1

2

Opfer(ent)schädigunOpfer(ent)schädigungg

PatientIn und PatientIn und TherapeutIn im TherapeutIn im

Spannungsfeld von Spannungsfeld von OEG und TherapieOEG und Therapie

3

ICD 10 und DSM-IVICD 10 und DSM-IV

ICD: ICD: International Classification of Diseases International Classification of Diseases

and Related Health Problems; seit 1986 and Related Health Problems; seit 1986 (ICD 9) zur Diagnoseverschlüsselung in (ICD 9) zur Diagnoseverschlüsselung in Krankenhäusern in Deutschland Krankenhäusern in Deutschland verpflichtendverpflichtend

DSM: DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disdorders, erste dt. Publikation Mental Disdorders, erste dt. Publikation 1984 (DSM-III)1984 (DSM-III)

Kritik: Paradigmenwechsel, weitgehende Kritik: Paradigmenwechsel, weitgehende Loslösung von ätiologie- und Loslösung von ätiologie- und theoriebezogener Terminologietheoriebezogener Terminologie

Definition eines Traumas nach Definition eines Traumas nach ICD 10 IICD 10 I

Ein Trauma ist ein Ein Trauma ist ein

„„belastendes Ereignis oder eine Situation belastendes Ereignis oder eine Situation

außergewöhnlicher Bedrohung oderaußergewöhnlicher Bedrohung oder

katastrophenartigen Ausmaßes (kurz- oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz- oder

lang anhaltend), die bei fast jedem eine lang anhaltend), die bei fast jedem eine

tiefe Verstörung hervorrufen würde.“tiefe Verstörung hervorrufen würde.“

Definition eines Traumas nach Definition eines Traumas nach ICD10 IIICD10 II

Ein Trauma wird verursacht durch:Ein Trauma wird verursacht durch: NaturereignisseNaturereignisse KampfhandlungenKampfhandlungen Schwere UnfälleSchwere Unfälle Von Menschen herbeigeführte Von Menschen herbeigeführte

KatastrophenKatastrophen Miterleben des gewaltsamen Todes Miterleben des gewaltsamen Todes

andereranderer Erleben oder Miterleben von Folter, Erleben oder Miterleben von Folter,

Geiselnahme oder VergewaltigungGeiselnahme oder Vergewaltigung

Trauma-Definition nach DSM-Trauma-Definition nach DSM-IVIV

Subjektive Merkmale eines Traumas:Subjektive Merkmale eines Traumas:

Das Erleben intensiver HilflosigkeitDas Erleben intensiver Hilflosigkeit

Erleben intensiver FurchtErleben intensiver Furcht

Erleben intensiven EntsetzensErleben intensiven Entsetzens

Trauma-Definition nach DSM-Trauma-Definition nach DSM-IVIV

Objektive Merkmale eines Traumas:Objektive Merkmale eines Traumas:

Bedrohung des eigenen LebensBedrohung des eigenen Lebens

Gefährdung der eigenen körperlichen Gefährdung der eigenen körperlichen

UnversehrtheitUnversehrtheit

Schädigung oder tödliche Bedrohung Schädigung oder tödliche Bedrohung

anderer Personenanderer Personen

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Traumafolgestörung ITraumafolgestörung I

1.Akute Belastungsstörung (F43.0)1.Akute Belastungsstörung (F43.0)• Beginn - sofort- innerhalb von MinutenBeginn - sofort- innerhalb von Minuten• Dauer- Stunden bis( 2-3) TageDauer- Stunden bis( 2-3) Tage• Symptomatik Symptomatik

– ““Betäubung“, BewußtseinseinengungBetäubung“, Bewußtseinseinengung– DesorientierheitDesorientierheit– Unruhe, Überaktivität, FluchtreaktionenUnruhe, Überaktivität, Fluchtreaktionen– (panische) Angst, vegetative Zeichen(panische) Angst, vegetative Zeichen

9

Traumafolgestörungen Traumafolgestörungen IIII

2.Anpassungsstörung (F43.2)2.Anpassungsstörung (F43.2)• Beginn – innerhalb eines MonatsBeginn – innerhalb eines Monats• Dauer – meist nicht länger als 6 MonateDauer – meist nicht länger als 6 Monate• Ursache – Ursache – belastendes Ereignis, entscheidende belastendes Ereignis, entscheidende

Lebensverän-Lebensverän- derung, körperliche derung, körperliche Erkrankung, (z.B. Todesfall, Erkrankung, (z.B. Todesfall, Emigration, Flucht)Emigration, Flucht)

• Symptomatik – Depression, Angst, Unfähigkeit Symptomatik – Depression, Angst, Unfähigkeit zurechtzukommenzurechtzukommen

