-disierter und mit erheblichweniger Zeitaufwand realisiertwerden. Ein immenses Einspar-potenzial. Das Problem ist zwi-schenzeitlich jedoch erkanntund auch auf Kostenträgerseiteakzeptiert. Tatsächlich wird aneinem entsprechenden Vergü-tungssystem gearbeitet, dasdie Weiterbildungstätigkeit be-rücksichtigt.

Stärkung des ambulanten Be-reichs und Entlastung derStation: das spart Kosten –vor allem am WochenendeNotwendige Konsequenz derhier genannten Punkte zur Kos-teneinsparung ist jedoch, dieStruktur einer Klinik entspre-chend anzupassen. WesentlicheTeile müssen in den ambulantenBereich verlagert werden, umden kostenintensiven stationä-ren Bereich zu entlasten. Hierzugehören auch personelle Um-strukturierungen und die Stär-kung des ambulanten Sektors.Ziel muss es letztlich auch sein,die Station zum Wochenendemöglichst zu entlasten und miteiner geringeren personellenAusstattung zu betreiben.

Engagement und Kompetenzin wirtschaftlichen Belangen– auch von ärztlicher SeiteAufgrund der finanziellen Situa-tion, mit der wir inzwischen seit

längerem leben müssen, kommtauch der ärztliche Bereich nichtumhin, sich mit den wirtschaft-lichen Kapiteln des Kranken-hauswesens auseinanderzuset-zen. Dies aus ganz unter-schiedlicher Motivation heraus.Wollen wir unseren Patientenauch weiterhin die Medizin bie-ten können, von der wir meinen,sie sei die Beste, müssen wir mitden vorhandenen finanziellenRessourcen wirtschaftlich um-gehen. Eine andere Motivationist die Tatsache, dass durch dieknapperen Mittel im Kranken-haus mit zunehmend spitzeremBleistift gerechnet werdenmuss. Dadurch wurde die Po-sition der Betriebswirte im Sys-tem Krankenhaus gegenüberden Ärzten in den vergangenenJahren zunehmend dominanter.Um hier die Balance nicht zuverlieren, ist von ärztlicher SeiteEngagement und Kompetenz inwirtschaftlichen Belangen er-forderlich. Dass dies mit demärztlichen Berufsethos gut ver-einbar ist, steht außer Zweifel,dient es doch einer guten Pa-tientenversorgung.Abschließend bleibt festzuhal-ten, dass unter DRG-Bedingun-gen gerade die minimal invasiveChirurgie eine besondere Chan-ce bietet, die wirtschaftlicheSituation eines Krankenhausesgünstig zu gestalten. Es wirdZeit, dass wir entsprechendhandeln. �

Priv.-Doz. Dr. med. Martin Strik ist seit Oktober 2005Chefarzt der auf minimal invasive Eingriffe spezia-lisierten Chirurgischen Klinik des HELIOS KlinikumsBerlin-Buch. Martin Strik war zuletzt Chefarzt der Klinikfür Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie am St.Elisabeth Klinikum Straubing und hat dort das Zen-trum für Minimal Invasive Chirurgie aufgebaut. Zuvorwar der gebürtige Franke am UniversitätsklinikumLübeck Oberarzt der Chirurgischen Klinik und Leiterdes interdisziplinären Transplantationszentrums.

Kontakt:Priv.-Doz. Dr. med. Martin StrikChefarztChirurgische KlinikHELIOS Klinikum Berlin-BuchWiltbergstraße 5013125 Berlin


termine AUSSTELLUNGEN KONGRESSE TAGUNGEN WORKSHOPS FORTBILDUNGEN SEHEN WIR UNS ?

11.-13.05.2006 FuldaRettmobil - 6. Fachmesse für Rettungund Mobilitätwww.rettmobil.org

18.-19.05.2006 UlmD-A-CH Meetingwww.aoalumni.org

26.-27.05.2006 Hannover4. Jahrestagung der Deutschen Hernien-gesellschaftwww.herniengesellschaft.de

08.-10.06.2006 Rostock177. Tagung der Vereinigung Nordwest-deutscher Chirurgenwww.nwch2006.de

09.-10.06.2006 Kiel100 Jahre Kinderklinik der Christian-Albrechts-Universitätwww.uni-kiel.de

22.-24.06.2006 Lutherstadt-Wittenberg4. Wittenberger Konferenzwww.pgstiftung.de

23.-24.06.2006 Kassel49. Kasseler Symposiumwww.kasseler-symposium.de

08.07.2006 Kassel5. Kasseler GynäkologentagE-Mail: [email protected]

26.08.2006 Dresden14. Chirurgisches Friedrichstädter Symposium - Aktuelles zur Gallen- undPankreaschirurgiewww.khdf.de

31.08.-02.09.2006 Leverkusen173. Jahrestagung der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgenwww.nwchirurgie.de

HOSPITANZEN

TEP Hernie Dr. med Kuthe, Hannover 19.05.06 / 08.09.06 / 06.10.06 24.11.06 / 15.12.06

TEP Hernie Dr. med. Heinzmann, Magdeburg(bitte immer Teams Arzt/Schwester anmelden)12.05.06 / 13.10.06 / 10.11.06

EERPE Dr. med. Stolzenburg, Leipzig09.05.06

EKG-Ports Dr. med. Locher, Kiel 20.06.06 / 26.09.06 / 31.10.06 21.11.06 / 12.12.06

Prof. Dr. med. Engemann, Aschaffenburg, Lichtenstein09.05.06 / 05.09.06 / 07.11.06

Infos & Anmeldung: [email protected]

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Warum entscheidet sich ein leitenderAnästhesiepfleger nach 13 Jahren Berufs-erfahrung als Chirurgie-Assistent zu arbei-ten? Markus Rüther, seit über einem Jahrals CTA tätig, hat noch einmal die „Seitengewechselt“ und sich nun zu einer ent-sprechenden Ausbildung entschlossen.

Vor allem der Mangel an qualifiziertemärztlichen Nachwuchs in den Kliniken istder Grund dafür, dass die Chirurgie-Assis-tenz vermehrt von medizinischem Fach-personal wie Pflegekräften und OTAs über-nommen wird. Dabei ist die Übernahmevon Assistenztätigkeiten während einerOperation durch Pflegekräfte vor allem inBelegabteilungen schon lange an der Tages-ordnung. Aber mittlerweile werden auch inhauptamtlich geführten Fachabteilungendiese Assistenztätigkeiten von der Ärzte-schaft zunehmend eingefordert und um-gesetzt. Neue Konzepte für eine fundierteAus- und Weiterbildung zum Chirurgie-Assistenten tragen dieser EntwicklungRechnung und sollen eine qualitativ hoch-wertige Übernahme von operativen Assis-tenztätigkeiten gewährleisten (vergl. nah-dran Ausgabe 02/05, S. 21 ff.).

Wir haben bei Herrn Rüther nachgefragt,was ihn zu seiner Entscheidung bewogenhat und welche Erwartungen er an dieAusbildung zum Chirurgie-Assistentenknüpft.

Herr Rüther, warum haben Siesich gerade für die Chirurgie-Assistenz entschieden?

Der Gedanke, als Chirurgie-Assistent zu arbeiten, basierteauf verschiedenen Überlegun-gen. Zum einen ist die Zusam-menarbeit zwischen der chirur-gischen Ärzteschaft und denKollegen der OP-Pflege in Hüs-ten grundsätzlich von Kollegia-lität geprägt. Immer wiedergab es Situationen, in denenich während des Bereitschafts-dienstes dem Operateur assis-tiert habe, weil einfach diepersonelle Besetzung auf der„anderen Seite“ schlechter warund sich zunehmend abzeich-nete, dass die ärztliche Perso-naldecke dünner wurde. Es gibteinfach immer weniger Stel-lensuchende und dafür mehrArbeit auch außerhalb der ope-rativen Tätigkeiten. Warum al-so hier nicht für Entlastungsorgen? Hinzu kam, dass icheinfach Interesse hatte, mirnoch einmal ein neues Tätig-keitsfeld zu suchen, und ich dieAssistenz bei operativen Ein-griffen für mich als echteHerausforderung sah. Alsohabe ich mit den verantwort-lichen Personen unserer KlinikKontakt aufgenommen: mitunserem chirurgischen Chef-

arzt, verschiedenen Oberärztenund unserem Pflegedirektor.

Wie war die Resonanz IhrerVorgesetzten in der Klinik?

Die Bereitschaft, dieses Modellumzusetzen, war bei allen Be-teiligten groß. Ein solches Vor-gehen ist allerdings auch nurdann möglich, wenn schon imVorfeld alle Beteiligten zu 100Prozent von dem Projekt über-zeugt sind, und vor allem einesehr fundierte Einarbeitung ge-währleistet ist. Nur durch dieumfassende Anleitung derOberärzte und unseres Chefarz-tes, die mir während der ver-schiedenen Eingriffe die ana-tomischen Strukturen, Hand-griffe und Techniken erläuter-ten, habe ich relativ schnelleinen Überblick bekommen unddie notwendigen Kenntnisse er-langt. Die frühere Arbeit in derAnästhesie hat mir den Einstiegnatürlich deutlich erleichtert,und ich habe zu Hause regel-mäßig die verschiedenen Ein-griffe und Knotentechnikennachgearbeitet. Aber mit jederOperation wuchs die Erfahrungund vor allem die Sicherheit.

Welches Eingriffspektrumdecken Sie heute ab und wasgenau sind Ihre Aufgaben?

CTA – Berufsperspektivemit Zukunft?

Ein Interview mit Markus Rüther, Karolinen-Hospital Hüsten

n a c h g e f r a g t

nahdran 01/06 25

Nach gut einem Jahr habe ichbisher bei 451 Operationen als1. Assistent und bei 166 Opera-tionen als 2. Assistent mitge-wirkt. Das Spektrum der Ein-griffe im Bereich der Allge-mein-, Viszeral-, Unfall- undGefäßchirurgie umfasst „klei-nere Operationen“ wie MEs,Amputationen, PEs, Portanla-gen usw. aber ebenso TEPs, Ve-nenbypass-Anlagen und Sig-maresektionen. Zu meinen Auf-gaben gehören die Reinigung,Desinfektion und Abdeckungdes OP-Gebietes sowie alle Tä-tigkeiten der 1. und 2. Assis-tenz, also Fadenführung, Dar-stellung des OP-Situs sowie dasLigieren, Knoten, Schraubenetc. Aus haftungsrechtlichenGründen fällt das Schneidennicht in meinen Bereich.

Verdienen Sie heute mehroder weniger als früher?

Wir haben uns auf die Weiter-führung des Gehalts als leiten-der Anästhesiepfleger geeinigtplus Zulagen.

Werden Sie von der Ärzte-schaft voll akzeptiert?

In der Ärzteschaft bin ich alsAssistent anerkannt und werdegerne eingeteilt. Auch die

Assistenzärzte sehen in mirkeinen Konkurrenten, der ihnenOperationen wegnimmt, son-dern vielmehr jemanden, dereine spürbare Entlastung schaf-fen kann. Um ein möglichstbreit gefächertes Arbeitsspek-trum abzudecken, nehme ichden Assistenzärzten auch eini-ge Arbeiten auf der Station ab:schwierige Blutentnahmen, ve-nöse Zugänge, Erstgaben undÜberwachung von Antibiotika,das Anlegen von Magensondenetc.

Für welches Ausbildungskon-zept haben Sie sich entschie-den?

Ich bin froh, dass es endlichentsprechende Ausbildungs-konzepte für die chirurgischeAssistenz gibt. Ich denke, dassHerr Berentzen von der Katho-lischen Bildungsstätte in Osna-brück mit seinem Modell rich-tig liegt, wenn es um die Wei-terbildung von bereits erfahre-nem Personal im OP-Bereichgeht. Damit wird sowohl fürdiese Beschäftigten ein inte-ressantes Berufsfeld als auchfür die Kliniken eine vernünf-tige Entlastung im ärztlichenBereich geschaffen. Deshalbhabe ich mich auch für diesesModell entschieden.

Meinen Sie, dass sich diesesneue Berufsfeld langfristigdurchsetzen wird?

Ich kenne natürlich die Ein-wände gegen Übernahmeärztlicher Tätigkeiten durchPflegepersonen aus den ver-schiedenen Berufsverbänden.Was rechtliche Aspekte anbe-langt, stimme ich dem zu –das muss für alle Beteiligtenkorrekt geregelt sein und hiergibt es sicher noch Hand-lungsbedarf. Aber manchenberufspolitischen Argumentenkann ich nicht folgen. Wer mitoffenen Augen im OP-Bereicharbeitet, der weiß, dass es malan der einen, mal an der an-deren Stelle personell zwickt.Wir können uns Scheu-klappen-Denken nach demMotto „mein Bereich – deinBereich“ nicht mehr erlauben.Probleme, die wir gemeinsamlösen können, sollten wir auchgemeinsam angehen. Dasdient der Mitarbeiterzufrie-denheit, der Prozessoptimie-rung und nicht zuletzt derWirtschaftlichkeit. Deshalb istdie Chirurgie-Assistenz fürmich ein zeitgemäßer Berufmit Zukunft.

Herr Rüther, vielen Dank für das Gespräch! �

Markus Rüther absolvierte von 1985 bis 1988 dieAusbildung zum Krankenpfleger und war nach demExamen auf der interdisziplinären Intensivstation desKarolinen-Hospitals Hüsten tätig. Nach der Fach-weiterbildung im Bereich Anästhesie-Intensivpflegeund der Weiterbildung zur Abteilungsleitung über-nahm er von 1993 bis 2004 die Leitung der Anäs-thesiepflege in Hüsten. Seitdem arbeitet er dort alsChirurgie-Assistent. Darüber hinaus ist der ausgebil-dete Moderator Fachdozent am Institut für Notfall-medizin in Arnsberg.

