17 154

Krischak, Traumatologie für Physiotherapeuten (ISBN 3131382317),© 2005 Georg Thieme Verlag

17 Verletzungen der oberen Extremität

Die Gelenke der oberen Extremität sind, verglichenmit denen der unteren, weitaus beweglicher. In ers-ter Linie sind sie band- und muskelgeführt. DiesesMehr an Beweglichkeit geht zu Lasten der Stabilität.Deshalb treten Luxationen und Muskel-Band-Ver-letzungen an der oberen Extremität häufiger auf alsan der unteren.

Dieser Unterschied beeinflusst die Zielsetzungbei der Therapie. Während nach einem Trauma ander unteren Extremität eine optimale Stabilität undBelastbarkeit angestrebt wird, versucht man an der

oberen Extremität, die volle Beweglichkeit wiederherzustellen.

Handverletzungen unterscheiden sich von denübrigen Verletzungen der oberen Extremität. Alsbesonders sensibles feinmotorisches Organ verlangtdie Hand die Wiederherstellung aller anatomischenStrukturen, auch der kleinen Nerven und Gefäße.Daher ist die Handchirurgie eine Spezialdisziplininnerhalb der Unfallchirurgie, bei der mikrochirur-gische, plastische und rekonstruktive Techniken zurAnwendung kommen.

17.1 Verletzungen des Schultergürtels und des Oberarmes

Die obere Extremität ist im Schultergelenk frei auf-gehängt. Über den Schultergürtel besteht der Kon-takt zum Thorax. Knöchern unterscheidet man amSchultergürtel die Klavikula, die Skapula, den Ober-arm und die Thoraxwand. Zusammen mit den Band-strukturen und der Muskulatur bilden sie eine funk-tionelle Einheit.

Von allen Gelenken ist das Schultergelenk dasbeweglichste, da die Schultergelenkspfanne (Cavi-tas glenoidalis) den Oberarmkopf (Caput humeri)nur zu 30% bedeckt (Abb. 17.1) und die Kapsel dasGelenk nur locker umfasst. Zwar wird die Gelenk-pfanne durch das fibröse Labrum glenoidale (gele-gentlich auch als Limbus bezeichnet) ein wenig ver-größert. Seine Stabilität verdankt die Schulter aberin erster Line der Muskulatur. Wegen der außeror-dentlichen Bedeutung der Schulter für die Funktion

der gesamten oberen Extremität spielen bei derBehandlung von Schulterverletzungen in ersterLinie funktionelle Gesichtspunkte eine Rolle, weni-ger die anatomisch korrekte Wiederherstellung derStrukturen.

17.1.1 Klavikulafrakturen

Frakturen der Klavikula sind, insbesondere bei Kin-dern eine häufig vorkommende Verletzung. Siemachen ca. 10–15% aller Frakturen aus. Meist ent-stehen sie durch direkte Gewalteinwirkung, aberauch durch indirekte Gewalt beim Sturz auf denausgestreckten Arm kann das Schlüsselbein bre-chen.

Cavitasglenoidalis

Akromion

langeBizepssehne

M. supraspinatus

Gelenkkapsel

Limbus

HumerusAbb. 17.1 Anatomischer Aufbau derSchulter. Frontalschnitt.

17.1 Verletzungen des Schultergürtels und des Oberarmes 155 17

Krischak, Traumatologie für Physiotherapeuten (ISBN 3131382317),© 2005 Georg Thieme Verlag

Klassifikation

Die Klassifikation erfolgt nach der Lokalisation.Unterschieden werden die Frakturen desT medialen Drittels: sehr selten (5%)T mittleren Drittels: häufig (80%)T lateralen Drittels: selten (15%)Durch den Zug der Muskulatur kommt es zu erheb-lichen Dislokationen. Das mediale Fragment wirddurch den Zug des M. sternocleidomastoideus nachkraniodorsal disloziert, das laterale verlagert sichdurch die Wirkung der Schwerkraft auf den Armund den Zug des M. pectoralis major nach vorneunten (Abb. 17.2). Das Ausmaß der Dislokationbeeinflusst die Therapieentscheidung.

Klinik

Im Fall einer Dislokation erkennt man im Seitenver-gleich Konturveränderungen. Lokal besteht eineschmerzhafte Schwellung. Bei der Betastung spürtman evtl. den Bruch mit Krepitation. Häufig kommtes zu Begleitverletzungen, die klinisch zu weiterenSymptomen führen.

50% der Klavikulafrakturen gehen mit Rippen-frakturen einher, gelegentlich in Kombination miteinem Hämato- oder Pneumothorax. Die Folge sindschmerzhafte Störungen der Atmung. Des Weiterenkann eine Verletzung der A. bzw. der V. subclaviaoder des Plexus brachialis vorliegen. Dadurchkommt es entweder zu einer Störung der Durchblu-tung oder der Nervenfunktion.