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Traumafolgestörungen Traumafolgestörungen IIIIII

3. Andauernde Persönlichkeitsstörung nach 3. Andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F62.0)Extrembelastung (F62.0)

• Beginn – schleichend; evtl. ist eine PTSD Beginn – schleichend; evtl. ist eine PTSD vorausgegangenvorausgegangen

• Dauer – jahre- oder lebenslang (Beispiel Hr. F- Dauer – jahre- oder lebenslang (Beispiel Hr. F- poln. Gefängnis)poln. Gefängnis)

• Symptomatik Symptomatik – sozialer Rückzugsozialer Rückzug– feindliche mißtrauische Haltung der Welt feindliche mißtrauische Haltung der Welt

gegenübergegenüber– Gefühl der Leere und HoffnungslosigkeitGefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit– Chronisches BedrohungsgefühlChronisches Bedrohungsgefühl– EntfremdungEntfremdung

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Typische Symptomatik nach Typische Symptomatik nach Traumatisierung ITraumatisierung I

1. 1. WiedererlebenWiedererleben

Intrusionen: sich aufdrängende Intrusionen: sich aufdrängende

Erinnerungen in Form vonErinnerungen in Form von Gedanken und Bildern Gedanken und Bildern GeräuschenGeräuschen GerüchenGerüchen Haptischem ErlebenHaptischem Erleben

Flashback: Wiedererleben; sich fühlen „wie Flashback: Wiedererleben; sich fühlen „wie

im falschen Film“im falschen Film“

AlbträumeAlbträume

Typische Symptomatik nach Typische Symptomatik nach Traumatisierung IITraumatisierung II

2. Vermeiden und emotionales Abstumpfen2. Vermeiden und emotionales Abstumpfen

Vermeidungsverhalten in Bezug aufVermeidungsverhalten in Bezug auf Orte Orte Situationen Situationen Gedanken, die an das traumatische Ereignis Gedanken, die an das traumatische Ereignis

erinnernerinnern

GedächtnisschwierigkeitenGedächtnisschwierigkeiten

EntfremdungsgefühlEntfremdungsgefühl

InteressensverlustInteressensverlust

Typische Symptomatik nach Typische Symptomatik nach Traumatisierung IIITraumatisierung III

3. Erhöhte Anspannung3. Erhöhte Anspannung

Hypervigilanz (= Zustand einer überhöhten Hypervigilanz (= Zustand einer überhöhten

Wachsamkeit und dauernder Anspannung)Wachsamkeit und dauernder Anspannung)

SchlafstörungenSchlafstörungen

Reizbarkeit und WutausbrücheReizbarkeit und Wutausbrüche

KonzentrationsschwierigkeitenKonzentrationsschwierigkeiten

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Traumaassoziierte Traumaassoziierte Störungsbilder neben Störungsbilder neben

der PTSDder PTSD

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Trauma-Begleiterkrankungen

1.1. Akute BelastungsstörungAkute Belastungsstörung2.2. PTSD PTSD 3.3. Dissoziative StörungenDissoziative Störungen4.4. Somatsierungsstörungen/somatoforme Somatsierungsstörungen/somatoforme

SchmerzstörungSchmerzstörung5.5. ZwangserkrankungenZwangserkrankungen6.6. AngsterkrankungAngsterkrankung7.7. Affektive Störungen/Posttraumatische Affektive Störungen/Posttraumatische

DepressionDepression8.8. SubstanzmittelabususSubstanzmittelabusus9.9. Ess-StörungEss-Störung10.10. Borderline PersönlichkeitsstörungBorderline Persönlichkeitsstörung11.11. Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach

Extrembelastung Extrembelastung

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Kölner Opferhilfemodel Kölner Opferhilfemodel ––

Trauma-AmbulanzenTrauma-Ambulanzen• 1998 wurde das Kölner Opferhilfemodell etabliert

(KOM)• Ca 100 Beratungen nach PTSD-Screening (2011)– 75 Personen waren innerhalb von 5h geheilt– Nur 25% der Betroffenen benötigte bis zu 20

oder mehr Stunden

18

Finanzierung des KOM Finanzierung des KOM

• Zusammenarbeit mit den Versorgungsämtern

• 5h zur „Sachverhaltsklärung“• danach Befundbericht und

gegebenenfalls• 10h Therapie als „Akutmaßnahme“• Falls weitere Behandlung darüber

hinaus nötig- besonderer Antrag oder Therapie als GKV-Leistung

19

Anerkennung von Anerkennung von Traumafolgstörungen Traumafolgstörungen

(PTSD)(PTSD)

Die BG ist Herrin des Verfahrens – Die BG ist Herrin des Verfahrens – Und niemand kann zwei Und niemand kann zwei