Kontakt:Markus RütherKarolinen-Hospital HüstenStolte Ley 559759 Arnsberg

Telefon: 02932-9520E-Mail: [email protected]

Jeder Mensch braucht bei seiner Arbeit persönliche Wertschätzung

und Anerkennung von Leistungen durch Vorgesetzte, Teamkollegen

oder Patienten. Es ist die Aufgabe der Führungskraft, durch systema-

tische und geplante Erfolgskontrollen die gezielte Weiterentwicklung

der Mitarbeiter zu fördern. Hierfür sind strukturierte Mitarbeiter-

gespräche notwendig – ein wichtiges Führungsinstrument, das im

klinischen Alltag aber noch immer sträflich vernachlässigt wird. Denn

Arbeitsverdichtung und wachsender Kostendruck verstellen schnell

den Blick für das Wesentliche. Hierzu gehören vor allem die Delega-

tion von Aufgaben, die Überwachung und Steuerung der Arbeits-

prozesse, und die Erfolgskontrolle, ob das, was gerade getan wird,

zielführend und effizient ist. Führung, angesiedelt an der Schnitt-

stelle von Fach, Person und Organisation, erhält damit einen zentra-

len Stellenwert für die Entwicklungsfähigkeit der Krankenhäuser und

ihrer Fachabteilungen.

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Standortsicherung fängt mitVertrauensmanagement an

Das Krankenhaus als Dienst-leistungsbetrieb lebt von denMenschen, die im Kontakt mitPatienten, Angehörigen oderniedergelassenen Ärzten dasImage des Hauses prägen. NeueOP-Techniken, neue Therapien,mehr Transparenz der Klinikleis-tungen führen bei planbarenOperationen mittlerweile beivielen Patienten zu einer ge-zielten Auswahl des Kranken-hauses, wobei das Vertrauenzwischen Patient und Arzt dieentscheidende Komponente dar-stellt. Aber auch interne Klima-faktoren, wie Ruhe statt Hektik,Zuhören statt Dozieren und dieZufriedenheit des Personals sindwesentliche Merkmale, die vonPatienten und Angehörigenwahrgenommen werden undeine entscheidende Rolle für dieAuswahl der Klinik spielen.Standortsicherung fängt alsomit Vertrauensmanagement an– fragt man jedoch Ärzte undOP-Personal, ob in ihrer KlinikVertrauensmanagement gelebtwird, so verneint dies noch im-mer jeder zweite. Bei der Über-prüfung der Gründe fällt auf,dass die Ärzte und OP-Mitarbei-ter in der Fachausbildung nichtgenügend angeleitet werden.Eine typische Antwort auseinem Interview* sieht dannauch so aus:

„Eine umfassende und solideAusbildung (…) gibt`s hier in X,aber was es hier in X nicht gibt

(…), ist ein Fürsprecher, dereinen an die Hand nimmt undeinem vielleicht auch geradeoperativ einfach mal zeigt, wiedas so funktioniert.“

„Also, das Team ist mir wichtig,insofern fänd ich`s schön,wenn`s mehrere Ansprechpart-ner sind, aber ich bin auchirgendwo realistisch. (…) Damuss es einen oder zwei geben,mit denen man sich besondersgut versteht und wenn dieeinen an die Hand nehmenwürden, dann wär das, glaubeich, schon ein großes Glück …“

Gerade jüngere Ärzte und OP-Mitarbeiter fühlen sich in derFachweiterbildung alleine ge-lassen, nach dem Motto: „Wennalles gut läuft wird nichts ge-sagt – wird ein Fehler offen-kundig, macht der Chef einenfertig.“ Hier wird deutlich, dasleitende Ärzte oder OP-Ma-nager zwar ihr Fach gelernthaben, aber von professionellerMitarbeiterführung oftmalsnoch weit entfernt sind. Diesdrückt sich auch in folgenderÄußerung aus einem Interview*mit verschiedenen Fachärztenaus:

„Er [Vorgesetzter] hat zu mir[Mitarbeiter] gesagt: ‚Herr S.,ich hab gerade keine Stelle,aber ich würde sie gerne haltenund jetzt seien Sie mal gedul-dig, Sie haben noch ein halbesJahr und in dem halben Jahr

guck ich mal, was ich für Sietun kann.’ (…) Er hat eineneigentlich ein bisschen imRegen stehen lassen und dann,nachdem ich nachgefragt habe,hat er mir netterweise dieseMöglichkeit hier in Z mit ange-boten, was ich heute (…) natür-lich sehr zu schätzen weiß, aberdamals, glaube ich, hätte ereinfach nur das Gespräch etwasanders strukturieren müssenund ich glaube fast, ich wäreheute noch in der Klinik.“

Aus dem Statement wird deut-lich, dass eine Personalbeurtei-lung nicht stattgefunden hat.Der Mitarbeiter kann aus demVerhalten seines Vorgesetztenvöllig unterschiedliche Schlüsseziehen: „Der will mich loswer-den!“ oder: „Der empfiehlt michnach Z, dann kann meineArbeitsleistung nur gut sein!“ Jenach Persönlichkeitsstrukturzieht dieses Verhalten des Vor-gesetzten völlig unterschied-liche Bewältigungsstrategien(Coping-Strategien) nach sich,die sich auf das Leistungs-niveau der Mitarbeiter negativauswirken können: „Egal wasich tue, es ist doch nicht inOrdnung!“

Ausbleibende Rückmeldungenvon Vorgesetzten führen zuUnsicherheit

Je nach Persönlichkeitsdispo-sition werden unterschiedlicheBewältigungsstrategien akti-viert. Mitarbeiter mit erfolgsori-entierten aktiven Bewältigungs-strategien verarbeiten Miss-erfolge eher als Pech oder be-gründen sie mit der Situation (esist gerade keine Stelle frei).Erfolge hingegen werden sofort

ihrem Selbstkonzept zugeschrie-ben (er hat mich nach Z em-pfohlen), weil die Empfehlungim Vordergrund der Wahrneh-mung steht und damit die eige-nen Fähigkeiten für den Erfolgverantwortlich gemacht werden.Ausbleibende Rückmeldungenvon Vorgesetzten führen zuUnsicherheit und einer erhöhtenSelbstaufmerksamkeit. Mitar-beiter, die eher misserfolgsori-entierte passive Bewältigungs-strategien haben, betrachteneine nicht erfolgte Rückmeldungals Ablehnung ihrer Person oderzweifeln ihre Arbeitsqualität an.Diese Mitarbeiter glauben häu-fig, dass eine erfolgreiche Auf-gabenbewältigung �

Professionelle PersonalführungMitarbeitergespräche: beurteilen, fördern und Potenziale entwickeln

Ein Beitrag von Dr. phil. Helga Kirchner, Institut für angewandte Betriebswirtschaft, Düsseldorf

*Kothe 2004

„Mein Chef hätte einfach nurdas Gespräch etwas andersstrukturieren müssen. Dannwäre ich heute noch in derKlinik.“

Die Zielvereinbarung: klareVorgaben erleichtern die Be-urteilung

Die Unterschiede zwischen Ziel-vereinbarungs- und Beurtei-lungsgespräch liegen sowohl inder Intention als auch in derAusführung des Gesprächs. ImZielvereinbarungsgespräch wer-den die Arbeitsanforderungenfestgelegt, während im Beurtei-lungsgespräch die Arbeitsquali-tät im Mittelpunkt steht. Durchklare Zielvorgaben werden dieErwartungen an die Mitarbeitertransparent. Die Arbeitszeit kannnun dafür genutzt werden,Routineaufgaben besser, schnel-ler oder fehlerfreier zu erledigen.Unklare Vorstellungen bei Vorge-setzten und Mitarbeitern führeneher zu einer Belastung der Be-ziehung, da der Mitarbeiter ausseiner Sicht die ihm aufgetrage-nen Aufgaben erledigt, währendder Vorgesetzte enttäuscht ist,warum der Mitarbeiter z.B. dieLeitlinien nicht sach- und fach-gerecht umgesetzt hat. Im Rah-men der Personalführung sind

die ZielvereinbarungsgesprächeGrundlage für eine anschlie-ßende Beurteilung der Leistun-gen von Mitarbeitern. Hält einMitarbeiter die vereinbarten Ar-beitsziele nicht ein, so muss ge-klärt werden, welche Gründehierfür vorliegen. Oft genug wis-sen Mitarbeiter gar nicht, dassbestimmte Aufgaben von ihnennicht sach- und fachgerechtdurchgeführt werden. In diesenFällen muss geklärt werden,wodurch das Wissensdefizit ent-standen ist. Inhalt des regel-mäßigen Beurteilungsgesprä-ches ist die Qualität der geleiste-ten Arbeit. Dies setzt voraus,dass der Mitarbeiter die Arbeits-anforderungen kennt.

Dem Mitarbeiter wird durch dasGespräch persönliche Anerken-nung und Wertschätzung ver-mittelt. Durch die Mitarbeiter-beurteilung kann einerseits dasUnternehmen mit fähigen Mit-arbeitern eine bessere Perso-nalplanung vornehmen undandererseits kann der Mit-arbeiter seine Förderungswün-sche äußern, so dass diese indie Planung der Fort- und Wei-terbildungsmaßnahmen einge-bunden werden.

Eine saubere Trennung derGesprächssorten ist unab-dingbar

Immer wieder ist zu beobach-ten, das Mitarbeitergesprächeein Sammelsurium von verschie-denen Gesprächstypen sind: einbisschen Zielvereinbarung, einePrise Stärken und Schwächenund anschließend natürlichauch noch ein wenig Kritik, weilsonst die Mitarbeiter übermütigwerden. Eine saubere Trennungder Gesprächssorten ist im Rah-men der Personalführung unab-

dingbar. Wenn ein Mitarbeiternicht weiß, was sein Vorgesetz-ter erwartet, dann wird er nachseinen eigenen Vorstellungenhandeln. Aber was will der Chefdann beurteilen? Das abwei-chende Arbeiten von der Norm?Oder von seinen subjektivenVorstellungen? Daher muss ineinem ersten Schritt immer ver-mittelt werden, welche fachli-chen Leistungen erwartet wer-den, wie diese in den Arbeits-prozess der Klinik einfließensollen und welche Freiheits-grade hierbei zu berücksichti-gen sind. Erst nach dieser Ziel-vereinbarung kann man diedefinierten Leistungen des Mit-arbeiters beurteilen.

möglichen einen Leistungsver-gleich über einen längeren Zeit-raum ebenso wie den Leistungs-vergleich mit anderen Mit-arbeitern.

Das Beurteilungs- oder Stand-ortgespräch

Unter Beurteilungsgespräch wirddas Gespräch des Vorgesetztenmit seinem Mitarbeiter verstan-den, nachdem der Vorgesetztedie Beurteilung allein erstellthat. Das Beurteilungsgesprächsoll dem Mitarbeiter helfen, seinen eigenen Standort zu fin-den. In vielen Unternehmen wirddas Beurteilungsgespräch auchals Beratungs-, Förder- oderStandortgespräch bezeichnet.

Die Beurteilungsgründe sindaus Mitarbeitersicht andere alsaus der Sicht der Vorgesetzten.Für die Mitarbeiter bedeutet dieBeurteilung ihrer Leistungenund Kompetenzen eine positiveWertschätzung durch den Vor-gesetzten: „Er nimmt sich Zeitfür mich!“ Darüber hinaus wer-

den Stärken und Schwächenherausgearbeitet; so könnenPotenziale des Mitarbeiters ge-zielt weiter entwickelt undSchwächen erkannt und be-hoben werden. Im Beurteilungs-gespräch erhält der Mitarbeiterkonkrete Rückmeldungen da-rüber, wie er seine Aufgabenerledigt. Im Mittelpunkt derRückmeldung stehen jedoch dieFörderungsmöglichkeiten, dieeine kontinuierliche Weiterent-wicklung des Mitarbeiters zumZiel haben. Das Beurteilungs-gespräch sollte einmal jährlichgeführt werden, damit Beurtei-lungsfehler korrigiert und dieFähigkeiten des Mitarbeiters imGespräch reflektiert werden.

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eher vom Glück oder Zufall ab-hängt, während Misserfolg so-fort Selbstzweifel über ihr Kön-nen auslöst.

Schwächen erkennbar machenund Stärken fördern

Erfolgreiche Führungskräftenutzen grundlegende mensch-liche Eigenschaften, wie sie beider Teameingliederung durchsoziale Vergleiche vorgenom-men werden. Diese individuelleStandortbestimmung führt zursubjektiven Einschätzung eige-ner Fähigkeiten. Mitarbeiter mitaktiven Coping-Strategien über-schätzen daher leicht ihreFähigkeiten, während Mitarbei-ter mit passiven Coping-Strate-gien dazu neigen, ihre Fehlerstärker zu gewichten. Führungs-aufgabe ist es, hier ein Korrektivvorzunehmen, indem Schwä-chen erkennbar und Stärkengefördert werden. ErfolgreicheFührung bedeutet, Kompetenzenund Verantwortlichkeiten mitden Mitarbeitern zu klären unddie kompetente Wahrnehmung

und Durchführung der Aufgabendurch strukturiertes Feedback zuverbessern. Das wichtigste Zielder Personalbeurteilung liegtdarin, die positiven Auswirkun-gen von Beurteilungen auf dasLeistungsergebnis, die Motiva-tion und die Kompetenz desMitarbeiters sichtbar und nach-vollziehbar zu machen.

Das Beurteilungsgesprächeals Instrument der Personal-führung

Beurteilungsgespräche werdenin der Regel aktenkundig ge-macht; ein solches Gesprächhat also immer einen offiziellenCharakter. Beurteilungen er-

„Was es hier nicht gibt, istein Fürsprecher, der einen andie Hand nimmt und einemvielleicht auch gerade operativeinfach mal zeigt, wie das sofunktioniert.“

Dr. phil. Helga Kirchner ist Geschäftsführerindes Instituts für angewandte Betriebswirt-schaft in Düsseldorf. Als Lehrbeauftragte ist siean verschiedenen Hochschulen u.a. mit derVermittlung von Managementkompetenzen fürFührungskräfte im Krankenhaus betraut. Ausihrer langjährigen Praxis der Personalentwick-lung im Rahmen von Veränderungsprojektenhat sie zu Themen wie Kundenorientierung imKrankenhaus, Qualitätsmanagement, ChangeManagement im Gesundheitswesen, Be-schwerde- und Fehlermanagement, Mobbingim Krankenhaus, Investitionscontrolling imKrankenhaus u.a. publiziert.

