Eine Familienversicherung ist allgemein möglich für:

Als Kinder gelten auch Stief- und Enkelkinder, die überwiegend vom Mitglied unterhalten werden, sowie Pflege- und Adoptivkinder. Eine Familienversicherung ist möglich, wenn die monatlichen Einkünfte unter

385,– € (2013) bzw. 395,– € (2014) liegen. Bei Einkünften aus einer gering- fügigen Beschäftigung beträgt die Einkommensgrenze 450,– € im Monat.

Eine Ausnahme gibt’s aber doch. Nicht versichert sind Kinder, wenn: ein verwandter Elternteil privat oder nicht versichert ist und ein monatliches Gesamteinkommen von mehr als 4.350,– € (2013) bzw.

4.462,50 € (2014) bezieht und das Einkommen des privat oder nicht versicherten Ehepartners höher als das

Gesamteinkommen des SBK-Mitgliedes ist.

Papierkram macht Spaß, wenn man von ihm profitiert. Nach dem Ausfüllen des Frage-bogens wissen Sie Ihre Familie weiterhin in sicheren Händen – und das kostenlos. Wir müssen Sie regelmäßig nach Ihren Angaben fragen, um den Versichertenstatus zu überprüfen. Um Ihnen die Beantwortung zu erleichtern, habe ich alle wichtigen Hin-weise für Sie zusammengefasst. Bitte lesen Sie meine Tipps aufmerksam durch – oft haben schon kleine Unterschiede eine große Bedeutung. Schon in wenigen Minuten können Sie sich dann auch wieder entspannt zurücklehnen. Zusätzlich können Sie sich unter sbk.org/familienversicherung_video eine Video-Ausfüllhilfe ansehen.

Wer kommt für eine Familienver- sicherung infrage?

Wieso fragen wir Sie regelmäßig nach Ihren Angaben?

Ehe- oder Lebenspartner

Kind unter 23: wenn nicht

erwerbstätig

Kind unter 25:wenn in (Hoch-)Schulausbildung

Kind mit körper-licher, geistiger oder

seelischer Behinderung,Eltern sorgen fürLebensunterhalt

< 23 < 25 +SBK-Mitglied

„Sicherheit für Ihre Familie – in 5 Minuten.“Jessica Poloczek, SBK-Kundenberaterin

SBK-FamilienversicherungAusfüllhilfe zum Fragebogen von Jessica Poloczek, SBK-Kundenberaterin

Starke Leistung. Ganz persönlich.

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Was ist beim Ausfüllen zu beachten?

Sind noch Fragen offen?

Angaben zum Ehepartner Auch wenn nur die Kinder versichert werden sollen: Angaben zum Ehepartner sind immer erforderlich. Sind Sie in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, sind die Angaben zu Ihrem Lebenspartner unter „Ehepartner/-in“ zu machen. Ist Ihr Ehepart-ner Mitglied einer anderen gesetzlichen Krankenkasse, dann schreiben Sie bitte für welchen Zeitraum.

Angaben zu den Kindern Wenn Ihre Kinder familienversichert werden sollen, brauchen wir auch deren Angaben. Bei Kindern ab 22 Jahren benötigen wir dazu eine Schul- oder Immatrikulationsbe-scheinigung oder die Kopie des Zeugnisses. Besucht Ihr Kind keine (Hoch-)Schule und erhält auch kein eigenes Einkommen, reicht uns ein kurzer schriftlicher Hinweis.

Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied

Angaben zum Verwandtschaftsverhältnis sind unbedingt erforderlich. Für die Familienver-sicherung von Stief- oder Enkelkindern benötigen wir vom Mitglied, vom Ehepartner und von den Kindern Einkommensnachweise, damit wir prüfen können, ob der überwiegende Unterhalt vom Mitglied getragen wird. Angaben zum Einkommen des Partners sind nur notwendig, wenn Sie mit dem Vater/der Mutter Ihres Kindes/Ihrer Kinder verheiratet sind.

Informationen zum VersandBitte schicken Sie den unterschriebenen Fragebogen per Post oder Fax an uns zurück. Senden Sie bitte den Fragebogen nicht per E-Mail, da wir ihn sonst nicht anerkennen dürfen.