Herr(Inn)en dienenHerr(Inn)en dienen

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Rechte und Pflichten Rechte und Pflichten der BGder BG

• Die BG ist Herrin des VerfahrensDie BG ist Herrin des Verfahrens• Eine Therapie wird vom Sachbearbeiter Eine Therapie wird vom Sachbearbeiter

genehmigtgenehmigt• Schweigepflichtsentbindung (Psycholog. PT)Schweigepflichtsentbindung (Psycholog. PT)• Regelmäßige BerichtserstattungRegelmäßige Berichtserstattung• Regelmäßige Überprüfung des Regelmäßige Überprüfung des

therapeutischen Fortschrittestherapeutischen Fortschrittes• Regelmäßige Überprüfung des Regelmäßige Überprüfung des

Gesundheitszustandes auch nach Gesundheitszustandes auch nach Feststellung der Dauerschädigung Feststellung der Dauerschädigung (Begutachtung)(Begutachtung)

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Rechte und Pflichten Rechte und Pflichten von TherapeutInnenvon TherapeutInnen

• Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ggf. auch in einem der Arbeitsfähigkeit ggf. auch in einem veränderten beruflichen Umfeld (Unterschied veränderten beruflichen Umfeld (Unterschied Arbeitsfähigkeit und Berufsfähigkeit)Arbeitsfähigkeit und Berufsfähigkeit)

• Größere Freiheiten hinsichtlich der Größere Freiheiten hinsichtlich der MethodenwahlMethodenwahl

• Verpflichtung zur regelmäßigen Verpflichtung zur regelmäßigen Berichterstattung Berichterstattung

22

Rechte und Pflichten der Rechte und Pflichten der PatientInnen bei PatientInnen bei ArbeitsunfällenArbeitsunfällen

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Rechte und Pflichten der Rechte und Pflichten der PatientInnen bei PatientInnen bei ArbeitsunfällenArbeitsunfällen

• Mitwirkungspflicht Mitwirkungspflicht • Therapie, inklusive Therapieformen, die Therapie, inklusive Therapieformen, die

außerhalb der Richtlinien der GKV liegenaußerhalb der Richtlinien der GKV liegen• Verletztengeld (mehr als Krankengeld) bis zu Verletztengeld (mehr als Krankengeld) bis zu

78 Wochen78 Wochen• Wiedereingliederungshilfe z.B. Fahrstunden, Wiedereingliederungshilfe z.B. Fahrstunden,

Arbeitshilfsmittel o.ä.Arbeitshilfsmittel o.ä.• BG-Rente nach Feststellung des BG-Rente nach Feststellung des

DauerschadensDauerschadens

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Aufgabe der Aufgabe der GutachterInnenGutachterInnen

• Wird von der BG beauftragt zur Beantwortung Wird von der BG beauftragt zur Beantwortung einer spezifischen Fragestellungeiner spezifischen Fragestellung

• Darf keine eigenen PatientInnen begutachtenDarf keine eigenen PatientInnen begutachten• Muss Verlaufsbeobachtungen Muss Verlaufsbeobachtungen

mitberücksichtigenmitberücksichtigen

• HeilverfahrenskontrolleHeilverfahrenskontrolle

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Aufgabe der Aufgabe der GutachterInnenGutachterInnen

• Der (subjektive) Befundbericht von Der (subjektive) Befundbericht von TherapeutInnen ist kein Gutachten und darf TherapeutInnen ist kein Gutachten und darf als solches auch nicht gewertet werdenals solches auch nicht gewertet werden

• GutachterInnen müssen Stellung nehmen zu GutachterInnen müssen Stellung nehmen zu Kausalität, Wahrscheinlichkeit und Kausalität, Wahrscheinlichkeit und Glaubhaftigkeit gemäß den wissenschaftlichen Glaubhaftigkeit gemäß den wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Entstehung und Verlauf der Erkenntnissen zu Entstehung und Verlauf der Störung Störung

• GutachterInnen müssen den GdB nach GutachterInnen müssen den GdB nach Tabellen und Prozenten einordnen und zeitlich Tabellen und Prozenten einordnen und zeitlich zuordnenzuordnen

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Fall I – Alles geht gut Fall I – Alles geht gut (Busfahrer)(Busfahrer)

• Patient kommt raschPatient kommt rasch• Guter und direkter Draht zu der BGGuter und direkter Draht zu der BG• Gute Unterstützung durch den ArbeitgeberGute Unterstützung durch den Arbeitgeber• Hohe MotivationHohe Motivation• Kein eigener Anspruch auf Kein eigener Anspruch auf

SchadensausgleichSchadensausgleich• Keine nennenswerte VorschädigungKeine nennenswerte Vorschädigung• Braucht keinen GutachterBraucht keinen Gutachter