Kontakt:Dr. Helga KirchnerProf. Dr. Kirchner GmbHInstitut für angewandte Betriebswirtschaft Königsallee 14 40212 Düsseldorf

Telefon: 0211-558118-0Telefax: 0211-558118-2E-Mail: [email protected] Internet: www.proki.de

Die drei Phasen des Beurteilungsgesprächs

� 1) In der ersten Phase findet die Bestandsaufnahme statt. Hierbespricht die Führungskraft anhand des Kriterienkataloges dieLeistungsfähigkeit der Mitarbeiter aus ihrem Blickwinkel. Der Mit-arbeiter hört zu und fragt Details nach.

� 2) In der zweiten Phase des Gespräches geht es um die eigent-liche Standortbestimmung, in der sowohl die Führungskraft alsauch der Mitarbeiter seine Arbeitsleistungen im vergangenenJahr einschätzt. Hierfür ist es hilfreich, einen Kriterienkatalog zuhaben, in dem die Fach-, Führungs-, soziale, personale, Metho-den- und die unternehmerische Kompetenz im Dialog anhandvon Beispielen aus dem Arbeitsalltag besprochen wird.

� 3) In der dritten und letzten Phase des Beurteilungsgesprächeswerden die Entwicklungs- und Förderungsmöglichkeiten für denMitarbeiter festgelegt. In dieser Phase werden die künftigenPersonalentwicklungsziele schriftlich fixiert, damit die Ziel-erreichung im nächsten Jahr überprüft werden kann.

Fazit

Im Rahmen der Personalführung ist das Beurteilungsgespräch einwichtiges Instrument zur Motivation und Förderung der Mitarbei-ter. Besonders unter dem zunehmenden Wettbewerbsdruck derKrankenhäuser ist es wichtig, fähige Mitarbeiter im Unternehmenzu halten. Wertschätzung in diesem Sinne bedeutet, dem Mit-arbeiter Zuwendung zu geben, seine Arbeit anzuerkennen unddurch aktive Rückmeldung eine positive Mitarbeiterbeziehung aufzubauen. �

Praxis des Beurteilungsge-sprächs: regelmäßige Termineund sorgfältige Vorbereitung

Unregelmäßige Beurteilungenführen dazu, dass die übrigenMitarbeiter denken: „Dr. M. musszum Chef; wer weiß was da wie-der vorliegt!“ Es kommt zu Un-sicherheiten bei der eigenenLeistungseinschätzung (Über-und Unterschätzung der eigenenFähigkeiten), aber auch zu einereher negativen Einstellung vonMitarbeitern, weil meistens dannjemand zum Chef gerufen wird,wenn etwas nicht so gelaufenist, wie es sein sollte. Leider wer-den dann Beurteilungsgesprächezu Verurteilungsgesprächen undsind wenig hilfreich im Sinneeiner Standortbestimmung undFörderung der Mitarbeiter,außerdem sind sie in einem sol-chen Fall negative statt positiveKlimafaktoren im Betrieb.

Eine sorgfältige Vorbereitung aufdas Beurteilungsgespräch ist fürden Mitarbeiter genau so wich-tig wie für die Führungskraft.

Haben beide einen Leitfaden inder Hand, so läuft das Gesprächin der Regel gezielter, effektiverund positiver ab. Im Rahmen derPersonalführung sollte ein Krite-rienkatalog vorliegen, nach demdie Beurteilung der Mitarbeitererfolgt. Jedes Beurteilungs-gespräch endet mit einer neuenZielvereinbarung, in der die Ent-wicklungsziele schriftlich fest-gehalten werden. Von Ausnah-men abgesehen empfiehlt essich, bei schwierigen Gesprächenfür ein entspanntes Gespräch-klima zu sorgen und mit einemneutralen Thema zu beginnen,z.B. geplante Projekte oder per-sönliche Dinge wie Urlaub, Kin-der oder Schule.

nahdran 01/06 29

„Egal was ich tue, es ist dochnicht in Ordnung.“

Herr Müller, Über-, Unter-und Fehlversorgung gibt es injedem Gesundheitssystem. Wasist aus Ihrer Sicht das Speziel-le an der deutschen Diskus-sion zum Thema „Rationie-rung versus Rationalisierungmedizinischer Leistungen“?

Suboptimalität kennzeichnetjedes reale System – ansonstenwürde man den Zustand wohlParadies nennen. Typischdeutsch ist die perfektionierteForm des Jammerns auf hohemNiveau. Wir verlieren immermehr die Wertschätzung für dasexistierende System. Daraus re-sultiert ein Vertrauensverlustbei den Versicherten. MeinesErachtens werden die Konse-quenzen dieser Haltung massivunterschätzt. Im Ausland dage-gen wird unser System bewun-dert. Bei aller Problematik – aufdie wir sicher noch zu sprechenkommen – bieten wir für 90Prozent der Bevölkerung eineumfassende Versorgung in der

Gesetzlichen Krankenversiche-rung. Ohne Wartelisten wirdohne Ansehen der Person aufeinem vergleichsweise hohenNiveau ein umfassender Leis-tungskatalog geboten. Kurzum:Das deutsche System ist besserals sein Ruf. Auch typischdeutsch ist die Gegenüberstel-lung von Rationalisierung undRationierung üblicherweise ineiner oppositionellen Fragestel-lung. So als ob das Thema frag-lich sei, als ob wir zwischen demeinen oder anderen zu wählenhätten. Bemerkenswert ist, dassdiese Frage seit fast zwei Jahr-zehnten öffentlich gestellt wird,ohne dass wir einer Antwortnäher kommen. Eine Akkumu-lation des Wissens findet nichtstatt: wir ziehen keine Konse-quenzen aus dem Faktum vonRationalisierungsnotwendigkeitund Rationierungszwang.

Keine Gesellschaft kann ihregesamten Ressourcen für dieGesundheitsversorgung auf-

wenden. Können Sie nachvoll-ziehen, dass dennoch immerwieder die Forderung erhobenwird, mehr Geld ins Systemfließen zu lassen? Oder andersgefragt: Bedeuten zusätzlichefinanzielle oder personelleRessourcen zwangsläufig mehrLeistung, mehr Qualität unddamit mehr Gesundheit?

Die Korrelation zwischen Res-sourceneinsatz und erzielterQualität ist schwach. Bei denMittelaufwendungen stehen wirim OECD-Vergleich auf Platz 3.Bei einer Orientierung der Leis-tungsfähigkeit des Systems be-messen an Output-Parameternwie der Lebenserwartung jedochnur auf Platz 25. Jüngere Unter-suchungen wie der Euro HealthConsumer Index belegen günsti-gere Verhältnisse: Deutschlandliegt mit der Schweiz und denNiederlanden an der Spitze. DieSchlussfolgerungen dieser Sys-tem-Analysen kumulieren jeden-falls in dem reichlich schrägen,

30 nahdran 01/06

Rationierung von medizinischen Leistungen – offenes Geheimnis

Das deutsche Gesundheitswesengilt als eines der fortschrittlichs-ten in der Welt. Dennoch mehrensich nach Ansicht vieler Gesund-heitsexperten die Anzeichen,dass sich die Schere zwischenAngebot und tatsächlicher Ver-fügbarkeit immer weiter öffnet.Gemeinsamer Tenor: Ein unbe-schränktes Leistungsangebot beibeschränkten Ressourcen isteine Rechnung, die nicht auf-geht. Gleichzeitig plädiert mandafür, das Tabuthema Leistungs-verweigerung und -ausschlussendlich anzupacken und eineoffene und ehrliche Rationie-rungsdebatte zu führen. Aber aufdie Frage "Welches Gesundheits-system wollen wir eigentlich undzu welchen Preisen?" stehen dieAntworten immer noch aus.

Die zunehmende Verteilungs-problematik bedeutet für Ärzteund Patienten ein ethischesDilemma. So ist es in Groß-britannien z.B. kein Tabuthemamehr, notorischen Rauchernunter den Patienten die Herz-operation auf Kosten der So-lidargemeinschaft ebenso zuverweigern, wie Hüftoperatio-nen mit Gelenkersatz oder Or-gantransplantationen für Hoch-betagte. Was also tun? Lohnt esüberhaupt noch, über Rationa-lisierung zu debattieren, wenndie Rationierung von medi-zinischen Leistungen dochlängst Realität ist? Sollten wiruns nicht vielmehr über das„wie“ statt über das „ob“ Ge-danken machen? Wir habenHardy Müller, Stabsstelle stra-tegisches Vertrags- und Versor-gungsmanagement der Techni-ker Krankenkasse Hamburg, zuseiner Einschätzung befragt.

Wer bekommt wie viel?

Ein Interview mit Hardy Müller, Stabsstelle strategisches Vertrags- und Versorgungsmanagement, Techniker

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oder verdeckte Realität?

aber dennoch unausrottbarenVergleich wir würden "Mercedesbezahlen und VW fahren".Die Untersuchungen zeigen,dass die Höhe des Mittelein-satzes nicht alleine entschei-dend für die Ergebnisse einesGesundheitswesens ist. Undwir haben genügend Beispieledafür, dass wir sehr effizientdas Falsche tun. Denken Siez.B. an das Screening auf Cer-vixkarzinom bei Frauen ohneUterus. Kurzum: Ein höhererMitteleinsatz bringt nur viel-leicht mehr „Gesundheit“, si-cherlich aber finanzielle Mehr-belastungen für die Beitrags-zahler.Wenn die Mittelvermehrung anihre Grenzen stößt, empfiehlt essich, die Verfahren und dieStrukturen genauer zu betrach-ten. Ich wünschte mir, dass wiruns ebenso konstruktiv wiephantasievoll um Strukturenund Prozesse, Kooperations-formen und nicht zuletzt umPatient Empowerment kümmer-ten, anstelle wiederholt und oftgenug nur wenig intelligentnach neuen Mitteln zu rufen.Lohnenswert scheint mir auch,den vermuteten Formen dessystematischen Missbrauchs undBetrugs gezielter zu begegnen.Die Bedeutung von Korruptionim Gesundheitswesen auf in-ternationaler Ebene macht ein-mal mehr das aktuelle Jahrbuchvon Transparency Internationaldeutlich. Es wird geschätzt,dass in Industrienationen fünfbis zehn Prozent der Gesund-heitsausgaben durch Korrup-tion verloren gehen. Die Be-deutung dieses Themas wird beiuns in Deutschland womöglichunterschätzt.

Ist der eigentliche Punkt nichtvielmehr, dass hier eine völliginteressengeleitete Diskussiongeführt wird, der zudem einesolide empirische Datenbasisfehlt? Bedarf es nicht zu-nächst einmal einer effektivenGesundheitsberichterstattungund einer umfassenden Versor-gungsforschung in Deutsch-land, deren Ergebnisse zeigen,wo wirtschaftlicher Einsatzder Ressourcen möglich undsinnvoll ist, und wann dieGrenzen zur Rationierung alsreines Kostendämpfungsins-trument überschritten wer-den? Erst dann erscheint docheine Rationierungs-Debatte –vor allem unter ethischen Ge-sichtspunkten – als wissen-schaftlich fundiert und kon-struktiv …

Ich gebe Ihnen Recht, dass Gesundheitsberichterstattung(GBE) und Versorgungsfor-schung notwendige Vorausset-zungen für die erfolgreiche Be-wältigung von Rationalisierun-gen wie Rationierungen im Ge-sundheitswesen darstellen müs-sen. Allerdings sehe ich hinrei-chende Grundlagen, die einewissenschaftlich fundierte undkonstruktive Behandlung desThemas schon heute erlauben.Krankenkassen erstellen seitJahren routinemäßig Gesund-heitsreporte und liefern anony-misierte Daten für wissenschaft-liche Untersuchungen. Die Ver-sorgungsforschung in Deutsch-land konstituierte sich mit ihremersten Memorandum im Jahre2003, eine Fortsetzung mit Be-schreibung der notwendigenEntwicklungen datiert aus demJahr 2005. Es wurden �

Krankenkasse Hamburg

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Um auch weiterhin innovativeVerfahren und Technologien indas deutsche Gesundheitssys-tem einzuführen, plädieren Siefür weitreichende Kooperatio-nen zwischen Krankenhäusern,Krankenkassen und Industrie.Dies hat laut Ihrer Aussagebereits bei der Einführung vonmedikamenten-freisetzendenStents als Modellversuch gutfunktioniert. Können Sie dasetwas genauer erläutern?

Neue Herausforderungen wie siedie innovativen Verfahren fürdas Gesundheitssystem bedeu-ten, benötigen auch neue Me-thoden der Kosten- und Risiko-teilung. Auf Seiten der verschie-denen Akteure im Gesundheits-wesen wurden Kompetenzenaufgebaut, die in der Vergan-genheit – zum Teil auch wegenhistorisch gewachsener Ressen-timents – unverbunden blieben.Im Zuge unserer Anstrengungen,den TK-Versicherten frühzeitigZugang zu medikamenten-frei-setzenden Stents zu verschaf-fen, haben wir eng mit Kranken-häusern, wissenschaftlichen Ein-richtungen und einem Industrie-partner kooperiert. Ohne dieseKooperation hätten unsere Ver-sicherten nicht schon im Jahre2003 Drug-Eluting Stents (DES,medikamenten-freisetzendeStents; Anm. d. Red.) zur Verfü-gung bekommen und ohne denZusammenschluss aller betei-ligten Partner hätte das Versor-gungsangebot nicht unterbreitetund erfolgreich umgesetzt wer-den können.

Stehen medikamenten-freiset-zende Stents jedem Patientenzur Verfügung, wenn es medi-

zinisch notwenig ist? Oder gibtes hier Einschränkungen wieAlter, Prognose etc.? Schließ-lich sind DES teurer als un-beschichtete Gefäßstützen …

DES sind initial deutlich teurerals die herkömmlichen Stents.Für einen sinnvollen und kosten-effektiven Einsatz ist eine Aus-wahl auf bestimmte Personennotwendig. Nicht alle Patientenprofitieren schließlich in glei-cher Weise von DES. Richtigeingesetzt ist die Stent-Versor-gung kosteneffizient. Im Rah-men des TK-Modellvorhabenskonnte bei Betrachtung vondirekten und indirekten Kostenin einem Zeitraum von sechsMonaten Kostengleichheit fest-gestellt werden.