Ich hoffe, meine Hilfe konnte Ihnen das Ausfüllen ein wenig erleichtern. Sollte Ihnen noch etwas unklar sein, steht Ihnen Ihr persönlicher Kundenberater natürlich gerne mit Rat und Tat zur Seite. Endet Ihre Mitgliedschaft oder die Familienversicherung eines Angehörigen? Sprechen Sie uns einfach darauf an. Oder nutzen Sie unser SBK-Kunden-telefon 0800 0 725 725 725 0 (gebührenfrei*). Gemeinsam werden wir eine individuelle Lösung finden!

* Innerhalb Deutschlands; aus dem Ausland erreichen Sie uns telefonisch unter +49 180 2 725 725 zu den im Ausland geltenden Telefongebühren.

Angaben zum Einkommen

Angaben zum Einkommen Ihres Ehepartners benötigen wir, wenn er Vater oder Mutter eines der familienversicherten Kinder und nicht gesetzlich versichert ist. Bitte legen Sie in dem Fall zusätzlich eine Kopie der letzten Gehaltsabrechnung oder eine Kopie des letzten Steuerbescheides bei.

Bitte machen Sie immer dann Angaben zum Einkommen der familienversicherten Angehörigen, wenn steuerpflichtiges Einkommen bezogen wird. Dazu gehören un-ter anderem Arbeitseinkommen, Renten, Mieteinnahmen und Kapitalerträge. Wurden mehrere Beschäftigungen ausgeübt, müssen Sie für jede Angaben zur Dauer und zum Einkommen machen. Alle aufgeführten Einkommen sind mit 1/12 des steuerpflichtigen Betrages aus dem letzten Einkommensteuerbescheid einzutragen, entsprechende Nachweise sind erforderlich.

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Familienversicherung Starke Leistung. Ganz persönlich.

 

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Versichertennummer:

Vorname, Name: Anschrift:

Bei Fragen: sbk.org/familienversicherung_video Angaben zur Überprüfung der Familienversicherung (neue Versicherte)

Familienstand

Erreichbarkeit bei Rückfragen (freiwillige Angabe)

Telefonnummer

privat geschäftlich

E-Mail privat geschäftlich

Allgemeine Angaben zum/zur Ehepartner/-in 1 Mein/-e Ehepartner/-in ist selbstversichert

nein ja

(Name der Krankenkasse)

(Anschrift der Krankenkasse)

Sind Ihr/-e Ehepartner/-in und Ihr/-e Kind/-er mitversichert bzw. sollen sie mitversichert werden? nein (bitte nur noch auf Seite 3 unterschreiben und Fragebogen zurück an die SBK) ja (bitte nachfolgende Fragen beantworten)

Sofern Sie verheiratet sind, benötigen wir die Angaben zum/-r Ehepartner/-in auch dann, wenn ausschließlich Ihr/-e Kind/-er bei uns familienversichert wird/werden. Falls Ihr/-e Ehepartner/-in privat oder nicht versichert ist, benötigen wir Angaben zu dessen/deren Einkommen.

(Bitte fügen Sie einen Einkommensnachweis Ihrer Angehörigen bei. Nützliche Tipps zum Ausfüllen des Fragebogens finden Sie in der beiliegenden Ausfüllhilfe.)

Grund für die Aufnahme der Familienangehörigen

         

Angaben zur bisherigen Krankenversicherung

Mitglied bei der SBK Mitglied bei der

Familienangehöriger bei der nicht gesetzlich krankenversichert (Name der Krankenkasse)

verheiratet

getrennt lebend ledig

verwitwet geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft

(Angaben bitte unter „Ehepartner/-in“)

Mein/-e Ehepartner/-in soll familienversichert werden wegen:

Heirat am

Er/Sie war bereits mit mir bei meiner letzten Krankenkasse familienversichert

Sonstiger Grund

Beginn der Familienversicherung des Ehepartners/der Ehepartnerin bei der SBK

zurück an:

SBK Siemens-Betriebskrankenkasse 80227 München

   