Diagnose

Im Röntgenbild ist die Klavikula gut einsehbar.Begleitverletzungen lassen sich durch entspre-chende Zusatzuntersuchungen (CT, Angiographie,EMG, etc.) nachweisen.

Therapie

Konservativ90% der Klavikulafrakturen können erfolgreich kon-servativ behandelt werden. Im mittleren undmedialen Drittel erfolgte die Ruhigstellung fürca. 3 Wochen durch einen Rucksackverband(Abb. 17.3a), der das Aufeinanderschieben der Frag-mente verhindern soll. Trotz zum Teil erheblicherDislokation kommt es meist zu einer schnellen Frak-turheilung mit prominenter Kallusbildung. DerRucksackverband muss zunächst täglich nachgezo-gen werden. Bei Frakturen im lateralen Drittelerfolgt die Ruhigstellung durch eine Gilchrist-Ver-band (Abb. 17.3b).

Abb. 17.3a–b Konservative Behand-lung einer Klavikulafraktur. a Rucksack-verband. b Gilchrist-Verband.

Abb. 17.2 Dislokation der Fragmente nach Klavikulafrakturdurch Muskelzug.

Schwer-kraft

M. sternocleido-mastoideus

M. pectoralismajor

17 156 17 Verletzungen der oberen Extremität

Krischak, Traumatologie für Physiotherapeuten (ISBN 3131382317),© 2005 Georg Thieme Verlag

OperativIndikationen zur selteneren operativen Therapiesind Gefäß- bzw. Nervenverletzungen, sowie offeneFrakturen. Bei grober Dislokation besteht der Vorteilder operativen Behandlung in der Ausheilung inkosmetisch ansprechenderer Position. Außerdemsind Pseudarthrosen, v.a. bei aktiven Patienten, ins-gesamt seltener. Bei gelenknahen Brüchen bietetsich die Zuggurtungsosteosynthese an. In den übri-gen Fällen wird eine Platte (Abb. 17.4a–b) oder einintramedullärer Nagel (Abb. 17.5) eingebracht.

Nachbehandlung

Bei der konservativen Therapie darf der Arm für 3Wochen nicht über 90° angehoben werden. Ist inder Röntgenkontrolle die Frakturkonsolidierungsichtbar, kann die Schulter zügig mobilisiert wer-den.

Postoperativ wird die Schulter im Gilchrist-Ver-band ruhig gestellt. Die übrigen Gelenke des Armesmüssen früh mobilisiert werden. Bei Frakturen immedialen und mittleren Drittel ist die Beweglichkeitab dem 2. postoperativen Tag bis zur Schmerz-grenze möglich. Bei lateralen Frakturen werden abdem 2. postoperativen Tag die Flexion und Abduk-tion bis maximal 90° zunächst passiv, je nachSchmerzen dann zunehmend aktiv geübt. Nach 6Wochen wird die Bewegung frei gegeben und dieBelastung gesteigert.

Komplikationen

Pseudarthrosen kommen vorwiegend bei Brüchenim mittleren Drittel vor, sie sind jedoch insgesamtselten. Gerade bei Pseudarthrosen im mittlerenDrittel kann es zu Schädigung des darunter verlau-fenden Plexus brachialis kommen. Der N. ulnaris isthierbei am häufigsten betroffen. Die Therapiebesteht in der operativen Revision mit Resektion derpseudarthrotischen Fragmentenden, Defektauffül-lung mit Spongiosaplastik und stabiler Plattenosteo-synthese. Weitere Komplikationen sind Wundhei-lungsstörungen und tiefe Infektionen.

17.1.2 Luxation des Sternoklavikular-gelenks

Die seltene Luxation des Sternoklavikulargelenks(SCG) entsteht in der Regel durch indirekte Gewalt.Meistens steht dabei das Klavikulaende nach vorne,nur selten nach oben oder nach innen. Bei letztererForm können im Mediastinum verlaufende Organe(Herz, Ösophagus, Trachea) sowie Gefäß- und Ner-venstraßen verletzt werden.

Klinik

Über dem SCG findet man eine deutliche Schwel-lung. Die Region schmerzt bei Druck und Bewegung.

Diagnose

Die Luxation ist gut vom Brustbein aus zu tasten.Insbesondere bei der seltenen Luxation nach innenmuss man die Lagebeziehung der beteiligten Kno-chen durch die Kernspintomographie genau fest-stellen.

Abb. 17.4a–b Dislozierte Mehrfragmentfraktur der Klavikulaim mittleren Drittel. a Röntgenbefund. b Versorgung mit Plat-tenosteosynthese und Zugschraube.

Abb. 17.5 Intramedulläre Nagelung bei Klavikulafraktur immittleren Drittel.

17.1 Verletzungen des Schultergürtels und des Oberarmes 157 17

Krischak, Traumatologie für Physiotherapeuten (ISBN 3131382317),© 2005 Georg Thieme Verlag

Therapie

Die Luxation kann man gut reponieren, indem mandie Klavikula über den Arm und die Schulter nachaußen und hinten zieht. Anschließend erfolgt dieRuhigstellung im Rucksackverband für ca. 4Wochen.