Im US-Bundesstaat Oregonwurde die Bevölkerung perAbstimmung vor die Wahlgestellt, entweder die Kno-chenmarktransplantation fürLeukämiekranke zu finanzie-ren oder ein Impfprogrammfür Kinder aufzulegen. IhrFazit: Drohen uns ähnlicheVerhältnisse oder hat bei unsdas Thema Rationierung eherden Charakter einer Schein-debatte?

Oregon ist von uns aus gesehenweit weg und ich hoffe auch,diese Form der Selektion. Damitdies so bleibt, brauchen wirmehr Rationalisierungen undeine breit angelegte, zielorien-tierte Diskussion über das, wasuns die Gesundheit und dasGesundheitswesen wert sind.

Herr Müller, vielen Dank für das Gespräch! �

Einrichtungen gegründet, wiedas Zentrum für Versorgungs-forschung Köln, die das Themabefördern. Der Sachverstän-digenrat mit seinen Gutachtenliefert solide Grundlagen. Wirverfügen also über eine guteBasis. Ein Aufschub notwen-diger Veränderungen mit demVerweis auf weitere Erkennt-nisse ist nicht akzeptabel.

Wenn wir tatsächlich bei derRationierung medizinischerLeistungen angekommen sind,fordern Ärzte und Patienten-vertretungen zumindest eineoffene und breite Diskussiondarüber. Denn eine transpa-rente Rationierung von Leis-tungen sei ethisch schließlicheher zu vertreten als ver-deckte Leistungskürzungen.Wie ist Ihre Haltung hierzu?

Rationalisierungsnotwendig-keiten und Rationierungszwän-ge sind offensichtlich. Diesendlich anzuerkennen, würdeden Weg öffnen für die not-wendige Auseinandersetzungüber Werte im Gesundheitswe-sen. Wir brauchen eine offeneund breite Diskussion und wirbrauchen sie jetzt! Und sie istfernab von Tagesaktualitätenzu führen. Der hierdurch aus-gelöste, vermeintliche Zeit-druck ist reflektierten Ent-scheidungen nicht förderlich.Wird nicht gerade der OffLabel Use* von Herceptin® zurBehandlung von Brustkrebsdiskutiert? Für die Kassenbedeutete dies jährlich eineMehrbelastung von einer hal-ben Milliarde Euro – ich sehenicht, dass diese Diskussionvernünftig vorbereitet ist.

Hardy Müller ist seit 2002 bei der Techniker Krankenkasse inHamburg beschäftigt. Zunächst im Stabsbereich Unterneh-mensentwicklung tätig, leitet er dort seit 2003 das ReferatVersorgungsmanagement. Seine Arbeitsschwerpunkte sind dieEntwicklung und Implementierung neuer medizinischerVersorgungsangebote. Der Soziologe und Psychologe beschäftigt sich u.a. mit Da-tenanalysen im Gesundheitswesen, Gesundheitsberichterstat-tung, Evaluation medizinischer Leistungen und Gesundheits-management.

Kontakt:Hardy MüllerTechniker Krankenkasse Stabsstelle strategisches Vertrags- und VersorgungsmanagementBramfelder Str. 14022305 Hamburg

Telefon: 040-6909-2439E-Mail: [email protected]

* Unter Off Label Use versteht mandie Anwendung eines zugelassenenFertigarzneimittels außerhalb dervon den nationalen oder europäi-schen Zulassungsbehörden geneh-migten Anwendungsgebiete.

nahdran 01/06 33

l e s e r b r i e f eWenn auch Sie ein Thema besonders beschäftigt, schreiben Sie uns. Wir sind gespannt auf Ihre Meinung!

BBD Aesculap GmbH, Redaktion nahdran, Postfach 31, 78501 Tuttlingen, E-Mail: [email protected]

per Fax: Deutschland (kostenfrei): 08 00 - 222 37 82aus dem Ausland: 00 49 - 7461 - 9115 - 692

Betrifft: Artikel „Medizinscher Fortschritt braucht Innovationen, keine Bürokratie – Die neue Verfahrensordnung des GBA“, Interview mitDr. Nicole Schlottmann (DKG), nahdran 03/05, S. 21 ff.

Innovationsfeindlichkeit mit TraditionSehr geehrte Kollegen,

die Story mit den Verhinderungen von Innovationen beginnt schon vordem Jahr 2004 und noch vor der Gründung des GBA. Innovationsfeind-lichkeit hat nämlich hierzulande Tradition!

Im Deutschen Ärzteblatt Nr. 41 vom 12. Oktober 2001 erschien eine Be-kanntmachung des Bundesausschusses der Ärzte und der Krankenkassenzur Bewertung neuer ärztlicher Methoden (NUB) gemäß § 135 Abs. SGB V.Unter Punkt 5 wurden u.a. die interstitielle Laserkoagulation (ILC), dietransurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA) und die transurethraleMikrowellen-Thermotherapie (TUMT) als lokale Behandlungsformen derbenignen Prostatahyperplasie (BHP) aufgeführt. Die Evaluationsfrist be-trägt laut gesetzlicher Vorgabe maximal drei Jahre. Entsprechend der For-derung, dass nur sog. Sammelanträge Berücksichtigung finden würden,wurde die „Süddeutsche Mikrowellen-Thermotherapie-Initiativgruppe“gegründet, die anschließend geschlossen ihr Statement zum Thema TUMTeinreichte. Es bestand aus 71 Seiten sowie 230 Literaturquellen und ba-sierte auf den Daten von mehr als 480 therapierten Patienten seit 1993.Die Methode selbst empfahlen schon damals angesehene Institutionenals geeignetes Therapieverfahren der BPH, u.a. die Food and Drug Admi-nistration (FDA, USA) und die European Association of Urology (EAU) so-wie die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU). Pro Jahr werden etwa100.000 Patienten weltweit mit TUMT behandelt, publiziert sind Langzeit-daten über sieben Jahre (DGU). Unentschlossen bleiben bis dato offenbarnur die Experten des KBV-Ausschusses. Am 4. Dezember 2002 – ein Jahrnach der Antragsstellung – teilte die KBV der TUMT-Initiativgruppe mit,dass sich das Thema in der Entscheidungsphase befände. Weit gefehlt:Anfang Januar 2004 eröffnete der Dezernatsleiter telefonisch, dass auf-grund der politischen Situation und Entwicklung des Gesundheitssystemsnoch keine Beratungsgespräche stattgefunden hätten. Mit dem vagenHinweis, dass man sich der Sache eventuell Ende 2004 widmen würde, en-dete das Gespräch. Mit einer gewissen Erleichterung nimmt man zurKenntnis, dass sich wenigstens die Laienpresse der Aufklärung verpflich-tet fühlt: fachlich absolut korrekt berichtete die FAZ in ihrem Artikel vom25. September 2002, dass die hochenergetische Wärmebehandlung lang-

fristig nicht schlechter abschneidet als die Elektroresektion, aber zusätz-lich den Vorteil hat, ambulant machbar und billiger zu sein – bei erheblichgeringeren Risiken.Das abwartende Verhalten der KBV hinsichtlich eines ambulanten, welt-weit anerkannten Verfahrens verhindert Einsparungen von etwa 18 bis 20Mio. Euro pro Jahr. Dies lässt sich wie folgt belegen: In Skandinavien be-trägt die Relation TUR-P zu TUMT 50:50. Für die TUR-P werden 2.650 Euroveranschlagt, für die TUMT 1.560 Euro. Unserer Kostenanalyse haben wiraber nur einen TUMT-Anteil von 10% an den durchgeführten Prostata-Operationen zugrunde gelegt. Bei der erkennbaren Tendenz zu minimal in-vasiven Verfahren ist klar ersichtlich, dass hier weitere erhebliche Einspar-effekte möglich sind. Bedenkt man, dass sich das medizinische Wissen infünf Jahren verdoppelt, mutet es geradezu grotesk an, dass die KBV die-selbe Zeit benötigt, um dann anhand von absolut überholten Daten eineirrelevante Entscheidung zu treffen. Zwischenzeitlich liegen nämlich mitgrößter Wahrscheinlichkeit neue exzellente Daten über die TUMT vor. Alsowird wie bisher die Thermotherapie der Prostata grenzüberschreitend inden Niederlanden durchgeführt und die Erstattung – auch wie bisher –durch die deutschen Krankenkassen erfolgen. Ein schwer erträglichesKuriosum, aber von uns durch Fakten jederzeit zu belegen.Fazit:Es bleibt zu hoffen, dass die von Experten der Fachgesellschaften empfoh-lenen Therapieformen innerhalb von höchstens zwölf, besser aber vonsechs Monaten abschließend beurteilt sind. Anderenfalls werden sich dieMedien des Themas annehmen, was zu einem weiteren Kompetenzverlustärztlicher Organe führen dürfte.

Dr. med. Orlin SavovDr. med. Hans Eike RallFachärzte für UrologieBelegärzte im St. Theresien-KrankenhausSulzbacher Str. 4290489 NürnbergTelefon: 0911-53 38 48

34 nahdran 01/06

Fördern Mindestmengen dieQualität der Krankenversorgung?Ja, Vorgaben für schwierige Ein-griffe seien nötig, fordern deut-sche Chirurgen zunehmend. Aberdie Kritik an der seit ihrer Einfüh-rung umstrittenen Regelung hältsich hartnäckig. Quantität seikein hinreichendes Kriterium fürQualität, so das Argument derGegner. In den USA und Groß-britannien ist die Konzentrierungschwieriger Operationen aufspezialisierte Zentren bereits seitJahren Realität. In Deutschlandwurden 2004 die ersten fünf Ein-griffe festgelegt, bei denen eineMindestzahl pro Jahr festge-schrieben ist: Transplantationvon Leber und Niere, komplexeEingriffe an Ösophagus und Pan-kreas sowie Stammzell-Trans-plantation. Seit Januar 2006 zu-sätzlich im Katalog: die Knie-TEPmit einer festgelegten Mindest-menge von 50 Eingriffen pro Jahrund Klinik. Einrichtungen, die dieMindestanforderungen unter-schreiten, können im Folgejahrnicht mehr mit einer Finanzie-rung dieser Operationen durchdie gesetzlichen Krankenkassenrechnen. Auch in Österreich stellt mansich die Frage: Sollen schwierigeEingriffe Kliniken vorbehaltenbleiben, die große Erfahrungnachweisen können? Der neueösterreichische Strukturplan Ge-sundheit plädiert dafür, die Ärz-tekammer wehrt sich dagegen.Wir haben Prof. Jörg Tschme-litsch, Befürworter der Mindest-mengen-Regelung auch und ge-rade in der chirurgischen Onko-logie, zu seiner Einschätzungbefragt.

Herr Prof. Tschmelitsch, inDeutschland wird ebenso wiein Österreich kontrovers überdie Mindestmengenregelungdiskutiert. Wo gibt es Ge-meinsamkeiten mit Deutsch-land, wo sehen Sie Unter-schiede?

Die beiden Länder sind in ihrerwirtschaftlichen und medizi-nischen Struktur vergleichbar,daher gelten ähnliche Argu-mente. Wir haben dem deut-schen Vorgehen folgend imneuen Österreichischen Struk-turplan Gesundheit (ÖSG 2006)Mindestmengen für onkologi-sche Eingriffe definiert. DieseMindestmengen wurden ge-meinsam in mehreren Sitzun-gen durch das Bundesministe-rium für Gesundheit (ÖBIG), dieÖsterreichische Gesellschaft fürChirurgie (ÖGC), die Öster-reichische Gesellschaft für Chi-rurgische Onkologie (ACO-ASSO)und externe Experten im Mai2005 festgelegt. Bis jetzt wurden diese Mindestmengendurch die Politik allerdingsnicht umgesetzt. Für mich einnicht nachvollziehbares Zögern,wobei mir natürlich bewusst ist,dass bezüglich der Mindest-mengen die kritischen Stimmennoch lange nicht verstummtsind …

Die „kritischen Stimmen“ mo-nieren z.B., dass zur Fest-legung von Mindestmengenfür bestimmte Eingriffe keineausreichende Datenbasis vor-handen sei und daher derSchluss von der Häufigkeitdurchgeführter Eingriffe auf

Wie würden Sie Die Mindestmengenregelung inSinnvolles Instrument der QualiEin Interview mit Prim. Dr. Univ.-Prof. Jörg Tschmelitsch,St. Veit an der Glan, Österreich

nahdran 01/06 35

deren Qualität monokausalund willkürlich sei. Sie sind daganz anderer Ansicht …

Allerdings. Hintergrund für diePlanung von Mindestmengenwar in Österreich die Vorstel-lung, durch eine Zentralisationvon Leistungen eine Verbesse-rung der Ergebnisqualität zuerreichen. Dass dies möglich ist,zeigt auch ganz eindeutig die inden letzten Jahren publizierteLiteratur mit besseren Ergebnis-sen in Krankenhäusern mithöheren Fallzahlen. Man hatsich daher in Österreich daraufgeeinigt, für die Viszeralchirur-gie folgende Mindestmengenvorzuschlagen: Ösophagus-, Pan-kreas-, Leber- und tiefe Rek-tumresektionen jeweils fünf proJahr und Krankenhaus. Die Artdes Eingriffs ist über die Zu-ordnung zu vorliegenden MEL-Gruppen (medizinische Einzel-leistungen) für die einzelnenOrganresektionen genauer defi-niert. Als zählbare Eingriffe gel-ten z.B. für das Pankreas dieDuodenopankreatektomie, Pan-kreaslinksresektion mit Lymph-knoten-Dissektion und Pankre-asteilresektion für gutartigeLäsionen. Die Erreichung dieserMindestmengen wird vorerstprospektiv auf vier Jahre doku-mentiert und soll von qualitäts-sichernden Maßnahmen beglei-tet werden. Nach Ablauf derVierjahresfrist ist eine Evaluie-rung durch die Gesellschaft fürChirurgie durchzuführen. DieEvaluierungsergebnisse sollenals Grundlage weiterführenderqualitätssichernder Maßnah-men einschließlich von Min-

destmengen dienen. Für dieEvaluierung werden neben derEinhaltung der Mindestfrequen-zen folgende Parameter heran-gezogen: Staging prä- (TNM)und postoperativ (pTNM), Ge-frierschnitt, Histomorphologie,Grading, Residualtumorklassifi-kation (R0), Komplikationen undMortalität (60 Tage). Danacherst soll die Unterschreitung derMindestmengen mit finanziel-len Konsequenzen verbundenwerden. Ich denke, von Willkürkann bei diesem Vorgehen nichtmehr die Rede sein.