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Versichertennummer:

Vorname, Name: Bei Fragen: sbk.org/familienversicherung_video  

Angaben zu den Familienangehörigen

Ehepartner/-in Kind Kind Kind Vorname  

 

 

 Name (falls abweichender Name, bitte Heirats/- Geburtsurkunde(n) beilegen)  

 

 

 

Geschlecht   m w m w m   w   m   w  Geburtsdatum  

 

 

ggf. abweichende Anschrift

 

 

 

 E-Mail (freiwillige Angabe)

Telefonnummer (freiwillige Angabe)

Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied 3 (*Adoptivkinder gelten als leibliche Kinder)

leibliches Kind*

Stiefkind

Enkel

Pflegekind

leibliches Kind*

Stiefkind

Enkel

Pflegekind

leibliches Kind*

Stiefkind

Enkel

Pflegekind

Ist der/die Ehepartner/-in mit dem Kind verwandt? ja   nein   ja   nein   ja   nein  

a)   Die bisherige Versicherung endete am  

 

 

  und bestand bei (Name der Krankenkasse/-versicherung)  

 

 

 

  Art der bisherigen Versicherung

Mitgliedschaft

Familienversicherung

nicht gesetzlich

Mitgliedschaft

Familienversicherung

nicht gesetzlich

Mitgliedschaft

Familienversicherung

nicht gesetzlich

Mitgliedschaft

Familienversicherung

nicht gesetzlich

sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, bei der der Angehörige mitversichert war

b) Die bisherige Versicherung besteht weiter bei (Name der Krankenkasse/-versicherung)

Wird eine Schule oder Hochschule besucht?

(bei Kindern ab 22 Jahren bitte Schul- oder Immatrikulationsbescheinigung beifügen)

Schule Hochschule nein

seit

Schule Hochschule nein

seit

Schule Hochschule nein

seit

Wann wird die Schule/das Studium voraussichtlich beendet? bis

bis

bis

Wurde gesetzlicher Wehr- oder Zivildienst absolviert? (falls ja, bitte eine Dienstzeitbescheinigung beifügen, wenn diese noch nicht vorliegt)

ja nein ja nein ja nein

von

bis

von

bis

von

bis

   

Mein/e Kind/er soll(en) familienversichert werden wegen: 2

Geburt am

Er/Sie war(en) mit mir bei meiner letzten Krankenkasse familienversichert

Er/Sie war(en) bis mit meinem/meiner Ehepartner/-in familienversichert bei der

(Name der Krankenkasse)

Sonstiger Grund

Beginn der Familienversicherung des Kindes/der Kinder bei der SBK

       

Seite 3/3 09/2014 sbk.org  

Versichertennummer:

Vorname, Name:

Bei Fragen: sbk.org/familienversicherung_video  

Ehepartner/-in Kind Kind Kind

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen 4

selbstständige Tätigkeit liegt vor ja nein ja nein ja nein ja nein

Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich); bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen

ja nein ja nein ja nein ja nein

€

€

€

€

Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich)

ja nein ja nein ja nein ja nein

€

€

€

€

Bezug von Arbeitslosengeld II ja nein ja nein ja nein ja nein

gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlich, bitte Nachweise beifügen)

ja nein ja nein ja nein ja nein

€

€

€

€

sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommen-steuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen; bitte Nachweise wie Einkommensteuerbescheid beifügen)

ja nein ja nein ja nein ja nein

€

€

€

€

(Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte)

Angaben zur Vergabe einer Versichertennummer

eigene Rentenversicherungsnummer  

Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde

Geburtsname  

 

 

 

 Geburtsort  

 

 

 

 Geburtsland  

 

 

 

 Staatsangehörigkeit  

 

 

 

 

Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner oben angegebenen Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer anderen Krankenkasse werden.

Bitte schicken Sie den unterschriebenen Fragebogen mit dem beiliegenden Rückumschlag oder per Fax an Ihre SBK. 5

 

Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift eines Familienangehörigen

Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift eines Familienangehörigen aus.

Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.

Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, §7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

Für SBK-Zwecke

nur archivieren

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