Nur in seltenen Fällen ist die Reposition durchden Verband nicht zu halten, sodass in diesen Fälleneine operative Behandlung erfolgt. Schrauben oderDrähte dürfen nicht angewendet werden, da dieGefahr der Verletzung lebenswichtiger Strukturen(Aorta, Herz, Thorax) groß ist. Die Gelenkverbin-dung zwischen Sternum und Klavikula kann nachResektion eines Stückes der Klavikula durch eineKordel oder durch andere Rekonstruktionen wiederhergestellt werden.

Nachbehandlung

Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung im Gilchrist-oder Desault-Verband. Das Nachbehandlungskon-zept entspricht dem nach Operation der lateralenKlavikulafraktur (siehe Kap. 17.1.1).

17.1.3 Luxation des Akromioklavikular-gelenks

Das Akromioklavikulargelenk (ACG) wird durchkräftige Bänder gesichert. Das Lig. coracoclaviculareübernimmt ca. 80%, das Lig. acromioclaviculare ca.20% der Kraft im AC-Gelenk. Die Luxation des ACGerfolgt indirekt durch Sturz auf den Arm oder direkt,z.B. durch Gegnerzusammenstoß beim Fußball.Man spricht auch von einer Sprengung des Gelenks.

Klassifikation

Nach Tossy (1963) werden ACG-Verletzungen in 3Grade eingeteilt (Abb. 17.6):T Tossy I

– Dehnung oder inkomplette Zerreißung des Lig.acromioclaviculare

– das ACG ist nicht luxiertT Tossy II

– komplette Zerreißung des Lig. acromioclavicu-lare

– das ACG steht subluxiert (Höhertreten der Kla-vikula um bis zu 0,5 cm)

T Tossy III– komplette Zerreißung des Lig. coracoclavicu-

lare und des Lig. acromioclaviculare– die Klavikula steht in Luxationsstellung (Kla-

viertastenphänomen)

Abb. 17.6 ACG-Luxation. Einteilung nach Tossy (I–III).

Lig. coracoclaviculare: Pars conoidea, Pars trapezoidea

Lig. acromio-claviculare

Tossy I Tossy II Tossy III

17 158 17 Verletzungen der oberen Extremität

Krischak, Traumatologie für Physiotherapeuten (ISBN 3131382317),© 2005 Georg Thieme Verlag

Darüber hinaus gibt es eine Erweiterung der Klassi-fikation nach Rockwood in die Grade IV-VI fürschwere ACG-Luxationen in Kombination mit Ska-pulafrakturen.

Klinik

Im Vordergrund steht der Bewegungsschmerz, vorallem bei Abduktion des Armes über 90°. Nur beikompletter Luxation des AC-Gelenkes (Tossy III) istdas sog. Klaviertastenphänomen vorhanden, beidem die prominente Klavikula nach unten gedrücktwerden kann, aber wie eine Klaviertaste wiedernach oben federt (Abb. 17.7a).

Diagnose

Schwierig ist die Diagnose bei Tossy I und II-Verlet-zungen, vor allem beim muskulösen Patienten. Indiesen Fällen kann die Diagnose nur im Röntgendurch eine Vergleichsaufnahme der gesunden undverletzen Seite mit Gewichtszug an den Armen nachunten erfolgen (Abb. 17.7b).

Therapie

Verletzungen nach Tossy I und die meisten nachTossy II werden konservativ im Gilchrist- oderDesault-Verband bis zu 3 Wochen ruhig gestellt.Umstritten ist zur Zeit, ob die Ergebnisse der opera-tiven Therapie nach Tossy-II-Verletzung erfolgver-sprechender sind. Einigkeit herrscht jedoch darüber,dass bei Tossy-III-Luxationen die operative Gelenk-rekonstruktion für den Patienten bessere Resultatebringt – nicht zuletzt aus kosmetischen Gründen.

Es gibt eine Vielzahl von Operationstechniken. Injedem Fall muss das Lig. coracoclaviculare durcheine kräftige Naht refixiert werden, anschließenderfolgt die Stabilisierung des Gelenkes durch Drahtoder kräftige Fäden (Fiberwire), alternativ kommtauch eine spezielle Plattenosteosynthese in Betracht(Abb. 17.7c–d).

Nachbehandlung

Konservative ACG-Luxationen werden frühfunktio-nell behandelt. Im Gegensatz zur Tossy-I-Verlet-zung wird bei Tossy II eine Ruhigstellung bis zu 3

Abb. 17.7a–d ACG-Sprengung links(Tossy III). a Klaviertastenphäno-men. b Röntgendiagnostik im Seiten-vergleich (Armzug mit 5 kg Gewicht)mit deutlichem Klavikulahochstandlinks. c Nach Naht des akromioklaviku-lären Bandes Fixation mit Hakenplattebzw. d Zuggurtung.