Auch die Deutsche Gesell-schaft für Innere Medizin(DGIM) kritisiert die Rege-lung. Ob Mindestmengen diemedizinische Versorgung tat-sächlich verbessern, ver-schlechtern oder möglicher-weise gar nicht beeinflussen,sei zur Zeit kaum vorhersag-bar. Gefordert werden kon-trollierte Studien, die Aus-sagen über Komplikationen,Sterberate und Krankheits-häufigkeit zulassen …

Eindeutig konnte in den letztenJahren gezeigt werden dass dieAnzahl von gewissen komplexenEingriffen pro Krankenhaus undOperateur einen Einfluss auf dasErgebnis hat. Die gilt für Kurz-zeitergebnisse wie Mortalitätaber auch für Langzeitergebnis-se. Es stimmt zwar, dass kleineFallzahlen nicht automatischgeringe und große Fallzahlenhohe Qualität bedeuten, aller-dings wurde in über 300 Studienein Zusammenhang zwischenhöherer Fallzahl und �

entscheiden?der chirurgischen Onkologie:tätssicherung Krankenhaus der Barmherzigen Brüder,

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besserer Ergebnisqualität fest-gestellt. Die Fallzahlen warenzwar unterschiedlich angesetzt,aber es fand sich in keiner Stu-die ein negativer Zusammen-hang zwischen Fallzahl undQualität. Die Größe (Betten-zahl) des Krankenhauses spieltdabei offensichtlich keine Rolle.Natürlich ist die Fallzahl nurein Surrogatparameter für an-dere Qualitätsmerkmale (Spe-zialisierung, Komplikationsma-nagement, Fortbildung, inter-disziplinäres Teamwork, Tumor-board, Intensivstation etc.),allerdings das mit Abstandbeste Instrument, welches unsderzeit zur Verfügung steht.

Der Zusammenhang zwischenFallzahl und Qualität liegt mei-nes Erachtens klar auf derHand, da nun einmal auch inder Chirurgie der Grundsatz gilt„Übung macht den Meister“.Außerdem erkennt und be-handelt ein trainiertes UmfeldKomplikationen früher und ef-fektiver, setzt häufiger multi-modale Therapien ein und ent-wickelt durch Spezialisierungmehr Erfahrung. Und sehen Siesich andere sog. Hochrisiko-Berufe an: für Piloten sindebenfalls Mindestmengen, z.B.bei Landungen auf gefährlichenFlughäfen, vorgegeben. Werwürde schon gerne mit einemPiloten auf einem schwer anzu-fliegenden Flughafen landen,den dieser nur ein oder zwei

mal pro Jahr anfliegt. Eine aus-gedehnte Tumorresektion istwohl als mindestens ähnlichkomplexe Tätigkeit einzuschät-zen. Und da frage ich die Kriti-ker der Mindestmengenrege-lung: Welcher Chirurg würdesich oder einen Angehörigenfreiwillig an einer Abteilung ei-ner Ösophagusresektion oderDuodenopankreatektomie un-terziehen lassen, an der dieserEingriff nur zweimal pro Jahrgemacht wird? Alle diese Argu-mente sprechen meiner Mei-nung nach ganz klar für dieEinführung von Mindestmen-gen bei einigen hochkomplexenonkologischen Eingriffen.

Immer wieder ist auch von be-vorstehenden Lücken in dermedizinischen Versorgung undeiner Verschlechterung derchirurgischen Ausbildung dieRede. Denn viele kleine Klini-ken könnten die gefordertenMindestmengen nicht er-reichen und seien deshalb vonder Schließung bedroht. Wäredamit tatsächlich die flächen-deckende Versorgung derPatienten gefährdet?

In Österreich werden 30 Prozentder Duodenopankreatektomienan Abteilungen durchgeführt,die weniger als vier solcherOperationen pro Jahr machen.An 23 Krankenhäusern werdensogar lediglich ein oder zweidieser Eingriffe durchgeführt

(ÖBIG Statistik). Ähnliches giltfür Ösophagus, Leber oder Rek-tum. Diese Daten werden aufdie höhere Bevölkerungs- undKrankenhauszahl entsprechendumgerechnet wohl auch aufDeutschland zutreffen. Ein Ver-lust dieser zwei bis drei Opera-tionen pro Jahr kann weder einKrankenhaus in seinem Bestandgefährden noch spielt dies fürdie Ausbildung der chirurgi-schen Assistenzärzte eine Rolle.Es kann niemand annehmen,dass ein junger Chirurg, der vondiesen zwei bis drei Eingriffenpro Jahr wahrscheinlich ohnehinnur einen assistiert, dadurch mitder Operation vertraut wird, ge-schweige denn sie danachselbstständig durchführen kann.Es besteht auch keine Gefähr-dung einer flächendeckendenVersorgung, da im relativ nahenUmkreis, zumindest in Öster-reich, immer ein entsprechendesSchwerpunktkrankenhaus liegt.Bei so wichtigen Eingriffen fürdas Leben eines Patienten isteine Anreise von 40 oder 50 kmwohl zu vertreten. Ich kenneauch keinen Patienten, der –konfrontiert mit einem post-operativen Unterschied in derMortalität von fünf bis 15 Pro-zent – nicht gerne diese Wege inKauf nimmt.

Ihr Fazit?

Die Frage ist meiner Meinungnach nicht, ob man Mindest-

mengen für wenige komplexeEingriffe einführt, sondern nur,welche Fallzahlen notwendigsind. Hierzu gibt es gibt esunterschiedliche Auffassungen,die jeweils durch Studien be-legt werden können. Wir habenuns entschlossen, vorerst kleineMindestmengen zu empfehlen,da allein dadurch ca. 30 Pro-zent dieser Patientengruppenin Krankenhäuser mit höherenFallzahlen umgeleitet werden.Und ich bin sicher, dass dies zunachweisbaren Verbesserun-gen in der Behandlungs- undErgebnisqualität führen wird.Kleine Mindestmengen sindalso besser als keine. Natürlichmüssen begleitend weitereParameter zur Beurteilung derErgebnisqualität herangezogenwerden. Die ÖsterreichischeGesellschaft für ChirurgischeOnkologie installiert geradeein Register, welches ver-schiedene Qualitätskriterieneiner onkologischen Resektionvorerst auf freiwilliger Basiserhebt. Mehrere Kliniken neh-men in einer Pilotphase an die-sem Projekt teil. Ich bin je-denfalls davon überzeugt, dasswir durch die Einführung vonMindestmengen mit beglei-tender Dokumentation eineQualitätsverbesserung unsererPatientenversorgung erreichenwerden.

Herr Prof. Tschmelitsch, vielen Dank für das Gespräch! �

Univ.-Prof. Dr. Prim. Jörg Tschmelitsch, FACS, leitetseit 2001 die Chirurgische Abteilung des Krankenhau-ses der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan.Zuvor war er als Leitender Oberarzt an der Univ.-Kli-nik für Chirurgie in Innsbruck tätig. Prof. Tschmelitscharbeitete drei Jahre am Memorial Sloan KetteringCancer Center, New York als Research Fellow und Sur-gical Fellow und ist u.a. Vorstandsmitglied der Öster-reichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie,der ABCSG (Austrian Breast and Colorectal CancerStudy Group) sowie Mitglied der European Associa-tion for Coloproctology und der European Society forSurgical Oncology.

Kontakt:Prim. Dr. Univ.-Prof. Jörg TschmelitschVorstand Chirurgische Abteilung Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Spitalgasse 26 A-9300 St. Veit

Telefon: +43-4212-499-0Telefax: +43-4212-499-609E-Mail: [email protected]

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HintergrundHöhere Mindestmengen sollen Behandlungsergebnisse im KrankenhausverbessernDer gesetzliche Auftrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) lautet,einen Katalog planbarer Leistungen zu beschließen, bei denen die Qualität desBehandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachtenLeistungen abhängig ist. Für diese Leistungen sollen Mindestmengen festge-legt werden. Die aktuelle Mindestmengenvereinbarung ist auf der GBA-Inter-netseite veröffentlicht: www.gba.de

Anhebung der bisher geltenden MindestmengenDie seit dem 1. Januar 2004 geltenden Mindestmengen für bestimmte Kran-kenhausbehandlungen wurden nach einem GBA-Beschluss zum 1. Januar2006 angehoben. Die erforderliche Anzahl der von einem Krankenhaus jähr-lich durchzuführenden Eingriffe wurde wie folgt festgelegt:

� Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende); jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 20 (bisher 10)

� Nierentransplantation (inkl. Lebendspende); jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 25 (bisher 20)

� Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus; jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 10 (bisher pro Krankenhaus/pro Arzt: 5/5)

� Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas; jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 10 (bisher pro Krankenhaus/pro Arzt: 5/5)

� Stammzelltransplantation; jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 25 (bisher 10)

Mindestmengen auch für Knie-TEP – Übergangsregelung bis Ende 2006Zusätzlich erfolgten einige Änderungen an den Einschlusskriterien, die festle-gen, welche einzelnen Leistungen zu den oben genannten Eingriffen zählen.Krankenhäuser, die die Werte nicht erreichen, dürfen die entsprechenden Ope-rationen zukünftig nicht mehr anbieten. Die Erhöhung dieser Mindestmengenerfolgt auf der Grundlage der Ergebnisse eines Expertenhearings. EbensoBestandteil des Katalogs: spezielle Operationen an den Herzkranzgefäßen;hier allerdings wurde bislang noch keine Mindestmenge festgelegt. Begleitendzur Anhebung der Mindestmengen sowie zur am 16. August 2005 beschlosse-nen Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Jahr, pro Krankenhaus für die Knie-gelenk-Totalendoprothese (Knie-TEP) wurde ein 2006 beginnendes For-schungsvorhaben ausgeschrieben.

Eine Übergangsregelung sieht vor, dass Krankenhäuser, die bei der Knie-TEPknapp unter der Menge von 50 liegen (bei 40 bis 49 Eingriffen pro Jahr) undim BQS-Verfahren zur stationären Qualitätssicherung 2004 die gefordertenKriterien erfüllt haben, die Leistung 2006 noch erbringen können.

38 nahdran 01/06

Wenn wir alles wüssten, was wirin unserer Organisation ge-meinsam wissen; wenn wir alleswüssten, was wir wissen solltenund wenn wir alles teilen wür-den, was wir wissen und was dieKollegen eigentlich auch wissensollten … Fast ein Zungenbre-cher. Aber mal ganz ehrlich: Ha-ben Sie nicht auch schon einmalWissen für sich behalten, weilSie sich persönliche Vorteile da-von versprochen haben? Wenndem so ist, sind Sie mit IhrerHaltung jedenfalls nicht allein.Kaum etwas scheint schwierigerzu sein, als Menschen dazu zubewegen, ihr Wissen mit ande-ren zu teilen. Zu tief verankertist die Überzeugung „Wissen istMacht“ – und Macht bedeutetfür den Einzelnen oftmals ebenauch: mehr wissen als der ande-re. Und auch wenn es gelingt,die Motivation zum aktivenWissenstransfer zu erhöhen,stellt sich immer noch die Frage,mit welchen Strategien und Ins-trumenten man denn eigentlichWissen erfolgreich verwaltet.

Wissen beruht auf Verstehen

Information ist nicht gleichWissen. „Der Patient hat 39

Grad Fieber“ ist zunächst ledig-lich eine Aussage. Zu Wissenum die Ursachen und Auswir-kungen und vor allem zu thera-peutischen Handlungen wirddiese Information erst, wennman sie mit weiteren Informa-tionen kombiniert und darausSchlussfolgerungen zieht. Wis-sen beruht auf Verstehen, unddas erfolgt durch die Einord-nung von Informationen ineinen Zusammenhang. Voraus-setzung für das Wissensmana-gement ist eine strukturierteund reibungslose Kommunika-tion, denn nur so kann sicher-gestellt werden, dass Wissen indie richtigen Kommunikations-kanäle eingespeist und überdiese dann vor allem auch wie-der abgefragt werden kann.

Der verborgene Schatz: dasWissen der Mitarbeiter

In einer von Technologie undInformation dominierten Ge-sellschaft ist Wissen heute zumalles entscheidenden Wettbe-werbsfaktor geworden. DasRennen gewinnt nur derjenige,der die Flut von Informationenschneller als sein Gegenüber infür ihn verwertbares Wissen

umwandeln kann. Das gilt be-reits seit einiger Zeit für wirt-schaftlich orientierte Unter-nehmen und Organisationen,die ein entsprechendes Umfeldschaffen müssen, damit derverborgene Schatz – das Wis-sen ihrer Mitarbeiter – zur Gel-tung kommen kann. Das gilt in-zwischen aber auch für Klinikenund Krankenhäuser, die sich inzunehmendem Maße der Her-ausforderung stellen müssen,bei sinkenden Finanzmittelnhöhere Erwartungshaltungenhinsichtlich der Qualität dermedizinischen Versorgungs-stellen zu gewährleisten. DasWirtschaftsforschungsinstitutRWI ist der Überzeugung, dassmehr als zehn Prozent der heu-tigen Krankenhäuser Deutsch-lands diese Herausforderungnicht bewältigen können unddie nächsten fünf Jahre nichtüberleben werden. Das werdendann voraussichtlich genau dieKliniken sein, in denen das Wis-sen um Wirtschaftlichkeit, Ver-fahrenssicherheit und Optimie-rung von Abläufen entwedernicht in ausreichendem Maßezur Verfügung stand oder – wasleider häufiger der Fall ist –nicht genutzt wurde.