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Lessons LearnedLessons Learned

• Gutes geht gutGutes geht gut• Kommunikation hilftKommunikation hilft

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Fall II – Patient will, Fall II – Patient will, BG will nicht BG will nicht (Gleisbauer)(Gleisbauer)

• Patient kommt schnellPatient kommt schnell• BG zahlt nichtBG zahlt nicht• Streit um PTSD-Anerkennung vorrangig vor Streit um PTSD-Anerkennung vorrangig vor

der Traumatherapieder Traumatherapie• Gutachter ist parteiisch gegen den PatientenGutachter ist parteiisch gegen den Patienten– Worauf müssen TherapeutInnen beim Worauf müssen TherapeutInnen beim

Verfassen von Berichten achtenVerfassen von Berichten achten• Diagnostik von TherapeutInnen ist nicht Diagnostik von TherapeutInnen ist nicht

identisch mit Diagnostik von GutachterInnenidentisch mit Diagnostik von GutachterInnen• Simulation und Agravation als Problem der Simulation und Agravation als Problem der

BegutachtungBegutachtung

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Lessons LearnedLessons Learned

• Es gibt GutachterInnen, vor denen man Es gibt GutachterInnen, vor denen man PatientInnen schützen mussPatientInnen schützen muss

• Simulation und Agravation sind keine Simulation und Agravation sind keine speziellen Merkmale einer PTSDspeziellen Merkmale einer PTSD

• PTSD ist eine Erkrankung, die in 80% der PTSD ist eine Erkrankung, die in 80% der Fälle folgenlos ausheilt; Fälle folgenlos ausheilt; „Rentenbefürchtungen“ der BGs sind oft „Rentenbefürchtungen“ der BGs sind oft übertriebenübertrieben

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Fall III – Patient will nicht Fall III – Patient will nicht gesund werden, sondern gesund werden, sondern

Rente Rente (Laden-Besitzer) (Laden-Besitzer)

• Patienten, die Rente wollen, können nicht Patienten, die Rente wollen, können nicht gesund werden wollengesund werden wollen

• Eine rasche Zusammenhangsbegutachtung Eine rasche Zusammenhangsbegutachtung ist sinnvoll, wenn an der ist sinnvoll, wenn an der Therapiemotivation des Patienten Zweifel Therapiemotivation des Patienten Zweifel bestehenbestehen– Das heißt nicht, dass der Patient Das heißt nicht, dass der Patient

simuliertsimuliert

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Lessons LearnedLessons Learned

32

Lessons LearnedLessons Learned

• Den möglichen Widerspruch zwischen dem Den möglichen Widerspruch zwischen dem Wunsch nach Heilung und dem Wunsch Wunsch nach Heilung und dem Wunsch nach einer Rentenleistung können nach einer Rentenleistung können TherapeutInnen nicht immer aufhebenTherapeutInnen nicht immer aufheben

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Fall IV – Patient hat Fall IV – Patient hat Angst aber keine Angst aber keine

Traumafolgestörung Traumafolgestörung (Auto fahren)(Auto fahren)

Lessons LearnedLessons Learned

• Manchmal brauchen PatientInnen Manchmal brauchen PatientInnen Hilfe aber kein EMDRHilfe aber kein EMDR

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Fall V – Man kann Fall V – Man kann Läuse und Flöhe haben Läuse und Flöhe haben

(Fraternitas Saturni)(Fraternitas Saturni)

• Autounfall zur Arbeit und desolates Autounfall zur Arbeit und desolates Elternhaus Elternhaus – Trennung von Vorschädigung und Trennung von Vorschädigung und

AkuttraumaAkuttrauma– Trennung von Traumatherapie und Trennung von Traumatherapie und

PsychotherapiePsychotherapie

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Lessons LearnedLessons Learned

• Es gibt einen Unterschied zwischen Es gibt einen Unterschied zwischen Traumatherapie und PsychotherapieTraumatherapie und Psychotherapie

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Fazit: Was bekommt Fazit: Was bekommt man anerkannt, wenn man anerkannt, wenn

man es anerkannt man es anerkannt bekommt?bekommt?

• Verletztengeld während der ArbeitsunfähigkeitVerletztengeld während der Arbeitsunfähigkeit• Übergangsgeld bis zum Abschluß der RehaÜbergangsgeld bis zum Abschluß der Reha• Therapie wird bezahltTherapie wird bezahlt• Wiedereingliederungshilfe ggf. UmschulungWiedereingliederungshilfe ggf. Umschulung• Ggf. Rente bei Anerkennung von PTSD als Ggf. Rente bei Anerkennung von PTSD als

Traumafolge (i.R. 20%-30% GdB)Traumafolge (i.R. 20%-30% GdB)