Gerade in einer so komplexenEinrichtung wie einem Kran-kenhaus scheint also ein gutfunktionierendes Wissensma-nagement eine zwingende Not-wendigkeit zu sein, um das sichständig erneuernde Wissen inden Griff zu bekommen. Aberwie sieht die Realität wirklichaus? Was tun die Krankenhäu-ser, und was sollten sie bei derAuseinandersetzung mit dembisher eher vage definiertenThema Wissensmanagementbedenken und beachten?

Wissensmanagement als Wis-senschaft?

Zunächst einmal: Wissensma-nagement ist keine exakte Wis-senschaft. Wer der Auffassungist, dass sich Wissensmanage-ment durch die Einführung ei-ner EDV-gestützten Datenbankimplementieren lässt, solltesich durch die vielen miss-lungenen EDV-Ansätze in derVergangenheit eines Besserenbelehren lassen. Auch die vielgepriesene „Künstliche Intelli-genz“ ist längst in der Sackgas-se unrealistischer Forschungs-ansätze verschwunden. Wis-sensmanagement ist vielmehr

Wissen ist Macht … aber nur, Wissensmanagement im Krankenhaus: Gedankenansätze Ein Beitrag von Dr. Ing. Wolfgang Sturz, Steinbeis-Transferzentrum Wissensmanagement & Kommunikation, Reutlingen

nahdran 01/06 39

eine durchaus praxisorientierteund vor allem ausgesprochenorganische Angelegenheit, diesehr individuell auf jede einzel-ne Organisationsform abge-stimmt und angepasst seinmuss. Die Wirtschaft setzt sichbereits seit einigen Jahren mitdiesem Thema auseinander. Dasist für das Gesundheitsweseneine Chance, denn es wäreschade, wenn dort die gleichenWissensmanagement-Fehlergemacht werden, aus denen dieWirtschaft schon seit einigenJahren gelernt hat und immernoch lernt. Eine im Jahr 2005im Auftrag des Bundesministe-riums für Wirtschaft und Tech-nologie beim Steinbeis-Trans-ferzentrum bei 300 Unterneh-men durchgeführte Untersu-chung (www.steinbeis-wissens-management.de\BMWI-Studie)hat gezeigt, dass viele Unter-nehmer bereits heute ein um-fassendes Wissensmanagementbetreiben. Die Erfolgreichen un-ter ihnen tun dies meistens aufeine recht individuelle Art. Wissensmanagementprojektescheitern immer dann, wenn sieauf der Prämisse beruhen, dassOrganisationen – und dazu ge-hören natürlich auch Kranken-

häuser und Kliniken – auf stati-schen und exakt beschreibba-ren Strukturen beruhen.

Es geht um Kommunikationund den wechselseitigen Aus-tausch von Wissen

Es geht hier nicht um Fragender Budgetierung, der Erfüllungvon Soll-Ansätzen oder der Bet-tenbelegungsquoten, sondernum Fragen der Organisation,der Kommunikation, des Mit-einanders und nicht zuletzt desgemeinsamen Nutzens und deswechselseitigen Austauschs vonWissen. Es sind lebende Struk-turen, die hinsichtlich ihrerKomplexität in vielerlei Hin-sicht mit dem Objekt des Bemühens der Krankenhäuser,dem menschlichen Körper,gleichgesetzt werden können.Die Analogien sind – insbeson-dere im Hinblick auf Kommuni-kation und Kooperation – viel-fältig. Was das Nervensystemim menschlichen Körper ist, dassind die formellen und dieinformellen Kommunikations-kanäle in einer Klinik. KleinsteUnterbrechungen können da zuenormen Ausfällen führen. Unddann gibt es die Organisatio-

nen, die an Adipositas leiden –Einrichtungen, die deutlichmehr Energie für den Eigener-halt als für die tatsächlicheLeistungserbringung benötigen.Wie behandelt man organisato-rische Arterienverkalkungen, diedazu führen, dass der Nach-schub an Material und Hilfs-mitteln zusammenbricht undimmer wieder Engpässe entste-hen? Wie ist die stetige Rege-neration sichergestellt, die alleindeshalb nötig ist, weil immerwieder Mitarbeiter mit ihremWissen das Haus verlassen undneue Mitarbeiter mühsam ein-gearbeitet werden müssen? Waslässt sich gegen die auch bei Or-ganisationen feststellbare Al-tersdemenz (Manager nennendas „verkrustete Strukturen“oder „Betriebsblindheit“) unter-nehmen? Was ist zu tun bei ein-seitiger Belastung einer Abtei-lung oder eines Teams? Beimmenschlichen Körper führt dieseu.U. zu irreversiblen Schäden.Welche Empfehlungen gibt derMediziner dem Geistesarbeiter,der nur mit dem Kopf arbeitetund dabei seine körperliche Leis-tungsfähigkeit aufs Spiel setzt?Auf Dauer kann das jedenfallskein gesunder Zustand sein.

Wissensmanagement als ganz-heitliches Konzept

Aus der Beschäftigung mit die-sen Fragen und der Suche nachLösungen ist ein sehr spezifi-sches Konzept für die Einfüh-rung von Wissensmanage-ment- und Kommunikations-systemen entstanden, das mitder grundsätzlichen Vorgehens-weise eines Mediziners beiAnamnese, Diagnostik, Thera-pie und Prävention erstaunlichviele Übereinstimmungen auf-zeigt.

Anamnese – auf die Zwi-schentöne kommt es an

Hat eine Organisation oderVerwaltung erkannt, dass daseine oder andere im Argen liegt– leider oft erst dann, wennsich ein gewisser „Leidens-druck“ aufgebaut hat – solltezunächst immer eine ausführli-che Anamnese erfolgen. EinemPatienten wird bei diffusenKniegelenksbeschwerden auchnicht ohne weitere Unter-suchung eine Totalendoprothe-se eingesetzt. Genau so unver-nünftig sind in Organisationen aber die häufig zu �

wenn es geteilt wirdzu einer ganzheitlichen Therapie

40 nahdran 01/06

beobachtenden Schnellschüssewie „Es muss eine neue Soft-ware her“, „Wir benötigen drin-gend neue Rechner“, oder „Wirwechseln zum 1.1. zur karteilo-sen Patientenakte“. Eine Stein-beis-Untersuchung hat ergeben,dass weit über 50 Prozent der –oft sehr teuren – Investitionenin angeblich hochwertige Wis-sensmanagementlösungen ander unzureichenden Analyse derAusgangssituation – also aneiner mangelhaften Anamnese– gescheitert sind. Die Anamnese von Organisa-tionen erfolgt im Übrigen ähn-lich wie beim Patienten – durchgeduldiges Befragen der Team-mitglieder und durch auf-merksames Hinhören, wobei esda durchaus auch auf die Zwi-schentöne ankommt. Wenn esin einer Abteilung, auf einerStation oder in einem Kranken-haus „knirscht“, wenn die Kos-ten davonlaufen und wenn dieQualität nicht stimmt, sind eshäufig nicht die Führungs-kräfte, sondern die Mitarbeiter,die sehr genau wissen, wasgetan werden könnte und wasgetan werden sollte. So wie derArzt bei einer guten Anamneseviel über seinen Patienten er-

fährt, so erfährt der erfahreneexterne Wissensmanagement-oder Kommunikationsberaterschnell sehr viel über das zuuntersuchende Unternehmen.Das Ergebnis bei den Medi-zinern ist dem des Wissens-managers vergleichbar: einezunächst subjektive Übersichtüber die Leidensgeschichte ausder Sicht des oder der Betroffe-nen – also ein in aller Regelsehr detaillierter Bericht überdie Unzulänglichkeiten in derKommunikation und der Ab-stimmung innerhalb einer Or-ganisation. Diese Informatio-nen sind zwingend notwendigeBasis für den nächsten Schritt.

Diagnostik – die Erfahrungdes Wissensmanagers ist ent-scheidend

Nach der Erhebung der subjek-tiven Lagebeurteilung muss derWissensmanager, der auch indieser Phase der Behandlungmöglichst nicht aus der eigenenAbteilung und auch nicht ausdem eigenen Haus kommensollte, sich natürlich ein eigenesBild machen. Dazu gibt es diag-nostische Hilfsmittel. So kön-nen Leistungen gemessen wer-

den, die Häufigkeit des Auf-tretens von Fehlern oder dieReaktionszeiten auf Störfälle.In aller Regel geht es bei dieserteilweise quantitativen Diag-nostik um die Kosten – die las-sen sich meist am einfachstenbeziffern. Auch bei der Organi-sationsdiagnostik spielt – wiein der Medizin – die Erfahrungdes Wissensmanagers einenicht zu unterschätzende Rolle,denn dieser muss aus der Ana-lyse und aus seinen eigenen Be-obachtungen einen Situations-bericht erstellen, der dann dieBasis für weiterführende Maß-nahmen sein sollte. Das Er-gebnis kann u.U. eine Liste seinmit Einträgen im Sinne von:„Weil der Mitarbeiter in dieserSituation nicht wusste was erhätte wissen sollen oder wissenkönnen, wurden diese oder jeneFehler gemacht, die in der Sum-me zu Folgekosten (z.B. bei derMaterialbeschaffung) in Höhevon XXX Euro geführt haben.“

Therapie – nicht immer sindkonservative Verfahren aus-reichend

Schmerzhaft wird es – das weißjeder Doktor und auch jeder Pa-

tient – oft bei der Therapie. Undwie bei der Medizin gibt es auchauf dem Weg zu einem ganz-heitlichen Wissensmanagementunterschiedliche Ansätze, die„konservativen“ und die „chirur-gischen“. Konservative Ansätze erschei-nen oft einfach und kosten-günstig. Es geht dabei in allerRegel um organisatorische An-sätze und um Vereinbarungen,zum Beispiel zum Umgang mitAblagen oder in modernen Or-ganisationen zum Umgang mitder E-Mail. Als externe Beraterfinden wir – je nach Unterneh-mensgröße und Komplexitätder bestehenden Strukturen –in aller Regel schon bei kleinenTeams auf Anhieb zwischenzehn und 20 Ansätze für Ver-besserungen in den BereichenKommunikation und Wissens-transfer, die nur durch entspre-chende Entscheidungen ohnejeglichen Budgetaufwand ein-geführt werden können. Trotz der offensichtlichen Verbesse-rungspotenziale – und hier ver-hält sich eine Organisation wieein Patient – gibt es immer wie-der Therapieresistenzen, weilalte Vorgehensweisen nichteinfach so über Bord geworfen

Dr. Ing. Wolfgang Sturz wuchs zweisprachig – Deutsch und Nieder-ländisch – in Surinam auf, einer ehemals niederländischen Kolonie inSüdamerika. Nach dem Maschinenbaustudium und verschiedenenForschungs- und Industrietätigkeiten im In- und Ausland und seinerPromotion im Fachbereich Maschinenbau gründete Dr. Sturz 1986 inReutlingen die inzwischen unter dem Namen transline operierendeUnternehmensgruppe für internationale Kommunikation. Mit seinemebenfalls zur transline Gruppe gehörenden Steinbeis-TransferzentrumWissensmanagement & Kommunikation bieten Dr. Sturz und seinTeam Beratung, Schulung und Coaching im Zusammenhang mit derEinführung von Wissens-, Innovations- und Prozessmanagement an.

Kontakt:Dr. Ing. Wolfgang Sturz Steinbeis-Transferzentrum Wissensmanagement & KommunikationAm Heilbrunnen 4772766 Reutlingen

Telefon: 07121-9463-100Telefax: 07121-9463-150 E-Mail: sturz@transline-group.comwww.steinbeis-wissensmanagement.dewww.transline-group.com

nahdran 01/06 41

werden. Verhaltensänderungengehen oft zwingend mit derTrennung von lieb gewordenenGewohnheiten einher – bei Pa-tienten und bei Organisationen.So spielt in Organisationen oftdie Befürchtung des Einzelneneine Rolle, durch transparente-re Kommunikation Einfluss undMacht zu verlieren. Wie in der Medizin sind reinkonservative Maßnahmen abernicht immer ausreichend. Wei-terreichende Therapien können„chirurgische Eingriffe“ sein wieÄnderungen der Organisations-strukturen (autologe Transplan-tationen) – wenn Mitarbeiterdes eigenen Hauses versetztwerden, oder „allogene Trans-plantationen“ bei der Einstel-lung externer Mitarbeiter mitbisher nicht verfügbaren Quali-fikationen, der Aufbau völligneuer Strukturen (Implantatio-nen) oder auch die Beseitigungvöllig unerwünschter Struktu-ren (Exzisionen).

Rekonvaleszenz – fehlendeNachhaltigkeit führt zu ge-ringer Compliance

Sehr häufig wird – leider auchin der Industrie – nach eingrei-

fenden „therapeutischen Maß-nahmen“ die Rekonvaleszenzvergessen. Da werden neueEDV-Programme eingeführt,ohne ausreichende Schulungder Mitarbeiter; es werdenMitarbeiter versetzt, ohne ver-nünftige Einarbeitung in dieneuen Aufgaben oder es wer-den Maßnahmen eingeleitet,ohne diese den Mitarbeitern zuerläutern, mit dem Ergebniseiner geringen Compliance.Letztlich besteht, wenn Re-strukturierungsprojekte nur biszum Zeitpunkt der Einleitungder Therapiemaßnahmen be-gleitet werden, ein sehr großesRemissionsrisiko, und dann istsehr schnell alles beim Alten.Die Industrie hat darauf teil-weise durch Einführung nach-haltiger Maßnahmen („Konti-nuierliche Verbesserungspro-zesse“) reagiert. In den Kran-kenhäusern wird die Organisa-tion üblicherweise leider nursporadisch hinterfragt, meistwenn z.B. einmal ein Neubauzur Debatte steht. Ist dies Pro-jekt beendet, steht nicht nurder Neubau – auch die Organi-sationsstrukturen sind dannzunächst einmal auf Jahre inBeton gemeißelt.

Prävention – Wissen mussweitergegeben werden

Und dann sind da noch diekerngesunden Unternehmen,die bisher alles richtig gemachthaben. Auch im Gesundheits-wesen gibt es natürlich Ein-richtungen, die z.B. aufgrundihres Rufs in einer bestimmtenDisziplin oder aus anderenGründen hervorragend daste-hen. Die Frage, die der externeBeobachter dann als erstesstellt, ist die Frage nach derPrävention. Häufig sind Orga-nisationen nur deshalb erfolg-reich, weil dort ein Team dieVerantwortung trägt, das an-stehende Aufgaben kreativ undinnovativ löst. Was geschiehtaber, wenn dieses Team sichauflöst, weil der eine oderandere einen Ruf zur Über-nahme anderer Aufgaben an-nimmt oder gar aus Altersgrün-den ausscheidet? Häufig ver-gessen solche erfolgreichenTeams die Nachwuchsförde-rung, die Übergabe von Wissenan Nachfolger oder an dienächste Generation. Die Wirt-schaft hat – zumindest in Teil-bereichen – inzwischen ge-lernt, dass nur der wirklich Kar-

riere machen kann, der esschafft, seine Kollegen durchWissensweitergabe zu unter-stützen und seinen eigenenNachwuchs durch systemati-sche Ausbildung heranzuzie-hen. In der Medizin fehlt dazuleider die Zeit und oft auch dieMotivation.

Fazit – Wissensmanagementist nur bei einem ganzheitli-chen Vorgehen sinnvoll

Die Einführung eines Wissens-managementsystems mit demalleinigen Ziel, die Organisationhinterher mit dem Etikett „Wirmachen auch Wissensmanage-ment“ zu versehen, ist ähnlichzielführend wie eine medizi-nisch nicht indizierte Schön-heitsoperation. Der Optik mag –aus subjektiver Sicht – genügegetan sein, funktional hat sichallerdings nichts verbessert.Wissensmanagement im Kran-kenhaus ist nur bei einem ganz-heitlichen Vorgehen sinnvoll,mit einer sorgfältigen Planungund einer langfristigen Zielset-zung, die die Organisation alsganzes und insbesondere eineVerbesserung ihrer Funktions-tüchtigkeit im Fokus hat. �

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2. Stuttgarter Wissensmanagement-Tage vom 12. bis 13. Oktober 2006 in der Liederhalle Stuttgart

Vorsprung durch Wissen – Strategische Konzepte für die Gesellschaft von morgen

42 nahdran 01/06

Mit einer Forderung sieht sich das gesamte OP-Personal in

deutschen Kliniken konfrontiert: Steigerung des Qualitäts-

standards bei gleichzeitiger Kostenreduktion. Erschwert

wird die Umsetzung dieses Anspruchs durch die Tendenz

zu steigenden Patientenzahlen bei sinkender Verweildauer.

Zwangsläufig ergibt sich hieraus der Wunsch nach maxi-

maler Effizienz in den OP-Prozessen. Vor allem die Opti-

mierung logistischer Abläufe rückt hier zunehmend in den

Fokus. Schaut man sich aber die derzeitige Ausgangslage

etwas genauer an, bietet sich vielerorts ein trauriges Bild:

� Unwirtschaftliche Logistikprozesse

� Mangelnde Transparenz bei den Bestellvorgängen

� Mehrfacherfassungen

� Falsche Kalkulations- und Dispositionsgrundlage

� Mangelndes Bewusstsein bez. der entstehenden

Kosten pro Eingriff

� Unwirtschaftliche Lagerstruktur (zu hohe Bestände

und geringer Umschlag)

� Hoher Inventuraufwand

� Keine oder schwer nachvollziehbare Artikelstämme

� ZSVA: zu hohe Kosten für Wiederaufbereitung

� Fehlende Kennzahlen

Einen sinnvollen Beitrag zur Optimierung und Transpa-

renz der Arbeitsorganisation und Versorgungsqualität

können chirurgische Einmalinstrumenten-Sets leisten –

vorausgesetzt, sie werden überlegt und prozessorientiert

eingesetzt. Wir haben Dr. Nils Haake, Leiter der Chirurgi-

schen Intensiv-Medizin, und Thomas Jacobsen, PBL der

Chirurgischen Ambulanz, Univ.-Klinikum Kiel, zu ihren

Erfahrungen mit den B. Braun Einmalinstrumenten-Sets

SUSI (Single Use Surgical Instruments) befragt.

Herr Dr. Haake, Herr Jacob-sen, der Kostendruck im Ge-sundheitswesen steigt konti-nuierlich an. Wo sehen Sielangfristig noch Einsparpo-tenziale – ohne Qualitätsver-luste in Kauf nehmen zumüssen?

NH: Mit dem SUSI Set-Systemhat B. Braun ein preislich sehrattraktives Programm vonEinmalmaterialien auf denMarkt gebracht, das eine guteMöglichkeit bietet, Arbeits-prozesse zu harmonisieren. Esist eine breite Palette vonInstrumenten im Angebot, dieim Gegensatz zu anderen amMarkt angebotenen Einmal-instrumenten durchaus hohenQualitätsansprüchen genügen.Beachtet man einige Limita-tionen, so ergibt sich mit demSUSI-Programm eine hochat-traktive Ergänzung im chirur-gischen Arbeitsalltag – auchunter Kostenaspekten.

TJ: Prinzipiell werden bei jederBeleuchtung dieses Themas dieArbeitsabläufe auf den Prüf-stand kommen. Hier sind mitun-ter Strukturen entstanden, dieein enormes Einsparpotenzialbeinhalten. Hervorzuheben istz.B. die kostenintensive Vermi-schung von Mehrweg- undEinwegartikeln. So sind häufigdie Kosten für die Wiederauf-bereitung z.B. eines Instrumen-tencontainers für den Anwendernicht transparent. Die Belastungder Kostenstelle durch dieWiederaufbereitung der Instru-mente in der ZSVA ist nichtüberall genau darstellbar underfolgt in der Regel ausschließ-lich pauschal. Vermischungenvon Ein- und Mehrwegartikelnsind nur als Insellösung ge-eignet und treiben vielfach dieKosten in die Höhe, wobei nichtnur Beschaffungs- sondernauch Entsorgungskosten, Ab-schreibung, Reparaturen, Lager-kosten etc. berücksichtigt wer-

Ein Interview mit Dr. med. Nils Haake und Thomas Jacobsen,

Effizienzsteigerung: Mit einem SUSI Einmalinstrumenten-Sets: prozessorientierter Einsatz spart Zeit und Geld

nahdran 01/06 43

den müssen. Eine Darstellungder realen Kosten und darausresultierende Arbeitsablaufver-änderungen führen mit Sicher-heit zu Einsparungen. Ein Bei-spiel ist die chirurgische Ver-sorgung einer Platzwunde in derchirurgischen Ambulanz. Hierentstehen bei der Verwendungvon herkömmlichen chirurgi-schen Instrumenten höhereKosten als beim Einsatz von in-dividuell angefertigten Einmal-Sets. Nach genauer ökologi-scher und ökonomischer Ana-lyse unter Berücksichtigung derArbeitsabläufe kann in diesemFall eine eindeutige Entschei-dung für den Einsatz von Ein-mal-Sets getroffen werden.

Wo setzen Sie SUSI Setsheute standardmäßig ein undwelche Erfahrungen habenSie bis jetzt damit gemacht?

NH: Generell bietet sich derEinsatz von SUSI Sets auf Inten-

sivstationen und chirurgischenNormalstationen sowie bei Am-bulanztätigkeiten und der Nar-koseeinleitung an. Besondersgeeignet ist die Set-Bildung beistandardisierten Tätigkeiten mitgeringer Variabilität und in Not-fallsituationen. Es ist sicher undschnell alles vorhanden, wennman es braucht. Nehmen wirals Beispiel für ein stark stan-dardisiertes Vorgehen das Le-gen von Gefäßzugängen: hiergibt es ein SUSI Set für alleZugänge, also sowohl arteriellals auch zentralvenös. Die Setssind großzügig bestückt (Tupfer,Schlitztupfer, Dreiwegehähne,Stichskalpell, Spritze und Kanü-le für Lokalanästhesie, Naht,sterile Abdeckung, Abwurf),aber dafür halten wir auf derStation nur eine überschaubareAnzahl vor, was natürlich zurVereinfachung von Prozessenführt. In der Tat rechnet es sicheher, einen Dreiwegehahn weg-zuwerfen, als vier Sets für vier

verschiedene Punktionen zu-sammenzustellen. Hinzu kommteine erhebliche Verbesserungder Hygiene. Hier liegt ein Ver-gleich zu den Katheter-Teamsin US-Krankenhäusern nahe,wo durch eine erhebliche Stan-dardisierung des Vorgehens beiGefäßpunktionen eine signifi-kante Reduktion der Infektio-nen zu verzeichnen war. In Not-fallsituationen sorgen die Setsfür echte Zeitersparnis. Ein-zelne Materialien müssen nichtzusammengesucht werden, son-dern das Personal kann sich vollauf den Patienten konzentrie-ren. Und es besteht keine Ge-fahr, dass einzelne, nicht häufiggebrauchte Materialien auf derStation fehlen. Die Sets sindnatürlich für spezielle Auf-gaben konzipiert und solltennur hierfür verwendet werden.Deshalb muss man zunächstklinikintern überlegen, welcheMaterialien für welchen Ein-griff nötig sind.

Klinikum der Universität Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Griff ist alles parat

TJ: Der Einsatz von SUSI Setsbei standardisierten Tätigkeitenwird auch in der Ambulanz po-sitiv bewertet. Wichtig ist unshier vor allem die intensive Zu-sammenarbeit zwischen An-wender und Hersteller. DieQualität und die Vielfalt derSUSI Instrumente profitiertgrundsätzlich von der Rückmel-dung der Anwender.

Welche Anwendungsvorteilebieten SUSI Sets im Vergleichzu Einzelkomponenten?

NH: Die Vorteile liegen klarauf der Hand: höhere Effizienzder Arbeitsprozesse durch Bil-dung von Sets, höhere Hygie-nestandards durch maximaleStandardisierung beim Legenvon Gefäßzugängen, geringeVorhaltungskosten und Ver-besserung der Logistik – vorallem im Bestellwesen und derBevorratung – und eine besse-re und transparentere �

Dr. med. Nils Haake ist Oberarzt derChirurgischen Intensivmedizin an derKieler Universitäts-Klinik. Der Spezialistfür ärztliches Qualitätsmanagement istu.a. Mitglied der Deutschen Gesellschaftfür Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie(DGTHG) und der European society ofintensive care medicine (ESICM).

Thomas Jacobsen ist seit Juli 2005Pflegerische Bereichsleitung in derChirurgischen Ambulanz der Univer-sitäts-Klinik Schleswig-Holstein, Cam-pus Kiel. Zuvor war der examinierteKrankenpfleger dort als Stationsleitungbeschäftigt. Er arbeitet seit 1976 in derChirurgischen Ambulanz.

Kontakt:Universitäts-Klinik Schleswig-HolsteinCampus Kiel Arnold-Heller-Straße 724105 Kiel

E-Mail:[email protected]@kielheart.uni-kiel.de

44 nahdran 01/06

Kostenkalkulation durch dieeindeutige Zuordnung von Ver-brauchsmaterialien. Ein wei-terer Vorteil ist die Unabhän-gigkeit von verschiedenen Ver-sorgungseinheiten wie z.B. derZSVA, besonders nachts, amWochenende und in der Ur-laubszeit.

TJ: Vor allem die permanenteVerfügbarkeit der Sets bei gleichbleibend hoher Qualität ist eingroßer Vorteil. In der Kosten-rechnung gibt es mit SUSI Setseine günstige Kostenprognose.So wird alleine die Wieder-aufbereitung eines Wundver-sorgungssets in der ZSVA mitüber zehn Euro angegeben, dieBeschaffung eines individuellgefertigten SUSI Sets liegt hierje nach Anwenderprofil nie-driger. Die Personalkosten re-duzieren sich schon durch dengeringeren Arbeitszeitaufwandaufgrund der schnellen Bereit-stellung und Entsorgung. Durcheinen durchdachten Bestell-modus werden die Sollkapazitätim Lagerbestand und damitauch die Kosten niedrig ge-halten. Hierzu tragen auch dieverbesserten Abrechnungsmög-lichkeiten durch nur eine Ab-rechnungsziffer bei – vor allemim ambulanten Sektor. Undnicht zu vergessen: Die Ent-sorgung ist einfach und um-weltgerecht.

Welchen Mehrwert bietenSUSI Sets im Vergleich zu Setsanderer Kit-Anbieter?

TJ: Der Mehrwert liegt sicherin der Komplettlösung, da dasB. Braun Portfolio nahezu daskomplette Indikations-Spektrumabdeckt, also z.B. auch Naht-material, Tupfer etc. anbietet.Der Anwender hat alles sterilgriffbereit, was er für den je-weiligen Eingriff braucht. Inte-ressant sind auch die Indivi-dual-Kits. Die Sets können in-dividuell im Hause auf diejeweiligen Bedürfnisse ange-passt werden und der An-wender kann sich für fast jedenEingriff sein eigenes Set zu-sammenstellen.

Hat der Einsatz von SUSI Setsin Ihrer Klinik zu einer Quali-tätsverbesserung bei gleichzei-tiger Kostenreduzierung beige-tragen?

NH: Durch eine hohe Standar-disierung und die sehr prakti-kable Präsentation aller benö-tigten Instrumente und Mate-rialien erreicht man höchsteHygieneansprüche, welche inder gesamten Chirurgie, aberinsbesondere in der Intensiv-medizin, einen Schwerpunkt inder qualitativ hochwertigenPatientenversorgung darstel-len. Hier lassen sich tatsäch-

lich hohe Qualitätsansprüchemit ökonomischen Interessenverbinden. Einmal durch dieRisikominimierung am Patien-ten, aber auch durch eine Har-monisierung und Standardisie-rung am Patientenbett. Es gibtbislang keine Untersuchungendarüber, wie viel Zeit gespartwird durch diese Form von Pro-zessoptimierung. Klar ist aber,dass die Arbeitszeit von hoch-qualifiziertem medizinischenPersonal die kostbarste, jedochoft vernachlässigte Ressourcedarstellt. Die Arbeitszeit, diedurch den Einsatz von Sets beibestimmten Eingriffen gespartwird, ist jedem praktisch arbei-tenden Kollegen sofort augen-scheinlich. Ein Griff zum Set,Handschuhe und Katheter, und

für die Punktion sind alle Ma-terialien beisammen.In unserer Klinik hat der Ein-satz der SUSI Sets zu wesent-lich mehr Effizienz der Ar-beitsabläufe auf der Intensiv-station geführt und bietetzudem medizinisch wie öko-nomisch deutliche Vorteile.Wie immer in der Medizinmüssen die Limitationen allerTechniken und Maßnahmenbedacht werden. Berücksich-tigt man jedoch dieses, ist derEinsatz der SUSI Sets ein sehrnützlicher Baustein der Quali-tätserhöhung in der periope-rativen Versorgung.

Herr Dr. Haake, Herr Jacob-sen, vielen Dank für das Ge-spräch! �

SUSI® Einmalinstrumente sindaus einem leichten Hochleis-tungspolymer hergestellt. Diespezielle Zusammensetzung desPolymers gewährleistet präzisesHandling und mechanische Ei-genschaften, die mit der Qualitätherkömmlicher wiederverwend-barer chirurgischer Instrumentevergleichbar sind.

Sterile Behandlungs-Sets: Packper Case„Pack per Case" hat sich beson-ders für den Einsatz auf Statio-nen wie Intensiv- und Unfallme-dizin, in der Ambulanz sowiePflegediensten, im niedergelasse-nen Bereich und im externenRettungswesen bewährt.

B. Braun Aesculap bietet folgende Standard Sets an:

� Naht-Set � Wundversorgungs-Set 1� Wundversorgungs-Set 2 � Wundversorgungs-Set 3� Fadenzieh-Set� Thorax-Drainage-Set klein� Thorax-Drainage-Set groß

Darüber hinaus hat der Anwenderdie Möglichkeit, die Komponen-ten für sein individuelles Kitselbst zu bestimmen. Je nachBedarf wird das Set aus dem gro-ßen B. Braun Komplettprogrammmit allen gewünschten Kompo-nenten bestückt und in der Rei-henfolge der entsprechenden OP-Schritte gepackt.

Für die Gestaltung der kunden-spezifischen Kits stehen Ihnengerne die BBD Aesculap-Kitbera-ter zur Verfügung.

Kontakt:Aesculap AG & Co. KGDaniel Söll (Produkt Manager SUSI)Am Aesculap-Platz78532 Tuttlingen

Telefon: 07461-95-2386Telefax: 07461-95-2173E-Mail:[email protected]

produktinfo

nahdran 01/06 45

Wenn es im OP Probleme gibt, wird das inder Regel teuer. In Zeiten, in denen der Zen-tral-OP eines Großklinikums ein Budget-volumen aufweist, das es locker mit einemmittelständischen Unternehmen aufneh-men kann, verwundert es nicht, dass The-men wie Prozessoptimierung und Effizienz-steigerung zum Dauerbrenner der OP-Orga-nisation avancieren. Aber die komplexenStrukturen der „Schnittstelle Zentral-OP“lassen die Umsetzung der anspruchsvollenForderungen zu einer bisweilen unlösbar er-scheinenden Aufgabe werden. Wie eineffektives OP-Management mit messbaremErfolg heute aussehen kann, wollten wirvon der Leitung des Zentral-OP des Univer-sitäts-Klinikums Tübingen wissen. �

Schnittstelle Zentral-OP „Wer auf Dauer rote Zahlen schreibt, macht bald gar keine Medizin mehr“Ein Interview mit Prof. Dr. med. Heinz Guggenberger und Dipl.-Pflegewirtin C. Fromme, Zentral-OP, Universitäts-Klinikum Tübingen

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Herr Guggenberger, FrauFromme, in den OP-Abtei-lungen hierzulande werdentrotz unzähliger Re-Organi-sationen und neuer Konzeptenoch immer wertvolle Res-sourcen und bares Geld ver-schenkt. Warum?

HG: Die Frage unterstellt, dassdie OP-Abteilungen – analog zurChirurgie – ihre Prozesse immernoch nicht gut organisieren. Damöchte ich zunächst eine Lanzefür die OPs brechen. Die Ameri-can Association of Clinical Di-rectors (AACD) vergleicht denZentral-OP mit einer Lokomo-tive: es ist gut wenn sie schnellist, nur muss der Zug ebenfallshohe Geschwindigkeiten fahrenkönnen. Ein Z-OP kann nur sogut sein wie das Klinikum oderAmbulanzzentrum, in das er ein-gebettet ist. Die Optimierungdieser Bereiche gehört abernicht zur Kernkompetenz einesZ-OP und man sollte der Versu-chung widerstehen, ihm diesezuzusprechen. An einigen Klini-ken arbeitet man im Z-OP heutebereits in einem Umfeld von Ab-teilungsmanagern, wodurch dieProzesse sehr stark auch im zen-tralen OP-Bereich optimiertwerden können. In Tübingen ha-ben wir solche Strukturen nochnicht. So haben wir z.B. festge-stellt, dass die meiste War-tezeite im Z-OP durch fehlendepräoperative Befunde oder nochlaufende Untersuchungen ver-ursacht werden. Ein klassischesBeispiel, wie die viel geprieseneFlexibilität in der präoperativenPhase an anderer Stelle – z.B. imOP – wiederum die Kosten in dieHöhe treibt. Hier könnte eineGruppe von Abteilungsmana-gern positive Ergebnisse be-

wirken, wie die Herzchirurgie inFreiburg jüngst demonstrierte.

Sie haben mit Ihrer Planungdie OP-Auslastung im Z-OPdes Tübinger Uni-Klinikumsum fast 20 Prozent steigernkönnen. Ein beachtlicher Er-folg. Können Sie die wich-tigsten Bausteine Ihres Kon-zepts kurz erläutern?

CF: Der Korrektheit halber mussman vorausschicken, dass wir inder glücklichen Lage waren undsind, aufgrund von Neubeset-zungen einer noch größerenNachfrage nach OP-Leistungengegenüber zu stehen. Dieser Um-stand hat unsere Mitarbeiterfachlich gefordert, somit geför-dert und motiviert. Besondershinsichtlich dieser „weichen“Faktoren möchte ich auf dasdiesbezüglich sicher sehr förder-liche universitäre Umfeld ver-weisen. Die Übertragung auf denaußeruniversitären Bereich er-fordert natürlich Anpassungenan dortige Motivationen und In-centives (Anreize, Anm. der Red.).Rein rechnerisch hat die flexibleSaalzuordnung 1,4 Saaltage jeArbeitstag bei 15 Sälen erbracht.Auf allen beteiligten Seiten ein-schließlich des Vorstandes istdies ein kontinuierlicher Lern-prozess. Für den Erfolg bedeut-sam war, dass ich den Satz „Da-für bin ich nicht zuständig …“o.ä. von unseren Mitarbeitern niegehört habe, und von den chirur-gischen Kollegen die Probleme,die die Abteilungen mit dem OP-Ablauf haben, offen gelegt wur-den. Des Weiteren haben wir dasumfassend vorhandene Wissenüber OP-Organisation für alleBeteiligten nachvollziehbar auf-bereitet und schrittweise ge-

nutzt. Das wurde alles nur mög-lich durch den stark forciertenAufbau einer EDV, die Prozessebeschreibt, transparent machtund den Mitarbeitern ihren (!)Erfolg zurückspiegelt.

Immer wieder hört man hintervorgehaltener Hand, das größ-te Hindernis auf dem Weg zueinem rentablen OP-Manage-ment seien vor allem die star-ren hierarchischen Strukturen.Und vielen OP-Managern fallees deswegen so schwer, sichdurchzusetzen …

HG: Da sprechen Sie zwei Seitenderselben Medaille an. Hierar-chien bieten dem OP-Manage-ment den Vorteil klarer Prioritä-ten. Hierarchien sind auch keinWiderspruch zu erfolgreicherFührung und Teilhabe am Pro-zess. Interessanter ist da die Fra-ge nach der Steilheit einer Hie-rarchie, die im jeweiligen Um-feld betrachtet werden muss.Die Motivation auf beiden Sei-ten (!) hat ein kulturelles Pro-blem, das beide Berufsgruppenals solches nicht wahrnehmenoder nicht erkennen wollen, dasaber von der Leitung gelerntbzw. akzeptiert werden muss:Pflegepersonal hat eine persön-liche maximale Arbeitszeit von 8bis 9 Stunden täglich. Bei Ärztenliegt diese Schwelle etwa 1,5Stunden höher. Dies muss alsTatsache bei der Organisationeinfach berücksichtigt werden.

Sind die Universitäts-Klinikenin punkto OP-Managementgenerell weiter als andere Kli-niken?

HG: In Baden-Württemberg aufjeden Fall. Alle vier Uni-Kliniken

haben hauptamtliche, dem Vor-stand direkt unterstellte OP-Manager, eine Form der inter-nen Leistungsverrechnung undAustauschbarkeit der Budgets.Die erzielten Einsparungen imVerbrauchsbereich können vonder Leitung z.B. verwendet wer-den, um den Personalabbau zumodifizieren. Große Klinikenallgemein können und müssenheute weiter sein, und das aka-demische Umfeld ist hilfreich.

Prof. Karl Lauterbach, u.a. Lei-ter des Instituts für Gesund-heitsökonomie an der KölnerUniversität, blickt bekanntlichgerne einmal in die USA, undpropagiert auch für deutscheEinrichtungen den in den USAweit verbreiteten OP-Verleih:Kliniken mit großen Kapazitä-ten, die nicht ausgelastet wer-den können, verleihen dortihren OP zum Teil an Nachbar-kliniken, sogar mit Team. Dasbedeutet, den OP als Profit-Center zu betreiben – undvielleicht Wartezeiten reduzie-ren zu können. Was halten Siedavon?

HG: In Tübingen haben wir„Wirtschaftende Einheiten“ stattProfit-Center. Und wir kennendie Vor- und Nachteile– viel-leicht besser als Prof. Lauter-bach. Wenn eine Klinik OP-Sälevermieten kann, dann hat sieu.U. Jahre zuvor zu viele OPs ge-baut und geplant. Ein Z-OP mussauf einen Zwei-Schichtbetriebhin konzipiert werden, sonst istdie Summe der Leerlaufzeiten zugroß. Also muss der etabliertePlanungsprozess betrachtet undoptimiert werden. Die Erfüllungunwirtschaftlicher Wünschewird sich jedenfalls keine Klinik

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mehr leisten können. Die priva-ten Träger machen das zurzeitvor, die Fläche je Saal wird grö-ßer, die Anzahl der Säle sinkt oftdurch Abbau oder Stilllegung.

CF: Bei uns dauert allein dasEin- und Ausschleusen durchlange Wege schon zehn Minu-ten. Zudem ist die Kranken-hauslandschaft – jedenfalls hierim Süden – stark strukturiert,d.h. vergleichbare Kliniken undpotenzielle Mieter sind ziemlichweit entfernt. In den USA ist es– wie so oft – etwas anders.Dort gibt es regelrechte Clustervon gleichartigen Kliniken aufengstem Raum, z.B. die Long-wood Medical Area in Boston,MA (Lauterbach hat dort pro-moviert). Da kann man sich dieVermietung von OP-Sälen vor-stellen.

HG: Wartezeiten sind darüberhinaus in beschränktem Rah-men für die Ablauforganisationwünschenswert. In Bereichenwie z.B. der Herzchirurgie, indenen bundesweit die Wartelis-ten verschwunden sind, werdenNotfallanteile von 20 Prozentund stark schwankende Auslas-tungen beobachtet. Kompensa-torisch müssen, um einen sta-tistischen Ausgleich zu ermögli-chen, die Z-OPs (noch) größerwerden. Parallel wachsen dieAnforderungen an eine ökono-mische Betriebsführung weiter:Aus dem Ergebnis unserer letz-ten Verhandlungen mit den Kos-tenträgern kann man für dievereinbarten Leistungssteige-rungen, also z.B. für die letztenzehn Bandscheibenoperationen,eine „Grenz-Base Rate“ (analogzum Grenz-Steuersatz) von un-ter 1.700,- Euro errechnen!

Rentabilität, Effizienz, Kosten-Nutzen-Analysen – die Spra-che und die Strategien derWirtschaft haben längst auchin den Krankenhäusern Einzuggehalten. Aber die Schnitt-stelle zwischen Ärzten undÖkonomen ist nach wie vor –je nach Klinik – sehr ausge-prägt. Was können beide von-einander lernen und wie lassensich nach Ihrer EinschätzungAkzeptanz- und Verständnis-probleme hier erfolgreich ausder Welt schaffen?

HG: In Schnitt- statt Nahtstel-len zu denken, ist nicht zielfüh-rend. Medizin kostet sehr vielGeld und kein Hersteller ist be-reit, irgend etwas umsonst zuliefern. Kein Personal ein-schließlich der Ärzte, wie diejüngsten Demonstrationen ein-drucksvoll gezeigt haben, ar-beitet umsonst. Wer an kosten-lose Gaben glaubt, sollte besse-ren Kontakt zu seinem Control-ler pflegen. Folglich muss einKrankenhaus Geld verdienen,um sich entwickeln zu können.Wer auf Dauer rote Zahlenschreibt, macht bald gar keineMedizin mehr. Die Ökonomieermöglicht die Medizin unddient ihr damit. Nur beidezusammen werden überleben.Neben dem gegenseitigen Ler-nen ist Akzeptieren der jeweilsanderen Kompetenz und Zu-hören ebenso wichtig. Es ist ei-gentlich erstaunlich, dass erstjetzt auch medizinisch ausge-bildete Manager auftreten, woschon seit Jahren von jedemChefarzt ökonomisches Denkengefordert wird.

Herr Prof. Guggenberger, Frau Fromme, vielen Dank! �

Kontakt:Prof. Dr. med. Heinz GuggenbergerGeschäftsführerCRONA Zentrale Operationsabteilung A02Hoppe-Seyler-Str. 372070 Tübingen

E-Mail: [email protected]

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